Down

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan
RUK yang disusun jenis-jenis pelayanan,
terdapat analisis bukti pertemuan oleh
kebutuhan tim perencanaan
masyarakat sebagai untuk membahas
analisis kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk
pelayanan dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti

dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi,
tupoksi puskesmas,
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan dan hasil analisis
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat kebutuhan
agenda paparan ka masyarakat
puskesmas ttg visi,
misi, fungsi dan
tupoksi puskesmas,
dan paparan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan dan analisis umpan
masyarakat untuk
mendapat umpan balik masyarakat
balik dari masyarakat
(lihat pada 1.1.1)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka Dokumen bukti
memberikan kepuasan bagi pengguna respons terhadap
pelayanan. umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan
untuk perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
perbaikan tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada
pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penangg
ung jawab
UKM/UKP memberi
pengarahan kepada
anak buah
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perbaikan inovatif
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan (proses PDCA)
kepada pengguna pelayanan. dapat berupa
perubahan
mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
rencana anggaran Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin sesuai dengan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai panduan dan SOP
dengan perencanaan operasional. yang disusun:
misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan SK Kepala monitoring
Puskesmas tentang menggunakan
pencapaian hasil pelayanan. indikator yang
penetapan ditetapkan
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan tindak
SK Kepala lanjutnya baik oleh
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas tentang kepala puskesmas
maupun para
penetapan penanggung jawab
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi melakukan revisi rencana operasional
terhadap perencanaan operasional jika rencana operasional, (jika diperlukan)
misalnya melalui dalam rapat lokakarya
diperlukan berdasarkan hasil monitoring lokakarya mini mini
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang sasi kepada
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan
Jumlah 0
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang
Puskesmas tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan
puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi
yang disampaikan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian dipahami
terkait. informasi kepada
masyarakat, sasaran
program, lintas
program, lintas
sector
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd
pelayanan kemudahan akses:
akses masuk
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada
pasien
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi
dengan masyarakat Bukti pelaksanaan
pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya
bersama. menyepakati jadual
baik dalam pertemuan
maupun
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel
dan rencana yang disusun Hasil evaluasi jadual pelaksanaan
terhadap program UKM dan
bukti pelaksanaannya
pelaksanaan
kegiatan apakah
sesuai dengan
jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan sector dan lintas
pelayanan. program, dan
mekanisme lain
sesuai dengan SOP
yang ada
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti
kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi (bukti pelaksanaan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan

yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah
upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan
masalah potensial,
dan bukti proses
penyusunan register
risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat
kegiatan program
dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana
membutuhkan dengan penanggung
jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
menjalankan tertib survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan dan ketertiban
keterlambatan. pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,keterse tehnologi yang
diaan, SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil

pimpinan Puskesmas wawancara dengan
bukti-bukti yang ada
dalam pelaksanaan
Jumlah 0
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan
dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd
keluhan/umpan balik. tindak lanjut
keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang
penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
RPK dengan ada dalam
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan
dicocokan dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator target-target SPM dari
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Bukti pelaksanaan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja,
hasil dan tindak
lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil
RTM, distribusi
hasil audit internal,
dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Hasil
dilakukan juga kajibanding pembandingkan data
(benchmarking)dengan Puskesmas lain kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain,
serta tindak
lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kepala Puskesmas:
dasar menetapkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
puskesmas
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
dan koordinator
UKM, pelaksana,
bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan visi
misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Upaya apa yang

dilakukan untuk
menanggapi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Bagaimana kepala
puskesmas
mendorong staf
untuk berperan
dalam melakukan
inovasi perbaikan
dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
bagaimana
mekanisme
monitoring kinerja
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang ada
di puskesmas
wawancara dengan
staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
mengetahui
pemahaman
mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran
program tentang
kejelasan dan
ketepatan informasi
yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
wawancara dengan
pasien apakah
puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penang
gung
jawab/koordinator,
dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
pemanfaatan data
penilaian kinerja
untuk perencanaan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis

monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan

yang dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.
pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring

dan evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana

dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,

baik roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ regulasi DOKUMEN BUKTI

Bukti analisis
kebutuhan pendirian
Puskesmas
Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin
operasional
puskesmas
Hasil evaluasi thd
bangunan fisik
puskesmas dan tindak
lanjutnya.
Hasil evaluasi
pemenuhan
persyaratan minimal
ketersediaan ruangan
Hasil identifikasi orang

dengan kebutuhan
khusus dan tindak
lanjut dalam
pengaturan ruang
Bukti evaluasi dan

tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
Rencana dan Bukti pelaksanaan

Jadwal pemeliharaan
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi

prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring
Daftar inventaris
peralatan medis dan
non medis Bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
Jadwal dan pemeliharaan
Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan

yang memerlukan izin
Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas
Kepala Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada
Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name)
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP
Puskesmas
Sebagai
lampiran SK
Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas
Bukti pertemuan
dan hasil kajian
terhadap struktur
organisasi
Puskesmas
Bukti tindak lanjut

kajian struktur
organisasi: usulan
ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan
program program orientasi
orientasi,
Bukti sertifikat
mengikuti seminar,
pendidikan, dan
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas Bukti pelaksanaan
tentang visi, lokakarya
misi, tujuan dan pembahasan visi,
tata nilai misi, tujuan, dan
Puskesmas tata nilai
SOP tentang Bukti pelaksanaan
sosialisasi visi, sosialisasi visi,
misi, tujuan dan misi, tujuan, dan
tata nilai tata nilai, flyer,
Puskesmas brosur yang berisi
visi, misi, tujuan
dan tata nilai
SOP tentang
peninjauan
Bukti pelaksanaan
kembali tata
peninjauan ulang
nilai dan tujuan
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Kebijakan, Bukti pelaksanaan

panduan, dan penilaian kinerja
SOP tentang yang dikaitkan
penilaian kinerja dengan visi, misi,
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form
dilakukannya penilaian kinerja
penilaian dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian capaian kinerja dan
kinerja kesesuaian thd visi,
puskesmas thd misi, thd tujuan,
terhadap visi, dan thd tata nilai
misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas
bukti pelaksanaan
pengarahan oleh
kepala puskesmas dan
Kebijakan yang penanggung jawab
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
dalam
Kebijakan, bukti pelaksanaan
panduan, SOP monitoring dan
monitoring kinerja evaluasi kinerja sesuai
dan evaluasi dengan SOP yang
kinerja (lihat 1.1.5 disusun
dan 1.3.1)
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
organisasi pada efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
tiap-tiap UKM
lanjutnya (lihat 2.3.3.
dan unbit-unit EP 2)
pelayanan UKP
Bukti pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
fasilitasi peran fasilitasi, misalnya
serta masyarakat
dalam pelaksanaan
dalam
pembangunan SMD, MMD, dalam
berwawasan pembentukan
kesehatan UKBM, bukti
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan
upaya puskesmas
(lihat 1.1.1 EP 3 dan
bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)
Bukti pelaksanaan
penilaian
akuntabilitas kinerja
para penanggung
jawab dan tindak
Kerangka
lanjutnya
acuan, SOP,
instrumen
tentang
penilaian kinerja
Penanggung
jawab program
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas dan
SOP tentang
pendelegasian
wewenang,
dengan kriteria
yang jelas
Kebijakan, Bukti pelaksanaan
panduan dan pertemuan evaluasi
SOP tentang kinerja.
penyampaian Laporan/penyampai
umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana program kepada
kepada pimpinan
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Hasil lokakarya
mini lintas program
dan lintas sektor
tentang identifikasi
pihak-pihak terkait
dalam
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas
SK penetapan Bukti identifikasi
peran masing- peran masing-
masing pihak yang
masing pihak
terkait (catatan SK
peran lintas sektor terkait
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
Bukti pelaksanaan
koordinasi,
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini
Bukti evaluasi thd

peran pihak terkait
dalam upaya
puskesmas
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui
forum rapat
lokakarya mini)
Panduan
(manual) mutu
Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
Kebijakan,
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman
dan SOP sesuai
Panduan dengan prosedur yang
penyusunan disusun
pedoman,
panduan,
kerangka
acuan, dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/loka
karya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
SOP
komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut

rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Hasil kajian
dampak kegiatan
puskesmas
terhadap
lingkungan dan
tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
Hasil kajian dan
tindak lanjut
terhadap
ganggung/dampak
negatif thd
lingkungan dan
pencegahannya,
yang dituangkan
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)
Daftar jejaring dan

jaringan Puskesma
Perencanaan
Program
pembinaan
jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan,
jadual dan
penanggung
jawab tiap
kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan bisa
terintegrasi
dengan
kegiatan
masing-masing
UKM dan UKP)
Bukti pelaksanaan
kegiatan
pembinaan jaringan
dan jejaring
Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan
Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
SOP audit Bukti pelaksanaan

penilaian kinerja audit penilaian
pengelola kinerja pengelola
keuangan. keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.
SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
Panduan
pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, keuangan. Bukti
dokumen pemeriksaan/audit
rencana keuangan yang
anggaran, dilakukan oleh
dokumen Kepala Puskesmas
proses (yang juga
pengelolaan menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan
SK Kepala
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
di Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.
SOP analisis
data.
SOP pelaporan
dan distribusi
informasi
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut
(kinerja)
pengelolaann data
dan informasi.
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
sasaran
program dan
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna.
Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Bukti pertemuan untuk
Puskesmas dan menyusun dan
kesepakatan menyepakati peraturan
tentang peraturan internal
internal yang berisi
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.
Dalam notulen
rapat dapat dibukti
bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.
Dokumen
kontrak/PKS
Kejelasan indikator
dan standar kinerja
pada dokumen
kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Bukti tindak lanjut
hasil
monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
Daftar inventaris
Program
pemeliharaan
dan bukti
pelaksanaan
program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Ketersediaan
tempat, dan
pemenuhan
persyaratan
penyimpanan
Program kerja
kebersihan
lingkungan
puskesmas
Bukti pelaksanaan
kebersihan lingkungan
puskesmas
Program kerja
pemeliharaan
kendaraan
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
ajemen Puskesmas.(KMP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Pengamatan surveior
terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas
thd persyaratan
lingkungan sehat
Pengamatan surveior
thd ketersediaan
ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan
Pengamatan surveior
thd pengaturan ruang
apakah
mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus
pemeriksaan prasaran
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Ketersediaan
peralatan medis dan
non medis
cek kondisi peralatan

medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan
dilakukan dengan baik
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
amati proses bagaimana proses
koordinasi antar unit koordinasi dan
kerja selama komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di
puskesmas
wawancara pada
beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
tugas
apakah pernah
dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
f
pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan
dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas
bagaimana
pengarahan dilakukan
oleh pimpinan
terhadap anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pembanun
gan berwawasan
kesehatan
bagaimana
penyampaian informasi
dari puskesmas
kepada masyarakat,
dan sebaliknya
bagaimana puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana proses
penilaian akuntabilitas
para penanggung
jawab oleh pimpinan
puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
peran lintas sektor

(ditanyakan dalam
wawancara lintas
sektor) dan bagaimana
peran lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
lintas program maupun
lintas sektor dilakukan
Apakah peran lintas

sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
bagaimana
melakukannya
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif
pada lingkungan atau
masyarakat ?
Bagaimana analisis
dan tindak lanjutnya
jika jejaring dan
jaringan ada yang
diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di
puskesmas
mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3
Cek dalam dokumen

kontrak kejelasan
standar/indikator
kinerja pihak ketiga
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi pelaksanaan
ke seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pelayanan di pada penanganan
puskesmas tumpahan cairan tubuh
atau B3
pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
kendaraan, terutama kendaraan kendaraan terutama
ambulans dan ambulans dan
puskesling puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningk
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Pedoman mutu bukti pertemuan

dan kinerja penyusunan pedoman
mutu
SK Kebijakan bukti pertemuan

mutu dan tata penyusunan kebijakan
nilai mutu dan tata nilai
Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen Pernyataan
komitmen bersama.
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
bukti pelaksanaan bukti fisik hasil

program kegiatan upaya
perbaikan mutu dan perbaikan yang
kinerja, bukti dilakukan
pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
notulen pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
bukti keterlibatan
intas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
bukti tindaklanjut
terhadap ide-ide dari
lintas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
bukti pengumpulan tampilan grafik

data kinerja, bukti data kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
Adanya SK tim bukti pelaksanaan

audit, Audit audit dan tindak lanjut
plan, kerangka audit dalam bentuk
acuan kegiatan perbaikan
audit
laporan audit internal

kepada kepala
puskesmas, png jwb
mutu
ada bukti tindak lanjut

audit
bukti dilaksanakan
rujukan untuk
masalah yang tidak
dapat diselesaikan
sendiri
Kebijakan,
panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
bukti analisis dan

tindak lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
bukti tindak lanjut

hasil pengukuran
indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti tindak lanjut

dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
tindakan preventif
rencana bukti proses

kajibanding penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
Instrumen ada bukti proses
kajibanding penyusunan
instrumen kajibanding
yang melibatkan
kepala puskesmas dan
para penanggung
jawab
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
proses
penyusunan
pedoman mutu
proses
penyusunan
kebijakan mutu
dan tata nilai
bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan
dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja
apa saja yang
dibahas dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
peran lintas
sektor dan
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
ide-ide yang
pernah
disampaikan
dan tindak
lanjutnya
proses tindak
lanjut hasil
audit
ada atau tidak
adanya
masalah yang
dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a
bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P
FAKTA DAN ANALISIS REGULASI
Kerangka acuan identifikasi

kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran kegiatan
UKM
Rencana (Kerangka acuan)

kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Pedoman/SOP koordinasi dan

komunikasi lintas program
dan lintas sektor.
Rencana Kegiatan untuk tiap-
tiap program UKM
(perhatikan dalam usulan
perencanaan tiap-tiap UKM
yang menjadi bahan
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM.
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
ram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara
identifikasi kebutuhan dan puskesmas (penanggung
harapan masyarakat, kelompok jawab/koordinator
masyarakat, dan individu yang program) melakukan
merupakan sasaran kegiatan identifikasi kebutuhan dan
UKM harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis
kebutuhan masyarakat
(instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis

dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara

kegiatan kepada masyarakat, lintas sektor/tokoh
kelompok masyarakat, dan masyarakat
sasaran.
Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara
dan koordinasi lintas program lapangan lintas sektor
dan lintas sektor
Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses
kebutuhan masyarakat sebagai menyusun usulan rencana
dasar untuk menentukan jenis- kegiatan tiap-tiap UKM,
jenis kegiatan yang diusulkan apakah kegiatan disusun
pada tiap program UKM berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
Dokumen hasil identifikasi

umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun)
Hasil identifikasi peluang-

peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya kinerja
Bukti pembahasan melalui

forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil Tanyakan pada kepala
program inovasi. puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Jadual kegiatan, rencana

program kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi ketepatan
waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara

kepada masyarakat, kelompok lintas sektor
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi
kepada lintas program terkait Check pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
kepada lintas sektor terkait lintas sektor
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian
informasi
Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
lanjutnya terhadap penanggung
pelaksanaan kegiatan UKM jawab/koordinator
untuk memastikan ketepatan program bagaimana
waktu dan pelaksanaan UKM memastikan waktu dan
Puskesmas, kemudahan akses tempat pelaksanaan
terhadap kegiatan UKM kegiatan UKM
Puskesmas
Hasil evaluasi tentang metode

dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi masyarakat/kader
kepada lintas sektor terkait. bagaimana alur/tahapan
Lihat juga jadwal sosialisasi, kegiatan dikomunikasikan
daftar hadir, notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.

