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124. EMERGENCIAS EN EL PACIENTE ALCOHÓLICO. D. Illa

D. ILLA GÓMEZ
Intoxicación etílica Cuadro clínico transitorio, de causa orgánica, comienzo agudo y curso fluctuante, caracterizado por alteraciones de la consciencia, del
aguda ritmo sueño-vigilia, de la memoria, de la percepción, del estado emocional, psicomotoras, desorientación y desorganización del
pensamiento con lenguaje incoherente.
Diagnóstico Anamnesis: forma de comienzo, tiempo transcurrido desde el inicio. Posible traumatismo. Fluctuación de los síntomas. Posible ingesta de
drogas o alcohol. Exposiciones ambientales. Síntomas asociados: cefalea, fiebre, convulsiones, alucinaciones, cambios en la actividad
motora (marcha, equilibrio), cambios en el ritmo de sueño, alteraciones visuales y de la memoria, alteraciones ritmo intestinal o micción,
y náuseas y/o vómitos. Antecedentes: eventos similares, déficit neurológico crónico, historia de cefaleas, infección VIH, enfermedades
previas, intervenciones quirúrgicas o neuroquirúrgicas previas, epilepsia, ictus previos, alergias o sensibilidad a fármacos.
Medicación actual: dosis o cambios recientes de dosis, cumplimentación. Introducción reciente de nuevos fármacos (salicilatos,
antidepresivos, opiáceos, esteroides, sedantes, hipnóticos, mióticos , midriáticos).
Historia social: factores riesgo de infección VIH. Drogas o alcohol en entorno familiar. Cambios recientes en el entorno (Am Emerg
Med 1995;13:142-145).
Examen físico: hiperalerta/agitación: 1) Etiología tóxica: ingestión o exposición a fármacos o deprivación alcohólica. 2) Etiología psiquiátri-
ca. 3) Hipertiroidismo, hipoxia, hipoglucemia. Anormalidades cognitivas agudas (desorientación, alteraciones en el lenguaje o alteracio-
nes de aprendizaje o memoria).
Coma alcohólico Cuadro clínico: complicaciones asociadas: hipoglu- Tratamiento: medidas de soporte respiratorio, tiamina benerva 100 mg im en
cemia, cetoacidosis,TCE, rabdomiólisis, hipotermia, alcohólicos crónicos, rehidratación, Si alcoholemia > 4-5 g/l, hemodiálisis.
hipokaliemia, hepatitis alcohólica, pancreatitis. El lavado gástrico es poco efectivo y aumenta el riesgo de aspiración.
Encefalopatía de Cuadro clínico: en pacientes con carencias nutriciona- Tratamiento: tiamina 50 mg iv lenta y 50 mg im. Puede precipitar su aparición la
Wernicke les por un déficit de tiamina. Cursa con confusión administración de sueros glucosados si hay escasas reservas de dicha vitamina.
mental, alteraciones oculares (nistagmus y paresia
del VI par con diplopía y estrabismo) y ataxia.
Rabdomiólisis Cuadro clínico: miopatía alcohólica aguda con mial- Tratamiento: hidratación adecuada y forzar diuresis si existe riesgo de insuficien-
alcohólica gias, aumento de CPK y mioglobinuria. cia renal.
124. EMERGENCIAS EN EL PACIENTE ALCOHÓLICO (continuación). D. Illa
Crisis comiciales Cuadro clínico: entre las 12 y las 24 horas de la
deprivación Son tónico-clónicas generalizadas y
en el 40% de los casos preceden al delirium.
Delirium tremens Cuadro clínico: aparece a las 48-72 h de la absti-
(Arch Intern Med nencia alcohólica y remite a los 3 días. Mortalidad
2004;164:1405) entre 5-10%. Cuadro confuso-onírico:
1) Alteraciones cognitivo-sensoriales (fluctuación
del nivel de conciencia, desorientación, insomnio,
ilusiones/alucinaciones de predominio visual que
producen agitación).
2.)Orgánicas (sudoración, hipertermia) con riesgo
de deshidratación y alteraciones electrolíticas.
Tratamiento: benzodiacepinas (ver protocolo de crisis convulsiva). No está indica-
do el tratamiento a largo plazo ni el delirium tremens. Sospechar lesión neuroló-
gica estructural si status epiléptico o crisis focales (TAC cabeza). Empleo profilácti-
co de anticomiciales.
Tratamiento: buena iluminación ambiental. Contención mecánica si precisa.Vigilancia
hidroelectrolítica y metabólica. Los fármacos de elección son benzodiacepinas de
acción larga (JAMA 1997; 278(2):144) que disminuyen la severidad de los sínto-
mas, estabilizan los signos vitales y previenen las convulsiones. Aprobadas por la
FDA son el clordiazepóxido, oxazepam y diazepam (Valium) administrar 20 mg
124. EMERGENCIAS EN EL PACIENTE ALCOHÓLICO
iv y seguir con dosis adicionales hasta sedación (N Engl J Med 1998; 338: 592).
Otra opción es el clometiazol Distraneurine solución 500 ml = 4 g vía iv
en perfusión continua 24-60 mg/min (60-150 gotas/min) hasta conseguir un
sueño superficial.
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125. MANEJO DEL PACIENTE AGITADO/VIOLENTO. G. Sempere

