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Moreno B, et al. Guía clínica del manejo del prolactinoma y otros estados de hiperprolactinemia
Moreno B, et al. Guía clínica del manejo del prolactinoma y otros estados de hiperprolactinemia
IRC y en dializados. Cuando estos pacientes toman – Es necesario investigar la existencia de sintomato-
medicación que altera la regulación hipotalámica de la logía compresiva en forma de cefalea, síndrome quias-
prolactina, ésta puede llegar a valores séricos superio- mático, licuorrea y datos de disfunción hipofisaria en
res a 2.000 ng/ml. Se produce por un descenso del fil- relación con la presencia de tumor hipofisario.
trado glomerular, aunque no se descarta un defecto hi- Los valores de prolactina sérica pueden orientar al
pofisario primario asociado al fallo renal. diagnóstico:
2. Macroprolactinemia. En determinados pacientes – Concentraciones séricas ligeramente elevadas (20-
con hiperprolactinemia sin causa detectable o idiopáti- 40 ng/ml) requieren confirmación antes de catalogar
ca, puede deberse a un exceso de macromoléculas de el estado de hiperprolactinemia.
prolactina, conocidas como macroprolactina o big – Valores séricos de prolactina entre 20 y 200 ng/ml
prolactina. La macroprolactina es un complejo de pueden aparecer en la hiperprolactinemia iatrógena o
prolactina unida a un anticuerpo IgG con poca bioacti- extrahipofisaria.
vidad pero con mayor vida media que la prolactina ha- – Los valores séricos entre 40 y 100 ng/ml aparecen
bitual, de 23 kDa, lo que condiciona su menor aclara- en causas secundarias, idiopáticas y con menos fre-
miento y la consiguiente acumulación de altas cuencia también en algunos microprolactinomas.
concentraciones séricas. Para distinguirla de otras cau- – Concentraciones séricas entre 100 y 200 ng/ml,
sas, deben precipitarse muestras de suero con polieti- descartado el embarazo, son característicos de prolac-
lenglicol9. Esta variante de prolactina puede estar tinoma.
presente en más del 10% de los pacientes con hiper- – Valores superiores a 200 ng/ml aparecen en ma-
prolactinemia, y su presencia debe sospecharse en croprolactinomas.
toda hiperprolactinemia sin etiología definida, con es- Conviene insistir en la importancia de diferenciar
casa o nula sintomatología, a pesar de las concentra- los grandes macroadenomas hipofisarios no secre-
ciones séricas elevadas de prolactina y con escasa o tores, que comprimen el tallo hipofisario y pueden
nula respuesta a la terapia habitual con agonistas do- cursar con valores séricos no demasiado elevados de
paminérgicos7-10. Esta situación puede desembocar en prolactina, generalmente por debajo de 200 ng/ml
diagnósticos y en tratamientos inapropiados en pa- (seudoprolactinomas) de los verdaderos macroprolac-
cientes con hiperprolactinemia, pero habitualmente tinomas, que suelen presentar concentraciones séricas
sin trascendencia clínica. Todos los estudios de hiper- de prolactina superiores a 200 ng/ml. Los primeros
prolactinemia deberían considerar la posible presencia son susceptibles de tratamiento quirúrgico, mientras
de macroprolactinemia10. que los prolactinomas son tratados mayoritariamente
Cuando no se encuentra la causa y las pruebas de de forma médica. De igual forma, concentraciones sé-
imagen son negativas, la hiperprolactinemia se define ricas de prolactina poco elevadas pueden coexistir con
como idiopática. En la mayoría de los casos, se trata tumores descubiertos de forma incidental, de pequeño
de pequeños microadenomas. Un 10% de ellos serán tamaño, que pueden dar lugar a falsos diagnósticos de
visibles entre 2 y 6 años. En otros casos se trata de un microprolactinoma12,13. No obstante, valores entre 20
trastorno transitorio y autolimitado que se resuelve es- y 200 ng/ml, en presencia de una macrolesión selar,
pontáneamente11. obligan a revaluar las muestras usando una dilución de
1:100 para descartar el efecto hook descrito previamente
según el cual valores muy elevados de prolactina sérica
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO saturan los ensayos y dan una cifra aparentemente baja,
DE LA HIPERPROLACTINEMIA que podría confundir el macroprolactinoma con un ma-
croadenoma no productor11.
