FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA 23 de

septiembre
de 2013

Facultad de Enfermeríía y nutriologíía

Estancia de Cuidado Humano en el Adulto Mayor

MATRICULA: 252919

Docente: Juan Aridai Sánchez

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UACH
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

ANAMNESIS
Hora: 9:13 a.m. Fecha: 18 septiembre de 2013

Interrogatorio

ENTREVISTA x Directa O Indirecta Fuente de Información

Directa

REALIZADO POR E.L.E Juan Aridai Sánchez Violeta Mat. 252919

Nombre Carlos Antonio de la Cruz Ortiz Edad 74 años

Sexo Masculino

Fecha de Nacimiento 4 Diciembre 1938 Ocupación

Pensionado

Raza ------------- Nacionalidad Mexicana Edo. Civil

Divorciado

Lugar de Nacimiento Avalos, Chih. Lugar de Residencia

Chihuahua, Chih., México

Domicilio Asilo de Ancianos Bocado del Pobre Idioma

Principal Español

Religión Católico Escolaridad Primaria Terminada

Antecedentes

 Heredo Familiares
 Tuberculosis X No O Si
Parentesco_____________________
 Diabetes Mellitus X No O Si
Parentesco_____________________
 Hipertensión O No X Si Parentesco Hermana
 Carcinomas X No O Si
Parentesco_____________________
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 Cardiopatías O No X Si Parentesco Hermano

(Aterosclerosis)
 Hepatopatías X No O Si
Parentesco_____________________
 Nefropatías X No O Si
Parentesco_____________________
 Epilepsia X No O Si
Parentesco_____________________
 Asma X No O Si
Parentesco_____________________
 Sífilis X No O Si
Parentesco_____________________
 Enf. Endocrinas X No O Si
Parentesco_____________________
Cuales________________________________________________________
 Enf. Mentales X No O Si
Parentesco_____________________
 Cuales________________________________________________________
 Enf. Hematológicas X No O Si
Parentesco_____________________
 Cuales________________________________________________________
 Etiología y Edades de Morbimortalidad

Abuelos Paternos No recuerda

Abuelos Maternos No recuerda

Padres Padre falleció por muerte natural. Madre Falleció por Embolia
(No especifico si Embolia Pulmonar, Embolia Cerebral, etc.)

Hijos --------------

Conyugues --------------------

Hermanos Una hermana de él mayor falleció por un infarto, otra

hermana falleció por taponamiento cardiaco.

 Personales Patológicos
 Tuberculosis X No O Si
 Fiebre Tifoidea X No O Si
 Salmonelosis X No O Si
 Neumonías O No X Si Refiere que
padeció de Bronconeumonía
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 Paludismo X No O Si
 Parasitosis X No O Si
 Enf. Infecciosas en la Infancia X No O Si
Cuales__________________
 Enf. Alérgicas X No O Si
Cuales_________________
 Padecimientos Articulares O No X Si Cuales
Extremidad superior izquierda, tiene un problema de segmento
articular anquilosado con alineación no correcta.
 Intervenciones Quirúrgicas O No X Si Cuales
Intervención por el problema articular en extremidad superior.
 Hospitales -------------
 Hospitalizaciones X Si O No Cuales Dice ser
hospitalizado la vez en que le dio la Bronconeumonía
 Traumatismos (acc) O Si X No
Cuales__________________
 Perdida del Conocimiento O Si X No
Cuales__________________
 Intolerancia a Medicamentos O Si X No
Cuales__________________
 Transfusiones Sanguíneas O Si X No
Cuando_________________

 Personales No Patológicos

Habitación

Casa Propia O No X Si Fuera del Asilo dice si

tener casa propia

(Características de la habitación en el asilo)

 Piso O No X Si
 Techo O No X Si
 Ventanas O No X Si
 Agua Potable O No X Si
 Drenaje O No X Si
 Recolección de Basura O No X Si
 Luz O No X Si
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 Gas O No X Si O Entubado X
Tanque
 Hábitos Personales