G. SEMPERE MONTES
Es importante no confundir agitación con violencia; un individuo agitado puede ser o no ser violento, en función de que exista o no una agresividad contra sí
mismo, contra otros o contra objetos.
Manejo escalonado del paciente violento: control del ambiente, contención verbal, contención física y contención farmacológica. Estas técnicas no son mutua-
mente excluyentes y su orden de implementación podrá variar según la situación del paciente e intentando siempre ser lo menos agresivos posible.
Controlar el 1º Reducir el tiempo de espera del paciente y ubicarlo en una estancia sin ruidos, aislada y vigilada (personal de seguridad o similar).
entorno 2º No comenzar la entrevista mientras el paciente posea o empuñe armas u objetos arrojables.
3º No atender al paciente si él no lo desea. Si la situación clínica del paciente es mala o si la alteración del orden público que provocaría,
caso de no ser atendido, fuera peligrosa, reclutar guardias de seguridad, cursar oficio al juez de guardia y atender al paciente aún a costa de
su voluntad.
4º Si intenta huir del Área de Urgencias, no detenerlo y avisar a seguridad.
5º No encerrarse a solas en una habitación con el paciente y que este y el médico tengan libre acceso a la salida.
6º Mantenerse a una distancia de seguridad prudencial.
7º La presencia de la policía o de un guardia de seguridad, además de facilitar una posible contención física, puede disuadir al paciente de
determinados comportamientos.
Contención 1º Mantener la calma durante la entrevista. Hablar al paciente en tono y forma amables. Evitar enfrentamientos y discusiones.
verbal 2º Si el paciente está en situación paranoide, no indicarle que delira o miente.
3º Si el paciente se niega a hablar o aumenta su nivel de agitación, pasar a la contención física.
4º Al final de la entrevista, además de intentar calmar al paciente deberemos ser capaces de distinguir entre (Emer Med Clin Of North Am 2000;
18:301):
a) Pacientes con alteraciones mentales que suponen riesgo de violencia (paranoicos, esquizofrénicos con alucinaciones de mandato,
maníacos, crisis de ansiedad).
b) Pacientes con sobredosis o síndromes de deprivación por alcohol, opiáceos y psicotropos.
c) Pacientes con alteraciones orgánicas o delirium que resulten en violencia.
d) Pacientes violentos sin patología objetivable.
Contención Recursos: correas de sujeción mecánica (Segufix). Imán para anclajes. Mínimo 5 personas: una para cada extremidad y otra para la cabeza
física (a ser posible el médico encargado del paciente no participará en la contención para no corromper la relación terapéutica con su paciente)
Protocolo de contención física:
1º Explicar al paciente la razón de la contención e informar al familiar. Haremos constar en la historia que se ha llevado a cabo dicha
contención.
125. MANEJO DEL PACIENTE AGITADO/VIOLENTO (continuación). G. Sempere