Dado que la secreción de la prolactina es pulsátil, es Las pruebas dinámicas de supresión o estimulación
aconsejable determinar la prolactina sérica en, al me- de la prolactina (TRH, L-dopa, etc.) ofrecen resulta-
nos, 2 ocasiones o más. Para la mayoría de los labora- dos inconsistentes y deben desecharse2. En el estudio
torios clínicos, las concentraciones séricas normales del funcionalismo de la hipófisis, en el caso de un mi-
son menores de 25 ng/ml en mujeres y de 20 ng/ml en croadenoma, será habitualmente suficiente la determi-
varones. (Nota: factor conversión: m̂U/l × 0,0472 = nación de hormonas hipofisarias basales. Por el con-
ng/ml; ng/ml × 21,2 = mU/l.) trario, la presencia de un macroadenoma hace
La determinación deberá practicarse, idealmente, en aconsejable un estudio más completo de la hipófisis
situación basal, en reposo, tras haber suprimido cual- anterior.
quier medicación que interfiera en su cuantificación.
La historia clínica es determinante en el tratamiento
Hiperprolactinemia en relación con psicotropos
de la hiperprolactinemia:
– La recogida de datos sobre todo en lo que se refie- No deberán realizarse determinaciones de prolactina
re a fármacos debe ser minuciosa. sérica en individuos en tratamiento con psicotropos,
– Hay que descartar otras causas no hipofisarias: salvo si existe clínica indicativa de hiperprolactine-
embarazo, disfunción tiroidea, renal, hepática y adre- mia. No obstante, en un paciente con hiperprolactine-
nal. mia en tratamiento con psicotropos, entre otros, sólo
Moreno B, et al. Guía clínica del manejo del prolactinoma y otros estados de hiperprolactinemia
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da, de segunda elección en estados de intolerancia o ta una reducción del tamaño y en el resto no se obser-
resistencia. van cambios23. El tiempo requerido para la disminu-
Aunque la actitud es controvertida se aconseja: ción del tumor es muy variable y oscila entre 2 o 3
– Mujer con microprolactinoma + embarazo → de- días y varios meses. La mejoría de la afección de los
tener el tratamiento. campos visuales y la recuperación de los ejes hormo-
– Mujer con macroprolactinoma + embarazo → nales afectados es paralela a la disminución tumoral.
continuar el tratamiento con el fin de evitar el creci- Por último, esta reducción del tamaño del prolactino-
miento tumoral. ma no siempre es paralela a la disminución de la
2. Efecto del embarazo sobre el tamaño tumoral. El concentración sérica de prolactina. Se han observado
efecto estimulador de los estrógenos puede resultar en valores normales con poca disminución tumoral, y vi-
un crecimiento del tumor. En el caso de los microade- ceversa1,2.
nomas, el riesgo es pequeño (alrededor del 1%), pero Aunque habitualmente las células del adenoma pro-
en los macroadenomas es considerablemente mayor ductor de prolactina son sensibles a los agonistas do-
(el 23,3%). En los casos en que ha sido necesario, se paminérgicos estos fármacos no “curan” el tumor y la
ha empleado la bromocriptina para reducir el volumen supresión del tratamiento da lugar a la recurrencia de
tumoral de forma rápida e incluso a lo largo de todo el la hiperprolactinemia, así como a la reexpansión del
embarazo. En ambas situaciones no se han registrado tumor, con el correspondiente riesgo de afección vi-
complicaciones, pero el escaso número de casos no sual.
