KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN 3
Nama : Teloe Apriwesa Tanda Tangan
NIM : 112016002
………………………
Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Andri, SpKJ, FAPM
………………………
NOMOR REKAM MEDIS :
Nama Pasien : Ny. S
Masuk RS pada tanggal : 2018
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh petugas
Riwayat perawatan :-
I IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Ny. S
Tempat & tanggal lahir : 25 November 1976 (42 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Cikampek

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Rabu, 18 Juli 2018, jam 11.30 WIB

A. KELUHAN UTAMA
Pasien sering menedengar bisikan (Halusinasi Auditorik)

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien dibawa oleh petugas sekitar 1 minggu yang lalu pindahan dari Panti social
bina laras harapan sentosa 2, dirawat di panti social bina laras harapan sentosa 2 selama 1
tahun. Pasien mengatakan 1 tahun yang lalu pergi meninggalkan rumah karena sering
berantem dengan suami dikarenakan cemburu kepada suami yang jarang pulang dan lebih
 sering tinggal ditempat orangtuanya. (Waham Cemburu). Pasien juga mengatakan
sering mendengar bisikan dari kedua telinganya yang menyuruh pasien untuk “sholat”,
berkata kasar dengan mengatakan “anjing lu” dan pernah menyuruh pasien untuk
“berantem dan memukul orang”. (Halusinasi Auditorik). Pasien juga mengatakan sering
berbicara sendiri (Autistik).
Pasien sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit Soeharto Heerdjan pada usia
32 tahun, diantar kedua orang tuanya. Setelah sembuh pasien tinggal ikut orang tuanya.
Pasien mengatakan saat pergi dari rumah sebelumnya pasien berantem dengan
suaminya. Selama meninggakan rumah pasien tidur di pinggir jalan di daerah tanjung
priok.
pasien juga mengatakan sering melihat bayangan perempuan yang melayang
setiap malam (Halusinasi visual) yang akan hilang setelah ia usir pergi pada saat pasien
di panti social bina laras harapan sentosa 2.
Sejak 1 minggu terakhir pasien mengatakan sering mendengar bisikan dari kedua
telinga, pasien mengatakan suara yang di dengar seperti suara laki-laki yang menyuruh
pasien untuk sholat (Halusinasi Auditorik). Pasien mengatakan selalu memikirkan
anaknya karena selama ini tidak pernah bertemu. Selama ini pasien rutin mengkonsumsi
obat kurang lebih sejak 1 tahun. pasien mengakui bahwa dirinya merokok sejak 3 tahun
yang lalu, dalam 1 hari pasien dapat menghabiskan 1 bungkus rokok. Di keluarga pasien
tidak ada riwayat gangguan jiwa.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik
Pasien mengatakan sakit sejak usia 32 tahun dan sudah pernah berobat sebelumnya di
Rumah Sakit Soeharto Heerdjan, Jakarta Barat.
2. Riwayat gangguan medik
Tidak ada
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Tidak ada

2
 4. Riwayat gangguan sebelumnya

2008 2009 2014 2018

Normal
Gejala

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien merupakan anak keempat dari enam bersaudara. Pasien lahir normal cukup
bulan dan ditolong oleh bidan. Tidak ada trauma saat lahir.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak: Pasien merupakan anak yang aktif, tidak ada masalah pada
bidang akademis ataupun sosialisasi dengan teman-temannya.
b. Masa Remaja: Pasien tidak memiliki banyak teman.
c. Masa Dewasa: Pasien sudah menikah dan memiliki anak, namun suami pasien
pergi dan tinggal dirumah orangtuanya dan anak pasien sudah memiliki keluarga
sendiri.

3. Riwayat pendidikan
Pasien menempuh pendidikan hingga SMP dan telah tamat. orang sekitarnya

4. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja di golden truly didaerah harmoni hanya sekitar 1 minggu.

5. Kehidupan beragama
Pasien beragama islam dan merupakan seseorang yang rajin beribadah.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien sudah menikah namun ditinggal pergi oleh suami. Pasien tidak memiliki
banyak teman sejak SMP.