2º Tumbar al paciente en decúbito supino. Debe hacerse un meticuloso registro, retirándose los cinturones, anillos, agujas, cerillas, mecheros
u otros objetos, siendo aconsejable despojar al paciente de su ropa y vestirlo con una bata apropiada.
3º Inmovilizar cada una de las extremidades.
4º Colocar las correas de sujeción, empezando por la cintura y seguir por los miembros inferiores y finalmente los superiores.
5º Comprobar que las correas no aprietan en exceso.
6º Reevaluar al paciente cada 30 minutos para comprobar que sigue siendo necesaria la contención.
7º Una inmovilización superior a 24 horas en pacientes de riesgo, requiere profilaxis con una heparina de bajo peso molecular.
Contención Consideraciones previas:
farmacológica 1º El objetivo es una rápida tranquilización sin una sobresedación del paciente que pueda dificultar el diagnóstico diferencial, por lo que una
adecuada dosificación del fármaco es la clave (Emer Med Clin Of North Am 2000; 18:301).
2º Puede ser el tratamiento final para el control del paciente agitado/violento o utilizarse como coadyuvante de la contención verbal o física.

125. MANEJO DEL PACIENTE AGITADO/VIOLENTO

3º Se prefiere la ruta parenteral por su rapidez de acción, sobre todo en la agitación grave o extrema.
4º Las drogas más utilizadas son las benzodiacepinas y los neurolépticos. Hemos escogido las vías im e iv por su mayor rapidez de acción.
5º Si bien su asociación ofrece la hipotética ventaja de sedar y controlar el comportamiento al mismo tiempo (Emer Med Clin Of North Am
2000;18:301), dicha asociación no produce mejores resultados que la utilización aislada de ambos fármacos (Occasional Paper OP41. 1998. 1-111)
Fármacos:
Benzodiacepinas Neurolépticos
De elección en la agitación de causa orgánica, sobre todo Son de elección en cuadros de agitación severa con semiología psicótica.
en la abstinencia a benzodiacepinas y/o alcohol y en la 1) Haloperidol ampolla 5 mg: 2,5-10 mg im/iv cada 30-60 min hasta conse-
intoxicación por cocaína o anfetaminas. guir la sedación deseada (dosis máxima: 100 mg/24 h).
Diazepam ampolla 10 mg 5-10 mg i.v. repitiendo cada 2) Olanzapina ampolla 10 mg: 5-10 mg im cada 2 h hasta dósis máxima de 20 mg
15-20 minutos hasta sedación. Se puede suministrar una en 24 h. Como monoterapia disminuye la agitación en los primeros 15 minutos,
perfusión iv de 2-20 mg/h. con una menor incidencia de acontecimientos adversos y requiriendo menos dosis
de rescate que el haloperidol (Actas Esp Psiquiatr 2008;36(3):151-157), (BMJ
2007;335;865; Hum Psychopharmacol 2007 Oct;22(7):455-62). Utilizar con caute-
la en los pacientes con demencia y agresividad o psicosis ya que se han registrado
eventos adversos graves cerebrovasculares en estos pacientes (Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd).

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126.TENTATIVA DE SUICIDIO. G. Sempere