Baño Cada día son bañados por trabajadoras del asilo Defecación Casi
una vez al día (tiene problemas de estreñimiento) Lavado de Dientes
No se lava los dientes

Tabaquismo X No O Si Frecuencia Dejo de fumar

desde el 2000

Alcoholismo X No O Si Frecuencia Dejo el alcohol

desde el 2008

Drogas X No O Si
Frecuencia___________________
Cuales___________________________________

Deportes O No X Si Cuales Futbol Soccer, lo

practicaba antes de que tuviese un dolor en el muslo derecho que es lo
que ahorita no le permite caminar por si solo, sin ayuda de un medio
físico (baston).

Frecuencia Lo practicaba semanalmente

Inmunizaciones Cuales___________________________________

Hipersensibilidad/Alergias X No O Si
Cuales______________________

Trabajo X No O Si Cuales______________________
Horas de Trabajo______________

Pasatiempos Ver televisión, escuchar la radio.

 Signos Vitales

FC 68 lpm

TA 120/70

FR 24 rpm

Temp. 36.5 °C
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Peso actual 61 kg

Altura actual 1.64 c.m.

ENTREVISTA – NOTAS
Carlos Antonio de la Cruz Ortiz, 74 años de edad, del sexo masculino,
nació el 4 de diciembre de 1938, se casó a los 20 años de edad tuvo 3
hijos se divorció y tuvo otra pareja con la que se juntó. Es de religión
católica, me habla de su último trabajo que fue en un taller de
enderezado y pintura.

Actualmente vive en el asilo Bocado del Pobre donde lleva 3 semanas

viviendo en tal, cuenta con seguro de su trabajo, dice estar pensionado.

Sale positivo en alcoholismo dejo de tomar desde el 2008 y positivo en

tabaquismo, dejo de fumar desde el 2000 fumaba 1 cajetilla diaria
empezó a fumar entre los 16 y 17 años de edad, y dice nunca probar
drogas.

Afirma tener una buena alimentación con la comida de aquí en el asilo,

dice que cuando vienen a visitarlo le traen de comer, galletas, dulces,
jugos, etc.

En su juventud practicaba deporte, y hasta hace unos años, hasta que

refiere un dolor en el muslo derecho que le empezó a caminar sin ayuda
de un bastón o andador como lo hace ahorita.

En su tiempo libre lo pasa escuchando la radio y viendo televisión. En el

asilo vive en una habitación con otros dos adultos mayores, piso firme,
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techo de losa, cuenta con los servicios domiciliarios, todos los días se
mete a bañar con ayuda de las trabajadoras para poderse vestir.

*El Adulto Mayor tiene un problema en la extremidad superior izquierda,

a lo que él dice, en su niñez por una mala inyección los nervios de su
mano izquierda se encogieron lo que provoco que su mano se cerrara
completamente y que no pudiera extender su brazo completamente,
trata de abrir su mano pero no puede por sí solo tiene que ayudarse con
su otra mano, pero no la puede abrir completamente porque esta dura la
mano para poderla abrir.

Se presenta persona de cuidado masculino Carlos Antonio de la Cruz

Ortiz de 74 años de edad, aparente a cronológica.

Se observa a la persona de cuidado de edad adulto mayor, su

complexión corporal es proporcional, se observa buena higiene general,
su aspecto al momento con cefalea y resfrió, con actitud cooperativa, su
estado de ánimo es adecuado de acuerdo a como se siente. Su lenguaje
es comprensible, existe secuencia lógica en sus respuestas.

Patologías que padece:

 Extremidad superior izquierda anquilosada

 Bronconeumonía

Medicamentos que se le dan:

 Salbutamol
 Analgésicos para cefalea.

Estos datos son proporcionados en la institución Asilo Bocado del Pobre.

