LA CÉLULA MADRE EN EL USO MEDICO

1. DEFINICIONES PREVIAS

1.1 Células madre adultas o células madre específicas del tejido

Muchos tejidos adultos poseen células madre que pueden reemplazar

células que mueren o reparar tejido dañado. La piel, el músculo, el intestino y la

médula ósea, cada uno de ellos contiene sus propias células madre. En la

médula ósea, se producen, a diario, miles de millones de células sanguíneas

nuevas, que provienen de células madre formadoras de sangre. Las células

madre adultas son específicas del tejido, lo cual significa que se las encuentra

en un tejido determinado de nuestro cuerpo y generan los tipos de células

maduras dentro de ese tejido u órgano determinado. No está claro si todos los

órganos, como el corazón, poseen células madre. El término “células madre

adultas”, a menudo, se emplea de manera muy amplia y puede incluir células

madre fetales y de sangre de cordón. Existen algunos tratamientos con células

madre que son ampliamente aceptados por la comunidad médica y utilizan

células madre específicas del tejido. Se trata del trasplante de células madre de

médula ósea o de sangre de cordón para tratar enfermedades de la sangre o

para reparar el sistema sanguíneo después de tratamientos contra cánceres

específicos, tratamientos con células madre de la piel para quemaduras, y

células madre limbares para reemplazo de córnea. En cada caso, las células

madre reparan el mismo tejido del que provienen. Otro tipo de célula madre

adulta es la célula madre mesenquimal. Ésta se encuentra en una serie de

tejidos, entre ellos, la médula ósea, y puede producir hueso, cartílago y grasa.

También es posible que estas células u otras similares ayuden a regenerar

tejidos. Existen numerosos estudios en animales, actualmente en curso, para

1
determinar si estas células pueden usarse para tratar enfermedades como la

artritis y fracturas óseas que no sueldan. Asimismo, puede suceder que estas

células u otras similares modulen el sistema inmune en respuesta a una lesión

(1)

1.2 Célula madre pluripotencial

Las células pluripotenciales tienen casi las mismas propiedades que las

células madre embrionarias, pero no provienen de un embrión. Por lo tanto, no

hay consideraciones éticas con respecto a las células pluripotenciales, Además,

se producen a partir de células somáticas (que no son células madre) del propio

paciente, lo que significa que podrían ser devueltas al paciente sin riesgo de

rechazo inmunológico, que es un problema importante con cualquier trasplante

de células madre.

A los 4 días las células totipotenciales empiezan a diferenciarse y forman

el blastocito y la masa celular interna. Las células de esta última son

consideradas pluripotenciales y pueden diferenciarse en las 3 líneas germinales

(endodermo, mesodermo y ectodermo), pero pierden la capacidad de formar la

placenta. (8)

Se refiere a la capacidad que tienen las blastómeras y las células de la

masa celular interna del blastocito para generar diversos tejidos embrionarios,

líneas germinales, o como ya se ha citado antes, la capacidad que tiene una

célula madre para diferenciarse en otro tipo de célula.

Hasta el momento se han identificado tres factores de transcripción, como

factores reguladores de la pluripotencialidad: 1) proteína de unión octamérica-4

(oct-4), 2) SRY-box que contiene el gen 2 (sox-2) y 3)

homeobox nanog (nanog). (C)Oct-4 se considera una proteína importante para

2
la pluripotencialidad, debido a que es un factor irremplazable en la

reprogramación de las células madre pluripotentes inducidas. Oct-4 es una

proteína de unión al desoxirribonucleico acida (DNA) que se expresa

exclusivamente durante las etapas tempranas del desarrollo embrionario. Por su

parte, sox-2fue descubierto como un factor de transcripción que continuamente

se unía al lado del motivo de oct-4, siendo lo más importante la interacción

de sox-2 con oct-4. Sox-2 colabora con oct-4 activando fgf-4, un gen que es

expresado en las células de la masa celular interna del blastocito y

posteriormente en distintos tejidos embrionarios. Finalmente, nanog fue

descubierto por las diferencias de secuencias expresadas en CME de ratón y las

células somáticas, (D)su nombre proviene del mito céltico " Tir Nan Og" (tierra

de la eterna juventud), ya que sin nanog, la pluripotencia no se desarrolla y las

células de la masa celular interna del blastocito quedan atrapadas en un estado

prepluripotente, estado indeterminado, que no es viable. (5)

1.2.1 Pluripotencialidad y células madre no derivadas de la médula ósea

Como ya hemos comentado, la existencia de células madre en diferentes tejidos

como el sistema nervioso central, el hígado, el corazón, la piel y el músculo no

admite controversia. La visión tradicional de que órganos como el corazón o el

sistema nervioso central no son capaces de regenerarse porque carecen de

células con potencial de proliferar y diferenciarse ha quedado claramente

obsoleta. Sin embargo, por limitaciones de espacio, no vamos a entrar en detalle

en los distintos tipos de células madre, sino que exclusivamente vamos a hacer

una breve referencia a algunos estudios que indican la posibilidad de que células

madre obtenidas de alguno de estos órganos tengan un potencial mayor que el

esperado, es decir que existan células pluripotenciales en estos órganos. Los

3
argumentos tanto contrarios como a favor de la versatilidad de las células madre

derivadas de tejidos adultos que hemos mencionado en el párrafo anterior son

también válidos en este caso. Uno de los mejores experimentos donde se prueba

la existencia de células madre adultas pluripotenciales de origen neural y su

capacidad diferenciadora fue el publicado por el grupo de Clarke y

colaboradores. (6) Este grupo inyectó las células madre neuronales o

neuroesferas procedentes de un ratón transgénico para el gen señalador

(reporter) LacZ en embrión de ratón. Aproximadamente el 25% de los embriones

presentaban quimerismo no sólo en el tejido neuronal, sino también en tejidos

del mesodermo y del endodermo. Cuando estas mismas neuroesferas se

inyectaron dentro de un blastocito de ratón, la contribución se extendió al sistema

nervioso central, el corazón, el hígado, el intestino y otros tejidos. Debido a que

los animales no se evaluaron después del nacimiento, no se pudo realizar una

valoración objetiva de la funcionalidad de las células donadas. El grupo de Qu-

Petersen y colaboradores (7) ha sido capaz de aislar diferentes poblaciones de

células madre musculares murinas basándose en su capacidad de adhesión y

proliferación. Estas células pueden mantenerse en cultivo durante más de 60

divisiones celulares sin anormalidades cromosómicas y son capaces de

diferenciarse in vitro e in vivo en endotelio, músculo y células del linaje neuronal.

Una vez más la crítica que los investigadores hacen es la ausencia de

experimentos de clonación que prueben que es una única célula y no una

población heterogénea la causante del potencial diferenciador. De la epidermis

humana y de la murina se han aislado células madre con capacidad de

diferenciarse en células especializadas procedentes de dos capas embrionarias

distintas. Estas células se pueden mantener en cultivo durante más de 12 meses

4
sin diferenciarse y se puede inducir diferenciación in vitro en neuroectodermo

(neuronas y células de la glía) o a linajes mesodérmicos (adipocitos y músculo

liso). Su potencial de diferenciación en tejidos derivados del ectodermo y

mesodermo se ha demostrado a nivel clonal, pero no existen evidencias de una

multipotencialidad in vivo y tampoco que los tejidos diferenciados sean

funcionales. Además, el porcentaje de las células con características

morfológicas neuronales o mesodérmicas es menor del 10%. (8) Casi

continuamente aparecen nuevos estudios en los que se aíslan células madre a

partir de tejidos adultos con capacidad multipotencial. Uno de los trabajos que

más expectativas ha levantado sugiere que en el músculo cardíaco es posible

aislar células madre multipotenciales capaces de diferenciarse in vitro e in vivo

en cualquiera de los tejidos necesarios para reconstituir un corazón dañado, esto

es endotelio, músculo liso y músculo cardíaco. (9) Incluso más sorprendente es

el hecho de que dichas células son fácilmente identificables en el corazón gracias

a la expresión de c-kit junto con la ausencia de expresión de marcadores

específicos de línea (c-kit + Lin -). Si estos resultados pueden ser reproducidos

por otros grupos en animales, así como en humanos, las perspectivas

terapéuticas serían enormes. En la médula ósea, menos del 0,1% de las células

hematopoyéticas son CM pluripotenciales capaces de proliferación a tiempo

prolongado y autorrenovación.

1.3. Formas de administración:

Vía de administración Un objetivo principal en el empleo de las células

madre, es que se administre el mayor número de células posibles en el sitio

isquémico y que permanezcan ahí, ya que la neovascularización y anidación

5
tienen relación directa con la dosis y la vía de administración, que se emplea

para llevar las células al tejido miocárdico68. Existen diferentes vías de

administración, entre las que se encuentran:

• Infusión intracoronaria: Por esta vía se administran las células mediante

el empleo de un catéter con balón, el cual se insufla durante la administración de

las células para incrementar el tiempo durante el cual éstas permanecen en el

tejido isquémico, incrementando la posibilidad de distribución de una manera

homogénea, a diferencia de la distribución que se obtiene por la vía

intramiocárdica, en la cual la distribución celular es en ‘‘islas’’. Se desconoce el

tiempo exacto de retención para lograr un mayor número de anidación celular en

el tejido isquémico, y disminuir la isquemia inducida por la oclusión arterial, esta

técnica es relativamente sencilla en las manos de un operador experimentado

(10)(11).

• Inyección intramiocárdica: Esta técnica implica la inyección directa de las

células en el tejido miocárdico, ofreciendo la ventaja de una menor cantidad de

células inyectadas para lograr la anidación, además de que pueden ser utilizadas

en zonas con baja producción de señales de anidación, como es el tejido

cicatricial o en ˜ sitios con oclusiones arteriales no accesibles por cateterismo,

como en la cardiopatía isquémica crónica. Se prefiere esta vía de aplicación para

la administración de células de mayor tamaño como los mioblastos y las células

mesenquimatosas (12), es la utilizada en protocolos disenados para

administración en cirugía cardiaca.

• Inyección transendocárdica: Se utiliza un catéter con una aguja especial,

la cual se introduce a través de la válvula aórtica y se adosa a la pared

endocárdica inyectando las células directamente. Esta técnica requiere un

6
estudio de viabilidad miocárdica previo para delimitar el tejido viable, cicatricial e

isquémico. La distribución de las células no siempre es homogénea, lo cual

puede causar discinesia miocárdica al mejorar de manera heterogénea la

contractilidad regional. Se considera una posibilidad atractiva ya que su

aplicación es sencilla y práctica, sin embargo, para una administración precisa

de las células en la región de interés, requiere del uso de navegadores que

realizan una reconstrucción tridimensional del ventrículo izquierdo o mapeo

electromecánico(12). Existen otras vías de administración como: la transvenosa

sistémica y venosa retrógrada, a través del seno coronario(10). Actualmente, la

forma de administración más utilizada es la infusión intracoronaria.

1.4 Bancos de células madre

Hoy en día tener acceso a los servicios de los bancos de células madre

en Perú es sencillo y existen varias opciones para elegir. Las más clínicas

privadas que tienen este servicio y son importantes en el país andino son estas

cinco. (M)

1. Cryo-Cell Perú. Es una compañía afiliada de Cryo-cell Internacional

Inc., la cual está acreditada por la AABB (American Asociation of Blood Banks),

no queda claro si el almacenamiento de las muestras es en Perú o en Florida

(EEUU).

2. Instituto de Criopreservación y Terapia Celular (ICTC). Centro

especializado en el estudio de las células madre, su criopreservación,

almacenamiento y utilización en terapia celular. El primero en trabajar de forma

privada en Perú.

7
 3. Banco de cordón umbilical de Perú. Es una filial del SCU de Nueva

Inglaterra, situado en Boston (EEUU) y que tiene otras filiales repartidas por

diversos países del mundo, sobre todo en América del Sud.

4. Cordón Vital.-

5. Hiemated. Entidad privada situada en Lima que está especializada en

la medicina regenerativa y las células madre.

1.5 ¿Se usa o no células del endodermo, ectodermo y mesodermo?

Son las tres capas de células embrionarias que se forman en el desarrollo

de un organismo celular y determinan el destino final de las células que las

forman. Según la tradición de la embriología cuando las células madre forman

parte de una de estas capas ya han perdido parte de su poder generador de vida

y se han especializado en crear ciertos tipos de células (los que pertenecen a

una misma línea celular).

Las tres capas embriológicas tradicionales tienen las siguientes

funciones:

- El endodermo se centra en formar el hígado y otros órganos de la zona

digestiva;

- El mesodermo se ocupa del corazón, los músculos y las células

sanguíneas;

- El ectodermo se dedica al crear tejidos epiteliales y neuronales: por lo

tanto crea la piel, las mucosas intestinales, la médula espinal, el cerebro y los

nervios;

- 2014, noviembre.El equipo de Valerie Gouon-Evans, de la Escuela Icahn

de Medicina, dependiente del Centro Médico Monte Sinaí en Nueva York, ha

8
encontrado una célula madre que puede convertirse en célula hepática, que se

cree se origina en el endodermo, o en célula endotelial (que ayuda a formar un

vaso sanguíneo), y cuyo origen exclusivo se atribuía al mesodermo.(12)

1.6. Ética y moral:

La obtención de células madre procedentes de los embriones llamados.

Hay diferentes posturas en el pensamiento ético. Hay quienes defienden: Un

respeto absoluto por el embrión. Parten de posiciones que opinan que el embrión

es en todo momento un ser humano merecedor del mismo grado de respeto y

protección que una persona adulta (o incluso más, por ser más indefensa). El

embrión es un bien que puede ser utilizado, porque antes de que logre un cierto

desarrollo, no tiene estatuto ético especial y puede ser tratado (10) Koldo

Martínez: Aspectos éticos sobre la investigación y tratamiento con células

troncales (12) del mismo modo que cualquier otro conjunto de células. – Un

respeto gradualmente creciente, en relación con el nivel del desarrollo del

embrión, porque tiene un valor especial que no es el de cosa ni el de persona. Y

por ello merece cierto grado de protección que, no obstante, puede y debe ser

balanceado frente a otros posibles valores en conflicto. Parece que la mayoría

de la población de nuestro país defiende la última opción, siguiendo el

razonamiento filosófico expuesto y los datos que la ciencia aporta, es decir,

piensa que el embrión tiene cierto valor siempre, y que genera deberes en los

demás. Pero existen dos tipos distintos de deberes: Deberes perfectos. Son los

que se corresponden con los derechos de las personas actuales. Son deberes

públicos y de justicia, y pueden ser impuestos por el Estado. Deberes

imperfectos. Son deberes que no pueden se exigidos por nadie en concreto y

deben ser gestionados de forma privada por los individuos. El embrión, una vez

9
alcanza la suficiencia constitucional, tiene un derecho perfecto al mismo grado

de protección que cualquier ser humano. Y ese derecho debe ser garantizado

públicamente por el Estado. Pero antes de alcanzar la suficiencia constitucional

sólo genera deberes imperfectos, que el Estado no puede exigir, y cuya gestión

se deja privadamente a los individuos en el seno de una ética de la

responsabilidad. A medida que el embrión va alcanzando la suficiencia, es decir,

en fases avanzadas del proceso constituyente, corresponde al Estado garantizar

el grado de protección necesario, que lógicamente será tanto mayor cuando más

avanzado esté el proceso de constitución embrionario.

Discusión:

Según los aspectos tratados en el texto, es claro el enorme potencial que

representa el uso de las células progenitoras adultas y embrionarias, así como

su función diferencial, por lo que es recomendable se continúe estudiando. De

igual manera, se observa que, de acuerdo con los resultados preliminares de las

investigaciones, es viable el uso de células troncoembrionarias para modelos

experimentales, y de las células multipotentes somáticas para terapéutica en el

transplante de tejidos, reprogramación y clonación de células somáticas Las

investigaciones de las dos últimas décadas muestran la importancia de estas

células en la salud humana para el tratamiento y prevención de enfermedades,

y en la producción animal, como biorreactores para la producción de proteína

recombinante, que genera animales de alto valor agregado en este contexto, se

observa que la potencialidad de estas poblaciones celulares, su habilidad para

derivar en diferentes líneas celulares y su supervivencia in vitro, son ventajas

aprovechables. No obstante, la investigación que se genera no es suficiente

10
porque cada estudio abre nuevas incógnitas, de manera que el uso de la

tecnología de las células madre aún es limitado porque las respuestas dependen

de variables aún no ponderadas, por lo tanto, el conocimiento de los mecanismos

a través de los cuales estas células logran mantener sus características,

contribuirá a hacer un uso apropiado de ellas. Al respecto, estudios recientes

indican que el ambiente bioquímico del entorno celular es importante en el

comportamiento de estas células porque in vivo el entorno del nicho celular y las

vías de señalización orientan la biodistribución y los cambios en estas células.

Las investigaciones más recientes sobre la obtención y mantenimiento de las

células progenitoras se encaminan al mejoramiento en los protocolos completos

y en los medios de cultivo que permitirán tener resultados consistentes en

derivación. El futuro en el desarrollo de métodos para la manipulación de las

células troncoembrionarias pluripotentes y de las células somáticas

multipotentes.

11
2. APLICACIONES MÉDICAS

2.1 Sistema nervioso

2.1.1 Tratamiento con células madre en la enfermedad de Huntigton

ENFERMEDAD DE HUNGTINTON

La enfermedad de Huntington (4,8), también conocida como corea de

Huntington, es una grave y rara enfermedad neurológica, hereditaria y

degenerativa. La EH debe su nombre a George Huntington, médico americano

que describió la enfermedad en 1872. Observó por primera vez esta enfermedad

en una familia americana de ascendencia inglesa y le dio el nombre de

«enfermedad de Huntington»(1). El nombre alternativo de «corea» viene porque

entre sus síntomas visibles encontramos movimientos coreicos, es decir,

movimientos involuntarios y bruscos de las extremidades. La EH es una

enfermedad minoritaria que afecta aproximadamente a uno de cada 10.000

habitantes en la mayoría de los países europeos.

ETIOLOGÍA

La enfermedad se produce mediante un único factor hereditario. El

defecto genético se encuentra a nivel del cromosoma 4. Afecta a una proteína

de función desconocida y expresión en numerosos tejidos, llamada Huntintina

(2). El defecto se debe a una expansión de tripletes CAG que codifican la síntesis

de la glutamina. En la secuencia original hay 34 repeticiones, y en la enfermedad,

más de 40. Aunque todavía no están establecidas completamente las bases

fisiopatológicas de la enfermedad, se cree que esas «colas adicionales de

glutamina», hacen que las proteínas interaccionen entre sí de manera

hidrofóbica y se facilite la formación de precipitados y acúmulos protéicos,

especialmente en el cerebro.

12
 El número de repeticiones está relacionado en proporción directa con la

gravedad de los síntomas y es inversamente proporcional a la edad de

presentación. En este tipo de enfermedades por expansión de tripletes, es

frecuente que un ligero incremento en el número de repeticiones no produzca la

enfermedad, pero que ese incremento se transmita a las generaciones futuras,

produciéndose, en cada gametogénesis, un incremento en el número de

repeticiones, hasta finalmente inducir la enfermedad.

Cuando la afección se presenta antes de los 20 años, se la denomina

«enfermedad de Huntington juvenil»(3). El comienzo más temprano suele

provocar un grupo de síntomas algo distintos y una progresión más rápida de la

enfermedad.

Existen medicamentos para ayudar a controlar los síntomas de la

enfermedad de Huntington.

SINTOMATOLOGIA

La enfermedad de Huntington a menudo ocasiona trastornos motrices,

cognitivos y psiquiátricos con un amplio espectro de signos y síntomas. Los

síntomas que se presentan al principio varían mucho en las personas afectadas.

Durante el curso de la enfermedad, algunos trastornos parecen más dominantes

o parecen tener un efecto mayor en la capacidad funcional.

Al comienzo de la enfermedad, este exceso de movimiento involuntario es

poco frecuente y no muy amplio. Los pacientes con EH también muestran lentitud

para el inicio de los movimientos voluntarios, lo cual es muy sutil y se denomina

bradicinesia (lentitud de los movimientos)(4). Según va progresando la

enfermedad, estos síntomas se hacen más evidentes.

13
 En los estadios intermedios de la enfermedad pueden darse movimientos

más amplios en los músculos de las piernas, cara y tronco. La lentitud en los

movimientos puede que haya empeorado pero esto puede estar enmascarado

por el corea. Así mismo, la distonía puede ser evidente. Por lo tanto, los síntomas

motores de la EH son una combinación de corea, bradicinesia y distonía, lo que

afecta de forma importante a la postura, el equilibrio y la marcha. En algunos

casos, la persona puede parecer tiesa y rígida. Las alteraciones oculomotoras

también son frecuentes. Gradualmente, el habla del paciente es menos clara

(disartria) y pueden aparecer dificultades para tragar alimentos (disfagia), lo que

conlleva pérdida de peso.

Además de las alteraciones del movimiento mencionadas anteriormente,

en la EH se producen cambios en la personalidad y en el comportamiento

(carácter). Los síntomas psiquiátricos más frecuentes en la EH son depresión,

apatía, ansiedad, irritabilidad, arrebatos de cólera, impulsividad,

comportamientos obsesivo-compulsivos, alteraciones del sueño y aislamiento

social (5). Ocasionalmente también se observan ilusiones y alucinaciones. Otros

trastornos psiquiátricos frecuentes son:

La EH también se caracteriza por una alteración progresiva de las

capacidades cognitivas, que abarcan la comprensión, el razonamiento, el juicio

y la memoria. Los síntomas cognitivos incluyen lentitud de pensamiento,

dificultad para la concentración, la organización, la planificación, la toma de

decisiones y la capacidad para responder preguntas, así como problemas de

memoria a corto plazo y alteración de la capacidad para retener y entender

información nueva y para solucionar problemas.

14
 Existe otro tipo de síntomas que aparecen según progresa la enfermedad,

como la pérdida de peso, las alteraciones del sueño y la incontinencia urinaria.

También hay que señalar que la tasa de suicidio de las personas con EH

quintuplica a la de la población en general (6).

Además de los síntomas mencionados anteriormente, el adelgazamiento

es frecuente en las personas que padecen la enfermedad de Huntington,

especialmente, a medida que la enfermedad avanza.

SINTOMATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON JUVENIL

 Rigidez, especialmente en las piernas al andar y en los movimientos de

manos y brazos, caminar de puntillas

 Pérdida de habilidades mentales que ya había ganado previamente de la

habilidad de escribir

 Pobre rendimiento escolar

 Trastornos de conducta, que unido al anterior síntoma, provoca que los

afectados tengan problemas en el entorno educativo. En los adolescentes las

alteraciones del comportamiento pueden ser graves, llevándolos a tener

dificultades con la ley Convulsiones que llegan a afectar hasta un 25% de las

personas con enfermedad de Huntington juvenil depresión y/o apatía

FACTORES AMBIENTALES

La investigación ha puesto de manifiesto que hay factores ambientales

como la educación, el ocio y el empleo que influyen en otras enfermedades

neurológicas como el Alzheimer o el Parkinson. Y en estudios con animales, en

los que se han utilizado ratones con EH, la investigación ha mostrado que el

“ambiental enriquecido” -proporcionando a los ratones un ambiente más

estimulante-, retrasa el inicio de la enfermedad y ralentiza su avance. El

15
comportamiento pasivo podría ser realmente un síntoma sutil de inicio precoz de

la EH. Y en familias donde uno de los padres comenzó a tener síntomas de la

EH antes, podría ser que el ambiente en casa fomentase una conducta pasiva

en otros miembros de la familia.

En general, los investigadores calcularon que tener una conducta pasiva

en lugar de una activa implicaba una diferencia de aproximadamente 4.6 años

en la edad de inicio de los síntomas -esto es lo máximo que se podría dar marcha

atrás llevando un estilo de vida activo en lugar de una conducta pasiva. El

momento para maximizar este impacto sería durante la adolescencia. Estudios

como PREDICT-EH han mostrado conclusiones parecidas con gente joven en

riesgo de EH que no tiene síntomas evidentes.

COMPLICACIONES

Luego del inicio de la enfermedad de Huntington, las capacidades

funcionales de una persona empeoran gradualmente con el tiempo. La tasa de

avance y la duración de la enfermedad varían. El tiempo desde la aparición de

la enfermedad hasta la muerte por lo general es de 10 a 30 años. La enfermedad

de Huntington juvenil suele provocar la muerte dentro de los 10 años a partir de

la aparición de los síntomas.

La depresión clínica relacionada con la enfermedad de Huntington puede

incrementar el riesgo de suicidio (8). Algunas investigaciones sugieren que el

mayor riesgo de suicidio se da antes de que se realice el diagnóstico y en las

etapas intermedias de la enfermedad, cuando la persona comienza a perder

independencia.

A la larga, una persona que padece la enfermedad de Huntington

requerirá ayuda con todas las actividades de la vida diaria y atención. En las

16
etapas finales de la enfermedad, la persona quedará postrada en una cama y no

podrá hablar.

Sin embargo, por lo general, podrá comprender el idioma y reconocerá a

los amigos y familiares.

Las causas de muerte frecuentes comprenden las siguientes:

 Neumonía u otras infecciones

 Lesiones relacionadas con caídas

 Complicaciones relacionadas con la imposibilidad de tragar

DIAGNOSTICO

Test Pre sintomático (TP), así llamado porque permite conocer si una

persona tiene probabilidades de desarrollar enfermedad de Huntington en

función de la herencia genética familiar (9). Se alcanzó un consenso en cuanto

al número de repeticiones que debe presentar la persona para conocer el riesgo

que tiene de sufrir la enfermedad de Huntington. Así:

 Menos de 28 repeticiones: es muy improbable que se desarrolle.

 De 29 a 34: es muy improbable que se desarrolle, pero la descendencia

estará en riesgo de desarrollarla.

 De 35 a 39: muchos de los pacientes desarrollan la enfermedad; y la

siguiente generación se encontrará en riesgo.

 Más de 40: es muy probable que la persona desarrolle los síntomas de la

EH.

Hay otras pruebas que se pueden utilizar. La tomografía axial

computarizada (TAC) puede obtener imágenes nítidas del cerebro y demostrar

que los ganglios basales (en concreto, caudado y putamen) se encuentran

disminuidos de tamaño. Los ventrículos pueden estar aumentados de tamaño.

17
Estos datos no son excluyentes de enfermedad de Huntington, ya que otras

patologías cerebrales también comparten estas características; pero sí pueden

indicar el camino a seguir para el diagnóstico (10).

TRATAMIENTO

No existe tratamiento que cure la enfermedad ni que impida la progresión.

La medicación disponible se limita a contrarrestar la sintomatología, así como

la cirugía cerebral puede disminuir considerablemente el progreso de la

enfermedad.

Contra los trastornos motores se recetan neurolépticos tipo tiaprida y

tetrabenazina, que aunque orientados en principios a la psicosis esquizofrénica,

limitan secundariamente los movimientos de los pacientes. También se usan

bloqueantes de dopamina (11). (fenotiacina, haloperidol) y otros medicamentos

(amantidina, reserpina).

Para los trastornos psíquicos se utilizan antidepresivos, sedantes y

neurolépticos antipsicóticos., existe un tratamiento de rehabilitación, psiquiátrico

y psicológico, nutricional, y sobre todo, de apoyo social. Si se inicia el tratamiento

farmacológico, las dosis de inicio de neurolépticos deberán ser bajas, por

ejemplo, 0,5-1 mg/día de haloperidol o flufenacina. Las dosis pueden

aumentarse gradualmente con incrementos mínimos (1 mg/día) hasta que se

alivien los síntomas. Con concentraciones en suero de 2-5 ng/ml aparece

mejoría, y corresponden a una dosis diaria de 1,5-10 mg/día. Dosis >10 mg/día

de haloperidol producen solo pequeños o ningún beneficio que dosis menores.

Si los pacientes presentan rigidez, acatisia o reacciones distónicas por el

haloperidol o la flufenacina, fármacos menos potentes como la tioridacina

pueden ser mejor tolerados. Sin embargo, los neurolépticos menos potentes son

18
más sedantes, más anticolinérgicos y pueden causar más hipotensión postural

que los más potentes.

Se ha utilizado una gran variedad de fármacos para el control de la rigidez,

espasticidad, y distonías pero sin mucho éxito. Una excepción es la toxina

botulínica (IM), que se ha usado con bastante éxito en la distonía cervical en la

EH juvenil.

Clonacepam y valproato se han usado para las mioclonías; y el valproato

puede ser particularmente efectivo en pacientes jóvenes con EH

con epilepsia más que en aquellos que presentan crisis primarias generalizadas.

Como con otras crisis compulsivas, las secundarias a la EH deben ser evaluadas

con un EEG.

CELULAS MADRE

Células mesenquimales o células madre son células que se encuentran

en todos los organismos pluricelulares y que tienen la capacidad de dividirse (a

través de la mitosis) y diferenciarse en diversos tipos de células especializadas,

además de autor renovarse para producir más células madre. Esto hace posible

guiar las células madre para que se conviertan en células específicas que

pueden usarse para regenerar y reparar tejidos enfermos o dañados en las

personas. Las personas que podrían beneficiarse de las terapias con células

madre son, entre otras, aquellas que tienen lesiones en la médula espinal,

diabetes de tipo 1, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer,

enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, quemaduras, cáncer,

osteoartritis y muchas más (12) células madre podrían tener la capacidad de

crecer y convertirse en tejido nuevo para usar en trasplantes y en medicina

regenerativa. Los investigadores continúan avanzando con los conocimientos

19
sobre las células madre y sus aplicaciones en trasplantes y en medicina

regenerativa.

TRATAMIENTO CON CÉLULAS MADRE

El empleo de células madre mesenquimales (MSC) como terapia celular

de enfermedades neurodegenerativas se ha visto incrementado en los últimos

años debido a los buenos resultados que éstas han dado en modelos animales

y las garantías de seguridad y eficacia que han certificado estudios clínicos en

otro tipo de enfermedades neurodegenerativas como Alzheimer, Parkinson,

Esclerosis Múltiple y Esclerosis Lateral Amiotrófica, entre otros (13). El grupo de

la Dra. Jan A. Nolta ha publicado recientemente un artículo en el cual se revisan

los ensayos con MSC en la EH (Olson et al. 2012). Las MSC han probado ser

seguras en modelos animales, mientras que en humanos ya hay ensayos

clínicos en fase II con pacientes que han recibido neuronas fetales estriatales.

Las MSC presentan la ventaja de ser más fácilmente obtenibles, incluso de la

médula ósea del propio paciente (autólogas), lo cual evitaría su rechazo

inmunológico.Otra de las ventajas de estas células es que migran a las zonas de

daño e inflamación y secretan de forma paracrina toda una serie de factores de

crecimiento. En el caso de la EH, interesaría la secreción de BDNF (factor

neurotrófico derivado de cerebro) y GDNF (factor neurotrófico derivado de la

glía). Podemos lograr su secreción modificando genéticamente las MSC,

previamente a su infusión intracerebral, para que secreten estas proteínas en la

zona lesionada.

Una utilidad más de estas células es que son capaces de transferir a otras

células los RNA de interferencia (siRNA), capaces de silenciar específicamente

el mensajero resultante del alelo mutado del gen de la huntingtina. Se evitaría de

20
esta forma el empleo de vectores virales, que presentan mayor riesgo de efectos

secundarios, y se lograrían los dos objetivos: la administración de los factores

que rescaten las neuronas dañadas y del si RNA que prevenga la progresión de

la enfermedad.

DISCUSIONES

 Difíciles de controlarlas por lo tanto, la manera en que el tipo de célula trate

una enfermedad debe ser optimizada y definida correctamente.

 Pueden generar conflictos en el sistema inmune de la persona, debido a que

difieran en este aspecto con las del recipiente donde estén contenidos.

 Aquellos quienes piensan que la vida se inicia al momento de la concepción,

indican que las investigaciones en embriones humanos no es ético,

independientemente de sí hubo o no consentimiento para donarlos.

2.1.2 Ataxia

La ataxia es un signo clínico que se caracteriza por provocar la

descoordinación en el movimiento de las partes del cuerpo de cualquier animal,

incluido el hombre. Esta descoordinación puede afectar a los dedos y manos, a

los brazos y piernas, al cuerpo, al habla, a los movimientos oculares, al

mecanismo de deglución, etc. La Ataxia puede manifestarse con el tiempo o

presentarse de forma repentina. Es un signo de diversos trastornos neurológicos

y provoca falta de coordinación, andar inestable y tendencia a tropezar, dificultad

con tareas de motricidad fina, como comer, escribir o abotonarse una camisa.

También genera cambios en el habla, movimientos involuntarios de los ojos

hacia adelante y hacia atrás y dificultad para alimentarse. Aunque existen más

21
de 200 tipos de ataxia que comparten una característica común: la alteración de

la coordinación de movimientos. Según el glosario de términos del Laboratorio

de Genética Gregorio Marañón, se define la palabra ataxia como un: "Trastorno

caracterizado por la disminución de la capacidad de coordinar los movimientos".

Por tanto, "ataxia" puede utilizarse indistintamente para referirse al signo clínico

de una coordinación defectuosa del movimiento muscular, o para nombrar una

enfermedad degenerativa concreta del sistema nervioso de cuantas cursan con

tal signo; en este segundo caso, debiera usarse esa palabra seguida de un

nombre o numeración que identifique el desorden. Actualmente el éxito en la

obtención de un diagnóstico aumenta con la evaluación en clínicas dedicadas

de ataxia con evaluación clínica integral, evaluación genética apropiada y el

uso de técnicas de secuenciación de próxima generación (NGS) (14). La

comprensión de la enfermedad apenas ha comenzado y los posibles

tratamientos están a su alcance (15).

Recientemente, la investigación clínica y genética de las enfermedades

cerebelosas ha experimentado un avance extraordinario debido a la

localización de los trastornos en diferentes loci cromosómicos. Este tipo de

investigación se ha realizado en el Perú en la última década, estudiando a una

familia peruana de la provincia de Huarochirí. Una familia peruana de 65

individuos en cinco generaciones, afectados por varios trastornos neurológicos

asociados con la ataxia, se estudiaron mediante métodos clínicos,

neurológicos, oftalmológicos, neurorradiológicos y genéticos. El estudio

genético se realizó en el laboratorio de neurogenética de la Universidad de Utah

(Salt Lake City, Estados Unidos). Los pacientes mostraron alteraciones de

equilibrio, dificultades de marcha, oftalmoplejía, signos corticospinales,

22
 deficiencias cognitivas, debilidad visual, maculopatía, degeneración retiniana,

atrofia del nervio óptico y atrofia del cerebelo, tallo cerebral y hemisferios

cerebrales. El ADN en 30 individuos mostró, en la expansión repetida

neurológicamente afectada, de trillizos de CAG en el brazo corto del

cromosoma 3p. Los hallazgos en esta familia sugieren que sufren de ataxia

espinocerebelosa tipo 7. Esta podría ser la primera descripción de la

enfermedad en América Latina (16).

La investigación de otras enfermedades neurogenéticas monogénicas es

emergente en el Perú. Las ataxias hereditarias dominantes poseen una

distribución variable alrededor del mundo, siendo la SCA3/MJD la más frecuente.

Para el 2011, reportamos que solo 2 de 37 familias con diagnóstico clínico de

ataxia familiar se encontraban afectadas con SCA3/MJD en el Perú (17). Desde

el 2010, gracias a la colaboración con la Rede Neurogenética de Brasil

(http://www. ufrgs.br/redeneurogenetica/), red de colaboración latinoamericana

para el estudio de ataxias hereditarias, se viene estudiando hasta ocho ataxias

dominantes, encontrándose que la ataxia espinocerebelosa tipo 10 o SCA10 es

la ataxia dominante más frecuente en el Perú (18), contrastando con la

distribución de ataxias dominantes a nivel mundial ya referida. El diagnóstico

molecular de SCA10 en estas familias permite un mejor asesoramiento genético

para limitar daños y prevenir complicaciones, como las crisis epilépticas

asociadas a este desorden. Otras enfermedades neurodegenerativas como las

distonías primarias, comparten fenotipos semejantes y requieren siempre un

diagnóstico molecular confirmatorio. El diagnóstico genético distonía primaria

DYT1, basado en la detección del a dirección del gen TORSIN 1A, ha permitido

confirmar este diagnóstico en 20% de los casos analizados (19).

23
 Las ataxias espinocerebelosas autosómicas dominantes son un grupo

heterogéneo de desórdenes neurodegenerativos (20). Varias clasificaciones

clínicas y neuropatológicas han sido establecidas, basadas en la edad de inicio

y el grado de compromiso del cerebelo, los ganglios basales, la médula espinal,

el tronco encefálico y la presencia de neuropatía o retinopatía (21, 22).

La identificación de varios y distintos genes ha permitido un esquema de

clasificación basado en el genotipo (23).

En las ataxias espinocerebelosas (AEC) 1, 2, 3, 6 y 7, las mutaciones

genéticas han sido tipificadas y comprometen una expansión repetida del

trinucleótido CAG en la región del gen codificado (23, 25). Las ataxias

espinocerebelosas tipo 4 (AEC4) se han ligado al cromosoma 16 y la AEC5 al

cromosoma 11, sin embargo, al momento los genes están por identificarse en

las AEC (26, 27).

Las ataxias espinocerebelosas tipo 7 (AEC7) presentes en varias familias

han sido descritas por L. Gouw y colaboradores en donde al defecto atáxico se

asocian trastornos córticoespinales, nistagmo, oftalmoplejía y distrofia

pigmentaria macular que conduce a la ceguera (28).

La nomenclatura previa para la AEC7 incluye ataxia cerebelosa

autosómica dominante (ACDA) tipo II (29) y atrofia olivopontocerebelosa (AOPC)

tipo III (30). Los estudios de encadenamiento para muchos autores han mapeado

al gen causante de la enfermedad en el brazo corto del cromosoma 3 (3p12)

(31, 32)

.En la AEC7, al igual que en el resto de las ataxias cerebelosas

autosómicas dominantes y otras producidas por la expansión del triplete CAG,

se produce anticipación genética (33), esto es, el número de repeticiones es

24
inversamente proporcional a la edad de aparición de los síntomas y a la

intensidad de la afectación clínica (34).

Ataxia Hereditarias

Cada uno de nosotros tiene 23 pares de cromosomas Un miembro de

cada uno de los 23 pares de cromosomas se hereda de la madre, y el otro

miembro de cada par procede del padre. Los humanos tienen aproximadamente

100.000 pares de genes agrupados en los pares de cromosomas. Cada

cromosoma contiene 4.000 o más genes (unos cromosomas son mayores que

otros). Los genes proveen de instrucciones a las células para hacer las proteínas

o químicos esenciales para una vida sana. Cada gen también contiene

información que ayuda a la célula a determinar cuándo y cuánto ha de producir

de elemento. Aunque cada célula somática contiene genes idénticos, algunos

genes sólo se activan en ciertas células y en determinados momentos. Mientras

unos sólo se activan si, o cuando, resultan necesarios, otros genes siempre

están trabajando, porque su función es necesaria para la supervivencia de la

célula o para realizar tareas diarias. El cromosoma 1 es el par más grande, y el

22 es el par más pequeño. Los primeros 22 cromosomas, llamados autosomas,

son los mismos en varones y en hembras. El par de cromosomas número 23 es

diferente en varones y en hembras para determinar el sexo de la persona. Las

hembras tienen dos cromosomas "X", mientras los varones tienen un

cromosoma "X" y uno "Y".

Todos tenemos en nuestro cuerpo genes que contienen pequeños errores

o variaciones, pero la mayoría de tales anomalías no causa enfermedades. El

cuerpo tiene que copiar 100.000 genes con precisión al realizar cada óvulo o

cada espermatozoide. Durante ese proceso de copia suceden errores o

25
cambios, y una vez ocurrido el error en un gen causante de ataxia, la

enfermedad puede aparecer por primera vez en la familia para después

transmitirse de generación en generación. Cuando las variaciones no producen

daños se llaman polimorfismos. Sin embargo, de vez en cuando, las variaciones

son lo suficientemente grandes para causar desórdenes, como es el caso de la

ataxia. Mientras a las primeras se les denomina poliformismos, a las variaciones

que sí producen enfermedades se les llama mutaciones.

Tabla 1. Genética y Ataxias Hereditarias

Ataxias hereditarias autosómicas

Herencia Autosómica Dominante

La palabra "autosómico" significa que el gen causante de la enfermedad

se localiza en el autosoma (un autosoma es cualquiera de los 22 cromosomas

primeros, que no son del sexo). O sea: las enfermedades hereditarias que

guardan relación con autosomas, afectan con iguales probabilidades a varones

y a hembras. El vocablo "dominante" significa que el gen con la mutación

"domina" sobre la copia normal del gen (recuérdese que tenemos los genes por

pares, una copia de cada padre). En los desórdenes autosómicos dominantes,

26
la presencia de un solo gen normal no es suficiente para impedir desarrollar la

enfermedad.

Características de las enfermedades hereditarias autosómicas dominantes:

1- Tienen igual número de probabilidades de afectar a varones y a hembras.

2- Una sola copia defectuosa del gen de la enfermedad ya es suficiente para

causar el desorden.

3- En general, todos los portadores de un gen alterado para la enfermedad

(mutación, no poliformismo), aun cuando no hubieran comenzado a notar

síntomas, desarrollarán el desorden en el futuro.

4- Cualquiera que no lleve una copia suficientemente anómala del gen

causante de la enfermedad, y por tanto no haya sido afectado, no podrá

transmitirla a sus hijos, aunque uno de sus padres sí la hubiera padecido.

5- Cualquiera que lleve una copia de un gen defectuoso para la enfermedad

dominante puede transmitir el desorden a su descendencia con una

probabilidad teórica del 50 por ciento para cada hijo, siempre que el otro

padre no posea una copia defectuosa de ese mismo gen dominante.

6- Como excepciones, poco corrientes, a estas reglas descritas en los cinco

puntos anteriores, habría de tenerse en cuentas las nuevas mutaciones

dentro de una saga familiar, y el aparente salto de la enfermedad entre

generaciones debido a que el número de repeticiones del ADN puede

crecer o decrecer en cada nueva concepción: Es decir, en el paso de

padre a hijo, un poliformismo pudiera convertirse en mutación, y

viceversa.

27
 Tabla 3. Herencia Autosómica Dominante de la Ataxia

Herencia Autosómica Recesiva

El modelo hereditario autosómico recesivo tiene algunas similitudes y

algunas diferencias cuando se le compara con el modelo autosómico dominante

(descrito en el capítulo anterior). De la palabra autosómico se deduce que el

defecto génico está situado en un autosoma y es igualmente probable que estas

enfermedades ocurran en varones y en hembras. Difieren de las enfermedades

dominantes en que se ha de tener dos copias del gen defectuoso para padecer

los síntomas de la enfermedad. Las personas sólo desarrollan síntomas de la

enfermedad cuando ninguna de las dos copias de un gen recesivo es normal y

trabaja correctamente. Las formas recesivas más corrientes de ataxia son la de

Friedreich y la ataxia Telangiectasia.

Características de las enfermedades hereditarias autosómicas Recesiva:

1- Afectan con igual número de probabilidades a varones y a hembras.

2- Para aparecer los síntomas de la enfermedad deben estar defectuosas

las dos copias del gen causante de la ataxia.

3- Los llamados portadores llevan un sola copia defectuosa del gen de la

enfermedad y son individuos generalmente normales y sanos (no exhiben

síntomas), pero pueden transmitir a sus hijos el gen mutado causante de la

28
enfermedad. Y podrían incluso tener un hijo afectado si existiese una

combinación con otro copia defectuosa del gen del otro padre.

4- Salvo excepciones, ambos padres deben ser portadores del gen de la

enfermedad para tener un hijo afectado: si ambos padres son portadores del

gen defectuoso, la probabilidad de que cada uno de sus hijos herede dos copias

del gen defectuoso y desarrolle la enfermedad es del 25 por ciento.

5- Si solamente uno de los padres fuera portador, la probabilidad de tener

hijos afectados, salvo mutaciones de punto, es nula, mientras la de tener hijos

portadores es del 50 por ciento y la de tener hijos sanos no portadores es de

otro 50 por ciento.

6- Con ambos padres portadores, la posibilidad teórica de que sus hijos

sean portadores, como los padres, es del 50 por ciento, mientras hay un riesgo

de 25 por ciento para hijos afectados por la enfermedad, y otro 25 por ciento

para, felizmente, ni afectados ni portadores, totalmente sanos y libres.