G. SEMPERE MONTES
1º Medidas de Evaluar nivel de consciencia, orientación y presencia de déficit neurológico; situación hemodinámica y respiratoria. Observar signos clínicos
soporte vital propios del método suicida (cáusticos, hipnóticos, insecticidas, venóclisis, ahorcamiento, etc.). Iniciar soporte hemodinámico (fluidoterapia, hemo-
derivados, drogas vasoactivas) y respiratorio (oxigenoterapia, apoyo ventilatorio) si precisa.
2º Anamnesis Mientras se llevan a cabo estas acciones, informarse a través de los acompañantes sobre la identidad del paciente, método suicida (tipo de
tóxicos, cantidad, hora de ingesta, medicación previa e ingesta concomitante de alcohol o de otras drogas), lugar y forma de encontrar al pacien-
te, problemática individual y sociofamiliar previa.
3º Medidas - En función del método suicida y de la situación clínica del paciente: emesis o lavado gástrico, administración de antídotos, reparación quirúrgica.
específicas - Solicitar examen analítico básico y determinación de fármacos en sangre si se desconoce el fármaco ingerido.
- Nunca se debe dejar solo a un paciente suicida hasta ser evaluado.
4º Estratificar Es obligado explorar la intencionalidad suicida evitando los juicios de valor y las manifestaciones de rechazo. Se recomienda comenzar con pre-
el riesgo guntas indirectas y, de forma gradual, profundizar en aspectos concretos de la ideación suicida. No hay suficiente evidencia para recomendar
parasuicida una intervención clínica específica tras un intento de autólisis (Effective Health Care 1998:4:1-12) pero existe consenso (Escala de Patterson)
en valorar diversos factores de riesgo de suicidio que condicionarán la actuación:
Parasuicida grado I (Leve) Parasuicida grado II (Moderado) Parasuicida grado III (Grave)
Demografía Edad de 20 a 30 años. Más frecuente Edad 30-40 años. Edad > 40 años. Más frecuente varón.
mujeres.
Método Ingesta de fármacos o lesiones leves Sobredosis de fármaco grave. Ahorcamiento, defenestración, inmer-
en muñecas. sión, herida por arma blanca o de fuego,
sobredosis de fármacos muy grave.
Contexto Intento en presencia de testigos, de Deseo de aliviar sufrimiento y Intento en lugar aislado con hallazgo
carácter impulsivo y fines manipula- de “dormir”, no necesariamente fortuito por tercera persona, deseo de
dores.Varios intentos previos. de muerte. No impulsivo. muerte. Intento planeado y deseo
expreso de morir.
126.TENTATIVA DE SUICIDIO (continuación). G. Sempere
Diagnósticos probables Trastorno de personalidad o adap-
tativo, intoxicación alcohólica aguda,
dependencia de drogas, depresión.
Pauta de actuación Ingreso si depresión mayor o deseo
persistente de muerte o abuso de
drogas. En caso contrario, mantener
en observación y posteriormente
remitir a domicilio para control por
el psiquiatra.
Depresión, distimia, trastorno de Trastorno psicótico o depresivo,
personalidad y psicosis crónica. Dependencia de alcohol de larga evo-
lución o enfermedad física crónica
invalidante.
Ingreso si depresión, esquizofrenia Máximo riesgo de suicidio
o inestabilidad-conflictividad-alta (Br J Psychiatry 1997; 170:205-28).
expresividad familiar. Ingreso en Unidad de Psiquiatría.
126.TENTATIVA DE SUICIDIO
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127. PSICOSIS AGUDA. G. Sempere

G. SEMPERE MONTES
Concepto Disfunción del comportamiento y pensamiento con ideas delirantes como síntoma principal.
Diagnóstico diferencial Ver figura 1.
Exploraciones Los pacientes con clara historia psiquiátrica no las requieren.
(Emer Med Clin Si exploración física normal: hemograma, electrólitos, urea, creatinina, urinoanálisis y tóxicos en orina.
of North Am cultivos, Si exploración física anormal y/o sospecha de organicidad, solicitar exploraciones en función de la sospecha diagnóstica (hemo
2000;18:253) tomografía axial computarizada cerebral, etc.).
Tratamiento Puede ser necesaria la contención física.
La sedación ha de ser rápida y agresiva. La vía preferente de administración es la intravenosa o, en su defecto, la intramuscular.
Los fármacos de mayor utilidad son las benzodiacepinas y los neurolépticos (Emer Med Clin Of North Am. 2000; 18:253). Ver dosis
en protocolo del paciente agitado/violento.
Ideas delirantes
Sí
Alteración del nivel de conciencia
Consumo de tóxico No
Demencia Trastorno psicótico
Enfermedad orgánica
Sí No
Inicio brusco
Sí
Psicosis tóxica Consumo de tóxico Alteración del pensamiento
No Sí No
Sí Enfermedad sistémica Esquizofrenia Trastorno delirante
Psicosis orgánica
No
Psicosis reactiva breve (por estrés psicofísico), trastorno esquizofreniforme o delirante
Figura 1. Diagnóstico diferencial de la psicosis aguda.