12

姓 名：倪品荣 职 业：其他
性 别：男 工作单位：-
年 龄：70 岁 住 址：江苏省苏州市沧浪区养蚕里新村 4 栋 102 室
婚 姻：已婚 供史者(注明与患者关系):患者本人（可靠）
出生地：苏州市 入院日期：2015 年 07 月 13 日 15：50
民 族：汉族 记录日期：2015 年 07 月 14 日 10：14
反复活动后乏力半年余
患者半年前活动后出现乏力，无心悸头晕，无恶心呕吐，无黑矇晕厥，持续时间半小时不
等，休息后缓解，其后患者症状反复发作，未予特殊处置；一周前患者体检时发现心率偏
慢，行心电图示：40bpm 二度房室传导阻滞（2:1），完全性右束支传导阻滞，现为患者为
求进一步治疗，门诊拟“房室传导阻滞”收住我科。病程中患者饮食，睡眠可，大小便正常，
体重 65kg。
患者有“高血压”病史五年余，现未予药物治疗，血压控制可，五年前行“膀胱肿瘤”手术，
自述复发两次，现予“择健”膀胱灌注化疗。无外伤、手术史。无输血史。否认药物、食物过敏
史。
生于原籍，久居原籍。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。
预防接种史随社会。
25 岁结婚，配偶及子女体健。
否认家族遗传病史及类似疾病史。
T36.7℃P41 次/分 R15 次/分 BP114/70mmHg
发育正常，营养良好，正力体型。表情自然，自主体位,步入病房，步态正常。神志清楚，查
体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、溃疡、蜘蛛痣。全身浅表淋巴
结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无水肿，眼球无突出及震颤，结膜无苍白、充血、
出血或水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无
分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻唇沟对称，鼻窦区无压痛。口唇无苍白，伸舌居中，
无震颤，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，未见颈动脉异常搏动，未见颈静脉怒
张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大,质软，未及结节，未及震颤，未
闻及杂音。胸廓无畸形。呼吸动度一致，无呼吸急促，双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第 6 肋间,右侧腋中线第 8 肋间,右侧肩胛下角第 10
肋间,肺底移动度 6cm 双肺呼吸音清，双肺未闻及干性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无
隆起，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.8cm，搏动范围为约 2.0cm2 未见异常搏动，
未触及震颤，未触及心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率 41 次/分，第一心音强度正常，
无分裂，第二心音强度正常，无分裂；未闻及额外心音；未闻及奔马律，心律齐，未闻及
心包摩擦音，桡动脉搏动，节律规整,未见异常血管征，腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，
未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，Murphy 征（-），肝脾肋
下未及。肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。肠鸣音 4 次/分，未闻及血管杂音。
脊柱四肢无畸形，关节无红肿及压痛，主动活动正常，双下肢无水肿。双侧膝腱反射对称
引出，双侧 Babinski 征（-），肛门及外生殖器未查。
心电图（入院）示：二度房室传导阻滞 完全性右束支传导阻滞，41bpm；
 二度房室传导阻滞
高血压病
膀胱癌术后
徐明珠
2015-07-13

16.

