SURAT PENUGASAN KLINIS DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit 11 April 2011
 KOMITE MEDIK

• Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance)
yang baik agar mutu pelayanan medis & keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.
• Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh direktur
• Bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis.

Susunan Komite Medik Organisasi dibentuk oleh direktur & Keanggotaan rumah
sakit

• Susunan organisasi komite medik :

a. Ketua
b. Sekretaris
c. Subkomite
• Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan mempertimbangkan
sikap profesional, reputasi, dan perilaku
• Komite medik terbagi dalam sub komite :
a. Subkomite kredensial
b. Subkomite mutu profesi
c. Subkomite etika dan disiplin profesi

Tugas dan Fungsi

 Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja
di rumah sakit dengan cara :
a. Melakukan kredensial
b. Memelihara mutu profesi staf medis
c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi staf medis

Wewenang Komite Medik :

a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical

privilege)
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appoinment)
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)
d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege)
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
h. Memberikan rekomendasi tindakan disiplin
Pendanaan

• Komite medik berhak memperoleh insentif

• Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai dengan anggaran rumah sakit

TUGAS KOMITE MEDIK

Kredensial Meningkatkan Mutu Pelayanan Medik Menjaga Etik & Disiplin

SUB KOMITE KREDENSIAL

• TUJUAN UMUM :
Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang melakukan pelayanan medis
adalah kredible.

• TUJUAN KHUSUS :
1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntable.
2. Tersusunnya jenis – jenis kewenangan klinis bagi setiap staf medis sesuai dengan cabang
ilmu kedokteran yang ditetapkan oleh kolegium.
3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinis bagi setiap staf medis.
4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.

KEANGGOTAAN SUB KOMITE KREDENSIAL

• Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.

• Sub komite kredensial bertanggung jawab kepada ketua komite medik.

Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medik untuk menentukan kelayakan diberikan
kewenangan klinis (clinical privilege)

Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan
klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.
KONSEP DASAR KREDENSIAL

• Walaupun seorang staf medis telah mendapatkan brevet spesialis dari kolegium kedokteran
namun rumah sakit wajib melakukan verifikasi dan menetapkan kewenangan klinis untuk
melakukan pelayanan medis.
• Dua alasan utama :
– Perkembangan ilmu kedokteran
– Kesehatan seseorang
• Luas lingkup kewenangan klinis seorang dokter spesialis dapat saja berbeda dengan
koleganya tergantung pada ketetapan komite medik tentang kompetensi untuk melakukan
tiap pelayanan medis.
• Seorang staf medis dapat saja dicabut kewenangan klinisnya.

MEKANISME KREDENSIAL

• Menyusun tim bestari melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang
meminta kewenangan klinis.
• Menyusun instrumen
• Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis.
• Pedoman penilaian kompentensi klinis
• Formulir yang diperlukan
• Akhir proses kredensial komite medik menerbitkan rekomendasi kepada direktur rumah
sakit tentang kewenangan klinis staf medis.
• Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit harus mempunyai penugasan klinis dari
direktur rumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktu dengan cara membuat
permohonan kepada direktur rumah sakit.

PENGKAJIAN

• Kompetensi sesuai standar kompetensi kognitif, afektif, psikomotor.

• Kompetensi fisik
• Kompetensi mental
• Perilaku etis
• Berkas - berkas administrasi.
MEKANISME PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS

• Instrumen
• Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medis
• Daftar rincian kewenangan klinis untuk dokter umum
• Daftar mitra bestari yang merepresentasikan tiap spesialisasi medis

TAHAPAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS

• Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur dengan mengisi
formulir daftar rincian klinis yang telah disediakan komite medik dilengkapi bahan-bahan
pendukung.
• Berkas permohonan dari staf medis oleh direktur disampaikan ke komite medik
• Dalam melakukan kajian sub komite kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ADHOC

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIPEROLEH DENGAN CARA :

• Menyusun daftar kewenangan klinis dengan meminta masukan dari setiap kelompok staf
medis.
• Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar rincian
kewenangan klinis.
• Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis secara periodik.
• Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik berdasarkan
masukan dari sub komite kredensial.
• Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan
permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis.