evaluasi akses
Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian

informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
Bukti evaluasi tentang kegiatan, termasuk jika
kejelasan dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran mengakses Bagaimana Penanggung
informasi dari puskesmas jawab/koordinator
tentang kegiatan UKM, waktu program mengetahui
dan tempat pelaksanaan bahwa informasi yang
kegiatan UKM disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala

hambatan pelaksanaan Puskesmas, penanggung
kegiatan UKM. jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak lanjut
perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
Bukti analisis keluhan. (bukti

PDCA), lihat 4.2.5

lanjut terhadap keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
Bukti penyampaian informasi
tentang umpan balik dan Tanyakan pada Kepala
tindak lanjut terhadap keluhan. Puskesmas dan para
(lihat 1.2.6) penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat
1.3.1)
lanjut.(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
0.00%
SIMULASI REKOMENDASI
B
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0

memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
SK penetapan
(lihat 2.3.2)
Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan
Kegiatan orientasi orientasi (laporan
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi).
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5)
ditugaskan
Hasil evaluasi dan

pelaksanaan orientasi.
(lihat 2.3.5)
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan
sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.
(lihat 1.2.2 EP 2)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
Bukti pembinaan yang

berisi: penjelasan
tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan,
dan tehnis pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan

tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM.
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Puskesmas dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan

tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap

program UKM.
Hasil kajian kebutuhan
masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian
kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran
Bukti lokakarya mini

penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan
hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.
(lihat 4.2.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan
UKM
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Kebijakan, SOP Bukti perubahan

perubahan rencana rencana kegiatan
kegiatan (1.1.5 EP 4)
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Dokumen uraian jabatan

Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan
pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian
tugas, jika diperlukan
Penetapan uraian tugas

yang sudah direvisi
Hasil identifikasi pihak

terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran
masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas

sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program
memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
SOP monitoring, Jadwal monitoring dan

bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
Hasil monitoring.
kebijakan dan prosedur
monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi

kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil evaluasi
untuk tiap program
UKM

kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM
Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan

monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP
(LIHAT 1.1.5) monitoring yang
disusun oleh Puskesmas
Hasil dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7.
EP 1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti hasil penilaian

kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil

penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban

sasaran.
Bukti komunikasi hak

dan kewajiban sasaran.
SK aturan, tata nilai,

budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan
internal dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai (kaitkan
dengan evaluasi
karyawan thd uraian
tugas pada 5.3.2)

penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
gram Puskesmas (KMPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tanyakan pada
penanggung jawab
atau pelaksana yang
baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
Tanyakan pada kepala

puskesmas
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Check saat
wawancara lintas
sektor
Lakukan cross check
pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan
waktu pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek
pada penangung
jawab program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana
keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
UKM
Bagaimana proses
jika perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
sda
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan
Tanyakan pada kepala

puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
UKM
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman
hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
juga observasi kinerja tiap-tiap
bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

bukti pertemuan
penggalangan
komitmen, bukti
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat
rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga
4.1.3)
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan

kinerja, Panduan penilaian kinerja
evaluasi kinerja, SOP
evaluasi kinerja, SK
indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti kehadiran dan

keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Kebijakan, dan SOP

dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
(lihat 2.3.11 dan
5.5.1)
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen
kajibanding
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil

kajibanding
tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
pemahaman tentang simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Wawancara pada
kepala puskesmas
bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
Tanyakan acuan yang

digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
#REF!
Cross check pada saat

wawancara lintas
sektor maupun
wawancara pimpinan
sda
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
KRITERIA
7.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran

pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pemahaman petugas ttg
mengikuti prosedur tersebut. pelaksanaan monitoring kepatuhan prosedur pendaftaran
thd prosedur pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien ttg
mengikuti alur yang ditetapkan. leaflet, poster, dsb prosedur pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui Panduan/prosedur survey pelanggan Hasil-hasil survey

bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika Bukti pelaksanaan pertemuan
pelanggan tidak puas pembahasan hasil survey dan
complain pelanggan. Bukti
pelaksanaan tindak lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan SOP pendaftaran, SOP identifikasi Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses pendaftaran,
terjamin di tempat pendaftaran. pasien pendaftaran perhatikan proses identifikasi
pasien, dan proses
pengambilan rekam medis
agar tidak terjadi kesalahan
identitas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang Hasil evaluasi terhadap wawancara pada pasien:
membutuhkan informasi penyampaian informasi di tempat apakah pasien mendapatkan
informasi sesuai yang mereka
pendaftaran memperoleh informasi pendaftaran butuhkan
sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh SPO penyampaian informasi pada Brosur, leaflet, poster, wawancara pada pasien:
informasi lain tentang sarana pasien/masyarakat (lihat 1.1.1) ketersediaan informasi tentang apakah mudah mendapat
sarana pelayanan, antara lain informasi seperti yang diminta
pelayanan, antara lain tarif, jenis pada EP 3
pelayanan, rujukan, ketersediaan tarif, jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk
tempat tidur untuk Puskesmas Puskesmas perawatan/rawat
perawatan/rawat inap dan inap dan informasi lain yang
informasi lain yang dibutuhkan dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan Logbook (catatan) tanggapan

sesuai yang dibutuhkan ketika petugas ketika diminta informasi
meminta informasi kepada petugas oleh pelanggan. Hasil evaluasi
terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang Ketersediaan informasi

kerjasama dengan fasilitas rujukan tentang fasilitas rujukan,
lain MOU dengan tempat rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang Ketersediaan informasi

bentuk kerjasama dengan fasilitas tentang bentuk kerjasama
rujukan lain dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban Ketersediaan media informasi ttg hak
pasien/keluarga diinformasikan dan kewajiban pasien
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban Bukti sosialisasi hak dan kewajiban proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg hak simulasi petugas ttg pelayanan
pasien/keluarga diperhatikan oleh pasien/pelanggan pada petugas jalan/rawat inap yang dan kewajiban pasien yang memperhatikan hak dan
memperhatikan hak dan kewajiban pasien
petugas selama proses pendaftaran kewajiban pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar bukti-bukti pelaksanaan

pasien/keluarga dan petugas penyampaian informasi ttg hak dan
memahami hak dan kewajiban kewajiban pasien
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh pemenuhan persyaratan kompetensi pemahaman petugas simulasi petugas pendaftaran
petugas yang terlatih dengan petugas pendaftaran, bukti pendaftaran ttg hak dan dalam pelayanan
pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien
memperhatikan hak-hak pasien/ kewajiban pasien
keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan kompetensi petugas,

bertugas di ruang pendaftaran pola ketenagaan, dan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan observasi proses pendaftaran:
efisien, ramah, dan responsif keramahan, sikap tanggap, dan
efisiensi dalam proses
terhadap kebutuhan pelanggan pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi Kebijakan, panduan, SOP koordinasi bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan koordinasi
petugas di ruang pendaftaran dalam pelayanan klinis
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas Bukti sosialisasi hak dan kewajiban Proses pemberian pelayanan
memenuhi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal yang memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
pasien/keluarga, dan petugas brosur, leaflet, poster) maupun
dalam proses pemberian pelayanan karyawan (misal melalui rapat)
di Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP alur pemahaman petugas ttg
pelayanan klinis yang dipahami pelayanan. Hasil evaluasi prosedur pelayanan klinis
oleh petugas pemahaman petugas tentang alur
pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga Bukti penyampaian informasi ttg wawanara pasien ttg
memperoleh informasi dan paham tahapan pelayanan klinis kepada pemahaman thd
pasien tahapan/prosedur pelayanan
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan Brosur, papan pengumuman tentang

di Puskesmas berserta jadwal jenis dan jadwal pelayanan
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan Perjanjian kerja sama dengan sarana Bukti-bukti pelaksanaan
sarana kesehatan lain untuk kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan.pelayanan klinis dengan
menjamin kelangsungan pelayanan rujukan diganostik, dan rujukan fasiltas pelayanan kesehatan yang
klinis (rujukan klinis, rujukan konsultatif, bekerjasama
diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Bukti pelaksanaan pertemuan dan
mengidentifikasi hambatan bahasa, hasil identifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang yang paling sering penghalang lain.
terjadi pada masyarakat yang
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk Bukti upaya tindak lanjut untuk
mengatasi atau membatasi mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan pada waktu pasien hambatan bahasa, budaya,
membutuhkan pelayanan di kebiasaan, dan penghalang lain
Puskesmas. dalam pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah Bukti adanya pelaksanaan tindak
dilaksanakan. lanjut untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian SOP pengkajian awal klinis
awal yang paripurna (meliputi (screening)
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh Persyaratan kompetensi, pola Bukti hasil kesesuaian tenaga yang
tenaga yang kompeten untuk ketenagaan, dan kondisi ketenagaan ada dengan persyaratan kompetensi
melakukan kajian yang memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis SOP pelayanan medis, SOP asuhan observasi proses pelayanan wawancara pada petugas:
mengacu pada standar profesi dan keperawatan, dan asuhan profesi klinis, telaah rekam medis acuan dalam memberikan
tertutup maupun terbuka pelayanan/asuhan
standar asuhan kesehatan yang lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Dalam kebijakan pelayanan klinis telaah rekam medis tertutup
menjamin tidak terjadi agar tercantum keharusan praktisi maupun terbuka: dilihat
pencatatan yang tertib thd
pengulangan yang tidak perlu klinis untuk tidak melakukan pemeriksaan penunjang
pengulangan yang tidak perlu baik dtindakan dan pengobatan yang
dalam pemeriksaan penunjang diberikan
maupun pemberian terapi. SOP
pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan yang tidak
perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi Kebijakan yang menetapkan informasi Bukti pelaksanaan pertemuan dan
apa saja yang dibutuhkan dalam yang harus ada pada rekam medis kesepakatan isi rekam medis
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi SOP kajian awal yang memuat telaah rekam medis tertutup
informasi yang dibutuhkan untuk informasi apa saja yang harus maupun terbuka:Isi rekam medis
meliputi informasi untuk kajian
kajian medis, kajian keperawatan, diperoleh selama proses pengkajian medis, kajian keperawatan, dan
dan kajian lain yang diperlukan kajian profesi kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi dalam pengamatan proses koordinasi proses koordinasi antar
petugas kesehatan yang lain untuk koordinasi dan komunikasi tentang pelayanan tercatat dalam rekam dalam pemberian pelayanan, petugas pemberi pelayanan
telaah rekam medis tertutup dan klinis dan dengan petugas
menjamin perolehan dan informasi kajian kepada medis telaah rekam medis terbuka kesahatan yang lain
pemanfaatan informasi tersebut petugas/unit terkait
secara tepat waktu
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan triase di pemahaman thd proses triasi simulasi pelaksanaan triase
Puskesmas melaksanakan proses ruang gawat darurat/ruang
pelayanan
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih Bukti pelaksanaan pelatihan dan

menggunakan kriteria ini. bukti sertifikat kompetensi petugas
yang melayanai di gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan triase
urgensi kebutuhan. memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan SOP rujukan pasien emergensi Bukti resume medis pasien proses rujukan pasien,
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai (yang memuat proses stabilisasi, yang dirujuk yang bagaimana proses rujukan jika
pasien dalam kondisi tidak
kemampuan Puskesmas sebelum dan memastikan kesiapan tempat menunjukkan kondisi stabil stabil
dirujuk ke pelayanan yang rujukan untuk menerima rujukan) pada saat dirujuk (telaah
mempunyai kemampuan lebih rekam medis)
tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas
kesehatan yang profesional dan pemberi asuhan pelayanan klinis
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar Dalam SK Ka Puskesmas tentang Bukti rekam medis pada kasus wawancara pada petugas
profesi yang profesional untuk kebijakan SOP penangan kasus yang ditangani antar profesi bagaimana penanganan
pasien yang memerlukan
melakukan kajian jika diperlukan yang membutuhkan penanganan pendekatan tim, misalnya
penanganan secara tim secara tim antar profesi bila kasus tb baru, kasus DHF, dsb
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home care) pelayanan
klinis memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses SOP pendelegasian wewenang