姓 名：王小弟 职 业：无业人员
性 别：男 工作单位：-
年 龄：83 岁 住 址：江苏省苏州市
婚 姻：已婚 供史者(注明与患者关系):患者家属
出生地：苏州市 入院日期：2015 年 07 月 14 日 14：06
民 族：汉族 记录日期：2015 年 07 月 14 日 17：00
胸闷 10 余日
患者 10 天前无明显诱因下出现持续性胸闷，呈持续性，胸骨后明显，伴头晕，无胸痛、心
悸等不适，无出汗，无恶心呕吐。无紧缩感、呼吸困难，无视物旋转、晕厥。胸闷与活动量无
关，休息后无缓解。发作后曾到当地医院就诊，查头颅 CT 检查示双侧基底节区多发腔梗，
予以对症支持治疗，未见好转，7 月 6 日在当地医院再次就诊，心电图示 II、III、AVF Q 波，
ST 段 抬 高 0.1mv ， V3R-V5R T 波 倒 置 ， V7-9 见 q 波 ； 血 常 规 ：
HGB112g/l ， RBC3.33*1012/l ， N81.2% ， PLT62*109/l ； 心 肌 酶 谱 ：
AST235u/l ， CKMB19u/l ； 肌 钙 蛋 白 18.78ng/ml 。 当 时 入 院 时 有 血 压 下 降 ， 最 低
72/54mmHg，予以扩容等对症支持治疗 1 周，未见好转，今日患者家属为求行 CAG 检查转
我 院 ， 门 诊 行 心 肌 酶 谱 + 电 解 质 检 查 示 ：
K+3.1mmol/l，AST77.3u/l，CK50.9u/l，LDH255.1u/l，Tro2.57ng/ml，门诊以“急性下壁、右
室、后壁心肌梗死”收住入院。本次病程中，患者无畏寒发热，无胸痛，食纳差，无恶心呕
吐，黄色稀便，睡眠差，尿量可，近期体重无明显改变。
患者既往有高血压病史数十年，长期口服降压药物治疗，血压控制不详。否认“糖尿病、肾
病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。无外伤、手术史。无输血史。否认药物、食物过敏史。
生于原籍，久居出生地。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。有烟酒嗜好，
抽烟 50 余年，40 支/日，未戒烟，不嗜酒。
适龄婚育，子女体健。
否认家族遗传病史及类似疾病史。
T36℃P62 次 / 分 R18 次 / 分 BP101/63mmHg ， 身 高 160cm ， 体 重
55kg，BMI21.5(kg/m2)，Ccr37.95ml/min。
发育正常，营养良好，正力体型。表情自然，自主体位,平车推入病房。神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、溃疡、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触
及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无水肿，眼球无突出及震颤，结膜无苍白、充血、出血或
水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无分泌物
乳突无。鼻外形正常，鼻唇沟对称，鼻窦区无压痛。口唇无苍白，伸舌居中，无震颤，咽无
充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，未见颈动脉异常搏动，未见颈静脉怒张，肝颈静脉
回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大,质软，未及结节，未及震颤，未闻及杂音。胸廓
无畸形。呼吸动度一致，无呼吸急促，双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许细湿罗音，双肺未闻及干性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，搏动范围为约 1cm2 未见异常
搏动，未触及震颤，未触及心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率 62 次/分，第一心音强
度正常，无分裂，第二心音强度正常，无分裂；未闻及额外心音；未闻及奔马律，心律齐
未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，桡动脉搏动节律规整,未见异常血管征，腹部平坦，未见
胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块 ，
Murphy 征（-），肝脾肋下未及。肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。肠鸣音
4 次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢无畸形，关节无红肿及压痛，主动活动正常，双下肢
无水肿。双侧膝腱反射对称引出，双侧 Babinski 征（-），肛门及外生殖器未查。
（2015 年 7 月 6 日，外院）心电图示 II、III、AVF Q 波，ST 段抬高 0.1mv，V3R-V5R T 波倒
置，V7-9 见 q 波；血常规：HGB112g/l，RBC3.33*1012/l，N81.2%，PLT62*109/l；心肌酶
谱：AST235u/l，CKMB19u/l；肌钙蛋白 18.78ng/ml。
（ 2015 年 7 月 14 日 ， 本 院 ） 心 肌 酶 谱 + 电 解 质 检 查 示 ：
K+3.1mmol/l，AST77.3u/l，CK50.9u/l，LDH255.1u/l，Tro2.57ng/ml。

急性下壁、后壁、右室心肌梗死
KillipⅡ 级
高血压病
慢性肾功能不全（失代偿期，CKD3 期）
何志松
2015-07-14

21.

姓 名：张建华 职 业：司机
性 别：男 工作单位：-
年 龄：43 岁 住 址：江苏省苏州市张家港市郑家村 6 号
婚 姻：已婚 供史者(注明与患者关系):本人
出生地：张家港 入院日期：2015 年 07 月 07 日 14：35
民 族：汉族 记录日期：2015 年 07 月 08 日 14：03
活动后胸闷气急 2 年余，加重 10 天.
患者于 2 年前无明显诱因下出现活动后胸闷气急，当时未予以重视，近 10 天左右，患者胸
闷气急症状加重，并伴有颜面部及双下肢水肿，全身乏力明显，食纳差，伴有恶心呕吐，
呕吐物为胃内容物，伴有尿量较少，立即至当地医院就诊，查心超检查示全心增大，心功
能不全，重度二尖瓣及主动脉瓣返流，考虑为心衰，同时合并有肝肾功能不全，予以利尿
改善心功能、保肝，维持水电解质平衡等治疗后，胸闷气急症状无明显好转，为求进一步
诊治，至我院就诊，拟“心衰，肾衰，肝功能不全”收住入院。。
患者既往否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术史。无输
血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史随社会。
生于苏州，久居苏州。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。
适龄结婚，配偶及子女体健
否认家族遗传病史及类似疾病史。
T38℃P100 次/分 R20 次/分 BP135/46mmHg
发育正常，营养良好，正力体型。表情自然，轻度贫血貌，自主体位,轮椅推入病房，步态
正常。神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，无明显出血点，全身浅表淋巴结未触
及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无水肿，眼球无突出及震颤，结膜无苍白、充血、出血或
水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无分泌物
乳突无。鼻外形正常，鼻唇沟对称，鼻窦区无压痛。口唇无苍白，伸舌居中，无震颤，咽无
充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，未见颈动脉异常搏动，未见颈静脉怒张，肝颈静脉
回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大,质软，未及结节，未及震颤，未闻及杂音。胸廓
无畸形。呼吸动度一致，无呼吸急促，双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，
双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动
位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.3cm，未触及震颤，未触及心包摩擦感；叩诊心浊音界向两
侧扩大；心率 100 次/分，第一心音强度正常，无分裂，第二心音强度正常，无分裂；未闻
及额外心音；可闻及奔马律，心律齐，二尖瓣区可闻及 3/6 级收缩期杂音，未闻及心包摩
擦音，桡动脉搏动节律规整,可见毛细血管搏动征，腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未
见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，Murphy 征（-），肝脾肋下
未及。肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。肠鸣音 4 次/分，未闻及血管杂音。
脊柱四肢无畸形，关节无红肿及压痛，主动活动正常，双下肢无水肿。双侧膝腱反射对称
引出，双侧 Babinski 征（-），肛门及外生殖器未查。
ECG（入院后）：窦性心律，心率 100 次/分.生化检查（2015-07-06,外院）：总胆红素
45.3mmol/l,谷丙转氨酶 334U/l,谷草转氨酶 450U/L,肌酐 157.8umol/l,尿酸 713.1umol/l,血钾
6.56mmol/l.血常规（2015-07-06,外院）：白细胞 11.2*10E9/L,中性粒细胞比值 0.784；肾脏
B 超检查示双肾皮质回声增强；心超（2015-07-06,外院）：全心增大，心功能不全，重度
二尖瓣及主动脉瓣返流。
 心肌病
重度二尖瓣及主动脉瓣闭锁不全
心功能 IV 级
肾功能不全
高钾血症
肝功能不全
低蛋白血症
凝血功能障碍
肺部感染
蒋廷波
2015-07-08