permite asegurar tal medida21. Cuando los valores séricos de prolactina son norma-
– En los microadenomas no es necesario realizar les durante 2 años y el tamaño del tumor ha disminui-
campimetria ni tampoco es de ayuda la cuantificación do un 50%, la dosis de bromocriptina o cabergolina se
de prolactina en suero durante el embarazo, ya que no puede disminuir gradualmente. Tras 2 años de trata-
se corresponden con el tamaño del tumor y ocurre un miento ininterrumpido, incluso pequeñas dosis de
incremento fisiológico a lo largo del embarazo. agonistas dopaminérgicos disminuyen la secreción y
– En los macroadenomas se llevará a cabo el control controlan el tamaño tumoral24. En pacientes con ma-
con campimetría y, eventualmente, una RM y no me- croadenomas, la suspensión del tratamiento se asocia
diante determinación de prolactina. a un aumento del tamaño tumoral y a la recurrencia de
Cuando no se desea gestación los anticonceptivos la hiperprolactinemia. Aunque no existen factores pre-
que contienen estrógenos y progesterona son otra op- dictivos que indiquen el éxito de suspender el trata-
ción de tratamiento en los microadenomas, dado que miento, distintos estudios sugieren que el tratamiento
se ha demostrado que no inducen aumento del tamaño de por vida parece inevitable15. Sin embargo, en un
tumoral. Los valores séricos de prolactina deben reva- porcentaje de alrededor del 10-20% de pacientes ge-
lorarse anualmente y se debe realizar RM ante signos neralmente con microadenomas, la hiperprolactinemia
clínicos indicativos de aumento de tamaño o valores puede llegar a resolverse consiguiendo valores de pro-
de prolactina mayores de 200 ng/ml. lactina dentro de la normalidad tras la discontinuación
Respecto a la lactancia, ésta no se asocia a un au- del tratamiento, y un 70-80% muestra una reducción
mento del tamaño tumoral. En el caso de los micro- importante del tamaño del tumor sin reexpansión tras
adenomas no hay datos objetivos que la contraindi- la supresión del tratamiento.
quen, y en los macroadenomas, en general, no se
recomienda, aunque las evidencias en su contra no es-
Retirada del tratamiento
tán bien establecidas. No es aconsejable en las pacien-
tes que reciban bromocriptina. Cuando los valores de prolactina se normalizan, se
suele disminuir las dosis de agonistas dopaminérgicos,
pero la retirada definitiva y el posible riesgo de recu-
Tratamiento a largo plazo con agonistas
rrencia de la secreción de prolactina y del tumor si-
dopaminérgicos
guen siendo objeto de debate. Dos estudios recientes
Con estos fármacos, los valores de prolactina dismi- demuestran que la retirada del tratamiento con bromo-
nuyen a las 2 o 3 semanas de iniciar el tratamiento y, criptina y cabergolina no condiciona necesariamente
habitualmente, preceden a una disminución del tama- la recurrencia de la hiperprolactinemia en 2-5 años de
ño tumoral, que puede ocurrir ya a las 6 semanas, y a observación.
la restauración de la función de la hipófisis anterior. El Cola et al, en un estudio a 5 años sin tratamiento, en-
tiempo necesario para objetivar cambios en el tamaño contraron recurrencias de la hiperprolactinemia en el
tumoral oscila entre semanas y años22. Se debe reali- 24% de las idiopáticas, el 31% de los microadenomas
zar una campimetría al mes de iniciar el tratamiento y y el 36% de los macroadenomas, y en ningún caso re-
una RM a los 6 meses. Los valores de prolactina de- crecimiento tumoral; obviamente, fueron factores pre-
ben determinarse cada año. disponentes los adenomas gigantes y la persistencia de
Respecto al volumen tumoral de los microprolacti- restos tumorales cuando se suspendió la terapia15.
nomas, puede observarse una desaparición del tumor Podrá considerarse la supresión del tratamiento si se
en un tercio de los casos, otra tercera parte experimen- dan las siguientes circunstancias:
Moreno B, et al. Guía clínica del manejo del prolactinoma y otros estados de hiperprolactinemia
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