7- Se da el caso de pacientes de ataxias recesivas casados/as con

personas sanas no portadoras de una copia defectuosa del gen de esa misma

enfermedad. En esa circunstancia, salvo de mutaciones de punto, los hijos no

tienen riesgo de verse afectados por la enfermedad, pero el 100 por cien de

probabilidades de ser portadores.

8- En el hipotético caso de matrimonio con hijos de dos personas

afectadas por un mismo tipo de enfermedad de herencia recesiva, el riesgo de

que los hijos heredaran el padecimiento del desorden genético sería del 100 por

ciento.

29
 Tabla 4. Herencia Autosómica Recesiva de la Ataxia

Ataxias recesivas más prevalentes:

Tabla 5. Ataxias recesivas más prevalentes

30
Estudios Diagnósticos

A todos los pacientes se les deben hacer los siguientes estudios diagnósticos:

Tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM): estas

pruebas de imagen permiten determinar si existe algún daño a nivel del cerebro

o de la médula espinal que pueda ser la causa de la ataxia.

Estudio genético: permite confirmar el diagnóstico en el caso de las ataxias

hereditarias, detectando la alteración genética causante de la enfermedad.

Analítica de sangre: en algunos tipos de ataxia se pueden observar alteraciones

de la analítica sanguínea.

Análisis de orina: esta prueba puede sugerir algunas alteraciones específicas

que están vinculadas a algunos tipos de ataxia.

Punción lumbar: se realiza si se sospecha causa infecciosa. El análisis del

líquido cefalorraquídeo permite descartar algunas enfermedades y orientar el

diagnóstico hacia otras.

Tratamiento con Células Madre

Las células madre de Beike se han utilizado para tratar a los pacientes

con diagnóstico de Ataxia desde 2007. En los últimos años diferentes tipos de

ataxia fueron tratados, tales como Ataxia Espinocerebelosa tipo 1, tipo 2, tipo 3

(Ataxia Machado Joseph), tipo 6, Ataxia de Friedreich y otras. Debido a la

constante perdida de células nerviosas, tanto en el cerebro como en la medula

espinal, los pacientes que padecen de Ataxia aprecian como esta condición de

manera progresiva deteriora su calidad de vida. Por lo tanto, por lo tanto, el

objetivo de esta terapia es regenerar la pérdida de células nerviosas del paciente

mediante el uso de trasplante de células madre. Para ello, las células madre se

31
inyectan en gran cantidad a través de vías intravenosas y punciones lumbares

con el fin de alcanzar mejor las áreas dañadas.

Algunas de las áreas en las que el paciente puede apreciar mejorías

después de recibir nuestra terapia con células madre son: Equilibrio y

coordinación, Función motora, Habla, Temblores, Deglución, Dolor neuropático

y Agilidad mental. Es importante tener en cuenta que la tasa de mejora en gran

medida depende de la naturaleza y el nivel de progresión de la enfermedad en

el momento del tratamiento. Además, tenga en cuenta el hecho de que, para

cualquier condición progresiva, posibles mejoras sólo pueden durar un período

de tiempo determinado. Este tratamiento con células madre para Ataxia no es

una cura, sino una mejora en la calidad de vida de los pacientes y puede

ralentizar la evolución de la condición.

Paquete de tratamiento con Células Madre

La combinación de la tecnología de células madre de Beike con el enfoque

de la medicina funcional permite proporcionar a los pacientes las mejores

posibilidades de mejora.

Tabla 2. Paquete de tratamiento de la Ataxia

32
 Métodos de Aplicación de las Células Madre

Las inyecciones son mínimamente invasivas, pero sin embargo muy

eficaces en la distribución de las células madre hacías las partes afectadas del

cuerpo. Dependiendo del tipo de inyección, los pacientes las recibirán locales,

basales (IV), epidural (a través de catéter), o anestesia general.

El equipo médico utiliza una combinación de dos métodos de

administración de células madre para los pacientes diagnosticados con Ataxia:

Inyección intravenosa:

Proceso bastante sencillo y muy seguro mayoría de los pacientes. Un tubo

con una punta de catéter roscado sobre una aguja se coloca en la vena del

paciente. Una vez que se obtiene la colocación adecuada, la porción de aguja

se retira y el catéter de plástico flexible se deja en su lugar en la vena con el tubo

conectado. La solución de células madre se mezcla con el suero de la sangre

del cordón se administrará a través de la IV (después de la evaluación por parte

del personal médico local, dexametasona puede ser considerada de antemano

para evitar cualquier reacción alérgica potenciales). Típicamente no se requiere

sedación para este procedimiento. Todo el proceso de la inyección IV tarda

menos de 45 minutos.)

Punción lumbar:

Procedimiento utilizado para acceder al líquido cefalorraquídeo del

cerebro y la médula espinal y ayuda a proporcionar células madre directamente

en el líquido cefalorraquídeo, sin pasar por la barrera sangre-cerebro.

Determinado como un método menos invasivo para la entrega de las células

madre directamente en el sistema nervioso central. Líquido cefalorraquídeo

(LCR) es utilizado por el cuerpo para proporcionar protección para el cerebro y

33
la médula espinal, lo que limita la posibilidad de daño a estas áreas. El cuerpo

produce constantemente LCR y por lo tanto cualquier fluido retirado se sustituye

de forma natural dentro de unas pocas horas).

2.1.3 Parkinzon

La enfermedad de Parkinson (EP) afecta hasta el 2% de la población mayor de

65 años, con una mayor incidencia en hombres que en mujeres, pero de similar

distribución en todos los grupos étnicos. (32-33)

Es un cuadro neurodegenerativo crónico que se caracteriza por la interrupción

de la transmisión de dopamina en los ganglios basales debido a la afección de

la sustancia nigra, lo que reduce la cantidad de neuronas dopaminérgicas. (32-

37)

La sustancia nigra es el lugar del cerebro que controla el movimiento, por lo tanto

los síntomas son temblor, rigidez, aquinesia, inestabilidad postural, pérdida del

balance y de la coordinación. (32-33)

Actualmente, el tratamiento se basa en el reemplazo de la sustancia faltante

(dopamina) con un fármaco precursor de ella (levodopa). Esto no disminuye la

velocidad de pérdida neuronal aunque presenta efectos secundarios, sobre todo

a largo plazo, y los pacientes están destinados a tomar la medicación de por

vida, lo que hace que estos efectos sean muy frecuentes. (33,38)

Por otro lado, las células madre o progenitoras son aquellas células que se

caracterizan por ser poco diferenciadas e inmaduras y poseer una capacidad de

división manteniendo un estado indiferenciado. (39)

34
Existen tres tipos de células madre según su capacidad de diferenciación (40):

Totipotenciales y Pluripotenciales, que son células embrionarias y las células

Mutipotenciales, o adultas.

En ciertas condiciones, fisiológicas o experimentales, pueden transformarse en

células diferenciadas gracias a un proceso celular específico llamado

diferenciación. (41)

Se ha demostrado que el cerebro cuenta con sus propias células madre en las

regiones subventricular y del hipocampo. Estas son las responsables de la

regeneración del tejido de manera fisiológica, por lo que se ha planteado la

posibilidad que las células madre extraneurales tuvieran también un efecto en la

regeneración neuronal. (42-44).

El trasplante celular de diversas fuentes (embrionarias o adultas) ha sido

propuesto como terapia para los daños producidos en el sistema nervioso central

(SNC), con resultados prometedores en ensayos pre-clínicos y clínicos (45).

Entre estos trasplantes, los autólogos no tienen los problemas éticos del uso de

células embrionarias ni los problemas de compatibilidad.

La infusión de células madre autólogas de la médula ósea ha ofrecido resultados

alentadores (46-47) y cuenta con el potencial para ayudar a la regeneración de

los tejidos mediante un procedimiento mínimamente invasivo y con pocas

complicaciones.

Sin embargo, no ha sido posible todavía, pronosticar el éxito que tendrían estos

tratamientos con células madre autólogas. Se debe buscar cuales son las

características clínicas y demográficas de los pacientes tratados y relacionarlos

con su mejoría.

35
Por lo tanto, en este estudio analítico se identificaron los factores intrínsecos que

influyen en la mejoría de pacientes con enfermedad de Parkinson tratados con

células madre adultas autólogas provenientes de la médula ósea. Buscando

conocer cuáles son los pacientes que se beneficiarían más con este tipo de

tratamiento.

Discusión

La respuesta clínica a la terapia con células madre adultas autólogas se mide de

acuerdo a una escala internacional reconocida, la UPDRS [rango: 0 (sin signos

de discapacidad o síntomas) a 199 (completa discapacidad y síntomas severos)].

Es importante resaltar que, estudios realizados en ratas con Parkinson,

mostraron mejorías, luego de tratamientos con células madre, aunque usaron

células embrionarias; otros estudios similares ofrecieron mejorías también, pero

reportaron la aparición de tumores de tipo teratoma, en las regiones tratadas con

células madre embrionarias.

En pacientes humanos con EP, también se han realizado estudios en los cuales

administrando una proteína estimuladora de células madre neural, se lograron

mejorías en los síntomas.

Por otro lado, si comparamos estudios realizados con células madre adultas,

podemos observar que Dezawa et al encontró que células madre

mesenquimales de médula ósea diferenciadas, también lograron mejoría en

ratas con EP. Murell W et al encontró que células madre de las fosas nasales

diferenciadas también lograron mejoría en ratas con EP. Weiss ML et al usó

células madre de cordón umbilical para tratar ratas con Parkinson y logró mejoría

de síntomas motores y de comportamiento, similar a lo hallado en este estudio.

36
En pacientes humanos con EP, Levesque MF et al usa las células madre adultas

autólogas, las mismas que fueron usadas en nuestro estudio de Brazzini et al , y

evaluadas en este estudio.

Levesque MF et al además, cultiva y diferencia las células in vitro, y luego éstas

son microinjectadas, demostrando que alivian los síntomas de un paciente con

EP, durante al menos cinco años.

Este tiempo de seguimiento es mayor al nuestro, además encuentran una

mejoría de hasta 83% en la UPDRS, mayor que la media de los pacientes

evaluados en este estudio, pero no mayor que al encontrado en nuestro paciente

con mayor mejoría.

En nuestra investigación no se encontró una relación significativa entre tiempo

de enfermedad y mejoría con la terapia celular, empleando la prueba de Chi-

cuadrado (p>0.05), demostrando que ambas variables son independientes.

Es interesante que, analizando la relación entre edad y sexo con mejoría del

tratamiento con la prueba de Chi-cuadrado, se haya encontrado que la edad de

los pacientes influyen (p<0.05) en la mejoría de los pacientes con EP.

Entre los que tuvieron buenos resultados de mejoría, la mayoría de pacientes

tenían entre 50 a 59 años (41.67%), y entre los que tuvieron mal resultado, la

mayoría de pacientes tenían de 70 a 79 años (40.91%).

También debemos destacar que la edad al inicio de la enfermedad, influyó en el

resultado de mejoría, encontrando que en edades tempranas se ha tenido

mejores resultados de mejoría (p<0.05).

Por último, sobre la presencia de factores intrínsecos como diskinesia grave,

hipertensión arterial, diabetes mellitus, cáncer y antecedentes familiares de EP,

fueron muy bajos en los pacientes con enfermedad de Parkinson. Por lo tanto,

37
se observó que ninguno de los factores mencionados influyeron en el resultado

de mejoría (p>0.05). Sin embargo, es posible que la baja incidencia en algunos

de estos factores, haya condicionado esta falta de relación.

2.2 Células madre y esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

2.2.1 Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad del sistema

nervioso central, caracterizada por una degeneración progresiva de las neuronas

motoras en la corteza cerebral (neuronas motoras superiores), tronco del

encéfalo y médula espinal (neuronas motoras inferiores). La consecuencia es

una debilidad muscular que avanza hasta la parálisis, extendiéndose de unas

regiones corporales a otras. Amenaza la autonomía motora, la comunicación

oral, la deglución y la respiración, aunque se mantienen intactos los sentidos, el

intelecto y los músculos de los ojos. El paciente necesita cada vez más ayuda

para realizar las actividades de la vida diaria, volviéndose más dependiente. El

término esclerosis lateral amiotrófica lo utiliza Charcot por primera vez en 1874

y desde esas fechas la ELA se conoce universalmente con el epónimo de

enfermedad de Charcot. (48)

ETIOPATOLOGÍA.

Después de 140 años de la descripción inicial de la ELA, la etiopatogenia

continúa sin aclararse completamente. Actualmente se la puede clasificar como

familiar (ELAF) y esporádica (ELAS) (49). En ambos casos se produce un

proceso neurodegenerativo que lleva a la muerte de las neuronas motoras. En

la actualidad se considera que esta degeneración es un proceso focal de la NMS

y la NMI que avanza continua y separadamente para sumarse en el tiempo

38
Excepto para algunos casos de ELAF, aún no se conoce la causa que

desencadena el comienzo de los cambios fisiopatológicos e histopatológicos

observados en esta enfermedad. El amplio espectro de posibles causas o

consecuencias incluye, entre otras, las siguientes: estrés oxidativo, factores

genéticos, excitotoxicidad por glutamato, daño mitocondrial, defecto en el

transporte axonal, daño originado por los astrocitos y apoptosis. (50)

FACTORES AMBIENTALES

Se han investigado diversos factores ambientales que contribuyen al

desarrollo de ELA. Se ha propuesto el tabaquismo como un posible factor de

riesgo, pero la evidencia es débil. En un estudio de casos y controles en los

Países Bajos entre el 2006 y el 2009, se encontró OR (Odds Ratio) de 1,38 (IC95

%: 1,02-1,88); además encontraron disminución en el tiempo de supervivencia

en los pacientes con ELA que fumaban: HR (Hazard Ratio) de 1,51 (IC95 %:

1,07-2,15 (51). Sin embargo, dichas medidas de asociación fueron poco

significativas. En dos revisiones sistemáticas de la literatura se encontraron solo

dos estudios que señalaban la exposición a pesticidas como factor de riesgo

para desarrollar ELA, uno con OR de 2,5 (IC95 %: 1,2-5,1), y el otro, con OR de

1,23 (IC95 %: 1,03-1,46); los autores concluyeron que los pesticidas se

identifican como un factor de riesgo para desarrollar ELA, pero que se necesitan

estudios con mayor calidad metodológica para definir dicha relación (52).

En un estudio de Chío y colaboradores se observó que la actividad física

de alto rendimiento (fútbol profesional) era un factor de riesgo para desarrollar

ELA, independientemente de la edad. Sin embargo, en otro estudio del mismo

autor no se encontraron casos de ELA en deportistas de alto rendimiento en otros

deportes, lo cual parece indicar que la actividad física no es un factor de riesgo

39
para desarrollar esta enfermedad y que se deben analizar otras variables en los

jugadores de fútbol profesional. Se han descrito otros factores ambientales

asociados a ELA como el trauma craneoencefálico, la contaminación del agua

en la isla Oshima y la asociación espacial entre las zonas de residencia de

pacientes con ELA y posibles factores de riesgo ambiental, como lo reportaron

Caller y colaboradores al norte de Nueva Inglaterra, Estados Unidos (53). Sin

embargo, en ninguno de estos se ha encontrado una relación causal directa.

GENÉTICA

Una mayor concordancia entre gemelos y la agregación familiar de

trastornos neurodegenerativos son argumentos a favor de la existencia de

factores genéticos de susceptibilidad para desarrollar ELA, pero dichos factores

no se han podido definir claramente en la ELAS (B). Para el caso de la ELAF la

mayoría de las mutaciones se transmiten de forma autosómica dominante; el

primer gen que se relacionó con ELAF fue el de la superóxido-dismutasa 1, pero

su alteración solo explica el 20 % de los casos de ELAF. La mutación del gen

para la proteína TDP-43 se ha relacionado con el 10 % de los casos de ELAF y

con demencia frontotemporal (DFT). Se han descrito 13 mutaciones del gen

FUS/TLP que en conjunto explican aproximadamente el 5 % de los casos de

ELAF. Recientemente se ha correlacionado la sobreexpresión del

hexanucleótido GGGGCC en el gen ubicado en el cromosoma 9 (C9ORF72),

con mayor predisposición a encontrar en un mismo individuo ELAF y DFT. En la

actualidad se considera esta sobreexpresión como la principal causa genética

de ELAF y recientemente se le atribuye un papel relevante en casos de ELAS

(54).

40
 EPIDEMIOLOGÍA Y REALIDAD PERUANA.

Se dice que en el Perú alrededor de 1200 personas padecen de esclerosis

lateral amiotrófica o ELA (como lo sostiene el Dr. Hugo Umeres Cáceres, médico

neurólogo y docente de la Universidad Cayetano Heredia); la cual no es una cifra

oficial; ya que el INEI no cuenta con las estadísticas apropiadas para esta

enfermedad, este dato es una extrapolación en función a la incidencia del

Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. Este valor representa solo el

0.00375%, por lo que se considera una enfermedad huérfana, que por el

reducido número de pacientes sumado a la poca productividad académica en el

país y la poca o nula acción del estado en temas salud; tenemos como resultado

un estado de calidad de vida para dichos pacientes, en el caso que se puedan

costear el tratamiento por su cuenta o en apoyo con ONG internacionales.

El último estudio publicado en el Perú fue en 2013; en el cual se evidencia

que un autoinjerto de epiplón puede ser sumamente benéfico para contrarrestar

el avance de la enfermedad con el respectivo deterioro de las capacidades

motoras del sujeto afectado, no obstante, es solo una medida temporal ya que

no revierten el principio de la enfermedad y en un segundo reinjerto de epiplón

la mejoría no es tan considerable como en la primera ocasión. (55)

Según la OMS cada hora se detectan un total de 17 nuevos casos de ELA

a nivel mundial, no obstante, esta cifra no es real, porque solo considera los

datos de los países que tienen en sistema de salud sólido y eficiente, para los

países tercermundistas esta estadística puede ser mayor a la esperada y la

principal fuente de desinformación termina siendo la resignación e ignorancia del

paciente y la falta de acceso a un sistema de salud de calidad.

41
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La forma clásica de esta enfermedad se caracteriza por la mezcla de

manifestaciones clínicas de lesión de las neuronas motoras superior e inferior y

signos de alteración bulbar y respiratoria.

Tabla 1. Características clínicas de la ELA

Las siguientes claves clínicas apoyan el diagnóstico de ELA: comienzo

lento, poco llamativo y asimétrico, alteración de varios segmentos corporales,

déficit de la NMS o la NMI y síntomas o signos de disfunción bulbar. Es frecuente

que existan signos de liberación piramidal en sitios por encima de aquellos en

donde hay atrofia muscular (56). Muchos pacientes con ELA presentan síntomas

de déficit cognitivo, conductual y comportamental en el espectro de la DFT; estos

son principalmente disfunción ejecutiva, irritabilidad, cambios de la personalidad

con impulsividad y mal reconocimiento de la enfermedad; su presencia

constituye un marcador pronóstico negativo. La apatía, la desinhibición y el mal

control social también hacen parte de este espectro (57). En un estudio

comparativo del perfil cognitivo y conductual de los pacientes con ELA

confirmada se halló lo siguiente: 48 % no tenían cambios cognitivo-conductuales,

31 % tenían déficit cognitivo puro, 9 % cumplían los criterios de la DFT, 4 %

tenían alteración conductual pura y 4 % tenían diagnóstico previo de enfermedad

de Alzheimer (58).

42
 ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

A todos los pacientes se les deben hacer los siguientes estudios diagnósticos:

Neurofisiología: la electromiografía con neuroconducciones ha sido la

ayuda más útil para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con enfermedades

de las neuronas motoras y para su diagnóstico diferencial (59); por medio de ella

se logra detectar alteraciones subclínicas de la NMI.

Laboratorio: los estudios de laboratorio clínico ayudan a descartar otros

trastornos que pueden simular síndromes de las neuronas motoras,

comorbilidades y complicaciones de la enfermedad. Se recomiendan los

siguientes: hemograma, reactantes de fase aguda, pruebas de función renal,

hepática y tiroidea, electrólitos, electroforesis de proteínas y perfil glucémico.

Además, en casos seleccionados, estudios del líquido cefalorraquídeo, de

histopatología, biología molecular, genética y otros (60).

Neuroimágenes: el principal papel de las neuroimágenes en pacientes con

ELA es descartar otras causas de un síndrome piramidal como tumores del

neuroeje, radiculopatías, enfermedad cerebrovascular, mielopatías, etc. No

existe un patrón imagenológico específico para la ELA y en estos pacientes las

neuroimágenes son, generalmente, normales. Sin embargo, a medida que

avanza la enfermedad, la resonancia magnética (RM) puede mostrar atrofia

cortical de predominio frontotemporal y en el segmento anterior de la médula

espinal. En la RM convencional se ha descrito clásicamente hiperintensidad del

tracto corticoespinal en las secuencias T2 y FLAIR, al igual que hipointensidad

en la corteza precentral (61). Aún no se ha definido la utilidad clínica de otros

estudios como la tractografía, la fracción de anisotropía, la espectroscopia y la

difusibilidad media (62).

43
 Estudios genéticos: las pruebas genéticas no se solicitan de rutina en

pacientes con ELA, pero se debe solicitar la asesoría genética en casos de ELAF

o de enfermedad de inicio juvenil (63).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

La evolución de los criterios diagnósticos ha permitido aumentar el

número de pacientes a los que se les diagnostica esta enfermedad. En 1994 se

crearon los primeros criterios aceptados para ELA, llamados Criterios de El

Escorial (64), se revisaron en 1997, Criterios de El Escorial Revisados (CEER).

El diagnóstico de ELA se basa en su aplicación, para determinar la presencia de

enfermedad de la NMS evidenciada clínicamente y de la NMI demostrada clínica

o electromiográficamente; los pacientes se clasifican de acuerdo con el número

de regiones corporales afectadas de un total de cuatro: bulbar, cervical, torácica

y lumbar. Estos criterios tienen baja sensibilidad, e incluso se sabe que muchos

pacientes mueren por esta enfermedad sin llegar a cumplirlos; por esta razón,

los CEER fueron modificados en el 2008 con el algoritmo de Awaji-Shima (figura

1) (65), en el que se hicieron algunos cambios, pero se mantuvieron los principios

de los criterios CEER. En dicho algoritmo se clasificó la certeza diagnóstica en

tres categorías: clínicamente posible, clínicamente probable y clínicamente

definida; los criterios de Awaji-Shima tienen mayor sensibilidad (81 % versus

62%), e igual especificidad (95 %) que los CEER.