REKOMENDASI :

• Kewenangan klinis di lanjutkan

• Kewenangan klinis di tambah
• Kewenangan klinis di kurangi
• Kewenangan klinis di bekukan
• Kewenangan klinis di ubah
• Kewenangan klinis di akhiri
AKHIR KEWENANGAN KLINIS :

• Kewenangan klinis berakhir bila surat penugasan klinis habis masa berlakunya atau dicabut
oleh direktur.
• Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2 (dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakit
• Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis (clinical appointment) seorang staf
medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut.
 PEDOMAN TENTANG MITRA BESTARI

• Mitra bestari adalah orang-orang yang berpraktik dalam profesi yang sama, yang
mempunyai keahlian dalam bidang yang akan dievaluasi.

• Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat
memberi evaluasi yang bermakna terhadap kompetensi seorang dokter, harus berdasarkan
pada lingkup kompetensi atau sifat permasalahan dari isu yang dievaluasi.

MITRA BESTARI

• Terdiri dari para dokter spesialis

• Tidak harus berasal dari Rumah Sakit yang bersangkutan
• Perannya sebagai mitra bestari adalah bagian dari kewajiban etika dokter, karenanya imbal
jasa sebagai mitra bestari berupa pemberian satuan kredit partisipasi (SKP)

MITRA BESTARI

• Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari

• Seorang yang mempunyai pandangan wawasan luas terhadap keilmuan sebagai mitra
bestari, peran dan kapasitasnya tidak hanya terbatas pada masalah kredentialing dan
privileging, tetapi juga dalam hal penjagaan mutu medis audit medis, maupun dalam hal
disiplin profesi penegakan disiplin profesi.
• Mempunyai kemampuan keilmuan terkini, tidak perlu tertinggi guru besar.

MITRA BESTARI

• Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di Rumah Sakit tersebut, yang bersangkutan
harus melalui proses penapisan oleh Rumah Sakit tersebut.

• Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak diperlukan surat ijin praktek (SIP) di Rumah
Sakit tersebut.

• Rumah sakit dapat membuat daftar mitra bestari sesuai dengan jumlah yang
dibutuhkannya, untuk kemudian pada saat dibutuhkan perannya, komite medik dapat
membuat panitia adhoc yang terdiri dari mitra bestari yang diambil dari daftar tersebut.
 Daftar Nama Mitra Bestari

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi TTD

PEDOMAN TENTANG WHITE PAPER RUMAH SAKIT

• White Paper Rumah Sakit adalah suatu gambaran batasan tentang kriteria kompetensi
kemampuan minimal yang dimiliki dikuasai seorang dokter, untuk dapat memenuhi
persyaratan kewenangan klinis dalam suatu lingkup praktek atau prosedur.

• Dalam hal White Paper yang menyangkut beberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin,

• White Paper tersebut harus mendapat pengesahan persetujuan kesepakatan dari semua
mitra bestari peer group terkait, sebelum disahkan oleh Direktur Rumah Sakit
Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

...................
Pemohon,

( .................................)

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun,
fotocopy Ijazah dan CV.
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :
 Disetujui
Permohonan Kemampuan
Rincian Kewenangan klinis Kemampuan Klinis Klinis
No
1 2 3 4 1 2 3 4

1 Typhoid fever

2 Gastritis

3 Essential hypertension

4 Secondary hypertension

5 Pulmonary hypertension

6 Infeksi Saluran napas atas

7 Gastro enteritis

8 Asma ringan

9 Infeksi saluran kencing ringan

10 Pharingitis

11 Rhinitis

12 Tonsilitis

13 Food Alergi

14 Acut Bronchitis

15 Malaria

16 Dysentry bacilli

17 Cholera

18 Pertussis

19 Influenza

20 Morbilli

21 Mumps
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas
 Permohonan Disetujui
Rincian Kewenangan klinis Keterampilan Klinis Keterampilan Klinis
No
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru
Penanganan sesak nafas ringan
2 sampai berat (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat
3 daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
Pemasangan tampon hidung bagian
6 anterior
Partus normal dengan posisi kepala
7 sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar

9 Penanganan kejang
Penanganan keracunan dan gigitan
10 binatang

11 Penanganan awal trauma kepala

Penanganan awal fraktur terbuka
12 dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai
dengan keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang
lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis
sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

...........................................
Anggota :

1. ...................................................

