SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Surya Nofriyandi
Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Alamat : Lubuk Napa 2 x 11 Kayu Tanam Kabupaten Padang Pariaman
Menyatakan bahwa Bapak saya di bawah ini:
Nama : Sudirman
Umur : 63 tahun
Agama : Islam
Alamat : Pematang Siantar Medan

Benar telah pergi meninggalkan saya semenjak tahun 1988 sampai sekarang
sehingga saya tidak mengetahui dimana keberadaannya, begitupun dengan keadaan
beliau apa masih hidup atau tidaknya
Surat ini dipergunakan untuk : pengambilan uang ganti rugi tanah
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Anduring, 28 Juli 2018

Hormat saya

SURYA NOFRIYANDI