Hoy Miércoles 18-septiembre-13 se encuentra la persona de cuidado

consciente y orientado en espacio y tiempo, refiere catarro la última
semana y resfriado, dolor en el muslo derecho, y cefalea desde que se
despertó, dice haber tomado pastillas (menciono que unas perlas, pero
no sabía en realidad que pastillas eran, unas que se las dio su hermana).
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EXPLORACIÓN FÍSICA – CEFALOCAUDAL

Cabeza Su postura y alineación en relación al resto del
cuerpo es correcta
Cráneo/Cabell A inspección el tamaño es redondo normocéfalo y
o simétrico, contorno craneal liso. A palpación es liso de
consistencia uniforme, con ausencia de nódulos o
masas, con buena implantación de cabello, buena
higiene de cuero cabelludo y cabello, con ausencia de
seborrea y ausencia de cicatrices, cabello delgado y
seco. Ausencia de hundimientos. Cabello distribuido
uniformemente y resistente. No hay presencia de
descamación, úlceras, piojos, liendres o tiña, el color
muestra algunas canas no es en su totalidad.
Cara Simétrica, ovalada, volumen proporcional al resto del
cuerpo, temperatura de acuerdo al resto del cuerpo.
Movimientos faciales simétricos, y ausencia de
movimientos involuntarios. Arteria temporal palpable.
Ningún dolor facial a palpación.
Ojos A inspección se observa ojos simétricos con posición y
bien alineados, cejas con distribución uniforme y
equivalentes en ambas. Pestañas distribuidas
equivalentemente en ambos ojos, se detecta lagrimeo
en los ojos, cierre simétrico en parpados bilateral. Se
observa esclerótica superior e inferior de color rojo, sin
dolor alguno, conjuntivas lisas. Hay una eversión de los
parpados, llamada Ptosis Palpebral. Se observa el
cristalino rojo en ambos ojos, cornea se observa la
circunferencia blanca, cornea abombada, pupilas de
color negro, isocóricas, pupilas se contraen buena
reacción de acercamiento, las pupilas se dilatan con la
luz, el paciente parpadea cuando se toca la córnea eso
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nos indica que el nervio trigémino está intacto.

Oídos A inspección se muestra pabellones auriculares
simétricos e íntegros, proporcionales al resto del cuerpo,
a palpación firme e indolora, consistencia cartilaginosa y
temperatura adecuada. La agudeza auditiva del
paciente escucha los tonos de la voz normal, al realizar
prueba de los dedos resulto audible en ambos oídos.
Nariz Se observa nariz centrada y simétrica, de tamaño
mediano y recta, a palpación de nariz la sensibilidad es
indolora no hay presencia de masas, con fosas nasales
permeables mucosa rosa con presencia de secreción
(por resfriado) y ausencia de lesiones, tabique nasal
recto en línea media e intacto. A palpación de senos
paranasales no hay presencia de dolor. De forma
alargada, manchas en la piel, y presencia del aleteo
nasal. Buena permeabilidad en ambas cavidades.
Boca A inspección el estado del maxilar blanquecino, labios
delgados, textura blanda es capaz de fruncir labios.
Mucosa bucal rosa, lisa, blanda y húmeda. Los diente de
color marrón con presencia de caries, y hubo una
extracción de la dentadura inferior.
Lengua en posición frontal, simétrica, color rosa de
tamaño proporcional, a palpación indolora, el
movimiento es libre. Frenillo intacto. La úvula se
encuentra integra. Se observó en el paladar tanto
blando como duro unas manchas de color negro.
Al realizarle la escala de Barthel sacó la puntuación más
alta en cuanto a si es independiente para comer y eso
se pudo observar. Y un índice de Katz: B (Independiente
para comer)
Cuello A inspección cilíndrico y simétrico, temperatura regular,
movimiento de cabeza: movimientos continuos y
coordinados, desplaza el mentón hacia el tórax.
Ausencia de masas o algún dolor, tráquea alineada, a
inspección no es visible la glándula tiroides.
Tórax y Se observa tórax simétrico, columna vertebral recta, los
Pulmones hombros y caderas están a la misma altura, a palpación
pared torácica intacta, ausencia de zonas de
hipersensibilidad sin presencia de masas. Palpación la
expansión torácica es completa y simétrica, a inspección
de patrón respiratorio, hay respiraciones tranquilas,
rítmicas sin esfuerzo. A auscultación campos
pulmonares: ruidos respiratorios vesiculares con campos
pulmonares bien aereados sin estertores ni sibilancias.
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Corazón A palpación de arteria carótida, los volúmenes del pulso