2. ...................................................
Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................ , sebagai dokter
yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
Merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum
memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
• ........................................................................................................................
• ........................................................................................................................
• ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

.
.......................................
Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................

Anggota :
1. ..................................................

2. ...................................................

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : … / KM- RSMK / …./ 20….
Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka
dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
rincian..................... dapat diberikan surat penugasan klinis dan
....... kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di
Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat
penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Ketua Komite Medik

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : /DIRUT/SK/ /2012

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis
Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal
……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Umum.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui

Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : …………..tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan rincian
Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit .............

ttd
Direktur Utama
 LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

No Rincian kewenangan klinis 1 Disetujui
2
4 3

Kemampuan
Klinis
1 2 3 4
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi Saluran napas atas.
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis

12 Tonsilitis
13 Food Alergi
14 Acut Bronchitis
15 Malaria
16 Dysentry bacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbilli

21 Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas
 LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

Disetujui
Keterampilan
Rincian Kewewnangan Klinis Klinis
No
1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung Paru
ringan sampai berat (tanpa

Penanganan sesak nafas –

2 ventilator)
Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
3 Penanganan Pasien dengan Syok
4 Menjahit luka ringan sampai sedang
5 Pemasangan tampon hidung bagian anterior
6 Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu
vagina
7 Penanganan awal luka bakar
8 Penanganan kejang

9
12
Penanganan keracunan dan gigitan binatang
10 Penanganan awal trauma kepala

11 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : /DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
drg. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf
medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal
……………………perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui

Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : …………..tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik
Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan penugasan Klinis pada drg. ……………….. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. ……………………………

sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit .............

ttd
Direktur Utama
 LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT

Drg ......................... Disetujui Kemampuan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Pengobatan gingivitis / stomalitis

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga

tuntas
Disetujui Keterampilan Klinis
Rincian Kewenangan Klinis
No 1 2 3 4

1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung

2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)

3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin

4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa

5 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible

6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin

7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian

8 Perbaikan gigi tiruan yang patah

9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar

10 Pembersihan karang gigi / scaling

11 Aplikasi fluor pada gigi anak

12 Perawatan gigi sulung dengan karies email

13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin

14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital

15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa

16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis

17 Perawatan resesi ginggira

18 Perawatan Periodontitis / ulkus

19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit

1 Memiliki pengetahuan teoritis.

2 Pernah melihat, tau didemostrasikan keterampilan ini
3 menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
Nomor : … / ...../ …./ 20….
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit sebagai staf medis.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

.....................

Pemohon,

( ............................)

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan : fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun,
fotocopyIjazah dan CV.
Nomor : ........../ .... / ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan
klinis dokter spesialis sebagai staf medis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Dr........
............
............
Mengenai
........................ ............
...... permohonan .... , sebagai dokter
spesialis yang mengajukan permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis
di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka
dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak
memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan
alasan :
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

........................................
Ketua Sub Komite Kredensial

............................................
Anggota :
1. ...................................................

2. ...................................................

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : / ........ / …./ 20….
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth, Direktur

Utama Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter
.......................................... Spesialis ....................................
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat
penugasan klinis sebagai staf medis
spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Ketua Komite Medik

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal
……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui

Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal
……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui

Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
 LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................

No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKemampuan Klinis

1 2 3 4
RONGEN
1 THORAX AP/LAT/OBLIQ
2 SCHEDEL AP/LAT

3 SCHULLER & STENVER

4 WATER S
’
5 TMJTMJT

6 CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL

7 CLAVICULA

8 SHOULDER AP/LAT

9 HUMERUS AP/LAT

10 ELBOW JOINT AP/LAT

11 ANTHEBRAHII AP/LAT

12 WRIST JOINT AP/LAT

13 MANUS AP/LAT

14 THORACOLUMBAL AP/LAT

15 LUMBOSACRAL AP/LAT

16 BNO POLOS

17 ABDOMEN 3 POSISI (AP, DUDUK, LLD)

18 PELPIS AP/LAT ½

19 HIP JOINT AP/LAT

20 FEMUR AP/LAT

21 GENU AP/LAT

22 CRURIS AP/LAT
23

ANKLE JOINT AP/LAT

24 PEDIS AP/LAT
USG
25 KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA)
26 CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS

27 MAMMAE

28 HEPAR

29 GALL BLADDER
30 PANCREAS

31 LIEN
 No Kewenangan Klinis Disetujui Kemampuan Klinis
1 2 3 4
USG
32 ILIACAL
33 REN

34 URETER

35 VESICA URINARIA

36 PROSTAT

37 APPENDIX

38 COLON / MASSA INTRA ABDOMEN

39 TESTIS / SCROTUM

40 HERNIA INGUINAL / FEMORAL

41 UTERUS
42 AGNEXA

43 KEHAMILAN

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKeterampilan Klinis
1 2 3 4
PROSEDUR
1 BNO IVP
2 COLON IN LOOP
3 CYSTOGRAFI
4 URETROCYSTOGRAFI
5 FISTULOGRAFI
6 MAAG DUODENUM
7 ESOFAGOGRAFI
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal
……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui

Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
 LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................

Disetujui
Keterampilan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi
2 Menunjang fungsi vital tubuh
3 Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak
4 Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme
5 Mengatasi nyeri akut
6 Menanggulangi nyeri kronik dan membandel
7 Memberikan bantuan terapi pernafasan
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal
……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui

Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Dr. ............................

Disetujui
Keterampilan
Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral

2 Tumor Jinak Payudara

3 Tumor Ganas Payudara
4 Appendisitis Akut (App non perforasi)

5 Appendisitis Perforasi (app Perforasi)

6 Hemorroidektomy classic
7 Kolesistektomi Open

8 Insisi Abces (Drainage + Debridement)

9 Eksisi Soft Tissue Tumor

10 Ekstraksi Kuku (LA)

11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor

12 Circumsisi (GA)

13 Water Seal Drainage (WDS)

14 Polip Recti

15 Fistulektomy Simple

16 Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik

17 Reseksi Anastomose karena trauma

18 Istmulobektomy

19 Repair Stump (Finger tip injury)

20 Nekrotomy Debridement

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal
……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui

Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAF Dr. .................................

Permohonan
Kemampuan Klinik
No Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pengelolaan Penyakit Stroke
2 Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi
3 Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi
4 Pengelolaan Neuroonkologi
5 Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya
6 Pengelolaan Ganggunan Gerak
7 Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot
8 Pengelolaan Neurogeriatri
9 Pengelolaan Neurobehavior
10 Pengelolaan Neuroimmunology
11 Pengelolaan Neurotologi
12 Pengelolaan Gangguan Tidur
13 Pengelolaan Neuropediatri
14 Pengelolaan Neurooftalmologi
15 Pengelolaan Neurotoksikologi
16 Pengelolaan Neurorestorasi
17 Pengelolaan Neurointensive / Emergency
18 Pengelolaan Nyeri –nyeri kepala
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas

Permohonan
Keterampilan Klinik

No Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pungsi Lumbal
2 Myelografi
3 Injeksi Intra Artikuler
4 Injeksi Botox
5 Elektroensefalografi
6 Elektroneuromiografi
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

…………………….....
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal
……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui

Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI (OBGYN)
Dr. ............................

Disetujui
Keterampilan
Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pemeriksaan ANC

2 Keluarga Berencana

3 Abortus & Molahidatidosa

4 Patologi Kehamilan

5 Patologi Persalinan
6 KET

7 Kista Ovarium

8 Kelainan Endokrin

9 Prolaps Uteri

10 Penanganan Tumor Ginekologi

11 Partus Spontan

12 Insersi / Ekstraksi IUD

13 Kuretase

14 Forcep Ekstraksi

15 Vakum Ekstraksi

16 Sterilisasi Minilaparostomi

17 Salpingo Ovarektomi

18 Sectio Sesarea

19 Histerektomi Transvaginal

20 Histerektomi Total

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
Rekruitmen yang sesuai prosedur
Rekruitmen yang tidak
sesuai prosedur
 Terima Kasih
Atas Perhatiannya
Semoga Bermanfaat