HISTORIA CLINICA

EXAMEN ECTOSCOPICO: Edad y sexo aparente de acuerdo a edad cronológica, paciente de 55 a 60 de sexo
masculino, aparente sobrepeso ,fascies no característica.
ANAMNESIS
1. FILIACION
Tipo de anamnesis: Directa
Nombres y apellidos: Raúl Emilio Rojas Mendoza
Edad: 57 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Lugar de nacimiento: Reg. Lima
Procedencia: Junín Ocupación: Obrero en fábrica de tejido Religión: Católica
Grado de instrucción: Secundaria Incompleta Estado Civil: Casado
Domicilio: Pasaje San francisco, Lote 42 A, HUANCAYO,JUNÍN
Persona responsable: Marlene Rosas Ramírez Forma de ingreso: Emergencia
Fecha de ingreso: 05/07/18 Fecha y Hora de historia clínica: 10/07/18

2. ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de enfermedad:
 Forma de inicio: Agudo
 Curso: Progresivo
 Signos y síntomas principales: Disnea MRC III, dolor torácico, cefalea.
 Relato Cronológico:

 FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito: Normal (3 veces al día) -Sed: Normal. -Orina: Normal (2-3 veces al día)
 Deposiciones: Normal-Sueño: Sueño continuo (usa varias almohadas para dormir)
 Sudor: normal, no diaforético
3. ANTECEDENTES
B. ANTECEDENTES FAMILIARES
 MADRE: Muerte súbita a los 80 años.HNOS (2): Dx de DIABETES MELLITUS hace 2 meses.
 HIJOS: aparentemente sanos.
C. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Enfermedades Previas: Estenosuis Vlavular Aórtica Severa (agosto 2017),Dislipidemia (no
recuerda la fecha del Dx),HTA (NIEGA).Enfermedades respiratorias (NIEGA).Alergias: Ninguna
Medicación Habitual: Atorvastatina (desde hace 2 años), Hidrocloritiazida 25mg
Hábitos Nocivos:Alcohol (-) cigarros (-) drogas (-)
Hospitalización Previa: Ninguna anteriormente,Enfermedades hereditarias: niega
Intervenciones quirúrgicas: niega
Examen cardiovascular:

 Inspección: Normal. No se visualiza choque de punta. No se visualiza ingurgitación yugular.

 Palpaciones: Se palpa choque de punta hacia el lado izquierdo, por la hipertrofia ventricular
izquierda.
 Ruidos cardiacos: Soplo sistólico en foco aórtico.

Síndromes: Síndrome Estenosis valvular aórtica

Diagnóstico:

 Estenosis valvular aórtica severa.

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