son simétricos, con pulsaciones completas. A
auscultación de la arteria carótida no se escucha ningún
ruido cardiaco. A inspección de venas yugulares no se
visualizan.
Abdomen A observación el contorno es redondo y simétrico, no
hay presencia de masas visibles; hay movimientos
simétricos causados por la respiración, el peristalsis es
presente disminuido en intensidad y frecuencia.
A auscultación ruido en el hipocondrio derecho son
audibles, el tono y la frecuencia son normales de 8
ruidos por minuto y no se presentan más ruidos.
A palpación superficial el abdomen el espesor de la piel
es gruesa, no se detecta presencia de dolor y ausencia
de molestias.
Se palpa anillo umbilical, se encuentra en buen estado a
sus alrededores, sin abombamientos, nódulos ni
granulaciones.
A percusión de los cuatro cuadrantes, no presenta
anormalidades.
Exploración del Sistema Nervioso
Estado Mental El paciente responde en forma apropiada con una
velocidad razonable sigue el tema de platica sin
desviarse, sus movimientos para expresarse son
normales sin presencia de alguna anomalía.
Sus expresiones faciales son normales a la variación de
temas que se tratan sin mostrar inquietud, ansiedad,
depresión o apatía.
Habla Y El paciente se observa cooperativo respondiendo a solo
lenguaje preguntas directas, la velocidad del habla es de manera
normal y su intensidad es suave, articula palabras en
forma clara, no presenta dificultades para hablar, existe
fluidez y coherencia en sus frases.
Existe buena comprensión de palabras ya que siguió las
órdenes que se indicó.
Estado de El paciente se mostró contento, respondió de manera
Ánimo usual sin mostrar indiferencia o mal humor.
Pensamientos Existe lógica y congruencia en su lenguaje, no se
y observa anormalidades en el contenido del
percepciones pensamiento, la percepción es normal sin alucinaciones.
Aparato Locomotor
Extremidades Extremidades asimétricas, coloración uniforme, con
Superiores presencia de vello y cicatrices en el antebrazo posterior,
tuvo una caída y le causó una herida. En escala de
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Barthel tuvo puntuación alta en independencia para

vestirse. Presenta en la extremidad superior izquierda
un segmento articular anquilosada, la mano la tiene
totalmente cerrada y no puede estirar el brazo
totalmente.
Extremidades En extremidades tiene dificultad para caminar debido a
inferiores un problema en su pierna derecha, al parecer un
desgarre muscular, depende de un andador o bastón
para poder deambular, según índice de Barthel necesita
ayuda física y supervisión para trasladarse y
dependiente para subir escaleras. En escala de Tinetti
tiene un corte de 22 con un Riesgo de Caídas.

Situación

Hoy Miércoles 18-septiembre-13 se encuentra la persona de cuidado

consciente y orientado en espacio y tiempo, refiere catarro la última
semana y resfriado, dolor en el muslo derecho, y cefalea desde que se
despertó, dice haber tomado pastillas (menciono que unas perlas, pero
no sabía en realidad que pastillas eran, unas que se las dio su hermana).