pendelegasian wewenang secara klinis
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang harus Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
kewenangan telah mengikuti diikuti oleh petugas, jika tidak kerangka acuan pelatihan
pelatihan yang memadai, apabila tersedia tenaga kesehatan
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi syarat
profesional yang memenuhi
persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Daftar inventaris peralatan klinis di
pemeriksaan yang memadai untuk Dokumen eksternal: Standar
melakukan pengkajian awal pasien peralatan klinis di Puskesmas
secara paripurna Puskesmas, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap SOP pemeliharaan peralatan, SOP Jadual pemeliharaan, jadual
peralatan di tempat pelayanan sterilisasi peralatan yang perlu kalibrasi Bukti pelaksanaan
disterilisasi, jadwal pemeliharaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan SOP pemeliharaan sarana (gedung), Bukti pelaksanaan pemeliharaan
yang digunakan menjamin jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi sarana, dan peralatan.Bukti
peralatan yang perlu disterilkan.
keamanan pasien dan petugas Kebijakan pemeliharaan sarana dan pengecekan peralatan yang telah
peralatan, dan kebijakan menjamin disterilisasi.ukti monitoring
keamanan peralatan yang digunakan penggunaan peralatan disposable
termasuk tidak boleh menggunakan
ulang (reuse) peralatan yang
disposable.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis
yang jelas untuk menyusun memuat Kebijakan penyusunan
rencana layanan medis dan rencana layanan. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika rencana layanan medis. SOP
diperlukan penanganan secara tim. penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pemahaman petugas tentang
dalam pelayanan klinis pelayanan klinis, dan prosedur kbeijakan dan prosedur
penyusunan rencana asuhan
mengetahui kebijakan dan penyusunan rencana layanan medis,
prosedur tersebut serta dan layanan terpadu
menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Kebijakan, panduan, dan SOP audit Bukti evaluasi kesesuaian layanan
pelaksanaan rencana terapi klinis klinis dengan rencana
dan/atau rencana asuhan dengan terapi/rencana asuhan (bukti
kebijakan dan prosedur pelaksanaan audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut terhadap hasil

terjadi ketidaksesuaian antara evaluasi/audit klinis
rencana layanan dengan kebijakan
dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan tindak lanjut
lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim proses penyusunan rencana
kesehatan melibatkan pasien asuhan: keterlibatan pasien
dalam penyusunan rencana
dalam menyusun rencana layanan asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk Bukti SOAP pada rekam medis kelengkapan SOAP pada telaah
setiap pasien dengan kejelasan rekam medis
tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan Dalam kebijakan pelayanan klinis Bukti kajian kebutuhan biologis,
tersebut mempertimbangkan memuat bagaimana proses psikologis, social, spiritual, dan tata
kebutuhan biologis, psikologis, penyusunan rencana layanan nilai dalam rekam medis pasien
sosial, spiritual dan tata nilai dilakukan dengan
budaya pasien mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien. Form
kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan SK Kepala Puskesmas tentang hak apakah ada pilihan bagi pasien
tersedia, pasien/keluarga pasien dan kewajiban pasien yang di untuk memilih tenaga
kesehatan yang memberi
diperbolehkan untuk memilih dalamnya memuat hak untuk pelayanan
tenaga/ profesi kesehatan memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara SOP layanan terpadu, jika perlu bukti pelaksanaan layanan dengan proses pelayanan dengan
paripurna untuk mencapai hasil pelayanan dengan pendekatan tim pendekatan tim pendekatan tim
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP dari berbagai bukti SOAP pada telaah rekam
disusun dengan tahapan waktu disiplin praktisi klinis yang terkait medis dan tahapan waktu
pelayanan
yang jelas dalam rekam medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut Dokumentasi pelaksanaan asuhan

dilaksanakan dengan sesuai dengan berbagai disiplin
mempertimbangkan efisiensi praktisi klinis yang terkait dalam
pemanfaatan sumber daya manusia rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi Bukti identifikasi risiko pada saat Proses kajian awal pada pasien
pada pasien dipertimbangkan sejak kajian pasien
awal dalam menyusun rencana
layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko Bukti catatan risiko pengobatan Proses edukasi pasien ttg efek
pengobatan diinformasikan dalam rekam medis. Bukti edukasi samping dan risiko pengobatan
pasien ttg efek samping dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada rekam medis

didokumentasikan dalam rekam
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun Bukti catatan pendidikan pasien

juga memuat pada rekam medis
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien Bukti pelaksanaan informed Proses pelaksanaan informed Wawancara pada
memperoleh informasi mengenai consent consent pasien/praktisi klinis ttg
pelaksanaan informed consent
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan Daftar tindakan yang memerlukan
tindakan medis/pengobatan informed consent, dan formulir
informed consent
tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan dan SOP informed

memperoleh persetujuan tersebut consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan informed consent (audit
thd pelaksanaan informed consent)
informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan
jelas serta jejaring fasilitas rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan
kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan Bukti rujukan pasien (cocokan dengan Lakukan observasi proses Wawancara pada praktisi klinis
berdasarkan kebutuhan pasien kriteria rujukan rujukan, jika pada saat survei ada ttg bagaimana proses rujukan
pasien yang dirujuk ke faskes dilakukan, kriteria rujukan,
untuk menjamin kelangsungan yang lain dan bagaimana memastikan
layanan pasien akan diterima di
tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur SOP periapan pasien/keluarga untuk

mempersiapkan pasien/ keluarga rujukan
pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi faskes yang menjadi tujuan rujukan
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan Lakukan observasi proses Mintalah praktisi klinis untuk
disampaikan dengan cara yang rujukan, jika pada saat survei ada mensimulasikan proses
pasien yang dirujuk ke faskes rujukan (berikan skenario
mudah dipahami oleh yang lain, perhatikan cata kasus)
pasien/keluarga pasien penyampaian kepada
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup Bukti catatan rujukan dalam rekam sda, perhatikan isi informasi sda (perhatikan isi informasi)
alasan rujukan, sarana tujuan medis apakah meliputi yang diminta
pada EP 2
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan Bukti perjanjian kerjasama dengan

fasilitas kesehatan lain untuk fasilitas rujukan
menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau Bukti resume klinis pada pasien
resume klinis pasien dikirim ke rujukan
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi sda, periksa isi resume klinis apakah
pasien. memuat kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur sda, periksa isi resume klinis apakah
dan tindakan-tindakan lain yang memuat prosedur dan tindakan yang
telah dilakukan
telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat Perhatikan pada kebijakan/panduan sda, periksa isi resume klinis apakah
kebutuhan pasien akan pelayanan rujukan apakah mengatur isi resume memuat kebutuhan pasien akan
klinis pelayanan lebih lanjut
lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara Perhatikan dalam kebijakan/panduan Bukti dalam rekam medis kegiatan Bagaimana proses rujukan
langsung semua pasien selalu rujukan apakah ada ketentuan untuk monitoring pasien pada rujukan pada pasien kritis
melakukan monitoring kondisi pasien langsung
dimonitor oleh staf yang pada pasien yang dirujuk
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang Perhatikan dalam kebijakan/panduan Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh Siapa petugas yang
melakukan monitor sesuai dengan rujukan apakah ada persyaratan staf yang kompeten mendampingi, adakah kriteria
kompetensi untuk petugas klinis yang tertentu untuk petugas yang
kondisi pasien. mendampingi selama proses rujukan boleh mendampingi, dan apa
yang dilakukan petugas
selama mendampingi
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP
pelayanan klinis klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan Acuan yang digunakan untuk

rencana layanan mengacu pada menyusun PPK maupun SOP klinis
pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai Bukti pelaksanaan audit/compliance Tanyakan acuan yang

dengan pedoman dan prosedur thd SOP digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
yang berlaku bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai Bukti kelengkapan SOAP pada rekam Observasi pada saat pelayanan
dengan rencana layanan medis, cocokan kesesuaian dengan pasien
kondisi pasien (pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada Bukti dokumentasi SOAP pada rekam

pasien didokumentasikan medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan Catatan dalam rekam medis tentang

dilakukan berdasarkan perkembangan pasien,
perkembangan pasien. perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat Catatan dalam rekam medis tentang
dalam rekam medis perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed consent

pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed
consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat
dan/atau berisiko tinggi yang biasa darurat/berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi ditangani. Bukti pelaksanaan
pertemuan untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat dan
berisiko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis memuat

penanganan pasien gawat darurat kebijakan tentang penanganan
(emergensi) pasien gawat darurat,SOP
penanganan pasien gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis memuat

penanganan pasien berisiko tinggi kebijakan tentang penanganan
pasien berisiko tinggi.SOP
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan Bukti PKS dengan sarana kesehatan

sarana kesehatan yang lain, apabila lain, jika tidak tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan SOP
(kewaspadaan universal) terhadap kewaspadaan universal thd infeksi dan
penanganan pasien berisiko tinggi
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan Kebijakan, panduan, dan SOP
pemberian obat/cairan intravena pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana proses

sesuai kebijakan dan prosedur obat/cairan intravena (jika ada pemberian obat/cairan
kasus) intravena
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk SK ttg indikator untuk monitoring dan
memantau dan menilai evaluasi pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK indikator kinerja,
pelaksanaan layanan klinis. lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian Bukti pelaksanaan monitoring dan Tanyakan bagaimana proses
terhadap layanan klinis dilakukan evaluasi terhadap layanan klinis monitoring dan evaluasi
dengan menggunakan indikator yang layanan klinis
secara kuantitatif maupun ditetapkan
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan Bukti data hasil pengumpulan

untuk mengetahui pencapaian indikator
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis thd indikator yang
indikator yang dikumpulkan dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap hasil

terhadap hasil analisis tersebut analisis hasil monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan. panduan dan SOP
untuk mengidentifikasi keluhan identifikasi keluhan pasien dan
pasien/keluarga pasien sesuai penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP
dengan kebutuhan dan hak pasien 1)
selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan, dan SOP untuk

menangani dan menindaklanjuti analisis dan tindak lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap kelihan

ditindaklanjuti (lihat 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang Bukti dikumentasi dan tindak lanjut

keluhan dan tindak lanjut keluhan thd keluhan pelanggan
pasien/keluarga pasien.
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang Tanyakan bagaimana
untuk menghindari pengulangan kebijakan pelayanan proses/upaya untuk mencegah
terjadinya pengulangan yang
yang tidak perlu dalam klinis/pedoman pelayanan kinis tidak perlu
pelaksanaan layanan memuat kewajiban untuk
menghindari pengulangan yang
tidak perlu, antara lain dengan cara:
penulisan lengkap dalam rekam
medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika
terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang Tanyakan bagaimana

untuk menjamin kesinambungan pelayanan klinis, pedoman proses/upaya untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
pelayanan pelayanan klinis juga memuat pada pasien
kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan klinis
yang berisi alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan
yang menjamin kesinambungan
layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan Kelengkapan pendokumentasian Tanyakan bagaimana integrasi
penunjang yang dibutuhkan rekam medis baik tindakan, pelayanan klinis dan
pengobatan maupun pemeriksaan penunjang untuk mencegah
dipadukan dengan baik, sehingga penunjang sebagai upaya untuk terjadinya pengulangan yang
tidak terjadi pengulangan yang mencegah pengulangan yang tidak tidak perlu
tidak perlu. perl
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP Form penyampaian informasi jika Menanyakan bagaiaman Simulasi ttg apa yang
memberitahukan pasien dan penolakan/tidak melanjutkan menolak atau tidak melanjutkan proses jika pasien dilakukan oleh petugas, jika
pengobatan menolak/tidak melanjutkan pasien menolak/tidak
keluarganya tentang hak mereka pengobatan dan form penolakan pengobatan melanjutkan pengobatan
untuk menolak atau tidak atau tidak melanjutkan pengobatan, (berikan skenario kasus)
melanjutkan pengobatan. dan bukti form yang terisi jika ada
pasien yang menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi penyampaian tanyakan informasi apa saja sda
memberitahukan pasien dan informasi jika pasien menolak/tidak yang disampaikan petugas
melanjutkan pengobatan pada pasien/keluarga jika
keluarganya tentang konsekuensi menlak atau tidak
dari keputusan mereka. melanjutkan pengobatan
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan sda sda sda

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan sda sda sda

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi Ketersediaan pelayanan sesuai dengan
lokal dan sedasi sesuai kebutuhan kebijakan
di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan bukti pelaksana adalah petugas yang

sedasi dilakukan oleh tenaga kompeten
kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Kebijakan dan SOP pemberian

sedasi dipandu dengan kebijakan anestesi lokal dan sedasi di
dan prosedur yang jelas Puskesmas. SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang persyaratan
tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal bukti pelaksanaan monitoring dalam Amati proses pemberian anestesi tanyakan bagaimana
dan sedasi petugas melakukan rekam medis dan monitoring selama pelaksanaan anestesi dan
pemberian anestesi (jika ada monitoringnya
monitoring status fisiologi pasien kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, bukti pencatatan dalam rekam medis

teknik anestesi lokal dan sedasi memuat jenis anestesi/sedasi, dan
tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan
ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang Catatan pada rekam medis yang
akan melakukan pembedahan membuktikan pelaksanaan kajian
minor melakukan kajian sebelum sebelum dilakukan pembedahan
melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang Catatan pada rekam medis yang
akan melakukan pembedahan membuktikan adanya rencana
minor merencanakan asuhan asuhan tindakan bedah
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang Catatan pada rekam medis yang Tanyakan pada dokter
akan melakukan pembedahan membuktikan adanya penjelasan oleh bagaimana proses asesmen,
dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi rencana pembedahan,
minor menjelaskan risiko, postensial, dan alternatif kepada tindakan pembedahan, dan
manfaat, komplikasi potensial, dan pasien/keluarga penyampaian informasi pada
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan bukti informed consent pada kasus

harus mendapatkan persetujuan pembedahan (lihat pada saat telaah
rekam medis)
dari pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan SOP pembedahan

berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi Bukti catatan rekam medis berisi

dituliskan dalam rekam medis laporan operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor Bukti catatan rekam medis berisi

terus menerus selama dan segera monitoring selama dan setelah
pembedahan
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan Kebijakan/pedoman pelayanan Bukti catatan dalam rekam medis thd
layanan mencakup aspek klinis memuat kewajiban praktisi pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga
penyuluhan kesehatan klinis untuk melakukan penyuluhan
pasien/keluarga pasien dan pendidikan pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan Bukti catatan dalam rekam medis thd
kesehatan mencakup informasi pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi
mengenai penyakit, penggunaan sebagaimana diminta pada EP 2
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan panduan, dan cek lakukan observasi pelaksanaan Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan kesehatan catatan ttg metoda yang digunakan pendidikan/penyuluhan pada melakukan edukasi pasien (surveior dapat
dalam memberikan pasien, perhatikan metoda dan penyuluhan/pendidikan pada memberikan skenario kasus)
bagi pasien dan keluarga dengan penyuluhan/pendidikan pada pasien media yang digunakan pasien jika pasien mempunyai
memperhatikan kondisi keterbatasan/kendala (bahasa,
sasaran/penerima informasi (misal pendengaran, penglihatan,
bagi yang tidak bisa membaca dsb)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap Bukti evaluasi thd efektivitas