44
Figura 1. Algoritmo para el diagnóstico de ELA según los criterios de El
Escorial Revisado y con modificaciones del consenso Awaji-Shima.

Aporte del consenso Awaji-Shima a los criterios electrodiagnósticos.

Principales diagnósticos diferenciales: intoxicación por metales pesados,

síndrome neurovascular, esclerosis múltiple, compresión medular, trastorno

carencial, mononeuritis múltiple, neuropatía motora multifocal, atrofia muscular

espinal, atrofia muscular espinal bulbar (enfermedad de Kennedy), amiotrofia

focal benigna, síndrome pospolio. Segmentos espinales: cervical, torácico y

lumbosacro. ELA (esclerosis lateral amiotrófica), NMI (neurona motora inferior),

NMS (neurona motora superior) y EMG (electromiografía).

45
 TRATAMIENTO.

El único medicamento aprobado por la FDA (Food and Drug

Administration) y el INVIMA (Instituto Nacional de Vigilancia de Alimentos y

Medicamentos de Colombia) es el riluzol, un antagonista de los receptores de N-

metil D-aspartato (NMDA) y se supone que reduce la excitotoxicidad en la ELA

(66). En un ensayo clínico con asignación aleatoria se demostró que una dosis

de 100 mg al día prolongó la vida 18 meses (67).

Los pacientes que más se benefician de este medicamento son los que

han tenido un curso menor de cinco años, con diagnóstico probable o definitivo,

y sin traqueostomía. Este medicamento no ha demostrado beneficio en mejorar

la función motora, las fasciculaciones, ni la función ventilatoria (68).

TERAPIA CON CELULAS MADRE

La utilización de células madre es un campo temático muy amplio. Dentro

del contacto con la enfermedad podemos tener distintos tipos de participación,

así como distintos tipos de administración (eso sin contar con las distintas vías

de adquisición de las mismas). Quizás las participaciones principales de estas

células en la ELA sean las de regenerar las motoneuronas perdidas (ya sea

mediante la generación de novo a través de la transdiferenciación o mediante la

fusión celular) y la creación de más células de apoyo (células gliales) que

impidan las pérdidas. Bajo la primera forma de actuación, destacamos el trabajo

de unos investigadores de la Universidad de Wisconsin que consiguieron

producir motoneuronas humanas a partir de células madre. Este hecho

desembocó en un proyecto de investigación en el que algunos científicos del

centro Waisman procedieron a transplantar esas neuronas motoras procedentes

de células madre embrionarias humanas en médula espinal de embriones de

46
pollos. Con esto se pretendía determinar los posibles cambios morfológicos e

histológicos en la médula de pollos y extrapolarlo al caso humano, al mismo

tiempo que se evaluaba la supervivencia de dichas motoneuronas y los posibles

cambios que experimentaba la enfermedad del animal. Y a partir del mejor

conocimiento de las señales que permiten la diferenciación de células madre a

motoneuronas, se pretende reemplazar en un futuro las motoneuronas perdidas.

Con respecto al segundo tipo de actuación, cabe destacar la labor de

Albert Clement y colaboradores. En el año 2003, éstos investigadores

demostraron en ratones quimera (generados por la inyección de células madre

embrionales “wild-type” en los blastocistos SOD1) que las células no neuronales

(células gliales) pueden mejorar la degeneración y supervivencia de los ratones

SOD1.

En cuanto al mecanismo por el cual se hacen llegar las células madre a

las zonas afectadas pasa por distintas técnicas:

- El trasplante de células madre es una estrategia potencial para el

tratamiento de ELA (normalmente el transplante se realiza con células de la

médula ósea, aunque no siempre sea así). Por parte de la técnica de transplante

cabe destacar la labor de unos cuantos científicos del centro John Hopkins en

Mariland (EEUU) los cuales han llevado a cabo una investigación en la que

mediante el transplante de células embrionarias de ratón procedentes del bulbo

olfatorio de un cerebro de ratón adulto han comprobado que se retardan los

síntomas y la muerte neuronal en pacientes afectados por ELA. Las células

madre del bulbo olfatorio de un individuo adulto son una fuente potencial de

células madre no embrionarias (adultas) que podrían usarse en el reemplazo de

células nerviosas perdidas como consecuencia de la ELA. También ha sido

47
descrito que la administración intravenosa de una alta dosis de células madre

(del cordón umbilical) en ratones SOD1 aumenta su esperanza de vida (Ende et

al., 2000; Garbuzova-Davis et al., 2003). Una de estas investigaciones de

administración intravenosa se realizó en el departamento de neurocirugía de la

Universidad del Sur de Florida. Como principal objetivo se planteó determinar los

efectos a largo plazo de la administración intravenosa de células sanguíneas

mononucleares derivadas del cordón umbilical humano, sobre la progresión de

la enfermedad en modelos de ratones con una sintomatología bien definida de

ELA. Además de esto, se examinó la distribución de las células administradas

tanto dentro como fuera del sistema nervioso, la migración de las células

trasplantadas hacia áreas degeneradas de cerebro y médula espinal, así como

también, su correspondiente inmuno-fenotipo. Las fuentes de obtención de las

células madre también ha sido un importante objeto de estudio de cara a la

investigación. Ya se ha hablado de las de la médula ósea, las del bulbo olfatorio

y las del cordón umbilical, pero en este respecto también cabe destacar algunas

investigaciones:

Quizás pasando por encima de toda forma de ética, el investigador

coreano Hwang Woo Suk llevó a cabo la que posiblemente sea la primera

extracción de células madre de embriones humanos clonados. Éste científico

trazó acuerdos con otros investigadores para en un futuro no muy lejano

combinar conocimientos a favor de la investigación sobre la ELA. Al margen de

las formas de actuación y de las vías de administración, queda patente que el

efecto de estas células es positivo casi de cualquiera de las maneras. Los

estudios que reflejan las amplias capacidades de las células a la hora de reducir

el progresivo deterioro de la enfermedad se repiten a lo largo del tiempo:

48
 - En el año 2004, el trabajo de Stefania Corti y colaboradores (Universidad

de Milán) establecía la contribución positiva de las células madre de la médula

ósea al fenotipo de la ELA. Habían generado ratones quiméricos SOD1 por

transplante de células de la médula ósea en todos los tejidos (Okabe et al.,

1997).

(Con éste modelo, también se quería evaluar si la contribución de las

células del Sistema Nervioso Central y los tejidos mesodermaleicos estaban

asociadas con la generación de novo o con la fusión celular).

- En la Universidad del Estudio en Milán, se experimentó con el fin de

evaluar el potencial de células derivadas a partir de células madre de médula

ósea procedentes de un fenotipo ‘wild-type’, para modificar el fenotipo de la ELA.

Los investigadores Silani y colaboradores produjeron una quimera de médula

ósea Cu/Zn-SOD en ratones trasplantando células obtenidas de médula ósea de

ratones que: Primero expresan fluorescencia verde de la GFAP en todos los

tejidos y segundo expresan la proteína Thy1-YFP (espectro variante de la GFAP)

que emite fluorescencia amarilla sólo en neuronas. En el recipiente que contenía

la corteza cerebral, se observaron unas neuronas poco habituales que

expresaban GFAP+ e YFP+, las cuales se habían generado probablemente por

fusión celular. Las células de microglía GFAP+ estaban representadas tanto en

el cerebro como en la médula espinal de los animales afectados.

El ratón quimera SOD1-médula ósea ‘wild-type’ mostró un significativo

retraso de la enfermedad y un incremento en la esperanza de vida,

probablemente debido a un efecto positivo del “ambiente no neuronal” que hay

en la neurogénesis.

49
 - En España, un grupo del Instituto de Neurociencias de Alicante dirigido

por el investigador Salvador Martínez ha desarrollado modelos experimentales

en los que demuestran la capacidad que tienen las células madre de la médula

ósea para generar células neurales. Este equipo acaba de comenzar un ensayo

clínico en el que tratarán a diez afectados de ELA de toda España mediante el

transplante de células madre de la médula ósea del propio enfermo.

Salvador Martínez ha desarrollado con distintos grupos de trabajo

innovadores experimentos que ponen de manifiesto las terapéuticas cualidades

de éstas células, así como importantes avances encaminados al retraso de la

progresión de la ELA.

En uno de sus últimos trabajos (Neuroprotective effect of adult

hematopoietic stem cells in a mouse model of motoneuron degeneration), se

pone de manifiesto que la inyección de células madre en modelos animales

retrasa la progresión de la ELA unos dos meses, el equivalente a 10 años en

humanos, según ha informado Salvador Martínez en Barcelona.

El investigador forma parte de la Red de Terapia Celular, que está

financiada por el Ministerio de Sanidad y Consumo a través de las Redes

Temáticas de Investigación Cooperativa. Las conclusiones de sus estudios de

ELA en modelos animales aún no se han publicado. Martínez ha utilizado ratones

con la ya conocida enfermedad genética parecida a la ELA en humanos. La

investigación experimental ha consistido en tomar células hematopoyéticas de la

médula ósea de ratones donantes y trasplantarlas a la médula espinal de los

ratones con ELA. Así han visto que las motoneuronas no se mueren, sino que

ejercen un efecto neuroprotector, que se produce por trofismo celular. En los

ratones, este efecto neuroprotector se manifiesta porque los animales se

50
muestran más vivos, se mueven más y se observa una mejora de la función

motora mediante electromiografía. El número de ratones en que se ha

constatado este alivio de los síntomas es "muy significativo".

La mejoría que experimentan dura un promedio de uno o dos meses lo

que representaría unos diez años en la vida humana- por lo que actualmente el

grupo de Martínez está ensayando el trasplante de las células madre adultas en

pacientes.

Se debe tener en cuenta que los pacientes con ELA mueren entre cinco y

siete años después del diagnóstico. Con esta terapia celular se conseguiría

proporcionarles más calidad de vida durante diez años y aún más si fuera posible

retrasplantarlos. Sin embargo, todavía no hay datos sobre los ratones

retrasplantados.

En este sentido, Martínez ha explicado que su equipo trabaja en paralelo

a los ensayos que están haciendo en humanos en Italia, bajo el liderazgo de la

investigadora Letizia Mazzini.

El trabajo de Leticia Mazzini (Stem cell therapy in amyotrophic lateral

sclerosis: a methodological approach in humans) trata de demostrar la viabilidad

y seguridad del proceso de trasplante de las células madre en humanos. Éste

trabajo se fundamenta en el éxito obtenido en el modelo animal de la

enfermedad, en la significativamente lenta progresión que aparece tras la

implantación.

Las células fueron suspendidas en un volumen dado de líquido

cefalorraquídeo antólogo y transplantado a la médula espinal mediante una

micropipeta. Se determinó que ningún paciente manifestó mayores efectos

adversos tales como fallos respiratorios o muerte. Los efectos secundarios

51
minoritarios que se detectaron fueron: irradiación de dolor intercostal que fue

reversible tras un periodo de tiempo significativo de 3 días, y disestesia sensorial

en la pierna que fue reversible en unas seis semanas. No se observó ningún

cambio en el volumen de la médula espinal u otros signos anormales que

pudieran derivar de la proliferación celular.

Las conclusiones de su trabajo parecen dejar constancia de que los

procedimientos de expansión de las células madre mesenquimáticas antólogas

(ex vivo) y su trasplante en la médula espinal de humanos es seguro y está bien

tolerado por los pacientes de ELA.

En este punto cabe destacar la falta de datos obtenidos con pacientes

humanos. El miedo a empeorar la situación de los enfermos y la dura carga ética

que supone experimentar con ellos (además de la complejidad de las posibles

intervenciones) ha ralentizado el avance lógico de la ciencia. A pesar de todo

esto, en el año 2004, el investigador Huang declaró haber tratado a 40 pacientes

de ELA usando inyecciones tanto intraespinales como en el tronco encefálico.

Cada inyección suponía un millón de células procedentes del bulbo olfatorio. No

hay datos presentados todavía sobre los efectos que se han observado tras la

exposición en esos pacientes (ni positivos ni negativos). Lo único que se ha

demostrado son unos vídeos en los que aparecen 8 pacientes afectados por ELA

antes y después del tratamiento. Dos de los pacientes no parecían mostrar

ningún cambio en su condición tras del tratamiento. Los datos referentes al resto

de los pacientes todavía se encuentran ausentes.

El Dr. Huang ha explicado que dentro de cada grupo de pacientes (tanto

aquellos que presentan sólo daño medular como aquellos que se encuentran

afectados por la ELA) hay un rápido incremento de la función parcial. Sin

52
embargo, no se han aportado datos todavía sobre los efectos a largo plazo del

tratamiento. El tono oscurantista que rodea los hechos y la falta de publicaciones

o datos oficiales al respecto hacen pensar que o bien no se han obtenido

resultados concluyentes o bien los protocolos de administración no cumplen las

medidas necesarias para que un tratado público pueda ser considerado de forma

significativa. Aunque los resultados mostrados en los distintos experimentos

destacan los beneficiosos efectos de las células madre sobre las distintas

afecciones de la enfermedad, queda claro que su acción no formará parte de una

solución de la enfermedad sino de una forma de amortiguación de sus efectos.

De cara al futuro, los distintos investigadores de ésta y otras ramas

referidas al tratamiento de la ELA apuestan por la utilización de terapias

combinadas.

DISCUSIONES:

 Dada la complejidad que presentan los circuitos neuronales y sus

funciones, resulta complicado pensar cómo van a conseguir su

reconstrucción. Por lo que muestran muchos artículos, sí que existen

evidencias de esta reconstrucción de modo parcial. Pero lo que no se

sabe es como se ha llevado a cabo. Es muy posible que sean factores

endógenos los que controlen la reinervación correcta, pero saber qué

factores y de qué modo es fundamental para progresar en este

tratamiento.

 Los problemas relacionados con esta terapia son la aparición de

teratomas debido a un crecimiento incontrolado de las células madre, o la

diferenciación a tipos celulares no deseados, pues todavía no se conocen

bien todos los factores que interviene en este proceso. Sin duda estos

53
 problemas se solucionarán en el momento en el que se entiendan todos

los mecanismos que se dan en las células madre.

 Se debe comprender mejor la ELA, y aplicarse la terapia en el momento

preciso para obtener un efecto óptimo, ya que, por una parte, es una

patología cambiante, y por otra parte, cualquier intervención sobre

elementos o mecanismos del SNC, aunque sea muy localizada, tiene

importantes repercusiones generales debido a la alta capacidad de

adaptación y plasticidad de las neuronas y a la alta conectividad que

hacen funcionar al SNC como un todo.

 resulta problemático encontrar la fuente de células óptima para esta

terapia. Como vimos antes tanto las embrionarias como las del adulto

tienen inconvenientes. De los problemas éticos que derivan del uso de

células madre embrionaria hablaremos en un anexo, pues es sin duda un

tema esencial a la hora de discutir la validez de esta terapia.

2.2.2 Células madre y el Alzheimer

CONCEPTOS BASICOS DEL ALZHEIMER

En los últimos 20 años la Enfermedad de Alzheimer pasó de ser el

paradigma del envejecimiento normal -aunque prematuro y acelerado-, del

cerebro, para convertirse en una enfermedad auténtica, nosológicamente bien

definida y con una clara raíz genética. La enfermedad afecta hoy a más de 20

millones de personas, tiene enormes consecuencias sobre la economía de los

países y constituye uno de los temas de investigación más activos en el área de

salud. La Enfermedad de Alzheimer es una Encefalopatía Degenerativa Primaria

(sin causa conocida). Se caracteriza por la presencia de trastornos de memoria

54
iniciales y típicos, que comienzan de manera insidiosa y evolucionan

progresivamente. En la evolución se van comprometiendo otras funciones

cognitivas y se asocian trastornos conductuales, todo lo que lleva a un estado de

invalidez social y dependencia.

ETIOLOGIA

La etiología de la Enfermedad de Alzheimer es desconocida. Se estima

que se produce por una combinación de susceptibilidad genética sumada a la

exposición a factores ambientales, donde interactúan factores de riesgo y

factores protectores, en una ventana temporal prolongada y con efecto diferente

de acuerdo con la carga genética (p.ej.: presencia de ApoE4) (B) Desde el punto

de vista genético, casi la totalidad de los casos son de origen esporádico y solo

un 5% se deben a formas familiares. El mayor factor de riesgo para desarrollar

Enfermedad de Alzheimer es la edad: a mayor edad, mayor riesgo de presentar

la enfermedad. Estudios epidemiológicos y observacionales han identificado

otros factores de riesgo dentro de los que se destaca el bajo nivel escolar, la

presencia del Alelo E4 de la lipoproteína E (ApoE4) y el sexo femenino. Los datos

en relación con el riesgo por presencia de casos familiares son controversiales y

para algunos autores solo aumentaría escasamente el mismo.

Hay dos tipos de enfermedad de Alzheimer: la familiar, que muestra

determinado patrón hereditario, y la esporádica, que no muestra ningún patrón

de este tipo(C). Además, hay una variedad relativamente rara que se presenta a

edad temprana (antes de los 65 años) y que progresa con rapidez, y otra más

común y lenta que aparece en edad avanzada. De la forma familiar, alrededor

de 50% se atribuye a la mutación de tres genes situados en los cromosomas 21,

14 y 1. Basta con la mutación de uno de estos genes en un solo cromosoma para

55
que se presente la enfermedad. Todavía no hay pruebas, sin embargo, de que

cualquiera de estas mutaciones ejerza un papel importante en la aparición de su

forma esporádica. Actualmente los científicos se concentran en tratar de

descifrar de qué manera las mutaciones genéticas desencadenan la forma

familiar de la enfermedad de Alzheimer y de momento existen numerosas teorías

al respecto. De gran interés es la posibilidad de que haya diferencias étnicas y

raciales en el riesgo de sufrir la enfermedad, habiéndose observado una mayor

propensión en personas caucásicas que en las hispanoamericanas o de origen

africano.

FACTORES NO GENÉTICOS

Contribuyen al desencadenamiento de la enfermedad. Se cree, entre

otras cosas, que con el envejecimiento las neuronas están sujetas al efecto

nocivo de la acumulación prolongada de radicales libres, que son productos del

metabolismo celular, dentro de las neuronas. Los radicales libres en cantidades

excesivas pueden lesionar las células porque son moléculas muy reactivas con

la capacidad para modificar otras moléculas cercanas, tales como las de la

membrana celular o el ADN, proceso que a su vez estimula la creación de más

radicales libres. Ciertas características del cerebro, entre ellas su metabolismo

acelerado y la larga vida propia de las neuronas, lo tornan especialmente

susceptible al efecto de los procesos de oxidación.

PATOLOGÍA DEL ALZHEIMER

Estas dos lesiones neuropatológicas centrales, y que definen el

diagnóstico desde el punto de vista neuropatológico son el depósito de ß

Amiloide de 42 aminoácidos (Aß42), formando extracelularmente las placas

seniles o placas amiloides y la producción de husos neurofibrilares dentro de la

56
neurona. El Amiloide se genera por un clivaje anormal de una proteína

normalmente presente en las membranas celulares, la Proteína Precursora de

Amiloide (Amiloid Precursor Protein – APP) (D). Los husos neurofibrilares están

formados por filamentos helicoidades pareados, constituidos a su vez por

agregados de proteína Tau fosforilada, proteína que estabiliza la estructura de

los microtúbulos. El otro elemento de importancia es la disminución de la

acetilcolina cortical, a punto de partida del compromiso neuropatológico precoz

del Núcleo Basal de Meynert, principal fuente de la misma, ubicado entre los

pedúnculos cerebrales. Este hecho fisiopatológico da el sustento racional para

el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa central como tratamiento.

El déficit cognitivo leve

Es un estado de riesgo para demencia o “pre-demencial”, en donde

existen trastornos de memoria y de otras funciones cognitivas, de leve a

moderada entidad, pero que no llegan a afectar las actividades de la vida diaria

o lo hacen de manera muy leve. Lo importante de este estado es que los

pacientes portadores tienen un riesgo que aumenta 12%- 15% por año según las

series de desarrollar demencia, contra el 2% del riesgo de la población normal.

Inicialmente fue descrito sólo en pacientes con déficit de memoria,

extendiéndose el concepto a otros dominios cognitivos, pudiendo verse

comprometidos varias funciones en un mismo paciente (Deterioro Cognitivo Leve

Multi-dominio). Para algunos autores, el Déficit Cognitivo Leve Amnésico (con

trastornos de memoria predominantes), representa las etapas clínicamente más

iniciales de la Enfermedad de Alzheimer(E)

CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA

57
El síntoma inicial de la Enfermedad de Alzheimer en el 95% de los casos es el

trastorno de memoria. Existen presentaciones poco frecuentes, llamadas

“formas a inicio focal”, donde el síntoma inicial puede ser trastornos del lenguaje

o dificultades visuo-espaciales progresivas. El trastorno de memoria es el

elemento clínico-semiológico esencial. Una queja de memoria en un paciente

mayor de 65 años siempre debe ser interrogada y estudiada en profundidad. Los

trastornos de memoria que tienen valor semiológico orgánico o sea de probable

origen encefalopático son:

• La pérdida de objetos de uso frecuente, porque no recuerda dónde los

guarda o los deja.

• El olvido de hechos recientes. El paciente olvida o no recuerda con cierto

detalle, hechos ocurridos hace pocos días. Este síntoma contrasta con la

capacidad conservada de recordar hechos remotos, de hace más de 30 –

40 años, lo que con frecuencia induce a error a la familia quien asume que

tiene “buena memoria” porque recuerda vívidamente hechos muy

alejados.

• La dificultad para retener nueva información. Como consecuencia a esta

incapacidad, los pacientes se tornan reiterativos, preguntando varias

veces lo mismo, porque no logran recordar las respuestas ya dadas. El

olvido de hechos recientes también contribuye a la reiteratividad. No

recuerdan que ya contaron una anécdota o dato. A medida que progresa

la enfermedad, con la afectación especialmente de la Función Ejecutiva y

también del Lenguaje, Praxias y Gnosias, estos pacientes asocian

dificultades primero en las actividades más complejas de la vida diaria,

para finalmente comprometerse las básicas.