PLAN DE ATENCIÓN / DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

Necesidades Biofísicas
-Estreñimiento
Necesidades Psicofísicas
-Dolor en Muslo Derecho
-Cefalea
-Bronconeumonía
-Extremidad Superior izquierda anquilosada
Necesidades Psicosociales
-Sin Alteraciones
 Nombre del estudiante: E.L.E Juan Aridai Sánchez Violeta Fecha: 18/09/13

Iníciales del paciente: C.A.D.C.O Edad: 74 años Sexo: Masculino

Valoración Dx Planeación Fundamentació Ejecución Evaluación

n
Biofísicas 00011 Auscultación para Se tiene que Tomar 2 litros de La persona de
-Estreñimiento Estreñimiento existencia de estimular el agua o bien cuidado las
R/C Hábitos de ruidos peristálticos. peristaltismo, cualquier otro veces de
defecación porque esto hace líquido al día defecación a la
irregulares, que las heces para elevar el semana.
actividad física secas se contenido
insuficiente M/P ablanden. hídrico.
Presentaciones Favorecer el
atípicas en ejercicio diario. Estos ejercicios Establecer un La persona de
adultos ancianos harán que plan de ejercicio cuidado aparte
(caídas aumente el tono moderado y de mejorar sus
inexplicables), muscular regular hábitos de
Disminución de abdominal. diariamente, el defecación
la frecuencia, caminar hasta también mejoro
cefaleas. Ingesta de fibra por 10-15 sus hábitos de
minutos. ejercicio.
Fomentar una
dieta diaria ricos Canalizar con la Su alimentación
en residuos y nutrióloga para se basó en lo
fibras. llevar una dieta que necesitaba y
para esa persona le favoreció para
de cuidado disminuir el
Uso de conforme a sus estreñimiento.
laxantes/ablandado necesidades.
 res
Evitar la Informar al Los laxantes
impactación y médico para que ayudaron para
extraer las heces le indique el uso extraer la
mediante de laxantes. materia fecal
laxantes. que la persona
de cuidado no
Riesgo de Favorecer la había podido
motilidad motilidad intestinal defecar.
gastrointestinal para conseguir una
disfuncional mejor digestión y Los alimentos Garantizar dieta La persona de
relacionado con eliminación de los ricos en fibra rica en fibra cuidado refiere
envejecimiento alimentos retienen los tener
líquidos mejor evacuaciones de
y ayudan a calidad y con
controlar el frecuencia
estreñimiento. normal, no
Además, en los presento
últimos años se alteraciones en
han su eliminación
descubierto
otros posibles
beneficios
dietéticos de la
fibra,
convirtiéndose
en un elemento
de gran
importancia
para la buena
nutrición.
-Dolor en Muslo 00135 Dolor Uso de analgésicos. Moderar el dolor El médico tendrá La persona de
Derecho Crónico R/C muscular así que indicarle un cuidado refiere
Incapacidad podremos reducir patrón menos dolor al
física crónica M/P la incapacidad de farmacéutico caminar.
Atrofia de los que camine sin para el dolor
grupos ningún medio muscular.
musculares físico.
implicados. Plan de ejercicios La persona de
para la Al ejercitar la Realizar cuidado siente su
rehabilitación del extremidad ejercicios de pierna con más
miembro inferior. inferior se le calentamiento y fuerza al realizar
devolverá la estiramiento su plan de
fuerza necesaria general y dando ejercicios
para que la énfasis en la diariamente.
persona de pierna derecha y
cuidado pueda ejercitar esos
caminar sin músculos con un
ayuda del bastón mínimo de 10-15
o andador. min diarios.
Deterioro de la Promover la La persona de
movilidad física movilidad en las cuidado mostro
R/C deterioro del principales Facilita el Demostrar o mayor habilidad
estado físico M/P articulaciones del autocuidado y la ayudar a realizar para trasladarse
limitación de la cuerpo para independencia las técnicas de por su propia
amplitud de favorecer la del paciente. El traslado y a cuenta utilizando
movimientos, amplitud del uso de técnicas utilizar los silla de ruedas y
inestabilidad movimiento adecuadas de métodos de andador
postural corporal traslado evita ayuda de la
abrasiones por movilidad:
cizallamiento en trapecio,
la piel y caídas andador,
muletas, bastón
La persona de
cuidado tolera
El calentamiento más la actividad
es la parte inicial física moderada
de una actividad Ayudar a la después del
 física que persona de calentamiento
consiste en la cuidado a
realización de realizar ejercicios
una serie de de
ejercicios físicos calentamiento
sencillos, que se previo a
realizan de forma actividades o
suave y ejercicio físico
progresiva, para
preparar a los
distintos
órganos,
músculos y
articulaciones
para un esfuerzo
posterior más
intenso.
-Cefalea Estreñimiento Favorecer el Estos ejercicios Establecer un La persona de
R/C actividad ejercicio diario. harán que plan de ejercicio cuidado tuvo
física insuficiente aumente el tono moderado y mejoría en su
M/P cefaleas muscular regular defecación y en
abdominal. diariamente, el las cefaleas.
caminar hasta
por 10-15
minutos.
- 00007 Controlar la ingesta Proporcionar los Que ingiera Los líquidos nos
Bronconeumonía Hipertermia R/C de líquidos. líquidos mucha agua y/o ayudaron a
Enfermedad M/P preferidos para zumos. evitar una
Aumento de la mantener el deshidratación.
temperatura equilibrio entre la
corporal por ingesta y la
encima del límite eliminación.
normal. Eliminar el exceso
de ropa. Esto nos ayudara Mantenerlo solo Así pudimos
 a favorecer la con la bata y una evitar elevar la
perdida de calor. sabana. temperatura por
medios físicos
como es la ropa
Baños fríos.
Cuando sienta Varios baños al Cada vez que
que se eleva su día y evitar el sentía calor se
temperatura, jabón para daba un baño y
esto le va a prevenir la disminuía la
ayudar para que resequedad de la temperatura.
Control de disminuya. piel.
temperatura.
Esto nos ayudara Tomar la Nos ayudó a
a evitar temperatura poder evitar
complicaciones cada 2 a 4 horas alguna
por la durante el día. convulsión o
hipertermia. taquicardia.

