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NOTA: De las siguientes preguntas del cuestionario habrán algunas que no se aplican a su hijo, no las
conteste.
NOMBRE: ____________________________________________________________________________________________________________
EDAD: _______________________________________________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:
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LUGAR DE NACIMIENTO:
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GRADO QUE CURSA:
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I. ESCOLARIDAD
1
17.- ¿Cómo valora el niño la escuela?
32.- ¿Cuáles son sus hábitos de sueño. A qué hora se acuesta o se levanta?
IV. INDEPENDENCIA
53.- ¿Se queda en algún lugar sin que llore cuando Ud. se va?
2
55.- ¿Por la noche se cambia a otra cama. Con quién?
V. ASPECTOS SENSORIALES
A.) AUDICIÓN
57.- ¿Usa alguna clase de ayuda para escuchar. De qué tipo. Desde cuando?
B.) COMUNICACIÓN
C.) VISIÓN
67.- ¿Se acerca mucho al televisor a al cuaderno para hacer las tareas?
71.- ¿Cómo se siente el niño con sus anteojos (si los usa)?
3
83.- ¿ Qué es lo que Ud. hace cuando esto sucede
85.- ¿ Presenta problemas de comportamiento (pegarle a los demás, no cumple con las tareas, etc.)?
88.- ¿De sus hermanos con quién tiene una mejor relación ?
89.- ¿Hay alguna persona dentro de la casa con la que el niño no se la lleve bien?
92.- ¿El problema del niño tiene algún efecto sobre sus hermanos, repercutiendo en que lleven o no a sus amigos a casa?
95.- ¿Cómo son las relaciones entre todos los miembros de la familia?
IX. AUTOCONCEPTO
X. ESTADO FISICO
106.- ¿ Gripas ocasionales, infecciones del oído, alguna enfermedad seria, hospitalizaciones, accidentes en los últimos 5 años. Toma
medicamentos?
.
107.- ¿Tiene todas las vacunas?
XI.- FUTURO
4
113.- ¿En que tipo de escuela?
115.- ¿Piensa que va a conseguir trabajo algún día para ganarse la vida?
119.- ¿Cómo participaría en un programa que tenga como finalidad ayudar a su hijo?
XIII.- PARTO
132.- ¿Tuvo algún accidente el niño durante los primeros tres mese de vida?
Se sentó. ____________________________________________________________________________________________
Habló. ________________________________________________________________________________________________
Balbuceó. ______________________________________________________________________________________________
136.- ¿Qué tipo de medicamento ha tomado y que tipo de medicamento toma actualmente?
141.- ¿Cuando se le premia por una buena conducta de que manera se le premia ?
OBSERVACIONES:
Anote su impresión personal acerca de la personalidad del niño (cómo es):
Lugar y Fecha______________________________________________________________________________________________________