58
• Progresivamente se irán notando dificultades en la planificación de tareas

más o menos complejas (p.ej.: organización de cenas, reuniones),

rendimiento disminuido en el trabajo (si el paciente todavía trabaja),

dificultades en el manejo del dinero (primero de aspectos financieros:

cuentas bancarias, llenado de cheques y recibos), luego del dinero

(billetes) en sí mismo. Lo pacientes abandonan progresivamente las

tareas que les resultan cognitivamente más exigentes. Más adelante

tienen dificultades en la orientación topográfica, sobre todo en lugares

nuevos o poco frecuentados. Se puede sumar luego una mayor

psicorrigidez, agresividad, intolerancia e irritabilidad fácil. Es frecuente en

esta etapa un componente depresivo reactivo, ya que por lo general tienen

cierto grado de conciencia de sus déficits y limitaciones. Con la evolución

en años, se agravan las alteraciones antes mencionadas y se asocian

dificultades en el Lenguaje (anomias), disminución de la iniciativa para

realizarse la higiene, dificultades para elegir ropas adecuadas y para

vestirse e importante aumento de las alteraciones conductuales: se

incrementan la irritabilidad y agresividad, pueden aparecer elementos

delirantes, a temática de perjuicio (robo de cosas), celotípico, de

abandono, o el clásico cuadro de que “…mi casa no es mi casa”. Pueden

presentar episodios de agitación psico-motriz. En etapas finales, después

de más de 15 o 20 años de iniciada la enfermedad, desarrollan trastornos

en la marcha, con paraplejia en flexión y gatismo

DIAGNÓSTICO

59
 El diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer es clínico, en base a los

criterios establecidos (NINCDS-ADRA12, DSM IV13) , o apoyado en los nuevos

criterios de Dubios.

DSM IV13

A) Deterioro de la memoria y una (o más) de las siguientes alteraciones

cognitivas: (a) Afasia, (b) Apraxia, (c) Agnosia (d) Trastornos en la

Función Ejecutiva (capacidad de planificar, organizar, ejecutar planes,

auditar ejecución, abstracción)

B) Los déficits cognitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un

deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una

merma importante del nivel previo de actividad.

C) El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo

continuo.

D) Los déficits cognitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a otros factores

CRITERIOS DE DUBOIS

Criterio Central: Alteraciones de la Memoria Episódica, debe ser obtenida a

través de una exploración exigente (Lista de palabras con evocación diferida,

Memoria Lógica / de un relato) y presentar un perfil meso temporal: tasa de olvido

aumentada y escasa mejoría en el reconocimiento.Más uno o más de los

siguientes criterios de apoyo:

• Atrofia temporal medial en Resonancia Magnética

• Perfil de biomarcadores en LCR con perfil de Enfermedad de Alzheimer

(disminución de Aß42, aumento de Tau/pTau).

• Patrón de hipocaptación específico en PET con FDG o con PiB

60
• Presencia de mutaciones específicas en Cromosomas 1, 14, o 21 (Alzheimer

familiar).

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

1) Descartar causas médicas de deterioro, como hipotiroidismo, hipovitaminosis

B y deficiencia de folatos, que simulen deterioro.

2) La Neuroimagen, permite descartar procesos expansivos y brinda una idea

del estado del parénquima encefálico. La Resonancia Magnética aporta más

información, especialmente sobre el estado de la sustancia blanca, de

importancia básica en la Demencia Vascular y permite valorar mejor la atrofia

del hipocampo.

3) El Estudio Neuropsicológico, es una aproximación clínica al paciente a través

de una historia orientada al deterioro cognitivo y de pruebas normatizadas

para la exploración de las diferentes Funciones Cognitivas. Tiene especial

importancia en las etapas más iniciales del deterioro, donde los déficits

cognitivos solo pueden ser detectados a través de herramientas sensibles. El

Estudio Neuropsicológico permite cuantificar los déficits y de acuerdo al

patrón de compromiso, aportar elementos para el diagnóstico etiológico

presuntivo. También permite establecer una “línea de base” para futuras

comparaciones y puede ser un documento médico-legal valioso.

4) Determinación de Tau, pTau y Amiloide ß42 en LCR. El aumento de

Tau/pTau junto con el descenso del Aß42 constituyen un patrón de

biomarcadores en LCR característico de la Enfermedad de Alzheimer, con

sensibilidad y especificidad para su diagnóstico mayor del 85% cuando se

61
 usan combinadas. Es sumamente útil para realizar el diagnóstico diferencial

con patología psiquiátrica y con otros tipos de demencia.

5) Identificación del Aß42 in vivo. En 2004, la aparición del Pittsburgh B (PiB),

un radioligando que se une al Aß42 en el cerebro, permitió por primera vez

evidenciar y calcular la “carga Amiloide” de un cerebro vivo, a través de la

tomografía por emisión de positrones (PET scan). Sin embardo, al extenderse

el uso de esta técnica, se observó que entre 20% y 30% de pacientes

asintomáticos (sin deterioro cognitivo de ningún tipo), presentaban una

importante carga Amiloide, y que ésta casi no tenía variación en estudios

seriados. Actualmente se piensa que el depósito de Amiloide es necesario,

pero no suficiente para desarrollar la Enfermedad de Alzheimer.

Existen actualmente mejores técnicas de diagnóstico que pueden

aplicarse en vida y que llevan a la identificación de la enfermedad de Alzheimer

en 90% de los casos. Se están elaborando pruebas de función mental capaces

de distinguir entre las personas con signos muy tempranos de la enfermedad y

las que tienen una pérdida normal de la memoria en función de su edad. También

se están explorando maneras de medir en el líquido cefalorraquídeo las

concentraciones de ciertas sustancias amiloides y proteínicas cuya presencia

pueda servir para diagnosticar la enfermedad. Algunos investigadores han

empleado la tomografía por emisión de positrones (positron emission

tomography, o PET) para detectar cambios en el metabolismo de la glucosa en

las partes del cerebro que se ven afectadas. Se presenta también la posibilidad

muy halagadora de usar la resonancia magnética (magnetic resonance imaging,

MRI) para medir el tamaño de varias estructuras cerebrales, entre ellas el

hipocampo, que se empiezan a atrofiar en etapa temprana de la enfermedad.

62
Incluso es posible refinar el uso de esta técnica hasta poder identificar a las

personas cuya pérdida de la memoria se debe a la enfermedad de Alzheimer en

fase temprana y a las que sufrirán la enfermedad en etapa posterior.

TRATAMIENTO

Pautas Generales Una vez realizado el diagnóstico, es importante

comunicarle el mismo a la familia y brindarle información sobre la enfermedad

de acuerdo al estadio en que se encuentre el paciente. Con el conocimiento de

los síntomas, de la evolución y de las posibles complicaciones que pueden

aparecer, la familia se podrá mostrar mucho más comprensiva y continente con

el paciente y sus síntomas. La psicoeducación de la familia y cuidadores

colabora efectivamente en el tratamiento del paciente. De acuerdo al estadio, se

deberán discutir medidas de protección del demente (manejo financiero,

conducción vehicular, orientación topográfica, posibilidad de fugas, etc.), de su

familia y estimular los factores protectores (ejercicio, actividades no físicas, etc.).

Lamentablemente, distintos fármacos ensayados para neuroprotección (vitamina

E, gingko biloba), no han demostrado eficacia en ensayos clínicos controlados.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento farmacológico actual de la Enfermedad de Alzheimer se

realiza en base al hecho fisiopatológico de la reducción de acetilcolina cortical.

Se utilizan inhibidores de la acetilcolinesterasa central (donepecilo, rivastigmina

y galantamina), que permiten un mayor tiempo de acción de la acetilcolina en la

sinapsis. Los tres comparten el mecanismo central de acción (la inhibición de la

acetilcolinesterasa central), con algunos detalles para cada uno. La rivastigmina,

63
además de inhibir la colinesterasa central, inhibe a la butirilLa Enfermedad de

Alzheimer: elementos para el diagnóstico y manejo clínico en el consultorio

.Medicina Familiar y Comunitaria colinesterasa, enzima con acción similar a la

acetilcolinesterasa y la galantamina tiene una acción moduladora presináptica

de la liberación de acetilcolina. Los tres tienen un perfil similar de efectos

secundarios, fundamentalmente gastro-intestinales: náuseas, vómitos, anorexia

y diarrea, que secundariamente pueden ocasionar pérdida de peso. También

pueden presentarse calambres. Este grupo de fármacos comparte las acciones

terapéuticas y son dosis-dependientes: a mayor dosis, más efecto. Mejoran la

funcionalidad y las actividades de vida diaria, así como aspectos conductuales

de la enfermedad, dilatando su aparición y reduciendo su intensidad, todo lo que

redunda en una mejoría de la calidad de vida del paciente y del cuidador,

disminuyendo la carga sobre este. La mejoría de los trastornos cognitivos es

modesta. No hay estudios que comparen estos fármacos entre sí. Clínicamente,

y con la experiencia de su uso, es bastante claro que la evolución de los

pacientes con Enfermedad de Alzheimer cambió con el advenimiento de los

inhibidores de la acetilcolinesterasa central, lográndose una mayor inserción de

los pacientes en las actividades de la familia, de la casa y con menor aparición

de trastornos conductuales. Los tres fármacos tienen escalamiento de dosis o

pasos de titulación al inicio del tratamiento. Esto se realiza para optimizar la

tolerancia y se debe llegar siempre a la dosis más alta tolerada. Para los tres, los

aumentos de dosis se realizan al mes.

Donepecilo: se comienza con 5 mg/d, aumentando a 10 mg/d al mes. Se

recomienda la administración en la cena.

64
 Rivastigmina : actualmente se dispone de una presentación en parches

de absorción transdérmica de la rivastigmina (ExelonR), lo que facilita mucho la

administración de la medicación al cuidador y reduce los efectos secundarios

gastro-intestinales. Se comienza durante 1 mes con el parche de 5 cm2 (que

equivalen a 4,6 mg/d de la droga), aumentando luego al parche de 10 cm2

(equivalente a 9,3 mg/d). El parche se puede colocar en la mañana o la noche,

aproximadamente a la misma hora. El parche se coloca sobre parte superior de

tórax, hombros o espalda. La zona de piel debe ser libre de vello, estar limpia, y

sin lesiones. Cada nuevo parche se coloca en un lugar diferente, para evitar la

irritación, evitando utilizar un mismo punto por 10 – 15 días. Si el paciente tiende

a tocar y despegar el parche, la zona preferida es la espalda.

Galantamina: (P) con la forma de liberación standard, se inicia la titulación

con 8 mg/d, divididos en 2 tomas (desayuno y cena). Al mes se aumenta a 16

mg/d, y se puede realizar un tercer paso al otro mes, con 24 mg/d, siempre en 2

tomas. Con la forma de liberación prolongada (Reminyl ER), se inicia el primer

mes con una única toma de 8 mg/d, aumentando a mes siguiente a 16 mg/d, en

una única toma. Si bien algunos de los efectos beneficiosos pueden observarse

en algunas semanas, con frecuencia el desarrollo de la acción terapéutica

completa de estos fármacos demora 3 – 4 meses luego de alcanzada la dosis de

mantenimiento.

La Memantina:es otro fármaco aprobado por la FDA para el uso en

Enfermedad de Alzheimer moderada a severa. No ha demostrado eficacia en el

Déficit Cognitivo Leve ni etapas iniciales de la demencia. Es un antagonista

NMDA de baja afinidad, no competitivo, voltaje dependiente, lo que hace que

bloquee el receptor NMDA solo si está activado por glutamato, liberándolo si

65
desaparece la activación. La utilización combinada con Inhibidores de la

Colinesterasa en etapas moderadas y severas es segura y ofrece un mayor

beneficio. Es globalmente bien tolerada. Al inicio del tratamiento puede verse

inestabilidad y tendencia a las caídas, malestar general con un “flulike

syndrome”, más raramente agitación y confusión. En el tratamiento a largo plazo

puede interferir con el sueño, por lo que se prefiere hace la segunda toma en la

merienda. Para minimizar estos efectos secundarios, también se realiza una

titulación de la dosis, iniciándose con 5 mg/ día (1/2 comprimido) en el desayuno,

por 1 semana, asociando luego 5 mg en la merienda. Luego, se incrementan las

dosis hasta 20 mg/d (2 comprimidos/d), en dos tomas, con aumentos semanales.

Otros fármacos utilizados hasta ahora no han dado resultados positivos en los

ensayos clínicos (tramiprosato, dimebón, clioquinol) o han tenido efectos

adversos graves que obligaron a su suspensión (vacuna anti-amiloide,

semagacestat). Tampoco han demostrado eficacia en ensayos clínicos

medicación con efectos nootrópicos inespecíficos (piracetam, idebenona, gingko

biloba, bifemelano). (TABLA 1)

66
Tratamiento de los Trastornos Conductuales

Los trastornos de conducta resultan muy disruptivos para la familia y el

cuidador, deben ser tratados apenas aparecen y son con frecuencia el motivo de

institucionalización. Frente a la aparición de estas alteraciones, primero se debe

descartar un cambio en el entorno (mudanza, cambio de cuidador, etc.) o un

cambio en la condición médica del paciente (infección urinaria, infección

respiratoria, dolor de cualquier causa) y corregirla. Una vez descartadas estas

posibilidades, se deben tratar con antipsicóticos atípicos (risperidona,

quetiapina), empezando con dosis bajas (risperidona 0,25 mg; quetiapina 12,5

mg) ajustando según respuesta.

ALZHEIMER EN EL PERÚ

Según un estudio realizado en el Perú, en relación a la población de

adultos mayores peruanos, por el Instituto Nacional de Estadística e Informática

(INEI), la población mayor de sesenta años asciende a 796300 personas en el

67
Perú. Se estima que este número seguirá creciendo de manera exponencial de

manera que, para el año 2025, habrá una persona adulta mayor por cada dos

niños de 14 años o menos, como se muestra en la Figura (TABLA 2)

Así mismo, se ha demostrado mediante un estudio elaborado por

EURODEM sobre la prevalencia de las demencias, que estas aumentan

exponencialmente con la edad, tal como se muestra en la Figura.

De esta manera, podemos concluir que, tanto debido al aumento de la

población de adultos mayores en el Perú como el aumento en su esperanza de

68
vida, la Años 10 incidencia de las demencias en la población está aumentando.

De todos los casos diagnosticados, entre el 50% y 60% corresponden al Mal de

Alzheimer, siendo este el tipo de demencia más frecuente. Entre el 20% y 40%

corresponden a demencias de origen cardiovascular y para finalizar, entre el 10%

y 15% corresponde a otra etiología.

“En el Perú son cada vez más frecuentes los casos de Alzheimer, y

aunque no se tienen estadísticas nacionales se calcula que hay de 100,000 a

150,000 personas registradas con esta enfermedad. Estas no son sólo

estadísticas, sino que representan a miles de familias con sus seres queridos y

que requieren cuidados especiales de alto nivel, tanto en el hogar como fuera de

él”

Asimismo, en el año 2009, Diana Rodríguez, médico miembro de la

Asociación Peruana de Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias (APEAD)

señaló que , en el Perú, hay cerca de 240 mil personas que padecen de esta

enfermedad. Por otro lado, en abril de 2011, Danilo Sánchez coronel, neurólogo

del Instituto de Ciencias Neurológicas del Ministerio de Salud, indicó que esta

enfermedad afectaba ya a más de 200 mil peruanos.

INGRESO ECONÓMICO DEL HOGAR PERUANO

Según un estudio realizado por el INEI (Instituto Nacional de Estadística

e Informática), el ingreso mensual del hogar peruano en promedio varía entre los

650 soles hasta los 3040 soles. Si a la enfermedad de Alzheimer, que en sí es

bastante cara (por el precio de los medicamentos y visitas al médico) y además

representa un gasto mensual fijo, sumamos el costo de un dispositivo de

localización para mejorar la seguridad del paciente con Alzheimer, podemos

69
decir a grandes rasgos que no es una solución alcanzable para por lo menos el

71% de la población peruana, sobre todo aquellas familias ubicadas fuera de la

capital. (TABLA 3)

Es importante señalar que, de acuerdo con estudio realizado en la

población urbana limeña, se concluye que la prevalencia de alta demencia está

directamente relacionada con la edad, el sexo, y sobre todo el nivel educativo de

las personas. Cabe mencionar que el nivel educativo está estrechamente

relacionado con el nivel socioeconómico de las personas. Partiendo de esta

premisa, podemos indicar que aquellas personas con un mejor nivel

socioeconómico son menos propensas a padecer de demencia o Alzheimer. Es

por estos motivos, que el presente trabajo de tesis tiene como objetivo el diseño

de un dispositivo de localización para las personas con Alzheimer, de manera

que se incremente la seguridad de las personas a un precio menor que los

equipos del mercado.

TERAPIA CON CELULAS MADRE

70
 La terapia con células madre afectará a alguien con Alzheimer para el

recrecimiento del tejido nervioso en el cerebro, pero el cerebro es muy complejo

y se cablea como una computadora. Regenerar el tejido nervioso en una parte

del cerebro que puede tener un efecto en otra parte. El cerebro no es un órgano

simple, como el hígado, si una parte de su hígado va mal, entonces el hígado se

regenera y funciona como normal. El cerebro no lo hace, tal vez sería perjudicial

si lo hiciera. La forma en todas estas partes está unidas entre sí hace que

funcione como lo hace. Por lo tanto, vuelva a crecer el tejido nervioso en una

parte del cerebro que en realidad puede ser perjudicial para el paciente, y habría

sido mejor que ellos. La investigación está avanzando en el diagnóstico de la

enfermedad de Alzheimer y en la comprensión de cómo funciona el cerebro.

Cuando éstas alcanzan un cierto punto nos sentimos terapia con células madre

se ha avanzado hasta un punto en tal terapia con células madre puede ayudar a

una persona con una lesión cerebral. Enfermedades Tratamiento de células

madre de Alzheimer La terapia con células madre para la enfermedad de

Alzheimer se considera todavía experimental. Red Global de células madre

puede facilitar el tratamiento. Las células madre migran al cerebro y allí

comienzan la regeneración de las neuronas existentes en el cerebro. Tus propias

células de su cuerpo serán utilizadas durante el procedimiento. Usando sus

propias células minimiza el riesgo. Esta técnica requiere anestesia general.

Cuando se despierte va a ser capaz de ser llevado a casa. En la Red Global de

Células Madre entregamos una técnica que minimice el riesgo y proporciona la

oportunidad para la curación con células madre indiferenciadas.

En la actualidad, la investigación utiliza células madre cultivadas en

laboratorio denominadas células madre pluripotentes inducidas (iPS) para

71
examinar la enfermedad. Las células se extraen de la piel de los pacientes de

Alzheimer, reprogramadas para producir células iPS que se cultivan en neuronas

en una placa. Posteriormente, estas neuronas forman proteína beta amiloide y

tau, lo que les brinda a los científicos una gran oportunidad para comprender

cómo y por qué se crean las placas de proteínas y los nudos y para probar

nuevos medicamentos y terapia celular.

Los diferentes tipos de neuronas cerebrales del propio cerebro se ven

afectadas por la enfermedad de Alzheimer por lo que es difícil para los médicos

reemplazar las células dañadas.

Por ejemplo, un enfoque podría ser trasplantar las células madre neurales

de adultos de manera segura al área dañada esperando que produzcan

neuronas nuevas y saludables, pero plantea preguntas tales como:

• Producción de muchos tipos diferentes de neuronas requeridas para reparar

las células perdidas o dañadas

• Cómo entrar las diferentes partes dañadas del cerebro

• Ejecutar el proceso de una manera concreta, ayudará a las nuevas neuronas

a encajar con éxito en su cerebro.

El tejido cerebral de personas con la enfermedad de Alzheimer muestra

agrupamiento de dos tipos de proteínas. Una de ellas, la proteína beta amiloide,

se acumula fuera de las células cerebrales; la otra, llamada proteína Tau, se

acumula dentro de las células. Se cree que estas dos proteínas tóxicas causan

la muerte de las células cerebrales que se observa en el Alzheimer. Las

investigaciones recientes sugieren que estas proteínas se acumulan debido a un

defecto en el sistema que transporta las proteínas dentro de la célula. Las

proteínas se envían en paquetes unidos a la membrana, llamados endosomas.

72
El sistema que los lanza alrededor de la célula es la red endosomal. Para que

las proteínas se procesen, eliminen o reciclen adecuadamente, este sistema

debe funcionar correctamente.

En el nuevo estudio publicado esta semana, el equipo de investigación

liderado por el Departamento de Medicina de la Universidad de Washington (UW

Medicine), en Estados Unidos, utilizó células cerebrales humanas creadas a

partir de células madre. Los resultados mostraron que un compuesto que

aumenta la función de la red endosomal reduce significativamente la producción

de beta amiloide y un precursor de la proteína Tau, en el estudio, Young y sus

colegas obtuvieron células de la piel de pacientes con enfermedad de Alzheimer

y de personas que no tenían signos de demencia. Debido a que todas las células

de una persona comparten el mismo genoma, las células de la piel de pacientes

con Alzheimer contendrían las mismas mutaciones genéticas que afectan a sus

células cerebrales.

Luego, los investigadores "reiniciaron" las células de la piel al

reprogramarlas para que actúen como células madre y estas células, llamadas

células madre pluripotentes inducidas, son capaces de desarrollar cualquier tipo

de célula. Young y sus colegas pudieron crear neuronas que tenían la misma

constitución genética que las de los pacientes de los que habían recolectado

muestras de piel.

Las células cultivadas en laboratorio de los pacientes con Alzheimer

tendrían la misma tendencia a generar la cantidad excesiva de beta amiloidey el

precursor de la proteína Tau que se observa en las células cerebrales de las

personas con este trastorno. Esto hizo posible que los investigadores midieran

73
la producción de beta amiloide y la proteína Tau en estas neuronas derivadas de

células madre.

Los investigadores querían ver si la mejora de la función de la red

endosomal, en un entorno de laboratorio, afectaría a la beta amiloide y la

proteína Tau en estas células humanas. Para ello, probaron un compuesto que

se había demostrado en estudios con animales que estabiliza y aumenta la

función de un ensamblaje de proteínas llamado retrómero, que es un jugador

clave en dirigir cómo se envían los "paquetes" endosómicos en la red endosomal

para ser entregados en el destino correcto.

Los investigadores encontraron que el compuesto, llamado R33, realzó la

función del retrómero, lo que condujo a una reducción considerable en la

producción tanto de beta amiloide como de la forma de proteína tau que se

agrega fácilmente, Tau fosforilada. Los investigadores también usaron las

células para probar la hipótesis de que la producción de beta amiloide impulsa la

producción de Tau fosforilada.

