HOSPITAL DE GUAYAQUIL

Historia clínica
Fecha de ingreso: 12 de noviembre del 2017
Cama: 335
Área 3

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre y apellidos: Sandra Patricia Villado Errero

Cedula: 1203252901
Edad: 47 años
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 7/agosto/1971
Ocupación: Actualmente no labora. Antiguamente era comerciante.
Lugar de residencia: Guayaquil
Número de hijos: 3
Estado civil: Soltera
Religión: evangélica

MOTIVO DE CONSULTA

1. Edema generalizado
2. Disnea
3. Dolor abdominal
4. Disuria

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de sexo femenino de 47 años de edad es ingresada por consulta

externa por presentar cuadro clínico de un año y medio de evolución
caracterizado por edema generalizado acompañado de disnea, dolor abdominal
y disuria.
La paciente ha tenido anteriormente dos manifestaciones de edema durante el
año 2016, actualmente cursa un tercer cuadro de edema de aproximadamente
un mes y medio de evolución. La edematización comenzaba en las mañanas, de
localización inicial en rostro, y que en el trascurso del día, progresaba a
abdomen, genitales y miembros inferiores. Signo de fóvea positivo. Temperatura
normal, indoloro, de consistencia blanda y coloración levemente cianótico.
La disnea apareció simultáneamente con el edema, siendo pospandrial, de
pequeños esfuerzos, que mejoraba en decúbito ventral y empeoraba al estar en
de cúbito supino y sentada.
El dolor abdominal es de aparición pospandrial y acompañado de meteorismo.
Disuria y oligoanuria acompañado de tenesmo vesical. Mayor cantidad de
micción en la madrugada.
Defecación: Se mantiene el número de deposiciones, pero disminuye la
cantidad. Consistencia normal.
Pérdida de peso notable de 5kg desde inicio del cuadro.
Actualmente paciente continúa con anasarca, predominantemente abdominal y
con disnea postural.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

 Enfermedades Actuales:

- Diabetes: NO

- Hipertensión: SI. Controlado con atenolol pero el tratamiento fue dejado

por el paciente.

- Tuberculosis SI. Diagnosticada hace aproximadamente 9 años.

Tratamiento completo y finalizado.

 QUIRURGICOS: SI. Salpingectomia a la edad de 28 años.

 TRANSFUSIONALES: NO
 TRAUMATICOS: NO
 ALERGICOS: NO

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS GINECOBSTETRICOS

 Embarazo: 3 Partos naturales.

 Abortos: 2
 Hijos vivos: 3
 FPM: 12 años
 FUM: 2015
 Compañeros sexuales: 3: 1 muerto por herida de bala en pulmón.
 ETS: No refiere

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre: fallecido, no refiere causa.

Madre: fallecida, no refiere causa.
Hermano: 2 vivos. Aparentemente sanos.
Abuelos: Muertos. No refiere causa de muerte.
Ex parejas: No refiere enfermedades. Aparentemente sanos.

HÁBITOS

Alcoholismo: 3 veces a la semana.

Tabaquismo: cigarrillos todos los días
Drogas: base (la fumaba) desde los 20 años hasta hace 3 años.

INSPECCION

 INSPECCIÓN GENERAL:
Estado de consciencia: Consiente, alerta, orientada en tiempo y espacio.
Actitud: Activa, electiva.
Facies: edémica
Piel y Faneras:
- PIEL: Piel morena con perdida visible del panículo adiposo y prominencias
óseas visibles. En las extremidades inferiores muestra edema con signo
de fóvea
- FANERAS: Aumento del grosor de uñas de manos y pies.
Estado de Nutrición: Caquéctica
Estado de Hidratación: Normal
Peso en su ingreso: No cuantificado
Peso actual: 48kg
Talla: No cuantificada
Edad real: 47 años
Edad Aparente: 50 años
Marcha: Normal
Presion Arterial: 88/60 mmHg
Pulso: 86 lpm
Frecuencia respiratoria:

 INSPECCIÓN REGIONAL:
Cabeza:
Normoencefalo, simétrico. Cuero cabelludo con abundante pelo bien implantado
y bien distribuido.
Cara:
Ojos simétricos con movimientos oculares son limitaciones. Edema en cara y
coloración rojiza.
Cuello:
Se observa ingurgitación de la yugular de 3er grado.
Tórax:
Simétrico, sin lesiones o deformidades.
Abdomen:
Ascitis, tumoración de hernia visible en fosa ilíaca izquierda. Cicatriz de
salpingectomía en hipogastrio.
Extremidades superiores:
Movilidad normal, no presenta hipotonía o hipertonía.
Tatuajes en parte posterior del hombro derecho.
Extremidades inferiores:
Edema en las dos piernas con signo de fóvea positivo. Movilidad normal y no
presenta hipertonía o hipotonía.