3
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien memiliki 3 orang kakak, 2 orang adik. Ayah dan ibu pasien masih hidup.Di dalam
keluarga, tidak ada riwayat gangguan jiwa.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal bersama dengan kedua orangtuanya, dalam satu rumah. Selama ini,
orangtua yang menanggung biaya hidup pasien. Hubungan pasien dengan keluarga baik
namun tetangga kurang, pasien lebih sering di rumah dan kurang dapat bergaul.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan berusia 42 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya, postur tubuh normal, bersih, Kuku terawat, gigi lengkap dan bersih,
mengenakan pakaian seragam Panti Sosial. Kontak verbal dan visual baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak Normal

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

 Sebelum wawancara : Pasien sedang duduk di depan kamarnya
 Selama wawancara : Pasien duduk tenang, bersikap kooperatif menjawab
pertanyaan dengan kontak mata yang adekuat
 Setelah wawancara: Pasien kembali ke kamarnya beristirahat.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Lancar, spontan, artikulasi jelas, volume sedang
b. Gangguan berbicara : Tidak ada.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala diferensiasi : Sempit

4
 e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian : Baik
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Auditorik dan Visual
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMP
2. Pengetahuan umum : Buruk
3. Kecerdasan : Kurang
4. Konsentrasi : Kurang
a. Waktu: Baik, pasien mengatakan waktu saat wawancara adalah siang hari.
b. Tempat : Baik, pasien mengatakan bahwa ia saat ini berada di panti Daan
Mogot
c. Orang : Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter
d. Situasi : Baik
5. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : Baik (Pasien ingat masa sekolah ketika SMP)
 Jangka pendek : Baik (Pasien ingat menu sarapan tadi pagi)
 Segera : Baik (Pasien ingat nama pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ada
6. Pikiran abstraktif : Baik (Pasien dapat mengerti maksud dari
berakit-rakit ke hulu bersenang-senang
kemudian)
7. Visuospatial : Baik
8. Bakat kreatif : tidak ada
9. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien dapat makan, mandi, dan
berpakaian sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Bentuk pikir :
 Produktivitas : Autistik
 Kontinuitas : Koheren
 Hendaya bahasa : Tidak ada

5
 2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada.
 Gagasan pengaruh : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Daya nilai realitas : Terganggu (Ada halusinasi)

H. TILIKAN : Derajat 6 (Pasien menyadari sepenuhnya tentang dirinya yang sakit karena
stress dan memiliki motivasi sembuh agar dapat berkumpul kembali dengan keluarga)
I. RELIABILITAS : Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Tampak sehat
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
4. Nadi : 85 x/menit
5. Suhu badan : 36,70 c
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : BJ I & BJ II normal regular, murmur (-) gallop (-)
9. Sistem respiratorius : Ronki (-), wheezing (-)
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Dalam batas normal
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal: Negatif
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4. Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan

6
 6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Baik
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien wanita usia 42 tahun dibawa oleh petugas sekitar 1 minggu yang lalu
pindahan dari Panti social bina laras harapan sentosa 2, dirawat di panti social bina laras
harapan sentosa 2 selama 1 tahun. Pasien mengatakan 1 tahun yang lalu pergi
meninggalkan rumah karena sering berantem dengan suami dikarenakan cemburu kepada
suami yang jarang pulang dan lebih sering tinggal ditempat orangtuanya. (Waham
Cemburu). Pasien juga mengatakan sering mendengar bisikan dari kedua telinganya
yang menyuruh pasien untuk “sholat”, berkata kasar dengan mengatakan “anjing lu” dan
pernah menyuruh pasien untuk “berantem dan memukul orang”. (Halusinasi Auditorik).
Pasien juga mengatakan sering berbicara sendiri (Autistik).
Pasien sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit Soeharto Heerdjan pada usia
32 tahun, diantar kedua orang tuanya. Setelah sembuh pasien tinggal ikut orang tuanya.
Pasien mengatakan saat pergi dari rumah sebelumnya pasien berantem dengan suaminya.
Selama meninggakan rumah pasien tidur di pinggir jalan di daerah tanjung priok.
pasien juga mengatakan sering melihat bayangan laki-laki yang melayang (Halusinasi
visual) yang akan hilang setelah ia usir pergi pada saat pasien di panti social bina laras
harapan sentosa 2.
Sejak 1 minggu terakhir pasien mengatakan sering mendengar bisikan dari kedua
telinga, pasien mengatakan suara yang dengan seperti suara laki-laki yang menyuruh
pasien untuk sholat (Halusinasi Auditorik). Pasien mengatakan selalu memikirkan
anaknya karena selama ini tidak pernah bertemu. Selama ini pasien rutin mengkonsumsi
obat kurang lebih sejak 1 tahun. pasien mengakui bahwa dirinya merokok sejak 3 tahun,