efektivitas penyampaian informasi penyampaian
informasi/pendidikan/penyuluhan
kepada pasien/keluarga pasien pada pasien (cek dalam rekam medis
agar mereka dapat berperan aktif apakah ada catatan petugas
dalam proses layanan dan menanyakan pemahaman thd apa
memahami konsekuensi layanan yang disampaikan)
yang diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang Lakukan observasi proses
sesuai untuk pasien tersedia secara penyediaan makanan pada
pasien rawat inap: perhatikan
reguler apakah disediakan secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan SOP penyediaan makanan pada pasien bukti catatan pemesanan diit pasien
pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan bukti catatan asesmen status gizi
atas status gizi dan kebutuhan pasien pada rekam medis (ADIME)
pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan sda: cek apakah jika disediakan variasi
makanan, maka makanan yang menu, disesuaikan dengan kebutuhan
dan kondisi pasien/hasil asesmen
diberikan konsisten dengan status gizi
kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada Bukti catatan dalam rekam medis ttg Lakukan wawancara pada
keluarga tentang pembatasan diit edukasi pasien terkait dengan pasien/keluarga dan petugas
pembatasan diit (pada kasus-kasus gizi: apakah dan bagaimana
pasien, bila keluarga ikut yang memerlukan pembatasan diit), edukasi tentang diit diberikan
menyediakan makanan bagi jika keluarga menyediakan makanan pada pasien/keluarga, jika
pasien. sendiri pasien/keluarga membawa
makanan sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara SOP penyiapan makanan dan proses penyiapan makanan
yang baku mengurangi risiko distribusi makanan mencerminkan apakah mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan,
kontaminasi dan pembusukan upaya mengurangi risiko terhadap perhatikan higiene dalam
kontaminsasi dan pembusukan penyiapan makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara proses penyimpanan makanan

yang baku mengurangi risiko apakah mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat Jadual pelaksanaan distribusi Tanyakan pada pasien dan
waktu, dan memenuhi permintaan makanan, catatan pelaksanaan petugas gizi, jika ada
permintaan khusus atau
dan/atau kebutuhan khusus kegiatan distribusi makanan pasien dengan kebtuhan
khusu
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada
berada pada risiko nutrisi, pasien dengan risiko nutrisi
mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada
untuk merencanakan, memberikan pasien dengan risiko nutrisi
dan memonitor pemberian asuhan
gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan Bukti pelaksanaan monitoring status
gizi dimonitor gizi pada rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan Bukti catatan dalam rekam medis ttg
gizi dicatat dalam rekam medis respons pasien thd asuhan gizi yang
diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan dan tindak lanjut
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam Kebijakan pelayanan klinis juga

pelaksanaan proses pemulangan memuat siapa yang
dan/tindak lanjut tersebut berhak/bertanggung jawab untuk
memulangkan pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan Kebijakan pelayanan klinis yang

untuk menetapkan saat memuat kriteria pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut SOP tindak lanjut terhadap umpan Bukti pelaksanaan tindak lanjut
terhadap umpan balik pada pasien balik dari sarana kesehatan rujukan rujukan balik
yang dirujuk kembali sesuai yang merujuk balik
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan pasien Bukti penyampaian informasi
penanganan bagi pasien yang yang memerlukan rujukan tetapi tentang (dan penyediaan)
memerlukan tindak lanjut rujukan tidak mungkin dilakukan alternative pelayanan pada pasien
akan tetapi tidak mungkin yang semestinya dirujuk tatapi tidak
dilakukan mungkin dirujuk
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan Bukti pemberian informasi tentang
mengenai tindak lanjut layanan tindak lanjut layanan pada saat
diberikan oleh petugas kepada pemulangan atau rujukan
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa Bukti bahwa pasien paham tentang

informasi yang disampaikan informasi yang diberikan (dapat
dipahami oleh pasien/keluarga berupa paraf pada form informasi
pasien yang disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik SOP pemulangan pasien/rujukan yang Bukti evaluasi thd pelaksanaan
terhadap prosedur pelaksanaan didalamnya memuat penyampaian prosedur penyampaian informasi
informasi tindak lanjut pada saat tindak lanjut pada saat
penyampaian informasi tersebut pemulangan atau rujukan pemulangan/rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi Kebijakan/panduan/SOP rujukan Bukti dilakukan identifikasi
kebutuhan dan pilihan pasien memuat kewajiban dilaksanakan kebutuhan/pilihan pasien pada saat
identifikasi kebutuhah/pilihan pasien rujukan
(misalnya kebutuhan transportasi, selama proses rujukan
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu Catatan dalam rekam medis yang tanyakan pada petugas apakah
sarana yang dapat menyediakan menyatakan informasisebagaimana tersedia peluang untuk
memilih sarana rujukan dan
pelayanan rujukan tersebut, diminta pada EP 2 sudah diberikan bagaimana informasi ttg
pasien/keluarga pasien diberi pilihan tsb disampaikan
informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang bukti pelaksanaan rujukan sesuai
sesuai dengan SOP rujukan memuat kriteria rujukan kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan

dari pasien/keluarga pasien
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
8.1.1. ANALISIS
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium laboratorium yang tersedia, SOP
yang dapat dilakukan di pemeriksaan laboratorium, brosur
Puskesmas pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah Pola ketenagaan, persyaratan

petugas kesehatan yang kompetensi, ketentuan jam
kompeten sesuai kebutuhan buka pelayanan: perhatikan
dan jam buka pelayanan apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan yang
ada pada pola ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan Persyaratan kompetensi Pemenuhan persyaratan

laboratorium dilakukan oleh analis/petugas laboratorium kompetensi (cek profil
analis/petugas yang terlatih kepegawaian petugas
dan berpengalaman laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium Tanyakan siapa petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas interpertasi hasil, apakah sesuai dengan
yang terlatih dan persyaratan kompetensi: sudah
berpengalaman dilatih/berpengalaman
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan/panduan pelayanan
prosedur untuk permintaan laboratorium dan SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur SOP pemeriksaan laboratorium

pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan Bukti monitoring kepatuhan

secara berkala terhadap terhadap prosedur pelayanan
pelaksanaan prosedur lab, dan tindak lanjutnya
tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi Bukti Hasil evaluasi dan

terhadap ketepatan waktu tindak lanjut hasil evaluasi
penyerahan hasil
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan lab
prosedur pemeriksaan di (didalamnya termasuk kebijakan
luar jam kerja (pada pelayanan di luar jam kerja) dan
Puskesmas rawat inap atau SOP pelayanan di luar jam kerja
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan Kebijakan pelayanan lab

prosedur untuk pemeriksaan (didalamnya termasuk kebijakan
yang berisiko tinggi pemeriksaan lab yang berisiko
(misalnya spesimen sputum, tinggi) SOP pemeriksaan
darah dan lainnya) laboratorium yang berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur Kebijakan pelayanan lab bukti ketersediaan APD di laboratorium

kesehatan dan keselamatan (didalamnya termasuk kebijakan
kerja, dan alat pelindung keselamatan kerja, dan kewajiban
diri bagi petugas penggunaan APD) SOP kesehatan
laboratorium dan keselamatan kerja bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan Bukti monitoring penggunaan

terhadap penggunaan alat APD dan tindak lanjutnya
pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan
kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur SOP pengelolaan bahan berbahaya

pengelolaan bahan dan beracun, SOP pengelolaan
berbahaya dan beracun, dan limbah hasil pemeriksaan
limbah medis hasil laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur SOP pengelolaan reagen

pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan tindak
dan tindak lanjut terhadap lanjut thd pengelolaan limbah
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan lakukan observasi pembuangan limbah tanyakan pada petugas bagaimana
lab proses pengelolaan limbah lab
prosedur
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas Kebijakan pelayanan lab memuat
menetapkan waktu yang waktu penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan pemeriksaan laboratorium dan
hasil pemeriksaan. pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu Bukti Hasil pemantauan

melaporkan hasil pelaporan hasil pemeriksaan
pemeriksaan yang lab yang urgen/gawat darurat
urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium Bukti Hasil pemantauan

dilaporkan dalam kerangka pelaporan hasil pemeriksaan
waktu guna memenuhi laboratorium
kebutuhan pasien
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif SOP pelaporan hasil pemeriksaan Bukti pertemuan kolaboratif
digunakan untuk laboratorium yang kritis, untuk menentukan kriteria hasil
mengembangkan prosedur lab yang krities, dan menyusun
untuk pelaporan hasil yang prosedur pelaporan hasil lab
kritis dan pemeriksaan kritis
diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut panduan/SOP pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan laboratorium yang
kritis untuk setiap tes kritis memuat nilai ambang kritis
untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut Panduan/SOP pelaporan hasil

menetapkan oleh siapa dan pemeriksaan laboratorium yang
kepada siapa hasil yang kritis, memuat siapa dan kepada
kritis dari pemeriksaan siapa hasil kritis dilaporkan
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut Panduan/SOP pelaporan hasil lab

menetapkan apa yang kritis menyebutkan bagaimana
dicatat di dalam rekam pencatatan hasil lab kritis tersebut
medis pasien pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk Bukti monitoring

memenuhi ketentuan dan pemeriksaan hasil lab kritis,
dimodifikasi berdasarkan tindak lanjut monitoring,
hasil monitoring rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia Kebijakan pelayana lab memuat juga
esensial dan bahan lain kebijakan tentang jenis reagensia
yang harus tersedia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan Kebijakan pelayanan lab memuat

bahan lain tersedia, dan ada juga tentang menyatakan kapan
proses untuk menyatakan reagensia tidak tersedia (batas
jika reagen tidak tersedia buffer stock untuk melakukan
order)
EP 3 3. Semua reagensia SOP penyimpanan dan distribusi Bukti peletakan reagen sesuai dengan
disimpan dan didistribusi reagensia prosedur
sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis Panduan tertulis untuk evaluasi bukti evaluasi dan tindak
yang dilaksanakan untuk reagensi, lanjut thd pengelolaan
mengevaluasi semua reagen
reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan
presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan Kelengkapan Pelabelan

larutan diberi label secara reagensia sesuai prosedur
lengkap dan akurat
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas Kebijakan tentang rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
nilai rujukan untuk setiap laboratorium
pemeriksaan yang
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini bukti form laporan hasil

harus disertakan dalam pemeriksaan lab
mencantumkan rentang nilai
catatan klinis pada waktu
hasil pemeriksaan
dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang Mewajibkan lab yang bekerja sama Laporan hasil pemeriksaan
dilakukan oleh laboratorium untuk mencantumkan rentang nilai laboratorium luar
luar harus mencantumkan (lihat pada dokumen PKS)
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi Bukti pelaksanaan dan Hasil

dan direvisi berkala evaluasi rentang nilai dan
seperlunya tindak lanjut
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan/panduan pelayanan lab
prosedur pengendalian memuat ketentuan tentang
mutu pelayanan pengendalian mutu laboratorium.
laboratorium SOP pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur
PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau Bukti pelaksanaan kalibarasi

validasi instrumen/alat ukur dan catatan validasi instrumen
tepat waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti Bukti-bukti

dokumentasi dilakukannya catatan/dokumentasi
kalibrasi atau validasi, dan pelaksanaan kalibrasi atau
masih berlaku validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan Bukti pelaksanaan perbaikan
penyimpangan dilakukan
tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan Bukti pelaksanaan PME

mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan lab

rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas memastikan
tanyakan bagaimana proses rujukan lab
bahwa pelayanan tersebut ke luar
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti bukti pelaksanaan PMI dan

dokumentasi dilakukannya PME
pemantapan mutu internal
dan eksternal
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program Kerangka acuan/rencana program Bukti pelaksanaan program
keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur laboratorium,
risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium
dan di area lain yang
mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah Program mutu puskesmas dan

bagian dari program Keselamatan Pasien di Puskesmas
keselamatan di Puskesmas didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium SOP pelaporan program bukti pelaporan pelaksanaan

melaporkan kegiatan keselamatan dan SOP pelaporan program keselamatan
pelayanan lab
pelaksanaan program insiden keselamatan pasien di
keselamatan kepada laboratorium,.
pengelola program
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan Kebijakan pelayanan lab

prosedur tertulis tentang didalamnya memuat kebijakan
penanganan dan penanganan dan pembuangan
pembuangan bahan bahan berbahaya. SOP tentang
berbahaya penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, Bukti pelaksanaan manajemen

analisis dan tindak lanjut risiko di laboratorium (bukti
risiko keselamatan di pelaksanaan FMEA dan adanya
laboratorium risk register pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium Bukti pelaksanaan orientasi
diberikan orientasi untuk untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
prosedur dan praktik
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium Bukti pelaksanaan pendidikan

mendapat dan pelatihan bagi petugas lab
pelatihan/pendidikan untuk jika ada prosedur baru atau
prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya
penggunaan bahan atau peralatan yang baru
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang
baru.
Jumlah 0
8.2.1. ANALISIS
EP 1 1. Terdapat metode yang Kebijakan/Panduan pelayanan

digunakan untuk menilai farmasi, yang didalamnya memuat
dan mengendalikan metoda untuk menilai,
penyediaan dan penggunaan mengendalikan penyediaan dan
obat penggunaan obat.SOP penilaian
dan pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan SOP penyediaan dan penggunaan

prosedur penyediaan dan obat
penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab pelayanan

bertanggung jawab obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan Kebijakan Pelayanan farmasi yang

prosedur yang menjamin didalamnya memuat kebijakan
ketersediaan obat-obat yang untuk menjamin ketersediaan obat.
seharusnya ada SOP tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP menyebutkan
bila stok minimal mencapai batas
ambang, maka pengadaan harus
dilakukan, jika sampai obat tidak
ada dalam stok, apa yang harus
dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat- Kebijakan pelayanan farmasi yang