1.
姓 名：丁正平 职 业：其他
性 别：男 工作单位：-
年 龄：65 岁 住 址：江苏省苏州市
婚 姻：已婚 供史者(注明与患者关系):患者本人
出生地：苏州 入院日期：2015 年 07 月 14 日 10：30
民 族：汉族 记录日期：2015 年 07 月 14 日 14：19
反复活动后胸闷一月余，加重一周
患者一月余前于我院介入科因下肢动脉粥样硬化闭塞症行右下肢支架植入术，术后反复出
现活动后胸闷，无胸痛，无大汗淋漓，无胸痛心悸，伴头晕，无视物旋转，无晕厥，休息
后好转，5-29 查心超示：EF：0.44，1、左室前壁、前间隔活动减弱。2、左室收缩功能减退，
当时未特殊处理，出院后活动后胸闷较前有加重趋势，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼
吸，无无咳粉红色泡沫样痰。一月前于我科查心电图提示 I、avL、V4-V6 ST 段压低，T 波低
平/倒置。2015-6-8 行 CAG 术，术中见：左主干体部狭窄 60%，前降支弥漫性长病变，回旋
支开口闭塞，右冠全程多处严重狭窄。出院期间规律服药。患者一周前出现活动耐量较前明
显降低，夜间不能平卧，无水肿，无咳粉红色泡沫痰。现为进一步诊治收住院。病程中无发
热，睡眠饮食二便可，体重未见明显增减。
有“高血压”病史 10 余年，近期未特殊用药，血压控制可。有“糖尿病”史 10 余年，平素服格
列美脲（1 粒 QD）、格华止（1 粒 bid）、拜糖平（1 粒 bid），血糖控制可。7 年间因短暂性
脑缺血发作先后 2 次于外院放置动脉内支架 4 枚（椎动脉 2 枚，颈动脉 2 枚）。1 周前因下
肢动脉粥样硬化闭塞性右下肢动脉支架植入术，1985 年因脑囊肿行脑部手术。否认“肝炎，
结核”等传染病史，否认食物药物过敏史，预防接种史不祥。
生于原籍，久居原籍。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。吸烟 30 余年，
已戒烟 2 年。饮酒不多。
适龄结婚，配偶及子女体健（配偶及子女健康情况）
否认家族遗传病史及类似疾病史。
 T36.4℃P70 次/分 R15 次/分 BP130/70mmHg
发育正常，营养良好，正力体型。表情自然，自主体位,步入病房，步态正常。神志清楚，查
体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、溃疡、蜘蛛痣。全身浅表淋巴
结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无水肿，眼球无突出及震颤，结膜无苍白、充血、
出血或水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无
分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻唇沟对称，鼻窦区无压痛。口唇无苍白，伸舌居中，
无震颤，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，未见颈动脉异常搏动，未见颈静脉怒
张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大,质软，未及结节，未及震颤，未
闻及杂音。胸廓无畸形。呼吸动度一致，无呼吸急促，双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊清音，肺下界位于左锁骨中线第 6 肋间,左侧腋中线第 8 肋间,左侧肩胛下角第 10
肋间,肺底移动度 6cm 双肺呼吸音清，双肺未闻及干性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无
隆起，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，搏动范围为约 1cm2 未见异常搏动，未
触及震颤，未触及心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率 70 次/分，第一心音强度正常，
无分裂，第二心音强度正常，无分裂；未闻及额外心音；未闻及奔马律，心律齐，二尖瓣
区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，桡动脉搏动节律规整,未见异常血管征，腹部平坦，未
见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块 ，
Murphy 征（-），肝脾肋下未及。肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。肠鸣音
3 次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢无畸形，关节无红肿及压痛，主动活动正常，双下肢
无水肿。双侧膝腱反射对称引出，双侧 Babinski 征（-），肛门及外生殖器未查。
暂缺