La acumulación de las dos proteínas parece estar estrechamente

relacionada. Los científicos emplearon la herramienta de edición de genes

CRISPR para crear células que no constituían el precursor necesario de la beta

amiloide. Sin embargo, el compuesto R33 fue aún eficiente para disminuir Tau

fosforilada. Ese resultado indica que esta vía puede funcionar sin la ayuda de

beta amiloide.

"Los hallazgos sugieren que algo aguas arriba está afectando a la

producción de beta amiloide y Tau fosforilada de forma independiente destaca.

Así que una cosa en la que vamos a trabajar de ahora en adelante será usar

74
estas líneas celulares para identificar cuál podría ser este defecto aguas arriba y

si también podría ser un objetivo para nuevas terapias para tratar el Alzheimer".

SISTEMAS DE LOCALIZACIÓN DE PERSONAS CON ALZHEIMER

USADOS EN LA ACTUALIDAD

Sistemas existentes para la localización de personas Los dispositivos de

ubicación que se encuentran en el mercado, constan de un localizador GPS que

es usado por el familiar con Alzheimer y de un receptor portable para la familia.

Al pulsar un botón del receptor, se ve un mapa con la posición exacta del familiar

con Alzheimer. Durante el año 2009, 535 personas podrán acoplarse al Sistema

de Monitorización de Alertas Personales (SIMAP) [13]. De acuerdo con lo

explicado por Enric Moist; responsable del centro de coordinación de la Cruz

Roja de Cataluña; éste estará activo 24 horas del día, los 7 días de la semana.

El SIMAP consta de un dispositivo con un receptor GPS y un módem GSM, el

cual debe ser portado permanentemente por el paciente. Este se encarga de

monitorear la ubicación del paciente y es capaz de enviar alertas vía mensajes

de texto SMS cuando el portador del SIMAP abandona una zona determinada

por los familiares como zona segura o su velocidad aumenta a más de 35

kilómetros por hora. Los límites de actuación del SIMAP están definidos de

manera personalizada por la familia del usuario. El monitoreo del paciente puede

ser utilizando la web y mediante mensajes de texto (SMS), y en los teléfonos de

alta tecnología se pueden recibir un mapa donde se especifica la ubicación del

portador del SIMAP. Otro dispositivo en el mercado es el que se muestra en la

Figura 2.1: GPS Localizador Reloj para Alzheimer R1 [14]. Este permite conocer

la ubicación de una persona mediante sistemas de GPS y funciona mediante

mensajes de texto enviados a hasta 5 números de teléfonos celulares distintos.

75
La familia debe establecer un radio de seguridad, cuando la distancia segura es

superada, el dispositivo se activa enviando mensajes de alerta a los números

programados.

2.2.3 Células madre y su aplicación en traumatismos

“Traumatismo vertebro medular”: Paraplejia, Cuadriplejia y Hemiplejia.

Un trauma vertebro-medular, es un daño ocasionado por lesión directa a

la médula misma o por lesión indirecta ocasionada en la columna vertebral, en

los tejidos blandos y en los vasos sanguíneos que la circundan.

Esta lesión, ha sido considerada como una de las discapacidades más

trágicas que le puede suceder a una persona debido a que tiene como

consecuencia, un grado de compromiso transitorio o permanente con las

funciones motoras, sensitivas y autónomas de quien lo sufre ocasionando así

diversas enfermedades. La complejidad del déficit neurológico, y por tanto del

cuadro clínico resultante, depende del nivel y la completitud de la lesión, la

extensión transversal o longitudinal del tejido lesionado, y la afectación de

sustancia blanca o gris. (69).

TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR Y SU RELACIÓN CON LA

CAPACIDAD FUNCIONAL DEL CUERPO

Los principales efectos de un TVM en el cuerpo dependerán del grado de

afectación sensitivo-motora y del SNA. La consecuencia más obvia de un TVM

es la plejia, o parálisis de la musculatura voluntaria, que provoca la pérdida del

control de tronco y de las extremidades dificultando el desplazamiento en el

espacio y afectando la capacidad de manipular el entorno.

76
 La incapacidad para la contracción del músculo estriado o esquelético por

debajo del nivel de lesión se debe al daño de los cordones motores

descendentes, de las células del asta anterior y/o raíces nerviosas. El daño a

nivel de la célula del asta anterior provoca una lesión de neurona motora inferior;

la cual resulta en una parálisis flácida de la musculatura inervada por ese

segmento medular. El daño a nivel del cordón descendente genera una lesión

de neurona motora superior, que condiciona una parálisis espástica de los

músculos inervados por los segmentos medulares caudales a la lesión. Un

trauma medular generalmente presenta una combinación de lesión de neurona

motora superior e inferior; ya que el daño en el nivel de lesión suele afectar tanto

a la sustancia gris como a la sustancia blanca. En relación con los efectos

motores, dependiendo de la gravedad de la lesión, puede presentarse debilidad

muscular o pérdida total de la movilidad por debajo del nivel de lesión que

pueden acompañarse de: alteración del tono muscular y/o alteración de los

reflejos.

El nivel neurológico y el grado de lesión son factores importantes para

predecir la recuperación neurológica y, por lo tanto, los resultados funcionales

tras un Traumatismo Vertebro Medular. Mientras más incompleta sea el TVM

durante las primeras horas tras la lesión, existe una mayor posibilidad de

recuperación neurológica. Según diversos estudios la recuperación neurológica

suele disminuir a partir del tercer-sexto mes. Se han observado casos de mejoría

incluso después del primer año de la Lesión Medular y existen varias formas de

evaluar los resultados funcionales tras un TVM. (70).

77
 ETIOPATOGENIA

La causa de un TVM puede en raras ocasiones ser congénita o adquirida.

Sin embargo, el primer caso está considerado más como una anomalía compleja

del desarrollo de la médula espinal que una lesión. Los casos de LM congénita

se conocen como “disrafismos espinales”. A pesar de que la alteración funcional

también varía según el grado de malformación y la clínica puede ser similar al de

la LM adquirida, las lesiones congénitas suelen acompañarse de otras

alteraciones a nivel del SNC, como hidrocefalia con hipertensión intracraneal,

que pueden generar déficit cognitivos, epilepsia y alteraciones visuales entre

otros. Ocasionando esto graves limitaciones físicas y múltiples complicaciones

médicas. (71)

EPIDEMIOLOGÍA

Existen entre 250 000 y 500 000 personas que sufren cada año en todo

el mundo lesiones medulares. En su mayoría, esas lesiones se deben a causas

prevenibles, como accidentes de tránsito, caídas o actos de violencia. Las

personas con lesiones medulares son entre dos y cinco veces más propensas a

morir prematuramente que las que no los padecen.

No existen estimaciones fiables de su prevalencia mundial, pero se

calcula que su incidencia mundial anual oscila entre 40 y 80 casos por millón de

habitantes. Hasta un 90% de esos casos se deben a causas traumáticas, aunque

la proporción de lesiones medulares de origen no traumático parece ir en

aumento.

Según las tendencias demográficas se estima que en los hombres el

riesgo es mayor en adultos jóvenes (20 a 29 años) y ancianos (70 años o más).

En las mujeres, en cambio, el mayor riesgo se registra en la adolescencia (15 a

78
19) y a partir de los sesenta años. La razón hombres: mujeres es, como mínimo,

de 2:1, aunque en algunos casos, puede llegar a ser mucho más elevada.

Mientras el riesgo de mortalidad alcanza su nivel máximo en el primer año

después de sufrir la lesión y se mantiene elevado en comparación con la

población general. (72).

TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR Y SU REALIDAD EN EL PERÚ

En el Perú la epidemiologia de los traumatismos vertebro-medulares

incluye:

 La incidencia anual es de 3.2 a 5.3/100.000.

 Afecta a jóvenes entre 15 y 30 años y a mayores de 55 años.

 La relación varón: mujer es de 3.5:1.

 Están causados por incidencia de tránsito (50%), domésticos e

industriales (22%) o deportivos (18%). Comprometen las regiones más

móviles: cervicales (55%) y dorsomedular D11 a L2 (35%). En el 20% de

los casos se afecta más de un nivel vertebral.

 El 60% presenta lesiones asociadas en otros órganos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se inicia con dolor en la columna, inicio del déficit neurológico con

progresión o detención llevando a sección medular parcial o completa, o lesión

radicular; presencia o no de alteración de conciencia y compromiso o no de

otros órganos corporales. Desde el punto de vista general aproximadamente

el 50% de personas con traumatismos medulares no tienen lesión neurológica;

25%, lesión medular completa; 25%, lesión medular incompleta. Se enfatiza que

79
el déficit neurológico médulo-radicular se presenta en las modalidades a, b y c

de los traumatismos vértebromedulares

En estas modalidades hemos encontrado que aproximadamente el 16%

de los pacientes presentan sólo lesión radicular; 50%, sección parcial; y 30%,

sección completa.

(Tipos clínicos de defecto neurológico) (CUADRO 1)

Otros signos que pueden ayudar brindar una manifestación clínica de una

posible lesión vertebro medular son:

 Signos motores: Paresia o parálisis.

 Signos sensitivos. A - o disestesia.

 Incontinencia. Anal o vesical.

 Signos superficiales. Deformaciones de CV

 Dolor al movimiento de la CV. B (73).

80
 ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Y PROCEDIMIENTOS A REALIZAR

Entre los exámenes complementarios a realizar, seguido de observar los

signos sobre la manifestación clínica está la radiografía de Columna vertebro

medular y una tomografía axial computarizada.

Exámenes de laboratorio clínico: Hemograma, hemoglobina y

hematocrito, grupo sanguíneo, urea y creatinina, perfil de coagulación. Examen

completo de orina.

De Imágenes: Radiografía de columna vertebro medular Tomografía axial

computarizada Resonancia magnética de exámenes especializados

complementarios: Gammagrafía ósea.

Pauta de actuación en esta fase inicial: Debe mantenerse la prioridad

de las lesiones de amenaza vital (ABC); mantenimiento de la vía aérea, de la

ventilación y de la circulación.

Es recomendable la realización de una radiografía lateral de la columna

cervical que muestre desde el occipital hasta T1, para lo que se requiere, a

veces, fraccionar los miembros superiores o elevar al máximo uno de ellos

(«proyección del nadador»); esta placa orientará sobre las precauciones que

deben tomarse para la inmovilización del paciente y las actuaciones urgentes,

como la intubación.

TRATAMIENTO

Manejo en la escena del accidente y en los servicios de urgencias para

estabilizar y mantener las funciones vitales: Función respiratoria, cardiovascular

y terapia de shock.

Inmovilización: Transporte y collares cervicales.

81
• ESTEROIDES: Estabilización de la membrana. Reducen la isquemia y el

edema. Dosis: 80-100mg/d dexametasona o equivalente.

• MANITOL. Disminuye el edema medular. Dosis: 0.25g/k de peso c/4h EV.

Los agentes que se emplean actualmente son los corticoides. Se recomienda

una dosis inicial intravenosa de 30 mg/kg de metilprednisolona, administrada

durante 30 minutos, seguida de 5,4 mg/kg por hora, durante 23 horas. Este

tratamiento es eficaz siempre que se atienda en las primeras 8 horas de la lesión.

Se recomienda añadir ranitidina 1mg/kg/dosis cada ocho horas. (74).

(ESQUEMA 2)

LA RELACIÓN ENTRE CÉLULAS MADRE Y EL TRAUMATISMO

VERTEBRO MEDULAR

El cuerpo humano tiene un número relativamente pequeño de CMA, las

cuales pueden diferenciarse en una determinada variedad de tipos celulares. En

los últimos años, distintos tipos de CMA han sido evaluadas para el tratamiento

82
del Traumatismo Vertebro Medular Completo. Sin embargo, el uso de estas

células tiene sus restricciones: en primer lugar, son limitadas en relación con el

tipo de células en las que se pueden diferenciar; en segundo lugar, sólo algunas

de estas células son capaces de migrar a través de los vasos sanguíneos, y, por

último, a diferencia de las CME, las CMA no tendrían la misma capacidad de

crecer y dividirse indefinidamente.

El uso de (SC) para TVM completo: Las SC son las células de sostén que

rodea los nervios periféricos y forman la vaina de mielina, las SC fueron las

primeras células en ser trasplantadas en la médula espinal lesionada en

animales de experimentación, ya que mejoran la remielinización de los axones y

promueven la regeneración axonal en combinación con los andamios de

polímeros, como se demuestra, a través de muchos estudios con animales. En

un ensayo clínico, Saberi et al. el cual trasplanta (SC) autólogas en cuatro

pacientes con TVM completo y crónicos, pero sólo en un paciente con TVM

incompleto mostró una mejoría sensorial y motor un año después del trasplante,

este autor no reporta ningún efecto adverso. Por lo tanto como se puede apreciar

en la actualidad ya se está realizando tratamientos con Células madre para

pacientes parapléjicos, que demuestran que es procedimiento seguro y que

además tiene resultados positivos.

Hay cuatro objetivos a superar para el tratamiento fundamental de una médula

espinal dañada.

El primer objetivo del tratamiento.- Es la reducción de las lesiones

secundarias, tales como inflamación, edema y formación de cicatrices, las cuales

interfieren en la regeneración neuronal.

83
 El segundo objetivo.- La regeneración de los axones dañados y

regeneración de la mielina. Tercer objetivo.- La reconexión de las vías aferentes

y eferentes cruzan los axones dañados ubicados en la sustancia blanca de la

médula espinal que es esencial para la restauración de funciones motoras y

sensoriales.

El último objetivo.- Que las neuronas lesionadas en la materia gris de la

médula espinal deben ser regeneradas para la restauración de la función in situ.

La médula ósea (MO) contiene varios tipos de células madre que pueden

producir células funcionales. Esto incluye las células que podrían ayudar al

proceso de cicatrización de los tejidos neurológicos dañados. Existe en médula

ósea del adulto (MO) células progenitoras hematopoyéticas (CPH) capaces de

reconstituir la hematopoyesis y el sistema inmunitario. También existe en MO

otros progenitores no hematopoyéticos como son las células madre

mesenquimales (MSC) y células progenitoras endoteliales.

En la actualidad en el tratamiento del TVM parapléjico se promueve el uso

combinado de los siguientes abordajes:

1. El trasplante de células madre.

2. Proveer de factores de crecimiento (factores neurotrópicos)

3. Bloquear los factores que inhiben el crecimiento neural

4. Modulación dela respuesta inflamatoria por la lesión neuronal.

5. Estimular la producción de CD-34. (75)

Las células madre mesenquimales (MSC) secretan citoquinas y factores

neurotróficos y también tienen efectos anti-inflamatorios Nueve estudios se

realizaron con trasplante autólogo de células estromales de médula ósea

(BMSCs) en pacientes con TVM. Todos los ensayos clínicos con BMSCs

84
trasplante se realizaron en: Brasil, India. Argentina, la República Checa, Rusia,

Turquía y Corea.

Callera y Nascimento; informaron por primera vez el uso de células

estromales de médula ósea (BMSCs) en el trasplante en diez pacientes con TVM

por vía intratecal, y no se encontró ninguna células trasplantadas en el líquido

cefalorraquídeo de 7 días después del trasplante, no reporta ningún efecto

adverso.

Moviglia ET; Trasplanta las células madre trans-diferenciadas neurales y

células T autoinmunes en la médula espinal lesionada, realizándolo a través de

una arteria, en dos pacientes crónicos con lesión de la médula espinal, se

encontró una clara mejoría clínica durante los 3 meses después del trasplante,

sin ningún efecto adverso.

Yoon aet. Al; reportó 35 pacientes con TVM completo que fueron

trasplantados con células estromales de médula ósea autólogas alrededor de la

médula espinal lesionada en fase aguda, subaguda o crónica, el resultado es

que el 20% de los pacientes sufren de dolor neuropático después del trasplante,

y como efecto adverso, fiebre en el 62.9%. Menos de la mitad (30,4%) de los

pacientes que fueron trasplantados en las fases aguda y subaguda mostraron

mejoras en la escala de deterioro de ASIA (Asociación Americana de Lesión

Espinal) durante el período de seguimiento de 10 meses.

Sykova et al; también encontró que uno de los 12 pacientes crónicos con

lesión medular completa, así como 5 de los 8 pacientes subagudos mostraron

mejoras sensoriales y motoras después del trasplante autólogo de células

estromales de médula ósea autólogas (BMSCs) por vía intravenosa o intra-

85
arterial, y recomienda una ventana terapéutica de 3 a 4 semanas después de

una lesión medular, para el tratamiento de células madre.

Pal YI; reportó 30 pacientes con TVM subaguda o crónica que recibieron

(BMSCs) células estromales de médula ósea autólogas por vía intratecal, y sólo

pacientes con TVM incompleta (16,7%) se vio que han mejorado funcionalmente

sin mejoras neurológicos o electrofisiológicos.

Kumar; realizó un ensayo clínico a gran escala en la India, fue compuesto

por 297 pacientes con SCI crónica, que fueron trasplantados con BMSCs

autólogas por vía intratecal, pero la información detallada sobre el período de

una lesión para el trasplante no fue aclarado y un período de seguimiento de 3

meses es demasiado corto a la conclusión de los resultados . Chernykh; En

Rusia, estudia seis paraplegias y doce tetrapegias con TVM crónicos de 36.4

meses en promedio utiliza en forma directa las células madre y también

endovenoso y encuentra una mejoría de 32.6% no encontrando ninguna

reacción adversa.

Deda et; en Brasil ha trasplantado BMSCs autólogo en pacientes con TVM

crónica directamente en la lesión y por vía intravenosa y por vía intratecal, al

mismo tiempo, y se encontraron mejoras neurológicas en muchos de los

pacientes trasplantados en el 100 % de pacientes. En Brasil también informaron

de una mejoría electrofisiológica en unos 66,7% de los pacientes crónicos de 12

TVM con paraplejia o tetraplejia en el seguimiento de 30 meses después del

trasplante CMAs intraarterial.

Diferentes autores, demuestran que existen mejorías significativas en los

trasplante de células madre en pacientes con traumatismo vertebro medular y

que estos, solo tienen efectos adversos leves. (76)

86
 Se postula que la mejora rápida a las 2 semanas, puede ser atribuible a

remielinación de los axones dañados del paciente. Existe un alto porcentaje de

diferenciación del oligodendrocito de las células donante derivadas de Medula

Ósea. Otra posibilidad que proponen es que las células trasplantadas:

proporcionan los factores del crecimiento que pueden apoyar nuevo crecimiento

de las células anfitrionas. Otros han investigado la posibilidad de reducir al

mínimo la formación glial de la cicatriz y la prevención del nuevo crecimiento

axonal. Trabajos demuestran que después de la introducción de células

hematopoyéticas en el espacio subaracnoideo de la médula espinal, estas

células pueden ser transportados a través del líquido cefalorraquídeo y se puede

entregar de manera más eficiente en el área lesionada, en comparación con la

vía intravenosa.

Por lo tanto, las estrategias actuales son:

1. Promoviendo el crecimiento de zonas interrumpidas del nervio o usando

factores estimulantes del crecimiento o moléculas que bloquean los inhibidores

del crecimiento del axón.

2. Realizando un puente sobre lesiones de la médula espinal con andamios que

se impregnan con los factores del crecimiento, que promuevan el crecimiento del

axón y que reduzcan la barrera causada por el tejido cicatrizal.

3. Implante de células Madre como por ejemplo; células olfativas, células de

Schwann o células Madre derivadas de la medula Ósea.

4. Realzando la plasticidad del sistema Nervioso Central y promoviendo el

crecimiento compensatorio de las fibras nerviosas, intactas sobre y debajo de la

lesión.

87
 Otra manera de fomentar el crecimiento a través de la lesión es construir

un puente con un material crecimiento-permisivo. Varios grupos han demostrado

resultados usando las células de Schwann o han puesto injertos de nervio

periféricos, que son invadidos axones regenerados y pueden servir como

puentes a través de las lesiones anatómico completas uniformes. Los materiales

sintéticos tales como hidrogel de fibrina (cargado con factores del crecimiento)

se han utilizado como puentes, y demuestran una cierta promesa. La dificultad

con los materiales artificiales es cómo integrarlos en la médula espinal sin inducir

la formación de la cicatriz. (77).

DISCUSIONES

Se aprecia que, en efecto existe una mejoría parcial tanto motora como

sensitiva, esto coincide con muchos trabajos en el mundo, que demuestran una

mejoría con trasplante de células madre adultas autólogas, este tratamiento

utilizado mejora, parcialmente, su función sensitiva, y parcialmente su función

motora, además, de la micción. Sin embargo; las limitaciones que presenta este

tratamiento es lo corto que resulta el tiempo de seguimiento, ya que es de apenas

seis meses y se calcula que para un resultado completamente exitoso debería

realizarse mínimo un seguimiento de dos años.

Otro tema a tratar en el transplante de Células Madre Autólogas en un

TVM es que a pesar de haberse obtenido resultados exitosos y con casi nulas

reacciones adversas, es que ocurren excepciones en el que pacientes no

presentan ninguna mejora debido a que en ocasiones el paciente puede

presentar prematuramente alguna otra complicación como lo supone un quiste

medular, lo que dificultaría aún más el tratamiento, teniendo que usar puentes

88
hidrogeles o trasplantes con nervios sensitivos, debido a que no se puede

remielinizar la zona afectada.

2.3 Sistema muscular

2.3.1 Distrofia muscular de Duchenne:

La distrofia muscular de Duchenne es un trastorno hereditario

degenerativo que afecta a los músculos del cuerpo (músculos esqueléticos,

cardiacos y/o lisos).

Se hereda con carácter recesivo ligado al cromosoma X. Se afectan

especialmente los músculos pelvi femorales y, más tarde, los de la cintura

escapular, con pseudodistrofia de las pantorrillas. Progresa deprisa y los

afectados mueren antes de los 20 años por insuficiencia respiratoria. Un tercio

de los pacientes con DMD presentan un retraso mental moderado y no

progresivo. La evolución de la debilidad varía de unas formas a otras en función

del defecto molecular subyacente. El defecto molecular subyacente afecta a la

distrofina, codificada por un gen localizado en el cromosoma Xp21 y cuya

ausencia o déficit funcional aumenta la susceptibilidad de la fibra muscular a la

destrucción por causas de tipo mecánico. Se trata de una condición transmitida

con una herencia recesiva con penetrancia completa y el espectro mutacional en

ambas formas se compone mayoritariamente por deleciones en este gen que

afectan a 2/3 de los casos correspondiendo el resto a duplicaciones y mutaciones

puntuales. La diferente expresión fenotípica de una mutación que afecta un

mismo gen se debe tanto a las características de la propia deleción como a la

localización de la misma dentro de la estructura del gen de la distrofina.

