Ap

Data Prontuário ALA Enfermaria Leito

26/06/201 241906 D CANG 1 7
7
PACIENTE: RN DE NATYLA DE CARVALHO LIMA

EVOLUÇÃO MÉDICA

RNPT + EBP + AIG+ ANÓXIA (3’7)+MÃE O+

DN: 01/05/17 DDV: 48 ddv IG: 28s IGC: 34s4d PN: 900g
TS mãe O+ / RN C 23/06: 40cm PC 23/06: 30 cm P ant(19/06): 1386g Patual (26/06):
1538 g

AVALIAÇÃO GERAL
#RNPT + EBP + AIG+ ANÓXIA (3’7)
TERAPIAS EM USO: LMO/LMP +Puravit+Sulfato Ferroso+Fonoterapia
QUEIXAS: Sem queixas
ELIMINAÇÕES: Evacuações e diurese presentes e fisiológicas.
ANAMNESE: Nega vacinas realizadas ao nascimento e nega realização do teste do pezinho.
RNPT com 28 semanas (New Ballard) por parto cesáreo, BI. Ao nascimento VPP a 100% e IOT com VM.
Foi encaminhado a UTI neonatal logo após o nascimento onde permaneceu por 39 dias. Necessitou de
11dias de VM; 9 dias de VNI; 3 dias de CPAP; 4 dias de Halo de O2; 4 dias de O2 circulante. Fez uso
ainda de dieta parenteral por 11 dias e Fototerapia por 7 dias. Teve diagnóstico de sepse precoce tendo
feito uso de Ampicilina + Gentamicina (14 dias) e Oxacilina + Amicacina (19 dias). Realizou 1 dose de
surfactante e cafeína. Foi diagnosticado com DBP necessitando de palivizumabe realizado na UCINCO,
onde permaneceu por 9 dias. Em 18/06, RN foi transferido p/ Ala D, onde evoluiu em intercorrências.
CONTROLES: Tax: 37,1/37,1/36,7/37,1
EXAME FÍSICO:
ECTOSCOPIA: RN em BEG, ativo, reativo, eupneico, corado, hidratado, afebril, acianótico, anictérico
CABEÇA: Fontanelas palpáveis e normotensas.
OROSCOPIA: Sem alterações em uso de SOG
PELE E FÂNEROS: sem alterações.
TÓRAX: sem retrações ou abaulamentos, normoexpansível. ACP: RCR em 2 tempos, sem sopros, bulhas
normofonéticas; MV+ em AHT, s/ RA.
ABDOME: semigloboso, depressível, flácido, s/ VMG ou massas palpáveis, RHA+.
GENITÁLIA E ÂNUS: genitália feminina, ânus pérvio, sem alterações.
EXTREMIDADES: normoperfundidas, sem edemas.
NEUROLÓGICO: Reflexos presentes, atitude em flexão. Sucção presente
EXAMES LABORATORIAIS:

EXAMES DE IMAGEM/ TRIAGEM NEONATAL:

- TESTE DO PEZINHO : Aguarda realização
- USTF (08/06): Normal
- TESTE DA ORELHINHA: Solicitado em 19/06

CONDUTA:
-LMO + FI 15 ml 3/3hrs;
-Sulfato ferroso 5 gotas 1 x/dia.
-Puravit 2 gotas 1 x dia.