PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM
(Jenazah)

Pro Justisia
No. KF: 170055

Sehubungan dengan surat Saudara:---------------------------------------------------------------------------

Nama: ------------, Pangkat: -------------, NRP: --------, Jabatan: --------------, Alamat: ---------------
No.Pol: ------------, Tertanggal: ---------------------, Perihal: ----------------------------------------------
Jenazah, yang kami terima pada hari Minggu, tanggal 08 Januari 2017 pukul 16.17 WIB. ---------
Maka kami :---------------------------------dr. dr. Muhammad Fahrul -------------------------------------
Sebagai dokter pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.Soetomo
Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Minggu, tanggal 28 Januari 2017 pukul
14.30 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas
jenazah yang menurut surat Saudara: ------------------------------------------------------------------------
Nama : Sumari --------------------------------------------------------------------------
Jeniskelamin : Laki-laki ------------------------------------------------------------------------
Umur : 52 tahun -------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia -----------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Putat jaya timur 2B No 25 ---------------------------------------------------
Menurut keluarga pasien, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas tunggal karena menghindari
lubang dijalan By Pass Krian pada hari minggu, 15 januari 2017 sekitar pukul 11.30 wib.
Keadaan pasien saat jatuh tidak sadarkan diri dan dibawa polisi ke rumah sakit Anwar Medika
Krian. Dirawat dua hari di rumah sakit anwar medika kemudian dirujuk ke rumah sakit dr
sutomo pada hari rabu 18 januari 2017. Dengan alasan alat tidak memadai dan jauh dari tempat
tinggal pasien, dirawat di rumah sakit dokter sutomo selama 4 hari kemudian pasien meninggal
diduga karena adanya perdarahan hebat pada kepala. -----------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar: -------------------------------------------------------------------------------------------

1. Jenazah laki-laki, usia sekitar lima puluh dua tahun, kulit sawo matang, panjang badan
seratus tujuh puluh sentimeter, berat badan tujuh puluh satu kilogram, status gizi cukup. -----
2. Pakaian jenazah: satu sarung berwarna biru muda motif garis sudah disobek berukuran
seratus kali dua ratus sentimeter, satu sarung berwarna coklat merah kotak-kotak berukuran
seratus kali dua ratus sentimeter dan dua underpad berwarna hijau. -------------------------------
3. Lebam mayat berwarna biru keunguan pada bagian punggung, pinggang, dan pangkal paha.
Didapatkan kaku mayat. Tidak ditemukaan tanda-tanda pembusukan. Seluruh wajah kanan
sembab kebiruan. ------------------------------------------------------------------------------------------
4. Kepala: ------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk: Bulat. Tampak bekas jahitan berukuran lima sentimeter kali dua sentimeter
sembab kebiruan mulai dari wajah hingga leher kanan. Tidak ditemukan tanda-tanda
kekerasan. ----------------------------------------------------------------------------------------------
b. Rambut: Lurus berwarna hitam, panjang kurang lebih nol koma lima sentimeter. ----------
c. Dahi: Dahi kanan tepat diatas alis luka lecet berwarna kemerahan bentuk beraturan
dengan ukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter. ----------------------------------------------
d. Alis: Alis kanan terdapat bekas jahitan berukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter
e. Mata: Mata kiri berdiameter nol koma lima sentimeter dan terdapat perdarahan. mata
kanan diameter nol koma tujuh sentimeter. -------------------------------------------------------
f. Hidung: pada pangkal hidung didapatkan bekas jahitan berukuran satu sentimeter kali

No. KF : 170055 1
 setengah sentimeter, ujung hidung terdapat luka lecet berwarna putih bentuk beraturan
berukuran dua sentimeter kali dua sentimeter ----------------------------------------------------
g. Telinga:tidak ditemukan tanda tanda kekerasan -------------------------------------------------
h. Pipi: pada pipi kanan tepat dibawah mata didapatkan luka lecet berwarna merah
kehitaman berukuran satu sentimeter kali satu setengah sentimeter, dan bekas luka
berwarna putih berukuran enam sentimeter kali tiga sentimeter.-------------------------------
i. Mulut: satu sentimeter di samping sudut mulut bagian kanan ditemukan luka lecet
berwarna merah kehitaman tidak beraturan berukuran dua sentimeter kali satu
sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------------------
j. Dagu: Dagu sebelah kiri didapatkan bekas jahitan berukuran satu sentimeter kali empat
sentimeter------------------------------------
5. Leher: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasaan -------------------------------------
6. Dada: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasaan. -------------------------------------
7. Perut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda- tanda kekerasan. --------------------------------------
8. Punggung: punggung kanan ditemukan luka lecet berwarna merah kehitaman bentuk tidak
beraturan ukuran tiga belas sentimeter kali empat sentimeter. --------------------------------------
9. Anggota gerak atas: tangan kiri ujung ujung jari pucat kebiruan, ujung jari keempat terdapat
memar ukuran dua kali dua. Pada tangan kanan punggung tangan memar dengan ukuran
tujuh sentimeter kali tujuh sentimeter, satu sentimeter dibawah pergelangan tangan luka
lecet berukuran tiga kali dua sentimeter. Tiga sentimeter diatas pangkal jari keempat terdapat
luka lecet berukuran dua kali dua sentimeter, dua sentimeter diatas pagkal jari telunjuk
terdapat luka lecet ukuran satu koma lima kali satu koma lima ------------------------------------
10. Anggota gerak bawah: pada kaki kanan lutut terdapat luka lecet berukuran empat kali empat
sentimeter, dibawah lutut luka lecet ukuran enam kali tiga sentimeter, tujuh sentimeter
dibawah lutut terdapat luka lecet berukuran lima kali satu sentimeter, pada mata kaki bagian
dalam terdapat luka lecet ukuran tiga kali dua sentimeter. Pada kaki kiri dua sentimeter
dibawah mata kaki terdapat luka lecet berukuran dua setengah kali dua sentimeter, diatas jari
ke empat terdapat luka lecet ukran dua kali dua sentimeter, ujung-ujung jari pucat kebiruan.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Alat kelamin: Laki-laki. Sudah dikhitan. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan. ---------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Dubur: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------------------------

Pemeriksaan dalam: Tidak dilakukan. ---------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

1. Jenazah laki-laki, usia sekitar lima puluh dua tahun, kulit sawo matang, panjang badan
seratus tujuh puluh satu sentimeter, berat badan tujuh puluh satu kilogram, status gizi cukup.
2. Pada pemeriksaan luar didapatkan:
a. Memar warna kebiruan pada kepala, mata, belakang telinga dan pipi kanan. ---------------
b. Pelebaran pembuluh darah mata kiri.
c. Terdapat luka lecet diatas dahi sebelah kanan, dibawah mata kanan, punggung kanan.
Punggung tangan kanan, pada pangkal, pangkal telunjuk jari keempat tangan kanan,
lutut kanan, dan diatas mata kaki kanan, pada kaki kiri didapatkan lukalecet dibawah
mata kaki dan diatas jari keempat ------------------------------------------------------------------
d. Didapatkan tanda-tanda lebam mayat pada daerah punggung, pinggang dan pangkal
paha. ----------------------------------------
e.
Kelainan tersebut di atas lazim ditemukan pada kondisi . ------------------------------------------
3. Sebab kematian tidak dapat ditentukan secara pasti karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam (otopsi). --------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------

No. KF : 170013 2
 Dokter Pemeriksa,

dr.

No. KF : 150037 3