Aproximadamente 1/3 de los casos son neomutaciones sin antecedentes

89
familiares. El diagnóstico molecular que puede ser directo, examinando la

presencia de deleciones en los exones del gen de la distrofina, o cuando ello no

es posible (no hay afecto vivo o no se trata de deleciones) o indirecto,

examinando los haplotipos confeccionados con marcadores tanto extragénicos

como intragénicos que permiten efectuar un consejo genético fiable en la

mayoría de los casos (78).

La DMD es categorizada como una enfermedad rara o huérfana. La

Organización Mundial de la Salud define a estas enfermedades como como

aquellas que se presentan con una frecuencia de una a dos mil personas, que

no solo son graves, sino amenazan la vida de quienes la padecen porque existe

una mínima atención en los sistemas de salud y una escasa producción de

medicamentos por las industrias farmacéuticas (79).

El 04 de junio del 2011, el presidente de la República promulgó la Ley N°

29698, que declara de interés nacional y preferente la atención y el tratamiento

de personas que padecen Enfermedades Raras o Huérfanas, El 22 de julio del

2011 el MINSA emitió la Resolución Ministerial N° 579-2011/MINSA,

estableciendo el último día del mes de febrero de cada año como el “Día Nacional

de las Enfermedades Raras o Huérfanas”. (80).

En el Perú hay mas de 3000 personas que padecen de la Distrofia

Muscular de Duchenne; con la confianza de tener apoyo del estado en lo que

respecta al tratamiento de dicha enfermedad, olvidan o es mas ignoran los otros

tratamientos existen en la actualidad; y si es conocen estos métodos de tratar la

enfermedad DMD existe otra barrera que les permite acceder a ella y es el dinero,

pues estos tratamientos tienen un costo elevado ya sea si se usa el método

90
farmacéutico o el método de emplear células madre en los tejidos musculares

dañados.

Tratamientos:

a) Tratamiento Farmacológico:

En los últimos años un tratamiento que a tenido buenos resultados en la

regeneración de los tejidos dañados producto de la Distrofia Muscular de

Duchenne, a sido el uso de un medicamento llamado Dasatinib, Un medicamento

que se usa para tratar la leucemia podría ser una terapia potencial para frenar la

progresión de la distrofia muscular de Duchenne (DMD), según los resultados de

un estudio publicado en la revista Human Molecular Genetics y titulado“Dasatinib

como tratamiento para la distrofia muscular de Duchenne”

En el estudio, el Dr. Leanne Lipscomb y sus colegas de la Universidad de

Sheffield, Reino Unido, investigaron dasatinib, un inhibidor de la quinasa que

actúa bloqueando la acción de una proteína anormal que indica a las células

cancerosas para multiplicarse, ayudando a detener la progresión de células

cancerígenas. El equipo encontró que dasatinib también apaga señales similares

en la proteína distroglicano, el mantenimiento de la salud del tejido muscular. La

proteína distroglicano se asocia con DMD.

Los investigadores probaron dasatinib en el pez cebra criado con DMD y

reportaron una mejora del 40% en su condición. En concreto, los peces cebra

tratados nadaron más rápido y por más tiempo que los peces de control. Los

investigadores creen que, si el medicamento se utiliza en combinación con otras

terapias actualmente en desarrollo, su efectividad podría mejorarse aún más.

“El dasatinib es claramente una promesa como un tratamiento para la

DMD,” dijo el profesor Steve Winder, que dirigió la investigación. “A partir de

91
nuestra comprensión de cómo funciona el medicamento creemos que podría ser

eficaz para retrasar el deterioro muscular, la prolongación de la capacidad del

paciente para caminar y también la protección de su corazón y los músculos

respiratorios. Existe la posibilidad de que, si el medicamento se toma

inmediatamente después del diagnóstico, la progresión de la enfermedad podría

reducirse drásticamente (81).

¿Pero qué tan viable sería el uso de este tratamiento?, ¿qué tan accesible

es en Perú? El Dasatinib es un medicamento excesivamente caro y fuera del

alcance de muchas personas, el costo de este medicamente es de s/.154.20,

pero a esto se le agrega que no solo se toma una dosis, se toman dos dosis por

día, lo que daría un total de s/.308.40 al día, s/.9252 al mes (82), costo que

excede a los honorarios de un profesional bien pagado. Solo personas con

mucho dinero podrían pagar dicho tratamiento. ¿y qué sucede con las personas

de bajos recursos? ¿están destinadas a ver morir a sus familiares?, se dieron

propuestas supuestamente más cómodas para el tratamiento de la DMD,

además de un poco incidencia a los centros médicos, este tratamiento

“revolucionario” como muchos autores lo describen, es el tratamiento mediante

el uso de células madres, que puedan regenerar los tejidos musculares dañados

por consecuencia de dicha enfermedad.

b) Un Posible tratamiento con el uso de células madres:

En las últimas décadas, diversos estudios han evaluado el potencial de

las terapias con células madre para el tratamiento de las distrofias

musculares. Estas terapias se basan en la introducción de células

capaces de restaurar la estructura y funcionalidad muscular. El único

impedimento del empleo de este tratamiento para enfermedades raras es

92
 la ética llevada a un extremo prerrogativo, donde se “favorece a uno, pero

destruyen a otro”, es así que de estas hipótesis nacen dos opciones que

podrían ser usadas, unas menos eficaz que la otra, claro está, como lo

son el uso de células madres pluripotenciales y el uso de las células

madres del adulto.

Células madres pluripotenciales:

Las células madre pluripotenciales (embrionarias) derivan del interior de

la masa celular del blastocisto y se caracterizan por la autorregeneración

ilimitada y la pluripotencialidad, es decir, la habilidad de poder diferenciarse en

cualquier tipo de célula adulta. Estas dos características confieren a estas células

un enorme potencial, dado que podrían reparar órganos dañados y reemplazar

células que no funcionan adecuadamente.

Normalmente, las CME humanas se obtienen por microcirugía de la masa

celular del embrión en estadio de blastocisto. Para sortear los cuestionamientos

éticos relacionados con la destrucción de embriones, las CME pueden obtenerse

de un blastómero, aunque no está claro si estas células pueden considerarse

para ensayos clínicos. Otro método utilizado para obtener células embrionarias

es la transferencia nuclear, o clonación, que consiste en la introducción del

núcleo de una célula de donante adulto dentro de un ovocito enucleado para

generar un embrión clonado. Desafortunadamente, la clonación es un proceso

bastante poco eficiente y suele fallar en la mayoría de los intentos.

Por otra parte, investigaciones recientes han logrado producir células madre

pluripotenciales inducidas a partir de células adultas, mediante la introducción de

grupos específicos de genes que codifican factores de transcripción expresados

por las CME indiferenciadas, a fin de reprogramar a las células adultas. De todos

93
modos, se requieren más estudios para determinar si estas células inducidas son

capaces de comportarse como las CME reales. Además, las células madre

pluripotenciales inducidas tienen potencial oncogénico que surge de la

reintroducción de genes a la célula, por lo que la seguridad de estas células debe

ser estudiada cuidadosamente antes de intentar cualquier tipo de terapia (83)

Células madres de adulto:

El cuerpo humano tiene un número relativamente pequeño de CMA, las

cuales pueden diferenciarse en una determinada variedad de tipos celulares. En

los últimos años, distintos tipos de CMA han sido evaluadas para el tratamiento

de la distrofia muscular. Sin embargo, el uso de estas células tiene sus

restricciones: en primer lugar, son limitadas en relación con el tipo de células en

las que se pueden diferenciar; en segundo lugar, sólo algunas de estas células

son capaces de migrar a través de los vasos sanguíneos, y, por último, a

diferencia de las CME, las CMA no tendrían la misma capacidad de crecer y

dividirse indefinidamente, además de que no son fáciles de aislar y reproducir en

el laboratorio.

Los mesoangioblastos son capaces de diferenciarse en varios fenotipos

mesodérmicos. Estas células han sido estudiadas extensamente en modelos

experimentales, con resultados positivos. La administración intraarterial de

mesoangioblastos podría ser una terapia celular promisoria para la distrofia

muscular dado que podría restaurar, al menos parcialmente, la estructura y

función muscular. De todos modos, antes de poder realizar ensayos clínicos con

estas células deben resolverse numerosos problemas, que incluyen la llegada

eficiente al tejido blanco.

94
 Por su parte, las células CD133+ pueden ser aisladas tanto del músculo

como de la sangre y pueden utilizarse como vehículos para la terapia génica.

Estas células tendrían la capacidad de restaurar la expresión de distrofina luego

de su administración intramuscular o intraarterial. Lamentablemente, varios

factores deben mejorarse antes de que estas células puedan ser utilizadas en la

terapia celular.

Por último, las células satélites son pequeñas células que residen entre la

membrana basal y el sarcolema de las fibras musculares. Normalmente, se

encuentran en un estado quiescente, pero se activan y comienzan a dividirse

luego de ser sometidas a estrés oxidativo o frente a determinados estímulos.

Dado que estas células presentan la habilidad de diferenciarse a mioblastos, son

buenas candidatas para la terapia celular. Sin embargo, su crecimiento en

cultivos reduce su potencial miogénico, por lo que no es posible obtener

suficiente cantidad de células como para ser aplicadas terapéuticamente (84).

Discusión

Desde cualquier punto de vista podemos decir que esta enfermedad rara

o huérfana como lo nombren es una enfermedad con poca ayuda estatal, debido

al alto costo que se requiere para su tratamiento, si bien es cierto el estado

subvencionó el costo parcial del medicamento, un 15.96% del costo total para

ser exactos, aun no llega a ser medicamentos al alcance de la población,

teniendo como consecuencia el abandono de las personas que padeces de la

DMD y otras enfermedades raras.

El uso de las células madres también es un gasto exorbitante, pero este

no es el único impedimento, también es la bioética, que se va a pisotear para el

uso de estas células madre, células madre pluripotenciales, por la necesidad de

95
destruir un embrión humano para conseguirlas y siendo estas también, la mejor

opción para el tratamiento de esta y muchas otras enfermedades.

Desde nuestro punto de vista el uso de las células madres seguirá siendo

la mejor opción para tratar las enfermedades raras, pero tampoco podemos estar

completamente de acuerdo con los métodos necesarios para su obtención, por

lo que este mecanismo seguirá siendo la solución egoísta que qué favorece, pero

a la vez condena.

Con referente a la ley dada por nuestro estado para la “ayuda de las

personas que padecen enfermedades raras”, podemos decir que solo fue otro

podrido método para ganar la simpatía de la población porque justo en ese año

se daba el cede del poder del estado de Alan García Pérez a Ollanta Humana; y

obviamente para una posible tercera reelección. ¿y por qué concluimos eso?,

pues lo mencionamos porque dicha ley fue promulgada justo un mes antes del

cede de la banda presidencial; actos como este, sin un estudio científico previo,

nunca llegan a nada, producto de esto tenemos esta ley ineficaz.

2.4 Genética

2.4.1 Las células madre del cordón umbilical

Mucho se está hablando últimamente sobre las células madre del cordón

umbilical y la posibilidad de almacenarlas, bien como donación a los pacientes

de enfermedades congénitas y adquiridas de la médula ósea, bien como reserva

para uso estrictamente familiar. Fue en 1983, cuando Boyse señaló por primera

vez el posible empleo de la sangre de la placenta como fuente de progenitores

hematopoyéticos. Más adelante en 1989, el grupo de investigadores dirigidos por

Broxmeyer demostraron que la sangre del cordón umbilical tenía tantas células

madre como la médula ósea (85).

96
 En la década de los años 50, varios investigadores demostraron la

posibilidad de inyectar por vía intravenosa células de medula ósea para restaurar

células sanguíneas destruidas en animales letalmente irradiados.

Posteriormente, otros investigadores señalaron que era posible tal resultado con

el empleo de células troncales hematopoyéticas (86) De todos los

acontecimientos médicos que permitieron un progreso en el conocimiento de las

propiedades terapéuticas de la sangre del cordón umbilical, se debe destacar el

célebre resultado del primer trasplante de sangre de cordón umbilical realizado

en el año 1988, del que se llegó a la conclusión que por presencia de elevadas

cifras de células madre hematopoyéticas, también denominadas progenitores

hematopoyéticos, éstas podían ser empleadas con éxito para realizar trasplantes

hematopoyéticos en niños portadores de diversas hemopatías(87) , ofreciendo

además resultados favorables con respecto a los progenitores hematopoyéticos

de médula o sangre periférica, como su inmediata disponibilidad y escasa

alorreactividad o rechazo, pero al mismo tiempo desventajas no desdeñables

como una muy lenta recuperación hematoinmunológica(88-90). Concretamente

fue el trabajo llevado a cabo por el equipo de la Dra. Elian Gluckman, en el

Hospital de Saint Louis donde se practicó con éxito el primer trasplante de sangre

de cordón umbilical a un niño de cinco años aquejado de anemia de Fanconi

(89).

97
Tabla 1.

 PUNTOS CLAVE

 En los trasplantes de células madre se pueden utilizar las células madre

propias del paciente (autotrasplantes) o las de un donante (alotrasplantes).

Las células de donantes pueden provenir de donantes compatibles

emparentados o no emparentados.(90)

 La sangre de cordón umbilical, al igual que la médula ósea y la sangre

periférica, es una fuente rica en células madre que se pueden usar para

trasplantes. Recibir un trasplante de células madre de sangre de cordón

umbilical, en vez de un trasplante que utiliza células madre de médula ósea

o de sangre periférica, puede ofrecer ventajas a ciertos pacientes.

 La sangre de cordón umbilical para trasplantes se extrae del cordón umbilical

y de la placenta después del nacimiento de un bebé. La sangre de cordón

umbilical donada se analiza, congela y almacena en un banco de sangre para

uso futuro.

98
 -Los trasplantes de células madre de sangre de cordón umbilical, incluyendo

los trasplantes con dos o más unidades de sangre de cordón umbilical, son

una práctica consolidada.

 -En estudios de investigación se está evaluando la manera de hacer crecer

más células sanguíneas de cordón umbilical en el laboratorio. Los

investigadores también están evaluando maneras de hacer que las células

madre de cordón umbilical se desplacen a la médula ósea y crezcan con

mayor eficacia.

TRASPLANTES DE CÉLULAS MADRE DE SANGRE DE CORDÓN

UMBILICAL

El primer trasplante exitoso de células madre de sangre de cordón

umbilical se realizó en París, Francia en 1988. El paciente era un niño con

anemia de Fanconi, un tipo de anemia genética potencialmente mortal.

Actualmente se han realizado trasplantes exitosos de células madre de sangre

de cordón umbilical a niños y adultos con enfermedades malignas y benignas,

entre ellas la leucemia linfoblástica aguda (ALL, por sus siglas en inglés), la

leucemia mieloide aguda (AML, por sus siglas en inglés), los síndromes

mielodisplásicos (MDS, por sus siglas en inglés), la leucemia mieloide crónica

(CML, por sus siglas en inglés), la leucemia mielomonocítica juvenil (JMML, por

sus siglas en inglés), la leucemia linfocítica crónica (CLL, por sus siglas en

inglés), el linfoma de Hodgkin (HL, por sus siglas en inglés), el linfoma no

Hodgkin (NHL, por sus siglas en inglés), el neuroblastoma, la talasemia, la

inmunodeficiencia combinada grave (SCID, por sus siglas en inglés), el síndrome

99
de Wiskott-Aldrich, las enfermedades metabólicas como la adrenoleucodistrofia

y el síndrome de Hurler, y la anemia aplásica grave.

MUNDO:

Hasta la fecha, en todo el mundo, se han realizado más de 35,000

trasplantes de células madre de sangre de cordón umbilical de donantes no

emparentados. Los trasplantes de células madre de sangre de cordón umbilical

pueden presentar complicaciones similares a las de los alotrasplantes de células

madre provenientes de la médula ósea o sangre periférica, y solo deben llevarse

a cabo en centros donde los médicos tengan experiencia en el trasplante de

células madre provenientes de fuentes alogénicas. En el mundo nacen 130

millones de niños por año, por lo que la sangre del cordón umbilical representa

una enorme fuente potencial de células madre para el trasplante y la medicina

regenerativa

John Wagner, Director de la Unidad de Transplantes de Sangre y Médula

de la Universidad de Mineápolis “con la sangre de cordón hay menos reacción

inmunológica, incluso si se trata de donantes no compatibles. El riesgo de

reacciones inmunitarias es mucho menor, hasta el punto de que las tasas de

supervivencia son tan buenas como con la médula ósea compatible o incluso

mejores (...). Se cambiará la práctica del trasplante y los pacientes optarán en

primer lugar por la sangre de cordón umbilical” (91)

POSIBLES VENTAJAS PARA LOS PACIENTES

Para algunos pacientes puede resultar ventajoso usar células madre de

cordón umbilical donadas en lugar de células madre provenientes de la sangre

periférica o de la médula ósea de un donante. Algunas posibles ventajas son:

100
 Disponibilidad. La sangre de cordón umbilical almacenada en un banco

público de sangre de cordón umbilical ha sido preseleccionada, evaluada

y congelada, y está lista para su uso, mientras que puede tomar semanas

o meses encontrar y confirmar un donante de médula ósea o de sangre

periférica.

 Compatibilidad de antígenos leucocitarios humanos (HLA, por sus siglas

en inglés). La compatibilidad no necesita ser tan estrecha en los

trasplantes de células madre de sangre de cordón umbilical como en los

trasplantes de médula ósea o de sangre periférica. Los resultados de los

trasplantes de células madre se ven sumamente afectados por el grado

de compatibilidad del antígeno leucocitario humano que existe entre el

receptor del trasplante y el donante. Las personas tienen diferentes

grupos de proteínas, llamadas antígenos leucocitarios humanos, en la

superficie de sus células. En la mayoría de los casos, el éxito de los

alotrasplantes de células madre depende, en parte, de cuán estrecha es

la compatibilidad entre los antígenos leucocitarios humanos de las células

madre del donante y las del receptor. Cuanto mayor sea la compatibilidad

de los antígenos leucocitarios humanos, mayor serán las posibilidades de

que el cuerpo del paciente acepte las células madre del donante. Si la

compatibilidad tisular entre el donante y el receptor no es estrecha, el

sistema inmunitario del paciente puede percatarse de que las células del

donante son extrañas y atacarlas. En general, los pacientes tienen menos

probabilidades de presentar una complicación conocida como

enfermedad injerta contra huésped (GVHD, por sus siglas en inglés) si las

células madre del donante y del paciente guardan una estrecha

101
 compatibilidad. A pesar de que se prefiere que haya una estrecha

compatibilidad de antígenos leucocitarios humanos entre el donante de la

unidad de sangre de cordón umbilical y el receptor, los estudios clínicos

sugieren que quizás dicha compatibilidad no tiene que ser tan estrecha

como en los trasplantes de médula ósea o de sangre periférica. Por

consiguiente, los trasplantes de sangre de cordón umbilical se pueden

llevar a cabo en casos en los que el donante y el receptor presenten una

compatibilidad parcial, lo cual aumenta las posibilidades del paciente de

hallar un donante adecuado.

 Enfermedad injerta contra huésped. Los estudios han demostrado que,

luego de un trasplante de células madre de sangre de cordón umbilical,

menos pacientes han presentado la enfermedad injerto contra huésped y

que, entre los pacientes que sí la presentaron, la complicación tendió a

ser menos grave de lo que fue en pacientes que recibieron trasplantes de

células madre de médula ósea o de sangre periférica. La enfermedad

injerta contra huésped es una complicación seria y a veces mortal del

alotrasplantes de células madre. En la enfermedad injerto contra huésped,

las células inmunitarias del donante (el injerto) atacan el tejido sano del

paciente (el huésped).

 Diversidad. Como resultado de la ampliación de los esfuerzos de

recolección en hospitales donde hay una buena representación de

nacimientos de bebés de diversos orígenes étnicos, las unidades de

sangre de cordón umbilical donadas tienen posibilidades de proporcionar

una fuente de células madre que refleje la diversidad racial. Además,

debido a que los requisitos de compatibilidad correspondientes al

102
 antígeno leucocitario humano pueden ser menos rigurosos en los

trasplantes de sangre de cordón umbilical, es más fácil hallar donantes

para miembros de grupos minoritarios.

 Transmisión de enfermedades infecciosas. Los trasplantes de células

madre de sangre de cordón umbilical presentan menos riesgos de la

transmisión sanguínea de enfermedades infecciosas en comparación con

los trasplantes de células madre de la sangre periférica o médula ósea de

donantes emparentados o no emparentados.

POSIBLES DESVENTAJAS PARA LOS PACIENTES

Algunas posibles desventajas son:

 Injerto. La cantidad de células madre que se encuentra en una unidad

de sangre de cordón umbilical es mucho menor que la que se

encuentra en una unidad de médula ósea o de sangre periférica.

Debido a la menor cantidad de células madre por unidad de sangre de

cordón umbilical, toma más tiempo que las células madre se injerten,

es decir, se establezcan en el cuerpo del receptor y empiecen a

producir células sanguíneas. Cuanto más tarden las células en

injertarse, mayor será el tiempo en el que el cuerpo no produzca los

glóbulos blancos que combaten las infecciones. Hasta que tenga lugar

el injerto, los pacientes corren el riesgo de contraer infecciones

potencialmente mortales. Por lo tanto, los receptores de trasplantes de

sangre de cordón umbilical pueden ser vulnerables a infecciones

durante un promedio de hasta uno a dos meses más que los

receptores de células madre de médula ósea y de sangre periférica.

La cantidad de células necesarias para que un paciente tenga las

103
 mejores posibilidades de injerto y supervivencia tras el trasplante se

basa en su peso, edad y el estado de su enfermedad. Puede que una

unidad de sangre de cordón umbilical contenga una cantidad

insuficiente de células madre para un adulto, de manera que el uso de

esta fuente de células madre a menudo se limita a adultos de tamaño

pequeño y niños.

