ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisisterhadap KTD:………………….

Tim RCA:
Ketua
Anggota

Diskripsisingkatkejadian:

Faktor yang menjadipencetus (trigger):

Kronologikejadian:

Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian:

a. Faktor-faktor yang terkaitlangsung:

b. Faktor-faktor yang menunjangterjadinyakejadian:

Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)

Rencanasolusi:

ImplementasidanTindaklanjut:
Pelaporan:
 FMEA

Unit kerja:

Tim FMEA:

Peranmasing-masingketuadananggota

Jadualkegiatantim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: Ruang Farmasi (pemberian obat)

No Tahapan kegiatan pada modus Failure modes

alur proses
1 Menerima resep 1 Resep jatuh

2 Memberi nomor pada 2 Salah memberi nomer

resep
3 Memberi nomer ganda
3 memeriksa resep 4 Tidak teliti membaca
(dosis, aturan resep
pemakaian, identitas)
5 Tidak bisa membaca
resep

4 Menyiapkan etiket 6 Salah menulis etiket

5 Menyiapkan obat 7 Salah mengambil obat
8 Obat tertukar dengan
pasien lain
6 Pemeriksaan kembali 9 Tidak memeriksa kembali
kesesuaian obat dengan kesesuaian obat dengan
resep resep
7 Memanggil pasien 10 Tidak memastikan
memastikan identitas identitas pasien
8 Penyerahan obat 11 Obat jatuh
9 Memberikan KIE (efek 12 Tidak memberikan KIE
samping, cara
penyimpanan)
13 Memberikan KIE yang
salah

10 Meminta pasien untuk 14 Tidak meminta pasien

mengulangi KIE untuk mengulang KIE
11 Menyimpan resep 15 Tidak menyimpan resep
Matriks FMEA:

No Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator

modes (OxSx untuk
D) validasi
1 Resep jatuh Pasien dan Resep 1 1 1 1 Pasien dan Tidak ada
petugas tidak hilang, petugas lebih resep yang
berhati-hati tidak dapat berhati-hati jatuh
ditemukan
2 Salah Petugas tidak Urutan 2 2 2 8 Petugas harus Tidak ada
memberi teliti nomer lebih teliti, PJ salah
nomer antrian mengingatkan pemberian
obat secara berkala, nomer
menjadi
kacau
memantau
secara berkala
3 Memberi Petugas tidak Urutan 2 2 2 8 Petugas harus Tidak
nomer teliti antrian lebih teliti, PJ adanya
ganda menjadi mengingatkan pemberian
kacau secara berkala, nomer
memantau ganda
secara berkala
4 Tidak teliti petugas tidak Pasien 3 4 4 48 Petugas harus Tidak
membaca membaca mendapatk lebih teliti, PJ adanya
resep resep secara an mengingatkan salah
teliti obat/dosis secara berkala, membaca
salah
sehingga
memantau resep
bisa terjadi secara berkala
efek
samping
obat, alergi
dll
5 Tidak bisa Tulisan dokter Pasien 2 3 2 12 Mengkonfirmasi Tidak
membaca jelek mendapatk kepada dokter, adanya
resep an menyarankan kesulitan
obat/dosis dokter untuk membaca
salah
sehingga
menulis resep resep
bisa terjadi dengan tulisan
efek yang lebih
samping mudah dibaca
obat, alergi
dll
6 Salah Petugas tidak pasien 2 4 4 32 Petugas harus Tidak
menulis teliti mendapata lebih teliti, PJ adanya
etiket kn dosis mengingatkan kesalahan
obat yang secara berkala, penulisan
salah, obat
bisa
memantau etiket
tertukar secara berkala
7 Salah Petugas tidak Bisa timbul 2 6 4 48 Petugas harus Tidak
mengambil teliti alergi, lebih teliti, PJ adanya
obat ESO, mengingatkan kesalahan
pasien secara berkala, pengambila
tidak
sembuh
memantau n obat
atau dapat secara berkala
memperbu
ruk
kondisinya
8 Obat tertukar Petugas tidak Bisa timbul 1 5 4 20 Petugas harus Tidak
dengan teliti alergi, lebih teliti, PJ adanya
pasien lain ESO, mengingatkan obat pasien
pasien secara berkala, tertukar
 tidak memantau
sembuh secara berkala
atau dapat
memperbu
ruk
kondisinya
9 Tidak Petugas lupa, Bisa timbul 3 5 3 45 Petugas harus Tidak
memeriksa petugas alergi, selalu adanya
kembali merasa tidak ESO, memeriksa ketidaksesu
kesesuaian perlu pasien kembali aian obat
obat dengan memeriksa tidak
resep kembali sembuh
kesesuaian obat dengan
kesesuaian atau dapat dengan resep, resep
obat dengan memperbu PJ
resep ruk mengingatkan
kondisinya secara berkala,
briefing oleh PJ,
memantau
secara berkala
10 Tidak Petugas lupa, Obat bisa 3 5 3 45 Petugas harus Tidak
memastikan petugas tertukar, selalu adanya
identitas merasa tidak Bisa timbul memastikan salah
pasien perlu alergi, identitas, PJ identitas
memastikan ESO,
identitas pasien
mengingatkan
pasien tidak secara berkala,
sembuh briefing oleh PJ,
atau dapat memantau
memperbu secara berkala
ruk
kondisinya
11 Obat jatuh Petugas atau Obat kotor 1 1 1 1 Petugas dan Tidak
pasien kurang pasien harus adanya
berhati-hati lebih berhati-hati obat jatuh
12 Tidak Petugas tidak Pasien 3 2 3 18 Petugas harus Pasien
memberikan merasa perlu tidak tahu selalu mendapatk
KIE meberi KIE efek memberikan an KIE
samping KIE, PJ
dan cara
penyimpan
mengingatkan
an obat secara berkala,
briefing oleh PJ,
memantau
secara berkala
13 Memberikan Petugas tidak Pasien 3 2 3 18 PJ Pasien
KIE yang mengerti efek tidak tahu mengingatkan mendapatk
salah samping dan efek secara berkala, an KIE
cara samping briefing oleh PJ, yang benar
penyimpanan dan cara
obat penyimpan
memantau
an obat secara berkala
yang benar
14 Tidak Petugas lupa, Pasien 3 2 2 12 PJ Pasien
meminta merasa tidak tidak mengingatkan paham KIE
pasien untuk perlu meminta paham secara berkala, yang
mengulang pasien untuk efek briefing oleh PJ, diberikan
KIE mengulang samping
KIE dan cara
memantau
penyimpan secara berkala
an obat
yang benar
15 Tidak Petugas lupa Pendokum 1 2 2 4 PJ Resep tidak
menyimpan entasin mengingatkan ada yang
resep menjadi secara berkala, hilang
kacau briefing oleh PJ,
 memantau
secara berkala

NO MODUS RPN KUMULATIF %

KEGAGALAN KUMULATIF
1 Salah mengambil 48 48 15 %
obat
2 Tidak teliti 48 96 30%
membaca resep
3 Tidak memeriksa 45 141 44,06%
kembali
kesesuaian obat
dengan resep
4 Tidak memastikan 45 186 58,12%
identitas
5 Salah menulis 32 218 68,12%
etiket
6 Obat tertukar 20 238 74,37%
dengan pasien lain
7 Tidak memberikan 18 256 80% CUT OF
KIE
POINT
8 Memberikan 18 274 85,62%
KIE yang salah
9 Tidak bisa 12 286 89,37%
membaca resep
10 Tidak meminta 12 298 93,12%
pasien untuk
mengulang KIE
11 Salah memberi 8 306 95,62%
nomer
12 Memberi nomer 8 314 98,12%
ganda
13 Tidak menyimpan 4 318 99,37%
resep
14 Obat jatuh 1 319 99,68%
15 Resep jatuh 1 320 100%

Jadi yang harus ditindaklanjuti dengan solusi adalah modus :

1. Salah mengambil obat (modus 7)

2. Tidak teliti membaca resep (modus 4)
3. Tidak memeriksa kembali kesesuaian obat dengan resep (modus 9)
4. Tidak memastikan identitas (modus 10)
5. Salah menulis etiket (modus 6)
6. Obat tertukar dengan pasien lain (modus 8)
7. Tidak memberikan KIE (modus 12)
Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

danpelaporan