obatan selama tujuh hari di dalamnya memuat jam buka
dalam seminggu dan 24 jam pelayanan farmasi. Untuk
pada Puskesmas yang puskesmas dengan pelayanan
memberikan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat
gawat darurat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar Tersedia formularium obat

formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindak
tindak lanjut ketersediaan lanjut ketersediaan obat
obat dibandingkan dengan terhadap formularium
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan Bukti Hasil evaluasi dan
tindak lanjut kesesuaian tindak lanjut kesesuain
peresepan dengan peresepan thd formularium
formularium.
Jumlah 0
KRITERIA
8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan Kebijakan pelayanan farmasi yang
petugas yang berhak didalamnya memuat ketentuan
memberikan resep tentang siapa saja petugas yang
berhak memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan Kebijakan pelayanan farmasi yang

petugas yang menyediakan didalamnya memuat tentang
obat dengan persyaratan petugas yang berhak menyediakan
yang jelas obat
EP 3 3. Apabila persyaratan Kebijakan pelayanan faramasi yang

petugas yang diberi didalamnya memuat ketentuan
kewenangan dalam tentang petugas yang diberi
penyediaan obat tidak dapat kewenangan dalam penyediaan
dipenuhi, petugas tersebut obat jika petugas yang memenuhi
mendapat pelatihan khusus persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan farmasi
proses peresepan, memuat ketentuan tentang
pemesanan, dan peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat pengelolaan obat. SOP peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk Kebijakan pelayanan farmasi yang

menjaga tidak terjadinya didalamnya memuat tentang
pemberian obat yang larangan memberikan obat
kedaluwarsa kepada pasien kadaluwarsa, dan upaya untuk
meminalkan adanya obat
kadaluwarsa dengan system FIFO
dan FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat pada
pasien,memuat: dilakukan
pengecekan apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa atau tidak
untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan dan tindak
pengelolaan obat oleh Dinas lanjut puskesmas thd hasil
Kesehatan Kabupaten/Kota pengawasan
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa Kebijakan pelayanan faramasi yang

yang berhak menuliskan didalamnya memuat ketentuan
resep untuk obat-obat yang berhak meresepkan obat-obat
tertentu (misal psikotropika psikotropika dan narkotika. SOP
dan narkotika) peresepan psikotropika dan
narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan Kebijakan pelayanan farmasi yang

prosedur penggunaan obat- didalamnya memuat ketentuan
obatan pasien rawat inap, tentang rekonsiliasi obat.SOP
yang dibawa sendiri oleh penggunaan obat yang dibawa
pasien/ keluarga pasien sendiri oleh pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan pengendalian bukti pelaporan penggunaan lakukan observasi penyimpanan
psikotropika/narkotika dan penggunaan psikotropika dan obat psiktropika dan narkotika psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang narkotika
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan Kebijakan pelayanan farmasi yang
penyimpanan obat didalamnya memuat tenteng
EP 2 persyaratan penyimpanan obat. SOP lakukan observasi penyimpanan obat:
2. Penyimpanan dilakukan
penyimpanan obat penyimpanan di tempat pelayanan,
sesuai dengan persyaratan
gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada cek bukti pelabelan obat yang

pasien disertai dengan label memuat sebagaimana diminat
pada EP 3
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai lakukan observasi pada saat pemberian

dengan informasi obat pada pasien apakah disertai
penjelasan menggunakan bahasa yang
penggunaan obat yang dapat dimengerti oleh pasien
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan lakukan observasi pada saat pemberian
penjelasan tentang obat pada pasien apakah disertai
penjelasan sesuai dengan EP 5
kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek
yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan lakukan observasi pada saat

petunjuk tentang pemberian obat pada pasien apakah
penyimpanan obat di rumah disertai penjelasan ttg penyimpanan
obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan Kebijakan, panduan, SOP penanganan

prosedur penanganan obat obat kadaluwarsa/rusak
yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak bukti penanganan obat
dikelola sesuai kebijakan kadaluwaras/rusak
dan prosedur.
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur SOP pelaporan efek samping obat
pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat Bukti catatan efek samping

didokumentasikan dalam obat dalam rekam medis
rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan farmasi yang

prosedur untuk mencatat, didalamnya memuat ketentuan
memantau, dan melaporkan tentang pencatatan, pemantauan,
bila terjadi efek samping pelaporan efek samping obat, dan
penggunaan obat dan KTD, KTD. SOP pencatatan,
termasuk kesalahan pemantauan, pelaporan efek
pemberian obat samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping Bukti tindak lanjut terhdap

obat dan KTD kejadian efek samping obat dan
ditindaklanjuti dan KTD
didokumentasikan
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan pelaporan
mengidentifikasi dan kesalahan pemberian obat dan
melaporkan kesalahan KNC
pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas SK Penanggung jawab tindak

kesehatan yang lanjut terhadap pelaporan insiden
bertanggung jawab kesalahan pemberian obat (lihat
mengambil tindakan untuk juga pada Bab 9 ttg pelaporan
pelaporan diidentifikasi insiden keselamatan pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan Laporan dan bukti perbaikan
kesalahan pemberian obat jika terjadi kesalahan
dan KNC digunakan untuk pemberian obat dan KNC
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia bukti ketersediaan obat emergensi pada
pada unit-unit dimana akan unti pelayanan
diperlukan atau dapat
terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang Kebijakan pelayanan farmasi

menetapkan bagaimana obat didalamnya memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
emergensi disimpan, dijaga penyimpanan, monitoring dan
dan dilindungi dari penggantian obat emergensi. SOP
kehilangan atau pencurian penyediaan, penyimpanan,
monitoring, dan penggantian obat-
obat emergensi di unit kerja. Daftar
obat emergensi di unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi bukti pelaksanaan monitoring

dimonitor dan diganti dan penggantian obat
emergensi
secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas
setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0
8.4.1. ANALISIS
EP 1 1. Terdapat standarisasi SK tentang standarisasi kode Cek dalam rekam medis (pada
kode klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis dan waktu telaah rekam medis,
bagaimana penggunaan kode
dan terminologi lain yang terminologi yang digunakan klasifikasi diagnosis dan
konsisten dan sistematis terminologi yang digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi SK tentang standarisasi kode

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis dan
dan terminologi yang terminologi yang digunakan
disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan Keputusan tentang pembakuan

singkatan-singkatan yang singkatan
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pengelolaan rekam medis
prosedur akses petugas yang didalamnya berisi tentang
terhadap informasi medis ketentuan akses terhadap rekam
medis, Pedoman pengelolaan rekam
mdis, dan SOP tentang akses
terhadap rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap Ketetapan tentang pemberian hak

informasi yang dibutuhkan akses kepada praktisi kesehatan yang
boleh mengakses
dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap Amati siapa saja yang dapat mengakses

informasi dilaksanakan rekam medis
Tanyakan pada petugas rekam medis
sesuai dengan kebijakan tentang siapa saja yang berhak
dan prosedur mengakses rekam medis, dan
bagaimana melakukan proteksi thd
kerahasiaan isi rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses Cek apakah dalam kebijakan atau

informasi tersebut pedoman pengelolaan rekam medis
bahwa ada ketentuan bahwa hak
mempertimbangkan tingkat akses mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan kerahasiaan dan keamanan
informasi sda sda
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai Kebijakan pengelolaan rekam lakukan observasi bagaimana cara Tanyakan pada petugas rekam medis
rekam medis bagi setiap medis yang didalamnya berisi identifikasi rekam medis. Lakukan bagaimana cara/metoda identifikasi
observasi apakah setiap pasien rekam medis
pasien dengan metoda ketentuan tentang keharus tiap mempunyai rekam medis
identifikasi yang baku pasien mempunyai satu rekam
medis dan metode identifikasi
pasien (minimal dua cara
identifikasi yang relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, Cek apakah dalam Kebijakan
penyimpanan, dan pengelolaan rekam medis
dokumentasi memudahkan didalamnya memuat tentang sistem
petugas untuk menemukan pengkodean, penyimpanan,
rekam pasien tepat waktu dokumentasi rekam medis
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan Cek apakah dalam Kebijakan

prosedur penyimpanan pengelolaan rekam medis
berkas rekam medis dengan didalamnya berisi tentang
kejelasan masa retensi ketentuan penyimpanan rekam
sesuai peraturan medis, dan SOP penyimpanan
perundangan yang berlaku. rekam medis
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis Cek apakah dalam Kebijakan Cek pada telaah rekam medis,
mencakup diagnosis, pengelolaan rekam medis kelengkapan diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan,
pengobatan, hasil didalamnya memuat tentang dan kontinuitas asuhan (SOAP)
pengobatan, dan kontinuitas ketentuan tentang isi rekam medis
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan bukti pelaksanaan penilaian

tindak lanjut kelengkapan kelengkapan dan ketepatan
dan ketepatan isi rekam isi rekam medis, hasil dan
medis tindak lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur SOP untuk menjaga kerahasiaan

menjaga kerahasiaan rekam rekam medis
medis
Jumlah 0
8.5.1. ANALISIS
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Program/jadual pemantauan fisik Bukti pelaksanaan pemantauan
Puskesmas dipantau secara lingkungan puskesmas. SOP lingkungan fisik puskesmas
pemantauan fisik lingkungan
rutin. puskesmas
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas Program/jadual pemantauan sistem Bukti pelaksanaan pemantauan

air, ventilasi, gas dan sistem utilitas/prasarana. SOP pemantauan sistem utilitas/prasarana
lain yang digunakan
dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk Program pelatihan penanggulangan Adanya pelatihan penanggulangan

menangani masalah kebakaran. SOP penanggulangan kebakaran. Ketersediaan APAR
kebakaran
listrik/api apabila terjadi Mintalah simulasi penggunaan APAR
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP pemantauan,

prosedur inspeksi, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
pemantauan, pemeliharaan peralatan
dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, Program/jadual pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,

pemeliharaan, dan pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan alat dilakukan dan perbaikan alat sesuai
sesuai dengan prosedur dan prosedur
jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi Dokumen pelaksanaan

pelaksanaan, hasil dan pemantauan pemeliharaan
tindak lanjut inspeksi, dan perbaikan
pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan SK, Panduan pengelolaan bahan
prosedur inventarisasi, berbahaya dan SOP inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan pengelolaan, penyimpanan dan
dan penggunaan bahan penggunaan bahan berbahaya
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan SK, Panduan, dan SOP

prosedur pengendalian dan pengendalian dan pembuangan
pembuangan limbah limbah berbahaya
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, Bukti pelaksanaan penanganan Lakukan observasi:

evaluasi dan tindak lanjut bahan berbahaya.Bukti peletakan/penyimpanan bahan
pemantauan terhadap berbahaya
terhadap pelaksanaan Mintalah simulasi bagaimana
kebijakan dan prosedur pelaksanaan penanganan bahan penanganan jika terjadi tumpahan, ada
penanganan bahan berbahaya jika terjadi paparan thd bahan
berbahaya
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, Bukti pelaksanaan penangana

evaluasi dan tindak lanjut limbah berbahaya. Bukti
terhadap pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan
kebijakan dan prosedur tindak lanjut terhadap
penanganan limbah pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya berbahaya
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program Rencana program keamanan
untuk menjamin lingkungan lingkungan fisik Puskesmas
fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab pengelolaan

bertanggung jawab dalam keamanan lingkungan fisik
perencanaan dan Puskesmas
pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut Cek apakah Rencana program

mencakup perencanaan, keamanan lingkungan fisik
pelaksanaan, pendidikan Puskesmas memuat: perencanaan,
dan pelatihan petugas, pelaksanaan, pendidikan dan
pemantauan, dan evaluasi pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut program.Bukti monitoring,
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
program tersebut.
Jumlah 0
8.6.1. ANALISIS
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pengelolaan alat yang
prosedur untuk memisahkan habis digunakan, yang didalamnya
alat yang bersih dan alat berisi ketentuan tentang pemilahan
yang kotor, alat yang alat yang bersih dan kotor,
memerlukan sterilisasi, alat sterilisasi alat, peralatan yang
yang membutuhkan membutuhkan penanganan khusus,
perawatan lebih lanjut dan penempatan alat.SOP
(tidak siap pakai), serta alat- memisahkan alat yang bersih dan
alat yang membutuhkan alat yang kotor, SOP sterilisasi,
persyaratan khusus untuk SOP penanganan alat yang
peletakannya membutuhkan perawatan khusus.
SOP penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur Kebijakan, panduan, dan SOP

sterilisasi alat-alat yang sterilisasi
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan bukti pelaksanaan Amati proses pelaksanaan sterilisasi alat

terhadap pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut
prosedur secara berkala pemantauan Tanyakan proses sterilisasi alat dilakukan
EP 4 4. Apabila memperoleh SOP tentang penanganan bantuan Jika puskesmas memperoleh

bantuan peralatan, peralatan bantuan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
persyaratan-persyaratan perayaratan yang diminta pada
fisik, tehnis, maupun EP 4 dipenuhi baik persyaratan
petugas yang berkaitan fisik, tehnis, maupun
dengan operasionalisasi alat kompetensi/pelatihan untuk
tersebut dapat dipenuhi petugasnya
Jumlah 0
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
8.6.2. ANALISIS WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi Daftar inventaris peralatan

peralatan yang ada di klinis di Puskesmas
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung jawab pengelolaan

jawab pengelola alat ukur peralatan dan kalibrasi
dan dilakukan kalibrasi atau
yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol Rencana/Jadual pengendalian alat,

peralatan, testing, dan testing, dan perawatan secara rutin.
perawatan secara rutin SOP kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan Bukti pelaksanaan perawatan

tersebut didokumentasikan dan uji fungsi. Bukti
monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pemeliharaan alat yang
prosedur penggantian dan didalamnya berisi ketentuan sesuai
perbaikan alat yang rusak dengan yang ada pada pokok
agar tidak mengganggu pikiran antara lain termasuk
pelayanan ketentuan penggantian dan
perbaikan alat yang rusak.SOP
penggantian alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat yang rusak
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan Pola ketenagaan dan persyaratan Bukti penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga klinis di kompetensi tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
Puskesmas dengan pelayanan klinis
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai Kebijakan, panduan, dan SOP
kualifikasi tenaga untuk penilaian kualifikasi tenaga dan
memberikan pelayanan penetapan kewenangan (Kebijakan,
yang sesuai dengan panduan, dan SOP proses
kewenangan kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses Bukti pelaksanaan kredensial,
kredensial yang mencakup bukti bukti sertifikasi dan
sertifikasi dan lisensi lisensi tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk Rencana pengembangan/peningkatan bukti pelaksanaan diklat