冠心病
心功能 III 级
高血压病
2 型糖尿病
下肢动脉粥样硬化闭塞术后
徐明珠
2015-07-14

2.

姓 名：戴和平 职 业：工人
性 别：男 工作单位：
年 龄：50 岁 住 址：江西省吉安市万安县
婚 姻：已婚 供史者(注明与患者关系):患者本人
出生地：江西 入院日期：2015 年 07 月 10 日 15：20
民 族：汉族 记录日期：2015 年 07 月 10 日 15：57
反复胸痛 8 月
患者 8 月前开始无明显诱因下出现胸痛，多于活动后或情绪激动时出现，疼痛较剧，位于
心前区，伴大汗，持续几十秒，休息后可缓解，无放射痛、无胸闷气促、无返流烧心感。于
2014-12 至 当 地 医 院 检 查 ， 查 心 超 ： 左 室 舒 张 功 能 减 退 ， 室 间 隔 与 左 室 后 壁 稍 增 厚 ，
EF52%；Holter:房早，ST-T 改变；外院予以抗血小板、调脂、降压、抑制心室重构等治疗。现
患者为进一步诊治，收入我科。病程中，患者食纳睡眠可，二便无殊，体重无明显改变。
患者既往有高血压 4-5 年，目前服用硝苯地平 1# qd 倍他乐克 25mg tid 卡托普利 1# qd，血
压控制可。否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术史。无输血史。
否认药物、食物过敏史。
生于江西，久居江西。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。有抽烟嗜好，
抽烟 30 年，30 支/日，无饮酒嗜好
未婚
否认家族遗传病史及类似疾病史。
T36.6℃P80 次/分 R18 次/分 BP130/80mmHg
发育正常，营养良好，正力体型。表情自然，无贫血貌，自主体位,步入病房，步态正常。神
志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、溃疡、蜘蛛痣。全
身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无水肿，眼球无突出及震颤，结膜无
苍白、充血、出血或水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳廓外形正常，
外耳道无分泌物，乳突无。鼻外形正常，鼻唇沟对称，鼻窦区无压痛。口唇无苍白，伸舌居
中，无震颤，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，未见颈动脉异常搏动，未见颈静
脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大,质软，未及结节，未及震颤，
未闻及杂音。胸廓无畸形。呼吸动度一致，无呼吸急促，双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊清音。心前区无隆起，未见异常搏动，未触及震颤，未触及心包摩擦感；叩诊心
浊音界不大；心率 80 次/分，第一心音强度正常，无分裂，第二心音强度正常，无分裂；
未闻及额外心音；未闻及奔马律，心律齐，主动脉瓣区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，
桡动脉搏动节律规整,未见异常血管征，腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉
曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，Murphy 征（-），肝脾肋下未及。肝区
肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。肠鸣音 4 次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢无
畸形，关节无红肿及压痛，主动活动正常，双下肢无水肿。双侧膝腱反射对称引出，双侧
Babinski 征（-），肛门及外生殖器未查。
暂缺

冠心病
高血压病
徐明珠
2015-07-10
22.

姓 名：陈阿秀 职 业：其他
性 别：女 工作单位：-
年 龄：68 岁 住 址：江苏省苏州市常熟市辛庄镇常南村界善（3）界泾北 16 号
婚 姻：已婚 供史者(注明与患者关系):患者本人
出生地：苏州 入院日期：2015 年 07 月 12 日 12：08
民 族：汉族 记录日期：2015 年 07 月 12 日 12：45
突发胸闷胸痛 9 小时
患者 9 小时前无明显诱因下突发胸闷胸痛，剧烈，位于胸前区，持续不缓解，伴全身大汗 ，
伴气促，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，至当地医院就诊，查心电图示 V4-V5 导联 ST
段抬高，考虑为急性心肌梗死，建议患者至上级医院就诊，后至我院急诊就诊，查心电图
示 V2-V6 导联 ST 段抬高，立即给予拜阿司匹林 300mg+波立维 300mg 双抗抗血小板等治疗，
拟急诊行 PCI 术，以“急性心肌梗死”收住我科。病程中患者神清，精神可，食纳睡眠可，二
便正常，近期体重未见明显减轻。
患者既往有高血压病史多年，自诉用硝苯地平片（具体不详），平素血压控制可；否认 “糖
尿病、肾病”等慢性病史，否认“肝炎、肺结核”等传染病史。无外伤、手术史。无输血史。否认
药物、食物过敏史。
生于原籍，久居当地。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。
初潮 12 岁, 5 / 30 日（经/周期）；55 岁绝经。
生育情况：2—0—0—2。
已婚。
否认家族遗传病史及类似疾病史。
T36.5℃P65 次/分 R18 次/分 BP150/89mmHg
发育正常，营养中等，表情痛苦，病危面容，自主体位,轮椅推入病房。神志清楚，查体合
作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、溃疡、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未
触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，眼球无突出及震颤，结膜无苍白、充血、出血或水
肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无分泌物，
乳突无压痛。鼻外形正常，鼻唇沟对称，口唇无苍白，伸舌居中，无震颤，咽无充血，颈
无抵抗，未见颈动脉异常搏动，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大 ,质软，未
及结节，未及震颤，未闻及杂音。胸廓无畸形。呼吸动度一致，双侧语颤对称，未触及胸膜
摩擦感。双肺呼吸音粗，双下肺可及少量湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见
异常搏动，未触及震颤，无心包摩擦感，心界不大，心率 65 次/分，心律齐，心音低钝 。
P2<A2 ,未见异常血管征,各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，腹部平坦，未见胃、肠型
及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、未触及包块，Murphy 征阴性，肝脾肋下未
及。肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。肠鸣音 4 次/分。脊柱活动度可，脊柱
无畸形，四肢无畸形，关节无红肿及压痛，主动活动正常，双下肢无水肿。双侧膝腱反射
对称引出，双侧 Babinski 征(-)，脑膜刺激征-，肛门及外生殖器未查。
心电图（2015-07-12，入院后）：V2-V5 导联 ST 段较前回落,T 波倒置。
 急性前壁心肌梗死
KillipⅡ 级
高血压病
孙云娟
2015-07-12

5.

姓 名：朱云媛 职 业：其他
性 别：女 工作单位：-
年 龄：83 岁 住 址：江苏省苏州市常熟市虞山镇东横头 44 号
婚 姻：已婚 供史者(注明与患者关系):患者本人及家属
出生地：常熟 入院日期：2015 年 07 月 09 日 10：47
民 族：汉族 记录日期：2015 年 07 月 09 日 12：48
头晕伴胸闷不适半月余，晕厥 5 次
半月余前患者无明显诱因下，突发头晕，感胸闷不适，有黑矇，伴有晕厥，约十秒后恢复
意识，无肢体抽搐，无口吐白沫，遂至当地医院就诊，心电图示：Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
完全性右束支传导阻滞、左前分支阻滞、ST-T 改变：Ⅱ、Ⅲ、avF ST 段抬高，V2-V6 ST 段压
低，头颅 CT 示：双侧基底节区腔隙性脑梗死、老年脑，心肌酶谱示：CK 487U/L，CK-MB
83U/L，LDH 83U/L，肌钙蛋白 I 阳性，血钾：3.14mmol/L，心电监护中患者出现心脏停搏，
心电图示：Ⅲ度房室传导阻滞，予双抗、抗凝、调脂、利尿、保肝、多巴胺升压、营养心肌等治
疗，考虑为急性心肌梗死导致高度房室传导阻滞，行临时起搏器治疗，24H 动态心电图示：
1.心房颤动 2.室早偶发 3.完全性右束支传导阻滞，予拔出临时起搏器，现为行进一步治疗
至我院急诊，拟“急性心肌梗死”收住入院。病程中，患者纳差，睡眠可，二便正常，体重无
明显减轻。
既往有“高血压”病史二十余年，口服降压药（具体不详），血压控制可。二十年前有“中风”
病史。否认“糖尿病、肾病”病史，否认“结核”、“肝炎”等传染病病史，无药物及食物过敏史，
无手术、外伤史。无输血史。预防接种随社会
生于常熟，久居原籍。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。
绝经。
生育情况：2—0—0—2。
已婚。
否认家族遗传病史及类似疾病史。
T36.5℃P84 次/分 R15 次/分 BP118/80mmHg
发育正常，营养中等，表情自然，无贫血貌，自主体位,步入病房，步态正常。神志清楚，
查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、溃疡、蜘蛛痣。全身浅表淋
巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，眼球无突出及震颤，结膜无苍白、充血、出
血或水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无分
泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻唇沟对称，口唇无苍白，伸舌居中，无震颤，咽无充
血，颈无抵抗，未见颈动脉异常搏动，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大 ,质
软，未及结节，未及震颤，未闻及杂音。胸廓无畸形，脊柱前凸。呼吸动度一致，双侧语颤
对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺下界位于左锁骨中线第 6 肋间,中侧腋中线第 8
肋间,中侧肩胛下角第 10 肋间,肺底移动度 6cm 双肺呼吸音清，双肺可闻及明显湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 1.5cm，未见异常搏动，未触及震颤，
无心包摩擦感，心界不大，心率 84 次/分，心律齐，心音正常。P2<A2 ,未见异常血管征,各
瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉
曲张，腹软，无压痛、未触及包块，Murphy 征阴性，肝脾肋下未及。肝区肾区无叩痛，腹
部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。肠鸣音 4 次/分。脊柱活动度可，脊柱无畸形，四肢无畸形，关
节无红肿及压痛，主动活动正常，双下肢无水肿。双侧膝腱反射对称引出，双侧 Babinski 征
(-)，脑膜刺激征-，肛门及外生殖器未查。
（2015-06-22，外院）心电图示：Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、左前分
支阻滞、ST-T 改变：Ⅱ、Ⅲ、avF ST 段抬高，V2-V6 ST 段压低。
（入院时）心电图示：84bpm 心房颤动，右束支传导阻滞。