 Datos clínicos. El trasplante de células madre de sangre de cordón

umbilical se ha estado realizando por más de 25 años, pero sigue

siendo un procedimiento relativamente nuevo en comparación con el

trasplante de células madre de sangre periférica o de médula ósea.

Los bancos de sangre de cordón umbilical cuentan con varios

procedimientos para asegurar un trasplante seguro de células madre

de cordón umbilical. Por ejemplo, los posibles donantes pueden

proporcionar una historia clínica detallada que cubra sus antecedentes

personales y familiares de enfermedades y los orígenes étnicos de los

futuros padres. Si las respuestas a las preguntas de la historia clínica

crean inquietudes médicas, no se extrae la sangre del cordón

umbilical. El seguimiento del bebé donante (por meses o incluso años)

es una medida de precaución que se puede usar para descartar

cualquier posibilidad de transmisión de enfermedades genéticas al

paciente por medio de las células madre del cordón umbilical del

donante.

 Almacenamiento. No se sabe por cuánto tiempo se puede congelar y

almacenar la sangre de cordón umbilical antes de que pierda su

104
 eficacia. Las muestras de sangre de cordón umbilical que se han

conservado por más de 10 años aún han sido trasplantadas con éxito.

OPCIONES PARA DONAR Y EXTRAER SANGRE DE CORDÓN

UMBILICAL

El cordón umbilical por lo general se desecha una vez que nace el bebé,

a menos que los padres opten por lo contrario. Los futuros padres pueden optar

por que se extraiga la sangre que queda en el cordón umbilical y en la placenta

luego del parto. Se recomienda que los padres hablen con los profesionales

médicos acerca de las opciones que puedan estar disponibles. Los padres sanos

con hijos sanos pueden optar por donar la sangre del cordón umbilical de su

recién nacido a los bancos de sangre de cordón umbilical si su hospital participa

en un programa público de recolección de este tipo de sangre. Los padres

también pueden comunicarse con la organización correspondiente para que les

envíe un equipo para el almacenamiento de sangre de cordón umbilical, de

manera que puedan hacer que el hospital extraiga la sangre y luego envíe la

unidad de sangre de cordón umbilical a esa organización. Los padres de hijos o

familiares con cáncer de la sangre, una inmunodeficiencia o ciertas

enfermedades genéticas que puedan ser candidatos a un trasplante deben

conversar con sus médicos sobre los posibles beneficios de guardar la sangre

del cordón umbilical de su recién nacido para un posible uso familiar. Es

importante tener en cuenta que la probabilidad de que dos hermanos tengan una

compatibilidad total de antígenos leucocitarios humanos según la tipificación

tisular es del 25%. La sangre del cordón umbilical de un bebé compartirá

automáticamente el 50% de sus antígenos leucocitarios humanos con cada

padre; no obstante, en ocasiones, será más compatible con uno de sus padres

105
si ambos padres, por casualidad, tienen algunos de los mismos antígenos

leucocitarios humanos. Sin embargo, es posible que no haya suficientes células

madre en la unidad de sangre de cordón umbilical para usarla con fines de

trasplante en uno de los padres(92). La sangre del cordón umbilical de un bebé

tiene menos probabilidades de tener una buena compatibilidad con familiares

más lejanos. Las unidades de sangre de cordón umbilical de donantes no

emparentados que están almacenadas en bancos públicos son una mejor fuente

de sangre compatible para padres y familiares lejanos, al igual que para

hermanos cuyos antígenos leucocitarios humanos no son compatibles. Tanto los

bancos públicos como los privados extraen y almacenan sangre de cordón

umbilical. Los bancos públicos de sangre de cordón umbilical extraen y

almacenan sangre de cordón umbilical que es donada para el uso de cualquier

persona que pueda necesitarla en el futuro. Esta sangre no se guarda para la

familia del donante. Los bancos privados de sangre de cordón umbilical cobran

una tarifa anual por extraer y almacenar sangre de cordón umbilical para el uso

particular de la propia familia (lo que se llama a veces una “donación directa”),

en caso de que fuera necesaria para un trasplante más adelante. La sangre de

cordón umbilical también puede usarse para estudios de investigación por parte

de un laboratorio o una empresa tecnológica. Estos estudios ayudan a mejorar

el proceso del trasplante para futuros pacientes. Esta sangre de cordón umbilical

no se almacena para trasplantes, y el proceso de extracción es gratuito. Los

padres necesitan hablar con los profesionales médicos para determinar si esta

opción está disponible.

106
 LA EXTRACCIÓN Y EL ALMACENAMIENTO DE SANGRE DE

CORDÓN UMBILICAL Y DE PLACENTA

Durante el parto, la atención se centra en la madre y el bebé. Para reducir

al mínimo el riesgo, tanto para la madre como para el recién nacido, no se

deberían modificar los procedimientos normales del parto a fin de extraer la

sangre de cordón umbilical. Después de que el bebé nace:

 Se coloca una pinza en el cordón umbilical. Entonces se extrae la sangre del

cordón umbilical y de la placenta, ya sea antes o después de la expulsión de

la placenta, dependiendo del procedimiento en el hospital.

 Se extrae la sangre en una bolsa estéril, se le asigna un número de

identificación y se almacena temporalmente.

 La sangre de cordón umbilical se transporta a un banco de sangre de cordón

umbilical para su análisis y posible congelación y almacenamiento a largo

plazo.

 Se analiza la sangre de cordón umbilical para determinar los tipos de

antígenos leucocitarios humanos y su nivel de compatibilidad con los posibles

receptores, evaluar los conteos de células sanguíneas y también para

detectar si contiene agentes infecciosos tales como el virus del SIDA, el

citomegalovirus y los virus de hepatitis.

 La sangre de cordón umbilical también se evalúa para asegurarse de que

tenga suficientes células productoras de sangre para un trasplante. Si hay

una cantidad insuficiente de células, puede que la unidad de sangre de

cordón umbilical se emplee con fines de investigación para mejorar el

procedimiento de trasplante en futuros pacientes, o puede que se deseche.

107
 La sangre de cordón umbilical se congela y se almacena a una temperatura

muy baja, por lo general en nitrógeno líquido, para uso futuro. Cuando se

necesita para un trasplante, se puede enviar la sangre de cordón umbilical, a

menudo en un plazo de unos días, al centro de trasplantes donde se

descongela y se infunde al paciente.

TRATAMIENTOS EN FASE DE INVESTIGACIÓN

Los ensayos clínicos prueban medicamentos y tratamientos nuevos,

muchos de los cuales están apoyados por los programas de investigación de

LLS, antes de que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los

Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) los apruebe como tratamientos

estándares. Los ensayos clínicos son estudios de investigación médica

cuidadosamente controlados y realizados según rigurosas pautas para que los

investigadores determinen los efectos beneficiosos y los posibles efectos

secundarios adversos de los nuevos tratamientos. Los ensayos clínicos están

diseñados para ser precisos y muy seguros. La participación de pacientes en

ensayos clínicos es importante para el desarrollo de tratamientos nuevos y más

eficaces y puede contribuir a que los pacientes tengan más opciones de

tratamiento. Se recomienda que los pacientes interesados en participar en

ensayos clínicos hablen con sus médicos para determinar si un ensayo clínico

sería una opción adecuada de tratamiento en su caso. En los últimos años, se

han realizado numerosos estudios prospectivos y retrospectivos sobre el

trasplante de sangre de cordón umbilical. Estos estudios han ayudado a definir

mejor los criterios para la selección de las unidades de sangre de cordón

umbilical para pacientes particulares y sobre todo han demostrado que los

108
trasplantes de células madre de cordón umbilical brindan resultados similares a

los de los trasplantes de células madre de médula ósea y de sangre periférica

de donantes no emparentados. Un estudio aleatorizado importante en pediatría

ha mostrado resultados clínicos similares en niños que ya habían recibido una

unidad de sangre de cordón umbilical que cumplía con los criterios de

compatibilidad correspondientes al antígeno leucocitario humano y la dosis

celular, a quienes luego se les administró una segunda unidad para aumentar la

dosis celular disponible. Así, el uso de dos unidades de sangre de cordón

umbilical se debe reservar para aquellos pacientes que necesitan más células

madre de las que están disponibles en una sola unidad de sangre de cordón

umbilical (que sucede con frecuencia en el caso de adultos y adolescentes más

grandes, o en el contexto de un ensayo clínico). En un trasplante de sangre de

cordón umbilical, recibir una dosis celular adecuada es fundamental para el

periodo de recuperación de los conteos de células sanguíneas (la cantidad de

glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas) y para reducir el riesgo de rechazo

después del trasplante. Varios especialistas en trasplantes de sangre de cordón

umbilical han estado estudiando métodos para:

 Hacer crecer más células sanguíneas de cordón umbilical a partir de una sola

unidad de sangre en el laboratorio para tener dosis mayores de células

disponibles en el momento del trasplante.

 Tratar la sangre de cordón umbilical, antes del trasplante, con medicamentos

que ayuden a las células madre provenientes de la sangre del cordón

umbilical a hallar el camino a la médula ósea del paciente y multiplicarse. Los

informes sobre estos estudios clínicos han sido prometedores. En algunos

casos, están en curso estudios multicéntricos más grandes que podrían

109
 proporcionar una respuesta definitiva sobre la eficacia de algunas de estas

estrategias.

GENÉTICA

Modificación genética, liberación de factores neurotróficos (NTFs) y

reparación

Tanto las CSs como los oligodendrocitos (las células responsables de

producir mielina) responden a las señales de los factores neurotróficos

(NTFs) para proliferar, migrar y aumentar la producción de mielina. Los autores

modificaron genéticamente las células sanguíneas del cordón umbilical haciendo

que aumentara su producción de NFTs para aumentar el potencial reparador de

las CSs. Una vez modificadas, las inyectaron en un modelo de rata con lesión

medular, y observaron que en las áreas dañadas aumentaba la cantidad de CSs,

contribuyendo a la regeneración de la lesión (93).

La reparación de la lesión medular en la EM

El estudio sugiere que, en casos de daño medular en animales de

laboratorio, gracias a la proliferación de CSs promovida por las células

sanguíneas del cordón umbilical modificadas genéticamente, éstas

pueden reemplazar la función de remielinización de los oligodendrocitos y

mejorar así la reparación del sistema nervioso central. Aunque la investigación

continúa en desarrollo, los resultados obtenidos en este estudio aportan mayor

conocimiento y una perspectiva positiva para el futuro en los tratamientos

remielinizantes.

La siguiente es una lista de algunas de las enfermedades que han sido

tratadas con sangre del cordón y otras fuentes del mismo tipo de células madre,

como la médula ósea. Para enfermedades genéticas hereditarias, el niño no será

capaz de utilizar sus propias células madre. La primera opción serían las células
110
madre de un hermano compatible. Las terapias con células madre continúan

cambiando y evolucionando rápidamente. Si tiene alguna pregunta acerca del

tratamiento, consulte a su médico para conocer la información más actualizada.

Cáncer

Leucemia aguda

Leucemia crónica

Tumores sólidos de alto riesgo

Linfoma de Hodgkin y No Hodgkin

Síndrome mielodisplásico

Trastornos de la sangre

Beta talasemia

Anemia de Blackfan-Diamond

Anemia de Fanconi

Anemia aplásica severa

Anemia drepanocítica

Desórdenes inmunológicos

Enfermedad granulomatosa crónica

T rastornos histiocíticos

Deficiencia de adhesión leucocitaria

Inmunodeficiencias severas combinadas

Síndrome de Wiskott-Aldrich

Desórdenes metabólicos

111
Enfermedad de Krabbe

Síndrome de Hurler

Leucodistrofia metacromática

Síndrome de Sanfilippo

Ensayos clínicos autorizados por la FDA que utilizan sangre del cordón

A medida que avanza la investigación en células madre de sangre del cordón,

también lo hace el potencial para su futura utilización. Las terapias

experimentales que 15 años atrás habrían parecido imposibles, hoy se exploran

en ensayos clínicos autorizados por la FDA.

Lesión Parálisis Diabetes

cerebral cerebral Tipo

IMAGEN 1

DISCUSIONES

Este método por el cual se está optando tiene muchos beneficios, ya que

ha sido demostrado cuando se comenzó a utilizar el uso de la células madres de

sangre del cordón umbilical, el resultado ha sido satisfactorio. Las ventajas de

poder beneficiarse con la donación es que hay mayores probabilidades de que

sea exitosa el trasplante. Hay estudios que se están realizando para poder llegar

a insertar células madres y corregir fallas genéticas en un embarazo. Se está

estudiando se está realizando pruebas, no hay suficiente material para poder

afirmar que es un hecho, las pruebas están saliendo satisfactoriamente. 2. La

sangre en el cordón umbilical es muy satisfactorio porque es muy rica en células

112
madres, la cual la diferencia de la medula o sea y de la sangre periférica. La SCU

en un futuro serán mucho más útiles y se podrá seguir salvando vidas como se

han ido haciendo para ciertas enfermedades: leucemia, meloma, etc.

El trasplante es un hecho, esperemos que muy pronto se vaya dando poco

a poco en nuestro país, ya se abrió un banco para que se pueda donar,

esperemos que sea pronto y así ayudar a mucha gente de la cual va muriendo

con enfermedades de la sangre (cáncer)

113
ABREVIATURAS

SMSC: Células madre mesenquimales

SNC: Sistema nervioso central

ISRSI: Inhibidores selectivos de la re captación de serotonina

EH: Enfermedad de Huntington

TP: Test Pre sintomático

BDNF: Factor neurotrófico derivado de cerebro

BDNG: Factor neurotrofico derivado de las células gliales

IM: Toxina botulínica

ELA: Esclerosis lateral Amiotrófica.

OR: Odds Ratio (incidencia estadística de consecuencia)

ELAF: Esclerosis Lateral Amiotrófica Familiar

ELAS: Esclerosis Lateral Amiotrófica Esporádica.

NMS: Neurona Motora Superior

NMI: Neurona Motora Inferior

DFT: Demencia frontotemporal

INEI: Instituto Nacional de Estadística e Informática

CEER: Criterios de El Escorial Revisados

SIMAP: Sistema de Monitorización de Alertas Personales

TVM: Traumatismo Vertebromedular

TVR: Traumatismo Vertebroradicular

TVMR: traumatismo vertebromeduloradicular

LEMETSAR: Lesión Medular Traumatica sin anormalidad radiográfica

CMA: Células Madre Autólogas

LM: Lesión Medular

114
MO: Médula Ósea

CPH: Células progenitoras hematopoyéticas

DMD: Distrofia Muscular de Duchenne

CMA: Células Madre del Adulto

CME: Células Madre Embrionarias o Pluripotenciales

OMS: Organización Mundial de la Salud

MINSA: Ministerio de Salud

115
CONCLUSIONES

Conclusiones sobre terapia celular

 La posibilidad de expansión y diferenciación de dichas células, permite

obtener un número suficiente de estas, lo cual ayuda al desarrollo de la

terapia celular.

 En la actualidad los investigadores tratan de descubrir los genes y las

proteínas implicadas en la persistencia de las células madre en el organismo

adulto y en los procesos de diferenciación de las células especializadas.

Conclusiones sobre enfermedad de Hungtinton

 La solicitud está determinada por el acceso a la información de la población

en riesgo. El seguimiento del protocolo diseñado para el diagnóstico pre

sintomático en la enfermedad de hungtinton minimiza la presentación de

efectos adversos .Se abordaron las estructuras del SNC que se encuentran

afectadas, indicando las interrelaciones que existen entre ellas. Sé exponen

las bases neurales y moleculares que dan origen a esta afectación. Se

describen además, los modelos experimentales más utilizados para simular

la enfermedad y el ensayo de diferentes terapias sustitutivas y

neuroprotectoras. A nuestra juicio esta es una enfermedad de evolución

lenta, que por tener carácter hereditario, pudiera ser candidata a estudios

encaminados a la búsqueda de marcadores tempranos, indicativos de la

enfermedad en sujetos con antecedentes familiares.

 La utilidad de uno u otro modelo experimental, dependen de los objetivos

que se persigan en la investigación, si tenemos en cuenta que ninguno de

116
 los modelos reproduce todas las características morfológicas cognitivas y

conductuales que aparecen en la enfermedad

 Con el avance de nuevas tecnologías se han implementado formas de

tratamiento que además de aliviar síntomas contribuyen a sustituir células

dañadas y/o restaurar el daño, entre otras vías por efecto trófico sobre el

tejido lesionado.

 Nosotros consideramos que este es un camino prometedor pues de esta

manera las personas con dicha afección lograrían alcanzar una mayor

calidad de vida.

Conclusiones de Parkinzon
 Los factores que influyen en la mejoría de los pacientes tratados con terapia

celular para EP son la edad de los pacientes al inicio de la enfermedad y la

edad al tratamiento. Por lo que se recomienda que los métodos para elegir a

los pacientes que recibirán esta terapia, incluyan estos factores. Además,

recomendamos realizar un estudio con mayor cantidad de pacientes para

poder evaluar mejor las relaciones en los factores donde la prevalencia fue

muy baja. También es posible que si un paciente que inició su enfermedad

más joven, también haya recibido terapia celular más joven. Por lo tanto,

sería importante ver si existe una relación de dependencia entre edad al

inicio de enfermedad y edad al tratamiento con células madre.

Conclusiones sobre ELA

 La ELA es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada por daño

progresivo de las neuronas motoras. La mayor parte de los casos son

esporádicos, aunque ha venido en aumento el descubrimiento de casos con

117
 patrón de transmisión familiar. La etiopatogenia continúa sin aclararse, y solo

existen piezas del rompecabezas en construcción. Los estudios

epidemiológicos mundiales son muy pocos y Colombia no se aleja de dicha

situación. La presentación clínica es heterogénea, y el diagnóstico continúa

siendo clínico; sin embargo, las ayudas diagnósticas sirven para disminuir el

tiempo de latencia y descartar causas secundarias. El tratamiento debe ser

multidisciplinario ofreciendo a todos los pacientes la oportunidad de recibir el

riluzol, que parece prolongar la supervivencia, además de dar soporte

nutricional y ventilatorio cuando sea necesario. Los avances en genética y

en el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad están abriendo

nuevas posibilidades terapéuticas; entre ellas se destacan el reemplazo

celular, la terapia génica y la prevención del acúmulo de agregados

proteicos. Hasta entonces, los pacientes deben recibir la mejor atención, con

el objetivo de mantener la mayor comodidad y dignidad posibles en el

trascurso de esta catastrófica enfermedad.

 El tratamiento con células madre inyectadas directamente in situ ha

establecido un parámetro de posible tratamiento futuro; que en muchos

estudios se ratifica la esperanza de vida del paciente incluso hasta en 10

años más de lo esperado tras el diagnostico de ELA.

 Hasta la fecha se desconoce el origen o causa de ELA, por lo que el mejor

tratamiento disponible es la regeneración de novo de neuronas mediante

células madre.

Conclusiones sobre Alzheimer

118
 La enfermedad del Alzheimer tiene cura pero es una cura parcial ya que los

muchos tratamientos están indicados a ciertos sectores, es decir a personas

cuyas condiciones son similares. El principal objetivo de esta investigación

es la de informar en sus muchos artículos ya mencionados el empleo de las

células madre en la en la regeneración a nivel neuronal de la enfermedad del

Alzheimer.

 El Alzheimer es una enfermedad degradante a nivel neuronal y a nivel de la

corteza cerebral, ya que dicha enfermedad no tiene cura pero tiene

tratamiento, en mucho tiempo se han desarrollado fármacos y diversos

tratamientos con los cuáles se ha llegado a hacer la enfermedad un poco

más con llevable está enfermedad es la más devastadora en los años

póstumos a 50 por qué la degeneración a nivel neuronal en la corteza

cerebral tiene mayor impacto en estos años por qué la división celular y la

constante regeneración en el cuerpo humano bajan por el hecho del edad

pero no siempre es así ya que se han visto muchos casos en los cuales está

enfermedad se presenta antes de esto antes de los 50 años .Aparte el

empleo de las células madre con respecto a la enfermedad del Alzheimer

hay de momento gracias a innumerables investigaciones las cuales han

llegado incluso la total regeneración de la corteza cerebral la aceptación de

bichos tratamiento si te dicho fármacos para la enfermedad del Alzheimer ha

ido aumentando gracias a sus exitosos resultados claro está que dicho

procedimiento muchas veces no es el más económico pero es el mejor en el

Perú

Conclusiones sobre célula madre y traumatismo

119
 Existe una mejoría clínica parcial motora y sensitiva, en los pacientes que

recibieron trasplante de Células Madre Adultas extraídas de medula ósea del

propio paciente, en un seguimiento a 06 meses.

 La colocación de células madre adultas autólogas, en pacientes con

traumatismo vertebro medular completo, no tiene ningún tipo de complicación

es durante el tiempo que duro el presente estudio, el cual coincide con oros

estudios realizados previamente.

 El trasplante con células madre adultas antólogas debe realizarse antes de

los 06 meses de producido el TVM, es decir; antes que se forme la cavidad

quística intramedular.

Conclusiones sobre Sistema muscular

 Las formas para extender la vida de las personas que padecen de la DMD

son poco accesibles, comenzando por los precios elevados de varias de las

medicinas necesarias, a esto se le suma la burocracia absurda que se

necesita para la subvención parcial de dichos medicamentos y por último y

más evidente el desinterés de los profesionales de la salud para la trata de

pacientes que sufren esta enfermedad. Esto último se podría entender por la

mínima remuneración que reciben profesionales que han estado más de 10

años como estudiantes. Todo se relaciona cuando el tratamiento de una

enfermedad rara es deficiente, desde el contexto político, hasta el social.

 El uso de las células madres pluripotenciales en la regeneración del tejido

dañado por la DMD es una buena propuesta para el tratamiento de esta

enfermedad, pero los requisitos para el empleo de las mismas son muy caros,

y no nos referimos a lo económico, sino a lo ético y moral que significa la

destrucción de embriones humanos para la obtención de unas pocas células,

120
 un ética que muy bien podría resumirse en los derechos que posee dicho ser

humano en desarrollo, que obliga a los demás a respetarlos y tomarlos en

cuenta.

 El uso de las células madres del adulto parecía una buena propuesta para la

solución del problema ético ya expuesto, el único problema que se evidencia

es la poca eficacia de estas para la regeneración de los tejidos dañados,

tomando en cuenta que hablamos de una distrofia muscular con

degeneración progresiva, por lo que el tratamiento debe ser mas fuerte con

el paso del tiempo.

121
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