meningkatkan kompetensi kompetensi staf klinis untuk meningkatkan
tenaga klinis agar sesuai kompetensi klinis
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
8.7.2. ANALISIS WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan evaluasi SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Bukti pelaksanaan evaluasi
kinerja tenaga kesehatan Instrumen penilaian kinerja tenaga kinerja tenaga klinis
yang memberikan klinis
pelayanan klinis secara
berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan Bukti analisis, bukti tindak

tindak lanjut terhadap hasil lanjut terhadap hasil evaluasi
evaluasi kinerja tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang Bukti-bukti keterlibatan

memberikan pelayanan tenaga klinis dalam kegiatan
klinis berperan aktif dalam mutu puskesmas dan
meningkatkan mutu keselamatan pasien. Bukti-
pelayanan klinis bukti pelaksanaan perbaikan Lakukan wawancara, bagaimana peran
petugas dalam peningkatan mutu
mutu berkesinambungan di layanan klinis
unit masing-masing (PDCA)
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang tentang peluang pendidikan
pendidikan dan pelatihan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari Bukti-bukti dukungan

manajemen Puskesmas bagi manajemen untuk
tenaga kesehatan untuk pendidikan dan pelatihan:
memanfaatkan peluang memberi kesempatan untuk
tersebut mengikuti
diklat/seminar/workshop
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan bukti pelaksanaan evaluasi

yang mengikuti pendidikan dan tindak lanjut
atau pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan Bukti-bukti dokumen
pendokumentasian pelaksanaan pendidikan dan
pelaksanaan kegiatan pelatihan. Cek file
pendidikan dan pelatihan kepegawaian ttg
yang dilakukan oleh tenaga kelengkapan sertifikat
kesehatan. pelatihan, seminar/workshop
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas pemberi
yang memberikan pelayanan klinis dan kewenangan
pelayanan klinis klinis
mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang
didokumentasikan dengan
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian kewenangan

kesehatan yang memenuhi khusus jika tidak tersedia tenaga
persyaratan untuk kesehatan yang memenuhai
menjalankan kewenangan persyaratan.
dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas
kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan Cek dalam kebijakan/panduan Bukti pelaksanaan penilaian

tersebut diberi kewenangan kredensial apakah juga mengatur (kredensial) pengetahuan dan
pemberian kewenangan khusus untuk keterampilan bagi petugas yang
khusus, dilakukan penilaian tenaga kesehatan yang diberi
terhadap pengetahuan dan diberi kewenangan khusus
kewenangan khusus karena tidak
keterampilan yang terkait tersedia tenaga kesehatan yang
dengan kewenangan khusus memenuhi persyaratan, dan
yang diberikan bagaimana proses penilaian thd
pengetahuan dan keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut terhadap pelaksanaan
pelaksanaan uraian tugas uraian tugas dan wewenagn
dan wewenang bagi setiap setiap tenaga kesehatan
tenaga kesehatan (yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
Jumlah 0
Total #VALUE!
Skor
Total EP 1720
CAPAIAN #VALUE!
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
KRITERIA Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
9.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ Simulasi REKOMENDASI
1. Adanya peran aktif tenaga Kebijakan kepala Bukti pertemuan bagaimana peran anda
klinis dalam merencanakan puskesmas yang dengan agendanya. dalam peningkatan
mutu
dan mengevaluasi mutu mewajibkan semua Bukti kegiatan
layanan klinis dan upaya praktisi klinis perbaikan mutu di
peningkatan keselamatan berperan aktif dalam tiap-tiap unit
pasien. upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari
EP 1 perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)
2. Ditetapkan indikator dan SK penetapan

standar mutu klinis untuk indicator-indikator
EP 2 monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis
mutu klinis.
3. Dilakukan pengumpulan Hasil pengumpulan
data, analisis, dan pelaporan data, bukti analisis,
EP 3 mutu klinis dilakukan secara dan pelaporan berkala
berkala. indikator mutu klinis
4. Pimpinan Puskesmas Bukti kegiatan analisis

bersama tenaga klinis dan tindak lanjut thd
melakukan evaluasi dan hasil monitoring dan
EP 4 tindak lanjut terhadap hasil penilaian mutu/kinerja
monitoring dan penilaian klinis
mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan Bukti identifikasi,

dokumentasi terhadap dokumentasi dan
Kejadian Tidak Diharapkan pelaporan kasus KTD,
(KTD), Kejadian Tidak KTC, KPC, KNC,
EP 5 Cedera (KTC), Kondisi analisis dan tindak
Potensial Cedera (KPC), lanjutnya
maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP
prosedur penanganan KTD, penanganan KTD,
EP 6 KTC, KPC, KNC, dan risiko KTC, KPC, KNC.
dalam pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, Bukti analisis, dan
EP 7 dan KNC dilakukan analisis tindak lanjut KTD,
dan tindak lanjut. KTC, KPC, KNC
8. Risiko-risiko yang Bukti identifikasi
mungkin terjadi dalam risiko, analisis, dan
pelayanan klinis tindak lanjut risiko
diidentifikasi, dianalisis dan pelayanan klinis
EP 8 ditindaklanjuti. (minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
9. Dilakukan analisis risiko Bukti analisis dan

dan upaya-upaya untuk upaya meminimalkan
EP 9 meminimalkan risiko risiko, disusun register
pelayanan klinis risiko pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis Bukti analisis dan

risiko, adanya kejadian KTD, Tindak lanjut terhadap
KTC, KPC, dan KNC, upaya insiden keselamatan
peningkatan keselamatan pasien, dan monitoring
EP 10 pasien direncanakan, serta evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilaksanakan, dievaluasi, dan dilakukan
ditindaklanjuti
Jumlah 0

1. Dilakukan evaluasi dan Pedoman pelaksanaan pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam evaluasi mandiri dan perilaku petugas
pelayanan klinis oleh tenaga rekan (self evaluation, dalam pelayanan
klinis dalam pelayanan klinis peer review) terhadap klinis, bukti
EP 1 yang mencerminkan budaya perilaku petugas klinis pelaksanaan evaluasi,
keselamatan dan budaya dan tindak lanjut
perbaikan yang berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan Kebijakan yang penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
keselamatan pasien menetapkan tata nilai dalam pelayanan klinis pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis
diterapkan dalam pelayanan budaya mutu dan
EP 2
klinis keselamatan pasien
3. Ada keterlibatan tenaga Bukti keterlibatan

klinis dalam kegiatan praktisi klinis dalam
peningkatan mutu yang menyusun indicator
ditunjukkan dalam perilaku petugas klinis
EP 3 penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

1. Dialokasikan sumber daya Rencana program
yang cukup untuk kegiatan peningkatan mutu dan
perbaikan mutu layanan klinis keselamatan pasien
dan upaya keselamatan dengan kejelasan
EP 1
pasien. alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber
daya
2. Ada program/kegiatan Program peningkatan Bukti pertemuan

peningkatan mutu layanan mutu klinis dan penyusunan program
peningkatan mutu klinis
EP 2 klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien, yang melibatkan praktisi
yang disusun dan klinis
direncanakan oleh tenaga
klinis.
3. Program/kegiatan tersebut Bukti Pelaksanaan,
dilaksanakan sesuai rencana, evaluasi, tindak lanjut
EP 3 dievaluasi, dan ditindak program peningkatan
lanjuti mutu klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

1. Dilakukan identifikasi Kebijakan penetapan Bukti penghitungan Bagaimana proses
fungsi dan proses pelayanan area prirotias dengan dengan kriteria 3 H + penetapan area
prioritas
yang prioritas untuk mempertimbangkan 3 1 P untuk menentukan
EP 1 diperbaiki dengan kriteria H+1P area prirotias Hasil
yang ditetapkan identifikasi pemilihan
area prioritas
2. Terdapat dokumentasi Dokumentasi

tentang komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap komitmen,
peningkatan mutu dan Dokumentasi
keselamatan secara pelaksanaan sosialisasi
berkesinambungan tentang mutu klinis
EP 2 ditingkatkan dalam organisasi dan keselamatan
pasien yang
dilaksanakan secara
periodik
3. Setiap tenaga klinis dan Bukti Sosialisasi dan pemahaman pentingnya

manajemen memahami pelatihan peningkatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
EP 3 pentingnya peningkatan mutu mutu klinis dan dalam pelayanan klinis
dan keselamatan dalam keselamatan pasien
layanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama Keputusan Kepala Bukti keterlibatan

dengan tenaga klinis Puskesmas tentang praktisi klinis dalam
proses penetapan area
EP 4 menetapkan pelayanan area prirotias prioritas pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki klinis
5. Kepala Puskesmas bersama Rencana program Bukti keterlibatan

dengan tenaga klinis peningkatan mutu klinis praktisi klinis dalam
pada area prioritas proses penyusunan
menyusun rencana perbaikan program peningkatan
EP 5 pelayanan prioritas yang mutu pada area
ditetapkan dengan sasaran priroitas
yang jelas
6. Kepala Puskesmas bersama Bukti pelaksanaan
dengan tenaga klinis kegiatan perbaikan
melaksanakan kegiatan mutu klinis dan
perbaikan pelayanan klinis keselamatan pasien
EP 6 sesuai dengan rencana sesuai dengan
program yang disusun,
dan pelaksanaan
PDCA di tiap-tiap unit
7. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan program mutu klinis
klinis dan keselamatan
EP 7 pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit
pelayanan
Jumlah 0

1. Standar/prosedur layanan SOP klinis (medis, Pertemuan-pertemuan
klinis disusun dan dibakukan keperawatan, penyusunan sop klinis
EP 1 didasarkan atas prioritas kebidanan, farmasi,
fungsi dan proses pelayanan gizi, dsb)
2. Standar tersebut disusun Referensi yang

berdasarkan acuan yang jelas digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
EP 2
mencantumkan
referensi yang menjadi
acuan
3. Tersedia dokumen yang Referensi yang

EP 3 menjadi acuan dalam digunakan untuk
penyusunan standar menyusun sop
4. Ditetapkan prosedur SOP tentang prosedur

EP 4 penyusunan standar/prosedur penyusunan layanan
layanan klinis klinis
5. Penyusunan Bukti proses Proses penyusunan SOP
standar/prosedur layanan penyusunan klinis
EP 5 klinis sesuai dengan prosedur standar/prosedur
layanan klinis
Jumlah 0

1. Disusun dan ditetapkan SK tentang indikator Bukti pertemuan
EP 1 indikator mutu layanan klinis mutu layanan klinis penyusunan indiaktor
yang telah disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran SK tentang sasaran-

keselamatan pasien sasaran keselamatan
EP 2 sebagaimana tertulis dalam pasien
Pokok Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran Bukti pengukuran

mutu layanan klinis mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian yang mencakup aspek
pasien, pelayanan penunjang penilaian pasien,
diagnosis, penggunaan obat pelayanan penunjang
antibiotika, dan pengendalian diagnosis, penggunaan
EP 3
infeksi nosokomial obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Bukti pengukuran

terhadap indikator-indikator sasaran keselamatan
keselamatan pasien pasien, bukti
EP 4 sebagaimana tertulis dalam monitoring dan tindak
Pokok Pikiran lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
Jumlah 0

1. Ada penetapan target mutu SK Penetapan target
layanan klinis dan yang akan dicapai dari
keselamatan pasien yang akan tiap indikator mutu
EP 1
dicapai klinis dan keselamatan
pasien
2. Target tersebut ditetapkan bukti pertemuan pertimbangan dalam

dengan mempertimbangkan penyusunan indikator menetapkan target
dan dasar penetapan untuk tiap indikator
pencapaian mutu klinis target pada pertemuan
sebelumnya, pencapaian tersebut
EP 2
optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapan target Bukti pertemuan

tersebut melibatkan tenaga penyusunan indikator
EP 3 melibatkan praktisi klinis
profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 0

1. Data mutu layanan klinis Bukti pengumpulan simulasi identifikasi
dan keselamatan pasien data mutu layanan pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
dikumpulkan secara periodik klinis dan keselamatan asesmen jatuh,
EP 1 pasien secara periodik simulasi
pemasangan gelang,
dsb
2. Data mutu layanan klinis Bukti dokumentasi

EP 2 dan keselamatan pasien pengumpulan data
didokumentasikan layanan klinis
3. Data mutu layanan klinis Bukti analisis,

dan keselamatan pasien penyusunan strategi
dianalisis untuk menentukan dan rencana
EP 3 rencana dan langkah-langkah peningkatan mutu
perbaikan mutu layanan klinis layanan klinis dan
dan keselamatan pasien keselamatan pasien
Jumlah 0

1. Ada kejelasan siapa yang Penetapan
bertanggung jawab untuk penanggung jawab
EP 1 peningkatan mutu layanan mutu klinis dan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
2. Terdapat tim peningkatan SK pembentukan tim Bukti-bukti pelaksanaan
mutu layanan klinis dan peningkatan mutu kegiatan tim mutu
keselamatan pasien yang layanan klinis dan
EP 2 berfungsi dengan baik keselamatan pasien.
Uraian tugas, program
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas dan

dan tanggung jawab tim tanggung jawab
EP 3 masing-masing
anggota tim
4. Ada rencana dan program Rencana dan program Bukti-bukti pelaksanaan simulasi identifikasi
peningkatan mutu layanan tim peningkatan mutu program peningkatan pasien, simulasi cuci
mutu klinis dan tangan, simulasi
klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien asesmen jatuh,
yang dilaksanakan sesuai keselamatan pasien, simulasi
dengan rencana yang disusun bukti pelaksanaan pemasangan gelang,
EP 4 dsb
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Jumlah 0