急性下壁心肌梗死
Kiplip Ⅲ 级
心律失常
心房颤动
Ⅲ 度房室传导阻滞
高血压病
腔隙性脑梗塞
徐明珠
2015-07-09

6.

姓 名：王月英 职 业：其他
性 别：女 工作单位：-
年 龄：81 岁 住 址：江苏省苏州市平江区仓街 145-1 号
婚 姻：已婚 供史者(注明与患者关系):患者本人及家属
出生地：苏州 入院日期：2015 年 07 月 08 日 15：00
民 族：汉族 记录日期：2015 年 07 月 08 日 16：13
反复胸闷气急 9 年余，加重 1 月
9 年前患者无明显诱因下出现胸闷气急，活动后胸闷气急，休息后可缓解，至近 1 月左右，
患者胸闷气急症状加重，并伴有颜面部及双下肢水肿，全身乏力明显，食纳差，伴有夜间
端坐呼吸及尿量较少，立即至苏州医院就诊，查心超示二尖瓣前叶脱垂伴中关闭不全，主
动脉瓣钙化伴重度关闭不全返流，左心功能不全，全心增大，升主动脉增宽，肺动脉高压
（收缩压 44mmHg),EF40%,考虑为心脏瓣膜病，心衰，予以利尿，抑制心室重构，改善心
功能，减轻心脏前负荷等治疗后，患者胸闷气急症状无明显好转，现为求进一步诊治，至
我院就诊，拟“心脏瓣膜病，心功能不全”收住入院。 病程中，患者纳差，睡眠较差，二便
正常，体重无明显减轻。
患者既往有“高血压病”病史多年，服用安博维及倍他乐克缓释片，血压控制可，否认“糖尿
病，慢支”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，无外伤、手术史。无输血史。否认药物、
食物过敏史。
生于苏州，久居原籍。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。
绝经。
生育情况：2—0—0—2。
已婚。
否认家族遗传病史及类似疾病史。
T36℃P65 次/分 R16 次/分 BP118/72mmHg
发育正常，营养中等，表情自然，无贫血貌，自主体位,步入病房，步态正常。神志清楚，
查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、溃疡、蜘蛛痣。全身浅表淋
巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，眼球无突出及震颤，结膜无苍白、充血、出
血或水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无分
泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻唇沟对称，口唇无苍白，伸舌居中，无震颤，咽无充
血，颈无抵抗，未见颈动脉异常搏动，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大 ,质
软，未及结节，未及震颤，未闻及杂音。胸廓无畸形，脊柱前凸。呼吸动度一致，双侧语颤
对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺下界位于左锁骨中线第 6 肋间,中侧腋中线第 8
肋间,中侧肩胛下角第 10 肋间,肺底移动度 6cm 双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音
及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 1.5cm，未见异常搏动，
未触及震颤，二尖瓣区、主动脉瓣听诊区分别可闻及收缩期及舒张期杂音,无心包摩擦感，
心界不大，心率 65 次/分，心律齐，心音低钝。P2<A2 ,未见异常血管征,，腹部平坦，未见
胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、未触及包块， Murphy 征阴性，肝
脾肋下未及。肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。肠鸣音 4 次/分。脊柱活动度
可，脊柱无畸形，四肢无畸形，关节无红肿及压痛，主动活动正常，双下肢无水肿。双侧
膝腱反射对称引出，双侧 Babinski 征(-)，脑膜刺激征-，肛门及外生殖器未查。
辅助检查：ECG（入院后）：房颤合并室性早搏。

心脏瓣膜病
中度二尖瓣关闭不全
 重度主动脉关闭不全
心功能Ⅳ级
徐明珠
2015-07-08

7.