7
 dalam 1 hari pasien dapat menghabiskan 1 bungkus rokok. Di keluarga pasien tidak ada
riwayat gangguan jiwa.
Pasien sebelumnya sudah pernah menikah sekitar 24 tahun yang lalu, namun
suami pasien sudah pergi meninggalkan pasien dan telah tinggal bersama orangtuanya.
Pasien memiliki anak perempuan dan sudah menikah.
Pada pemeriksaan didapatkan sikap pasien selama wawancara kooperatif dengan
kontak mata yang adekuat. Pasien memiliki halusinasi visual dan auditorik. Pengetahuan
umum dan oreintasi tempat pasien baik. Tilikan pada pasien adalah derajat 6. Tidak ada
kelainan pada status internus dan neurologis.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan
jiwa karena adanya:
1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :
- Gejala kejiwaan berupa : halusinasi, waham
2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak
adanya:
- Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)
- Gangguan kognitif (sensasi&persepsi,
orientasi dan memori)
- Gangguan fungsi intelektual
- Kelainan faktor organik spesifik

Diagnosis Kerja :
F20.0 Skizofrenia Paranoid
 episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk skizofrenia dengan gejala
psikotik (F20.0)
 Halusinasi dan/ atau waham haru menonjol
a. suara-suara halusinasi yang mengancam atau memberi perintah, atau
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling),
mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing)
b. halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual atau lain-
lain perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol

8
 c. waham dapat berupa hamper semua jenis, tetap waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), “passivity”
(delusion of passivity) dan keyakinan dikejar-kejar beraneka ragam,
adalah yang paling khas.
 Perubahan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara
relative tidak nyata tidak menonjol.

Diagnosis Banding:
F25.0 Skizoafektif tipe manik
- Terdapat gejala skizofrenia disertai beberapa
kali afek gembira
 Aksis II : Gangguan keperibadian dan Retardasi Mental
Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
 Aksis III : Kondisi medis umum
Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik
 Aksis IV : Diperberat dengan masalah keluarga.
 Aksis V : GAF Scale 70-61

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : WD: F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum
Aksis IV : Masalah keluarga (ditinggal oleh suami)
Aksis V : GAF scale 70-61.

IX. PROGNOSIS
Faktor yang memperbaiki prognosis:
- Dukungan keluarga yang baik
- Kepatuhan minum obat
- Menikah
- Gejala afektif
- Riwayat keluarga non afektif

Faktor yang memperburuk prognosis:

- Sudah berlangsung lama
- Faktor presipitasi tidak jelas
- Faktor premorbid buruk

9
 Quo ad vitam: ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam
Quo ad sanationam: dubia ad bonam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2. Psikologi/psikiatrik : waham cemburu, halusinasi auditorik dan visual
3. Sosial/keluarga : Ditinggal oleh suaminya

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka

R/ Clozapine tab 25mg no XIV

S: 1-0-1
---------------------------- (sign)

Pro: Ny. S (42 tahun)

2. Psikoterapi
 Penjelasan mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek
sampingnya.
 Memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan berkurang dengan minum obat
yang teratur.
 Memotivasi pasien
 Mengikuti kegiatan-kegiatan yang diadakan selama di panti sosial

3. Tindak lanjut
 Minum obat teratur

10