1. Data monitoring mutu bukti pengumpulan data
layanan klinis dan monitoring
mutu/kinerja pelayanan
EP 1 keselamatan dikumpulkan klinis dan keselamatan
secara teratur pasien
2. Dilakukan analisis dan bukti analisis terhadap

diambil kesimpulan untuk masalah mutu klinis dan
keselamatan pasien
menetapkan masalah mutu
EP 2
layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis bukti analisis penyebab
EP 3 masalah
penyebab masalah
4. Ditetapkan program- rencana program
program perbaikan mutu yang perbaikan mutu klinis
EP 4 dan keselamatan pasien
dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu pertimbangan-

layanan klinis dan perteimbangan dalam
menyusun program
keselamatan pasien disusun mutu klinis dan
EP 5 dengan mempertimbangkan keselamatan pasien
peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung kejelasan penanggung

jawab untuk melaksanakan jawab untuk tiap
kegiatan program
kegiatan perbaikan yang peningkatan mutu klinis
EP 6 direncanakan dan keselamatan pasien
7. Ada kejelasan Penanggung SK penanggung jawab

jawab untuk memantau untuk memantau
EP 7 pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor
perbaikan internal)
8. Ada tindak lanjut terhadap Tindak lanjut hasil audit

hasil pemantauan upaya internal terhadap
EP 8 pelayanan klinis
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

1. Petugas mencatat Bukti dokumentasi
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
EP 1 pelaksanaan kegiatan dan keselamatan pasien
peningkatan mutu layanan
2. Dilakukan evaluasi bukti pelaksanaan
terhadap hasil penilaian evaluasi penilaian
kinerja pelayanan klinis
dengan menggunakan dan keselamatan pasien
indikator-indikator mutu
EP 2
layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak bukti tindak lanjut

lanjuti untuk perubahan terhadap hasil penilaian
kinerja pelayanan klinis
standar/prosedur pelayanan. dan keselamatan pasien
dalam bentuk
EP 3 perubahan/perbaikan
SOP
4. Dilakukan bukti dokumentasi

pendokumentasian terhadap pelaksanaan kegiatan
keseluruhan upaya dan keselamatan pasien
EP 4 peningkatan mutu layanan
Jumlah 0

1. Ditetapkan kebijakan dan SK, panduan, SOP
prosedur distribusi informasi pendisribusian informasi
hasil-hasil peningkatan
dan komunikasi hasil-hasil mutu klinis dan
EP 1 peningkatan mutu layanan keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan bukti pelaksanaan

peningkatan mutu layanan sosialiasiasi
disosialisasikan dan
EP 2 dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan
klinis
3. Dilakukan evaluasi bukti pelaksanaan
terhadap pelaksanaan evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
EP 3 sosialisasi dan komunikasi
tersebut
4. Dilakukan pelaporan hasil bukti pelaporan hasil

peningkatan mutu layanan peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan
klinis dan keselamatan pasien Kabupaten/Kota
EP 4 ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 #VALUE! 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #VALUE! 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
#VALUE!
#VALUE!
0.00%
#VALUE!
KRITERIA FAKTA DAN
8.1.1. Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis

pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan di yang tersedia, SOP
Puskesmas pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah Pola ketenagaan,

petugas kesehatan yang persyaratan kompetensi,
kompeten sesuai kebutuhan ketentuan jam buka
dan jam buka pelayanan pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium Persyaratan kompetensi Pemenuhan persyaratan

dilakukan oleh analis/petugas analis/petugas laboratorium kompetensi (cek profil
yang terlatih dan kepegawaian petugas
berpengalaman laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil Tanyakan siapa petugas

pemeriksaan laboratorium yang melakukan
interpertasi hasil, apakah
dilakukan oleh petugas yang sesuai dengan
terlatih dan berpengalaman persyaratan kompetensi:
sudah
dilatih/berpengalaman
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.2.
prosedur untuk permintaan laboratorium dan SOP
pemeriksaan, penerimaan permintaan pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penerimaan spesimen,
penyimpan spesimen pengambilan dan
penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur SOP pemeriksaan

pemeriksaan laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan Bukti monitoring

secara berkala terhadap kepatuhan terhadap
pelaksanaan prosedur tersebut prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi Bukti Hasil evaluasi dan

terhadap ketepatan waktu tindak lanjut hasil
penyerahan hasil pemeriksaan evaluasi
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan lab
prosedur pemeriksaan di luar (didalamnya termasuk
jam kerja (pada Puskesmas kebijakan pelayanan di luar
rawat inap atau pada jam kerja) dan SOP pelayanan
Puskesmas yang di luar jam kerja
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan Kebijakan pelayanan lab

prosedur untuk pemeriksaan (didalamnya termasuk
yang berisiko tinggi kebijakan pemeriksaan lab
(misalnya spesimen sputum, yang berisiko tinggi) SOP
darah dan lainnya) pemeriksaan laboratorium
yang berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur Kebijakan pelayanan lab bukti ketersediaan APD

kesehatan dan keselamatan (didalamnya termasuk di laboratorium
kerja, dan alat pelindung diri kebijakan keselamatan kerja,
bagi petugas laboratorium dan kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi
petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan Bukti monitoring
terhadap penggunaan alat penggunaan APD dan
pelindung diri dan tindak lanjutnya
pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan
kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur SOP pengelolaan bahan

pengelolaan bahan berbahaya berbahaya dan beracun, SOP
dan beracun, dan limbah pengelolaan limbah hasil
medis hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratorium
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur SOP pengelolaan reagen

pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas
dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut thd pembuangan limbah lab bagaimana proses
pengelolaan limbah pengelolaan limbah lab
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas Kebijakan pelayanan lab
menetapkan waktu yang memuat waktu penyampaian
diharapkan untuk laporan laporan hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan. laboratorium dan pemeriksaan
lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu Bukti Hasil pemantauan

melaporkan hasil pelaporan hasil
pemeriksaan yang pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat diukur. urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium Bukti Hasil pemantauan

dilaporkan dalam kerangka pelaporan hasil
waktu guna memenuhi pemeriksaan
kebutuhan pasien laboratorium
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif SOP pelaporan hasil Bukti pertemuan
digunakan untuk pemeriksaan laboratorium kolaboratif untuk
mengembangkan prosedur yang kritis, menentukan kriteria hasil
untuk pelaporan hasil yang lab yang krities, dan
kritis dan pemeriksaan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut panduan/SOP pelaporan hasil
menetapkan nilai ambang pemeriksaan laboratorium
kritis untuk setiap tes yang kritis memuat nilai
ambang kritis untuk tiap tes

menetapkan oleh siapa dan pemeriksaan laboratorium
kepada siapa hasil yang kritis yang kritis, memuat siapa dan
dari pemeriksaan diagnostik kepada siapa hasil kritis
harus dilaporkan dilaporkan

menetapkan apa yang dicatat lab kritis menyebutkan
di dalam rekam medis pasien bagaimana pencatatan hasil
lab kritis tersebut pada rekam
medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk Bukti monitoring

memenuhi ketentuan dan pemeriksaan hasil lab
dimodifikasi berdasarkan kritis, tindak lanjut
hasil monitoring monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia Kebijakan pelayana lab memuat
esensial dan bahan lain yang juga kebijakan tentang jenis
harus tersedia reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan Kebijakan pelayanan lab

bahan lain tersedia, dan ada memuat juga tentang
proses untuk menyatakan jika menyatakan kapan reagensia
reagen tidak tersedia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan SOP penyimpanan dan Bukti peletakan reagen

dan didistribusi sesuai distribusi reagensia sesuai dengan prosedur
pedoman dari produsen atau
instruksi penyimpanan dan
distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis Panduan tertulis untuk bukti evaluasi dan tindak
yang dilaksanakan untuk evaluasi reagensi, lanjut thd pengelolaan
mengevaluasi semua reagen
reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan Kelengkapan Pelabelan
larutan diberi label secara reagensia sesuai prosedur
lengkap dan akurat
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas Kebijakan tentang rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini bukti form laporan hasil

harus disertakan dalam pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
catatan klinis pada waktu nilai
hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang Mewajibkan lab yang bekerja Laporan hasil

dilakukan oleh laboratorium sama untuk mencantumkan pemeriksaan
luar harus mencantumkan rentang nilai (lihat pada laboratorium luar
rentang nilai dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi Bukti pelaksanaan dan

dan direvisi berkala Hasil evaluasi rentang
seperlunya nilai dan tindak lanjut
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.7.
prosedur pengendalian mutu lab memuat ketentuan tentang
pelayanan laboratorium pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur
PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau Bukti pelaksanaan

validasi instrumen/alat ukur kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
tepat waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti Bukti-bukti

dokumentasi dilakukannya catatan/dokumentasi
kalibrasi atau validasi, dan pelaksanaan kalibrasi
masih berlaku atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan Bukti pelaksanaan

penyimpangan dilakukan perbaikan
tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan Bukti pelaksanaan PME
mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan tanyakan bagaimana
rujukan spesimen dan pasien lab proses rujukan lab ke
luar
bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan
di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti bukti pelaksanaan PMI

dokumentasi dilakukannya dan PME
pemantapan mutu internal
dan eksternal
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program Kerangka acuan/rencana Bukti pelaksanaan
keselamatan/keamanan program program
laboratorium yang mengatur keselamatan/keamanan
risiko keselamatan yang laboratorium,
potensial di laboratorium dan
di area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian Program mutu puskesmas dan

dari program keselamatan di Keselamatan Pasien di
Puskesmas Puskesmas didalamnya
memuat program
laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium SOP pelaporan program bukti pelaporan
melaporkan kegiatan keselamatan dan SOP pelaksanaan program
keselamatan pelayanan lab
pelaksanaan program pelaporan insiden keselamatan
keselamatan kepada pasien di laboratorium,.
pengelola program
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden
keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan Kebijakan pelayanan lab

prosedur tertulis tentang didalamnya memuat kebijakan
penanganan dan pembuangan penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya bahan berbahaya. SOP tentang
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, Bukti pelaksanaan
analisis dan tindak lanjut manajemen risiko di
risiko keselamatan di laboratorium (bukti
laboratorium pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan Bukti pelaksanaan

orientasi untuk prosedur dan orientasi untuk prosedur
dan praktik
praktik keselamatan/keamanan
keselamatan/keamanan kerja kerja
EP 7 7. Staf laboratorium Bukti pelaksanaan

mendapat pendidikan dan pelatihan
pelatihan/pendidikan untuk bagi petugas lab jika ada
prosedur baru dan prosedur baru atau
penggunaan bahan berbahaya penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru, maupun peralatan yang baru
yang baru.
Jumlah 0
KRITERIA FAKTA DAN
8.2.1. Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Terdapat metode yang Kebijakan/Panduan pelayanan

digunakan untuk menilai farmasi, yang didalamnya
dan mengendalikan memuat metoda untuk menilai,
penyediaan dan penggunaan mengendalikan penyediaan dan
obat penggunaan obat.SOP penilaian
dan pengendalian penyediaan
dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan SOP penyediaan dan

prosedur penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan Kebijakan Pelayanan farmasi
prosedur yang menjamin yang didalamnya memuat
ketersediaan obat-obat yang kebijakan untuk menjamin
seharusnya ada ketersediaan obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok minimal
mencapai batas ambang, maka
pengadaan harus dilakukan, jika
sampai obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat- Kebijakan pelayanan farmasi

obatan selama tujuh hari yang di dalamnya memuat jam
dalam seminggu dan 24 jam buka pelayanan farmasi. Untuk
pada Puskesmas yang puskesmas dengan pelayanan
memberikan pelayanan gawat darurat buka pelayanan
gawat darurat obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar Tersedia formularium

formularium obat obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan Hasil evaluasi dan
tindak lanjut ketersediaan tindak lanjut
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat
formularium terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan Bukti Hasil evaluasi dan

tindak lanjut kesesuaian tindak lanjut kesesuain
peresepan dengan peresepan thd
formularium. formularium
Jumlah 0
KRITERIA
8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan Kebijakan pelayanan farmasi
petugas yang berhak yang didalamnya memuat
memberikan resep ketentuan tentang siapa saja
petugas yang berhak memberi
resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan Kebijakan pelayanan farmasi

petugas yang menyediakan yang didalamnya memuat
obat dengan persyaratan tentang petugas yang berhak
yang jelas menyediakan obat
EP 3 3. Apabila persyaratan Kebijakan pelayanan faramasi

petugas yang diberi yang didalamnya memuat
kewenangan dalam ketentuan tentang petugas yang
penyediaan obat tidak dapat diberi kewenangan dalam
dipenuhi, petugas tersebut penyediaan obat jika petugas
mendapat pelatihan khusus yang memenuhi persyaratan
tidak ada, dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan khusus

proses peresepan, memuat ketentuan tentang
pemesanan, dan peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk Kebijakan pelayanan farmasi
menjaga tidak terjadinya yang didalamnya memuat
pemberian obat yang tentang larangan memberikan
kedaluwarsa kepada pasien obat kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya obat
kadaluwarsa dengan system
FIFO dan FEFO.SOP
penyiapan obat/pemberian obat
pada pasien,memuat: dilakukan
pengecekan apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan dan tindak
pengelolaan obat oleh Dinas lanjut puskesmas thd
Kesehatan Kabupaten/Kota hasil pengawasan
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa Kebijakan pelayanan faramasi
yang berhak menuliskan yang didalamnya memuat
resep untuk obat-obat ketentuan yang berhak
tertentu (misal psikotropika meresepkan obat-obat
dan narkotika) psikotropika dan narkotika.
SOP peresepan psikotropika
dan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan Kebijakan pelayanan farmasi

prosedur penggunaan obat- yang didalamnya memuat
obatan pasien rawat inap, ketentuan tentang rekonsiliasi
yang dibawa sendiri oleh obat.SOP penggunaan obat
pasien/ keluarga pasien yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan bukti pelaporan lakukan observasi

psikotropika/narkotika dan pengendalian penggunaan penggunaan obat penyimpanan
psiktropika dan narkotika psikotropika dan
obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika narkotika
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan Kebijakan pelayanan farmasi yang
penyimpanan obat didalamnya memuat tenteng
persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan lakukan observasi