姓 名：钱政 职 业：退(离)休人员
性 别：女 工作单位：—
年 龄：79 岁 住 址：江苏省苏州市沧浪区苏福公路 42 号 9 幢 4 室
婚 姻：已婚 供史者(注明与患者关系):患者及家属
出生地：江苏苏州 入院日期：2015 年 07 月 12 日 17：29
民 族：汉族 记录日期：2015 年 07 月 12 日 18：46
反复胸闷 10 年余，再发加重 2 天.
患者 10 年前活动后出现胸闷气促，无胸痛，无出汗，无放射痛，持续时间半小时，休息后
缓解；其后患者胸闷气促症状反复发作，性质同前； 10 年间患者症状加重渐出现夜间阵发
性呼吸困难不能平卧，并伴双下肢水肿，故多次入院治疗，予强心，利尿，抑制心肌重构
等治疗后症状好转出院。2 天前患者无明显诱因下出现胸闷，伴心悸、气喘、低热、咳嗽咳痰，
有时咳黄色粘痰；遂就诊于我院医院，查心电图示：心房颤动，145bpm，胸片示：心影增
大，予利尿，头孢抗感染，甲强龙静滴后患者症状较前好转；现患者为求进一步治疗，门
诊拟“阵发性心房颤动”收住入科。病程中，精神可，饮食及睡眠可，小便量偏少，大便正常，
近期体重无明显变化。
既往哮喘 50 年，服药控制具体不详，症状控制可；有冠心病史 10 年，规律服用阿司匹林
药，症状控制可。房颤病史 5 年，未有效控制。患者否认“糖尿病”史，否认“慢性胃炎、慢性
支气管炎”等慢性病史，否认“结核”等传染病史。否认外伤手术史，否认输血史，否认药物
食物过敏史，无吸烟饮酒史。预防接种史随社会。
生于苏州，久居苏州。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。
初潮 13 岁, 5 / 28 日（经/周期）；绝经。
生育情况：1—0—0—1。
已婚。
否认家族遗传病史及类似疾病史。
T37.8℃P140 次/分 R18 次/分 BP160/90mmHg
发育正常，营养中等，表情自然，急性发热面容，自主体位,步入病房，步态正常。神志清
楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、溃疡、蜘蛛痣。全身浅
表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，眼球无突出及震颤，结膜无苍白、充血、
出血或水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无
分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻唇沟对称，口唇无苍白，伸舌居中，无震颤，咽无
充血，颈无抵抗，未见颈动脉异常搏动，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大 ,
质软，未及结节，未及震颤，未闻及杂音。胸廓无畸形，脊柱前凸。呼吸动度一致，双侧语
颤对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音， 双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显干湿性啰音。
心前区无隆起，无心包摩擦感，心界不大，心率 140 次/分，心律齐，心音正常。P2<A2 ,未
见异常血管征,各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，
未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、未触及包块，Murphy 征阴性，肝脾肋下未及。肝区肾
区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。肠鸣音 4 次/分。脊柱活动度可，脊柱无畸形，四
肢无畸形，关节无红肿及压痛，主动活动正常，双下肢无水肿。双侧膝腱反射对称引出，
双侧 Babinski 征(-)，脑膜刺激征-，肛门及外生殖器未查。
心电图（2015-05-30）：心房颤动 140bpm。

冠心病
心功能 IV 级
心房纤颤
肺部感染
高血压病
徐明珠
2015-07-12

9.

姓 名：顾招娣 职 业：其他
性 别：女 工作单位：吴江市退休职工管理中心
年 龄：72 岁 住 址：江苏省苏州市
婚 姻：已婚 供史者(注明与患者关系):患者儿子
出生地：苏州 入院日期：2015 年 07 月 09 日 17：29
民 族：汉族 记录日期：2015 年 07 月 09 日 19：36
6 小时前晕厥 1 次
患者 6 小时前无明显诱因下出现晕厥一次，肿瘤科心电监护示：血压测不出,持续 10 秒左右
自行好转，无恶心呕吐，无出冷汗，无心悸胸闷，无胸痛，无抽搐，无大小便失禁，请我
科会诊考虑“病窦”，现为行“起搏器植入术”入住我科。近来，患者食欲睡眠一般，大小便正
常，半年来体重减轻 5kg。
否认“高血压”病史，6 年前曾行“腹股沟淋巴瘤切除术”，后淋巴瘤复发，遂行化疗治疗。05-
26 日出现 IV 度骨髓抑制，升血小板治疗后好转。2 年前查双肾多发小结石，右肾盂积水。患
者既往有房颤病史 2 年余，服用倍他乐克控制心室率治疗，10 天前诊断为心衰，长期服用
螺内酯及速尿治疗。7 天前因发热住我院肿瘤科，查血常规示：白细胞升高，体温 38.8℃，
予拜复乐抗感染治疗，2 天前患者胸闷加重，查心电图示：房颤（未见报告），未予特殊
治疗。7 月 2 日发现糖尿病，皮下注射“来得时 16U”，诉血糖控制可，否认“肝炎、结核”等传
染病史，否认“输血史”，否认食物药物过敏史。
生于苏州，久居苏州。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。
初潮 14 岁, 6 / 28 日（经/周期）；50 岁绝经。
生育情况：1—0—0—1。
已婚。
否认家族遗传病史及类似疾病史。
T36.4℃P68 次/分 R18 次/分 BP127/55mmHg
发育正常，营养中等，表情自然，慢性面容，自主体位,步入病房，步态正常。神志清楚，
查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、溃疡、蜘蛛痣。全身浅表淋
巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，眼球无突出及震颤，结膜无苍白、充血、出
血或水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无分
泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻唇沟对称，口唇无苍白，伸舌居中，无震颤，咽无充
血，颈无抵抗，未见颈动脉异常搏动，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大 ,质
软，未及结节，未及震颤，未闻及杂音。胸廓无畸形，脊柱无畸形。呼吸动度一致，双侧语
颤对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺下界位于左锁骨中线第 6 肋间,双侧腋中线
第 8 肋间,双侧肩胛下角第 10 肋间,肺底移动度 6cm 双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性
啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，未见异常
搏动，未触及震颤，无心包摩擦感，心界不大，心率 68 次/分，心律齐，心音可。未见异常
血管征,各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见
腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、未触及包块，Murphy 征阴性，肝脾肋下未及。肝区肾区无
叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。肠鸣音 4 次/分。脊柱活动度可，脊柱无畸形，四肢无
畸形，关节无红肿及压痛，主动活动正常，双下肢静脉曲张。双侧膝腱反射对称引出，双
侧 Babinski 征(-)，脑膜刺激征-，肛门及外生殖器未查。
（7 月 2 日我院肿瘤科）血常规：白细胞计数：19.89*10E9/L，
（7 月 2 日肿瘤科）心电图：室性逸搏心律
（7 月 7 日我院肿瘤科）心电图：房颤（未见报告）。
术后心电图：起搏心律

病态窦房结综合征
临时起搏器植入术后
恶性淋巴瘤，大细胞
2 型糖尿病
心功能 III 级
双肾结石
右肾积水
甲状腺功能减退
林佳
2015-07-09

10.
姓 名：李富根 职 业：退(离)休人员
性 别：男 工作单位：
年 龄：74 岁 住 址：江苏省苏州市
婚 姻：已婚 供史者(注明与患者关系):患者本人
出生地：苏州 入院日期：2015 年 07 月 17 日 10：00
民 族：汉族 记录日期：2015 年 07 月 17 日 11：04
胸闷 2 月
患者 2 月前因肠梗阻入住我院消化科时出现房颤，予可达龙静滴后心律转复。后患者白天持
续感剑突下闷痛不适，与活动无关，夜间入睡后稍好转，有时伴有反酸、头晕、气促，无胸
痛，无腹痛腹泻，无恶心呕吐,无夜间阵发性呼吸困难。至我院门诊，查心超：主动脉瓣轻
度返流，二尖瓣轻度返流，左房 44，EF 0.66；胃镜：慢性浅表性胃炎（活动期）；予以倍
他乐克、施慧达、阿司匹林口服，患者自觉症状无明显改善。现为进一步诊治，收入我科。病
程中，患者食纳睡眠可，二便无殊，体重无明显减轻。
患者既往有高血压数十年，自述血压控制可。否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传
染病史。无外伤、手术史。无输血史。否认药物、食物过敏史。
生于苏州，久居苏州。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。
26 岁结婚，配偶及子女体健。
否认家族遗传病史及类似疾病史。
T36.6℃P66 次/分 R18 次/分 BP126/78mmHg
发育正常，营养良好，正力体型。表情自然，无贫血貌，自主体位,步入病房，步态正常。神
志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、溃疡、蜘蛛痣。全
身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无水肿，眼球无突出及震颤，结膜无
苍白、充血、出血或水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳廓外形正常，
外耳道无分泌物，乳突无。鼻外形正常，鼻唇沟对称，鼻窦区无压痛。口唇无苍白，伸舌居
中，无震颤，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，未见颈动脉异常搏动，未见颈静
脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大,质软，未及结节，未及震颤，
未闻及杂音。胸廓无畸形。呼吸动度一致，无呼吸急促，双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊清音。心前区无隆起，未见异常搏动，未触及震颤，未触及心包摩擦感；叩诊心
浊音界不大；心率 66 次/分，第一心音强度正常，无分裂，第二心音强度正常，无分裂；
未闻及额外心音；未闻及奔马律，心律齐，主动脉瓣区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，
桡动脉搏动节律规整,未见异常血管征，腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉
曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，Murphy 征（-），肝脾肋下未及。肝区
肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。肠鸣音 4 次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢无
畸形，关节无红肿及压痛，主动活动正常，双下肢无水肿。双侧膝腱反射对称引出，双侧
Babinski 征（-），肛门及外生殖器未查。
暂缺
 胸闷待查：冠心病？
高血压病
徐明珠
2015-07-20