Mantener un
00032 Patrón equilibrio entre O2
respiratorio y CO2 Cuando haya un
ineficaz R/C Cuando hay una patrón de Se logra en la
Hiperventilación hiperventilación taquipnea y se persona de
M/P Taquipnea los niveles de O2, esté dando la cuidado que se
por eso es hiperventilación tranquilice a la
necesario elevar es que la hora de
los niveles de persona de hiperventilar.
CO2. cuidado respire
con una bolsa de
papel en la boca
así conseguirá
CO2 para obtener
el equilibrio.
-Extremidad Deterioro de la Promover la Los pacientes Realizar o ayudar La persona de
superior movilidad física movilidad en las con artropatía al paciente a cuidado refirió
izquierda R/C deterioro del principales degenerativa practicar sentir mayor
anquilosada estado físico M/P articulaciones del pueden perder ejercicios de movilidad y
limitación de la cuerpo para rápidamente la amplitud de amplitud de
amplitud de favorecer la función articular movimientos en movimientos al
movimientos, amplitud del durante periodos las articulaciones término de la
movimiento de actividad sanas sesión de
corporal limitada ejercicios
articulares
El calor como
agente físico Colocar La persona de
terapéutico tiene compresas cuidado
efectos calientes en manifestó sentir
analgésicos en la articulaciones una mejoría en
zona donde se sus dolores
usa además de articulares
disminuir la después de la
inflamación y aplicación de
aumentar el flujo calor
sanguíneo en la
zona.

Referencias bibliográficas:
 NANDA International. Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación. Elsevier 2009-2011
 Ledesma. Fundamentos de enfermería. México. Limusa, 2004.
 Sorrentino; Remmert; Gorek. Fundamentos de enfermería practica. Elsevier. 4ta Edicion. 2011.
 BULECHEK Gloria; “Clasificación Intervenciones de Enfermería (NIC)”, 5 ta edición, Elsevier Editorial, Elsevier
España, 2009.