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat:
penyimpanan di tempat
pelayanan, gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada cek bukti pelabelan obat

pasien disertai dengan label yang memuat
sebagaimana diminat
obat yang jelas (mencakup pada EP 3
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai lakukan observasi pada

dengan informasi saat pemberian obat
pada pasien apakah
penggunaan obat yang disertai penjelasan
memadai dengan bahasa menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti oleh yang dapat dimengerti
pasien/keluarga pasien oleh pasien
EP 5 5. Petugas memberikan lakukan observasi pada

penjelasan tentang saat pemberian obat
pada pasien apakah
kemungkinan terjadi efek disertai penjelasan sesuai
samping obat atau efek dengan EP 5
yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan lakukan observasi pada

petunjuk tentang saat pemberian obat
penyimpanan obat di rumah pada pasien apakah
disertai penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan Kebijakan, panduan, SOP
prosedur penanganan obat penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak bukti penanganan obat
dikelola sesuai kebijakan kadaluwaras/rusak
dan prosedur.
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur SOP pelaporan efek samping
pelaporan efek samping obat
obat
EP 2 2. Efek samping obat Bukti catatan efek
didokumentasikan dalam samping obat dalam
rekam medis rekam medis

prosedur untuk mencatat, yang didalamnya memuat
memantau, dan melaporkan ketentuan tentang pencatatan,
bila terjadi efek samping pemantauan, pelaporan efek
penggunaan obat dan KTD, samping obat, dan KTD. SOP
termasuk kesalahan pencatatan, pemantauan,
pemberian obat pelaporan efek samping obat,
KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping Bukti tindak lanjut

obat dan KTD terhdap kejadian efek
ditindaklanjuti dan samping obat dan KTD
didokumentasikan
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan pelaporan
mengidentifikasi dan kesalahan pemberian obat dan
melaporkan kesalahan KNC
pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian Laporan kesalahan
obat dan KNC dilaporkan pemberian obat dan
tepat waktu menggunakan KNC
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas SK Penanggung jawab tindak

kesehatan yang lanjut terhadap pelaporan
bertanggung jawab insiden kesalahan pemberian
mengambil tindakan untuk obat (lihat juga pada Bab 9 ttg
pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden keselamatan
pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan Laporan dan bukti

kesalahan pemberian obat perbaikan jika terjadi
dan KNC digunakan untuk kesalahan pemberian
memperbaiki proses obat dan KNC
pengelolaan dan pelayanan
obat.
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia bukti ketersediaan obat
pada unit-unit dimana akan emergensi pada unti
pelayanan
diperlukan atau dapat
terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang Kebijakan pelayanan farmasi

menetapkan bagaimana obat didalamnya memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
emergensi disimpan, dijaga penyimpanan, monitoring dan
dan dilindungi dari penggantian obat emergensi. SOP
kehilangan atau pencurian penyediaan, penyimpanan,
monitoring, dan penggantian
obat-obat emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi bukti pelaksanaan
dimonitor dan diganti monitoring dan
penggantian obat
secara tepat waktu sesuai emergensi
kebijakan Puskesmas
setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode SK tentang standarisasi Cek dalam rekam medis (pada
klasifikasi diagnosis dan kode klasifikasi diagnosis waktu telaah rekam medis,
bagaimana penggunaan kode
terminologi lain yang dan terminologi yang klasifikasi diagnosis dan
konsisten dan sistematis digunakan terminologi yang digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode SK tentang standarisasi

klasifikasi diagnosis dan kode klasifikasi diagnosis
terminologi yang disusun dan terminologi yang
oleh Puskesmas (minimal 10 digunakan
besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan Keputusan tentang

singkatan-singkatan yang pembakuan singkatan
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pengelolaan
prosedur akses petugas rekam medis yang
terhadap informasi medis didalamnya berisi tentang
ketentuan akses terhadap
rekam medis, Pedoman
pengelolaan rekam mdis,
dan SOP tentang akses
terhadap rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap Ketetapan tentang

informasi yang dibutuhkan pemberian hak akses
kepada praktisi kesehatan
dilaksanakan sesuai dengan yang boleh mengakses
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
informasi dilaksanakan dapat mengakses rekam rekam medis tentang
medis siapa saja yang berhak
sesuai dengan kebijakan dan mengakses rekam
prosedur medis, dan bagaimana
melakukan proteksi thd
kerahasiaan isi rekam
medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses Cek apakah dalam kebijakan

informasi tersebut atau pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa ada
mempertimbangkan tingkat ketentuan bahwa hak akses
kerahasiaan dan keamanan mempertimbangkan
informasi kerahasiaan dan keamanan sda sda
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai Kebijakan pengelolaan lakukan observasi Tanyakan pada petugas
rekam medis bagi setiap rekam medis yang bagaimana cara rekam medis bagaimana
identifikasi rekam medis. cara/metoda identifikasi
pasien dengan metoda didalamnya berisi Lakukan observasi rekam medis
identifikasi yang baku ketentuan tentang keharus apakah setiap pasien
tiap pasien mempunyai mempunyai rekam
satu rekam medis dan medis
metode identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang relative
tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, Cek apakah dalam

penyimpanan, dan Kebijakan pengelolaan
dokumentasi memudahkan rekam medis didalamnya
petugas untuk menemukan memuat tentang sistem
rekam pasien tepat waktu pengkodean,
maupun untuk mencatat penyimpanan,
pelayanan yang diberikan dokumentasi rekam medis
kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan Cek apakah dalam
prosedur penyimpanan Kebijakan pengelolaan
berkas rekam medis dengan rekam medis didalamnya
kejelasan masa retensi sesuai berisi tentang ketentuan
peraturan perundangan yang penyimpanan rekam
berlaku. medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup Cek apakah dalam Cek pada telaah rekam medis,
diagnosis, pengobatan, hasil Kebijakan pengelolaan kelengkapan diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan,
pengobatan, dan kontinuitas rekam medis didalamnya dan kontinuitas asuhan (SOAP)
asuhan yang diberikan memuat tentang ketentuan
tentang isi rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan bukti pelaksanaan penilaian

tindak lanjut kelengkapan kelengkapan dan ketepatan isi
dan ketepatan isi rekam rekam medis, hasil dan tindak
medis lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga SOP untuk menjaga

kerahasiaan rekam medis kerahasiaan rekam medis
Jumlah 0
8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Program/jadual Bukti pelaksanaan pemantauan

Puskesmas dipantau secara pemantauan fisik lingkungan lingkungan fisik puskesmas
puskesmas. SOP
rutin. pemantauan fisik lingkungan
puskesmas
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas Program/jadual Bukti pelaksanaan pemantauan

air, ventilasi, gas dan sistem pemantauan sistem sistem utilitas/prasarana
utilitas/prasarana. SOP
lain yang digunakan pemantauan
dipantau secara periodik oleh
petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
menangani masalah penanggulangan kebakaran. penanggulangan penggunaan APAR
SOP penanggulangan kebakaran. Ketersediaan
listrik/api apabila terjadi kebakaran APAR
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP pemantauan,

prosedur inspeksi, pemeliharaan, perbaikan
pemantauan, pemeliharaan sarana dan peralatan
dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, Program/jadual Pelaksanaan inspeksi,
pemeliharaan, dan perbaikan pemeliharaan alat pemantauan, pemeliharaan, dan
alat dilakukan sesuai dengan perbaikan alat sesuai prosedur
prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi Dokumen pelaksanaan

pelaksanaan, hasil dan tindak pemantauan pemeliharaan dan
lanjut inspeksi, pemantauan, perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan SK, Panduan pengelolaan
prosedur inventarisasi, bahan berbahaya dan SOP
pengelolaan, penyimpanan inventarisasi, pengelolaan,
dan penggunaan bahan penyimpanan dan
berbahaya penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan SK, Panduan, dan SOP

prosedur pengendalian dan pengendalian dan
pembuangan limbah pembuangan limbah
berbahaya berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, Bukti pelaksanaan penanganan Lakukan observasi: Mintalah simulasi

evaluasi dan tindak lanjut bahan berbahaya.Bukti peletakan/penyimpanan bagaimana penanganan
terhadap pelaksanaan pemantauan terhadap pelaksanaan bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
penanganan bahan berbahaya ada jika terjadi paparan
kebijakan dan prosedur thd bahan berbahaya
penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, Bukti pelaksanaan penangana
evaluasi dan tindak lanjut limbah berbahaya. Bukti
terhadap pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan tindak
kebijakan dan prosedur lanjut terhadap pelaksanaan
penanganan limbah kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
berbahaya
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program Rencana program
untuk menjamin lingkungan keamanan lingkungan
fisik yang aman fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab

bertanggung jawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan lingkungan fisik
pelaksanaan program untuk Puskesmas
menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut Cek apakah Rencana

mencakup perencanaan, program keamanan
pelaksanaan, pendidikan dan lingkungan fisik
pelatihan petugas, Puskesmas memuat:
pemantauan, dan evaluasi perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut program.Bukti monitoring,
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
program tersebut.
Jumlah 0
8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pengelolaan
prosedur untuk memisahkan alat yang habis digunakan,
alat yang bersih dan alat yang didalamnya berisi
yang kotor, alat yang ketentuan tentang
memerlukan sterilisasi, alat pemilahan alat yang
yang membutuhkan bersih dan kotor,
perawatan lebih lanjut (tidak sterilisasi alat, peralatan
siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
yang membutuhkan penanganan khusus, dan
persyaratan khusus untuk penempatan alat.SOP
peletakannya memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor,
SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur Kebijakan, panduan, dan

sterilisasi alat-alat yang perlu SOP sterilisasi
disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan bukti pelaksanaan pemantauan, Amati proses Tanyakan proses

terhadap pelaksanaan hasil pemantauan, tindak lanjut pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat dilakukan
pemantauan alat
prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh SOP tentang penanganan Jika puskesmas memperoleh

bantuan peralatan, bantuan peralatan bantuan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-perayaratan
persyaratan-persyaratan yang diminta pada EP 4 dipenuhi
fisik, tehnis, maupun petugas baik persyaratan fisik, tehnis,
yang berkaitan dengan maupun kompetensi/pelatihan
operasionalisasi alat tersebut untuk petugasnya
dapat dipenuhi
Jumlah 0
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
8.6.2. WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi Daftar inventaris peralatan

peralatan yang ada di klinis di Puskesmas
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung jawab

jawab pengelola alat ukur pengelolaan peralatan dan
dan dilakukan kalibrasi atau kalibrasi
yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol Rencana/Jadual

peralatan, testing, dan pengendalian alat, testing,
perawatan secara rutin dan perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis
yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan perawatan dan

didokumentasikan uji fungsi. Bukti monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pemeliharaan

prosedur penggantian dan alat yang didalamnya
perbaikan alat yang rusak berisi ketentuan sesuai
agar tidak mengganggu dengan yang ada pada
pelayanan pokok pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang rusak
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan Pola ketenagaan dan Bukti penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga klinis di persyaratan kompetensi kebutuhan tenaga
Puskesmas dengan tenaga yang memberi
persyaratan kompetensi dan pelayanan klinis
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai Kebijakan, panduan, dan

kualifikasi tenaga untuk SOP penilaian kualifikasi
memberikan pelayanan yang tenaga dan penetapan
sesuai dengan kewenangan kewenangan (Kebijakan,
panduan, dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses Bukti pelaksanaan kredensial,

kredensial yang mencakup bukti bukti sertifikasi dan
sertifikasi dan lisensi lisensi tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk Rencana bukti pelaksanaan diklat untuk

meningkatkan kompetensi pengembangan/peningkata meningkatkan kompetensi
n kompetensi staf klinis
tenaga klinis agar sesuai klinis
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
8.7.2. WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
tenaga kesehatan yang tenaga klinis. Instrumen tenaga klinis
memberikan pelayanan klinis penilaian kinerja tenaga
secara berkala klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan Bukti analisis, bukti tindak

tindak lanjut terhadap hasil lanjut terhadap hasil evaluasi
evaluasi kinerja tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang Bukti-bukti keterlibatan tenaga Lakukan wawancara,
memberikan pelayanan klinis klinis dalam kegiatan mutu bagaimana peran
petugas dalam
berperan aktif dalam puskesmas dan keselamatan peningkatan mutu
meningkatkan mutu pasien. Bukti-bukti layanan klinis
pelayanan klinis pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang tentang peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari Bukti-bukti dukungan

manajemen Puskesmas bagi manajemen untuk pendidikan
tenaga kesehatan untuk dan pelatihan: memberi
memanfaatkan peluang kesempatan untuk mengikuti
tersebut diklat/seminar/workshop
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan bukti pelaksanaan evaluasi dan

yang mengikuti pendidikan tindak lanjut
atau pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan Bukti-bukti dokumen

pendokumentasian pelaksanaan pendidikan dan
pelaksanaan kegiatan pelatihan. Cek file
pendidikan dan pelatihan kepegawaian ttg kelengkapan
yang dilakukan oleh tenaga sertifikat pelatihan,
kesehatan. seminar/workshop
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas
yang memberikan pelayanan pemberi pelayanan klinis
klinis mempunyai uraian dan kewenangan klinis
tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian

kesehatan yang memenuhi kewenangan khusus jika
persyaratan untuk tidak tersedia tenaga
menjalankan kewenangan kesehatan yang
dalam pelayanan klinis, memenuhai persyaratan.
ditetapkan petugas kesehatan
dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan Cek dalam Bukti pelaksanaan penilaian

tersebut diberi kewenangan kebijakan/panduan (kredensial) pengetahuan dan
kredensial apakah juga keterampilan bagi petugas yang
khusus, dilakukan penilaian mengatur pemberian
terhadap pengetahuan dan diberi kewenangan khusus
kewenangan khusus untuk
keterampilan yang terkait tenaga kesehatan yang
dengan kewenangan khusus diberi kewenangan khusus
yang diberikan karena tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan, dan bagaimana
proses penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap terhadap pelaksanaan uraian
pelaksanaan uraian tugas dan tugas dan wewenagn setiap
wewenang bagi setiap tenaga tenaga kesehatan (yang terlibat
kesehatan dalam pelayanan klinis)
Jumlah 0

Down

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Down

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program

Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Kriteria 1.3.2. SKOR

Upaya apa yang

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil