FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL II.

RINCIAN KEJADIAN

Puskesmas Bua………………………… 1. Tanggal dan Waktu Insiden

LAPORAN INSIDEN Tanggal :

( INTERNAL ) 04 April 2017

DATA PASIEN Jam 10.10

Nama: 2. Insiden Insiden

Ny. Hilma Alergi Obat

……………………………………………………………….. 3. kronologis

No. MR: 1300185 Pasien Datang Dengan keluhan Demam Di beri

Ruangan: UGD/Rawat Inap Paracetamol tablet Setelah pasien minum Obat

bulan PCT muncul reaksi alergi obat bengkak pada mata,

Palpebra uedema dan erithema

>1 bulan- 1 tahun 4. Jenis Insiden:

> 1tahun- 5 tahun kejadian nyaris cedera / KNC

> 5tahun- 15 tahun kejadian tidak diharapkan / KTD

> 15tahun- 30 tahun 5. Orang pertama yang melaporkan insiden

> 30 tahun- 65 tahun karyawan : dokter / perawat / petugas lainnya

> 65 tahun pasien

Jenis kelamin: keluarga / pendamping pasien

Laki-laki pengunjung

Perempuan lain-lain
Penanggung biaya pasien: 6. Insiden terjadi pada:

Pribadi pasien

Asuransi swasta lain-lain

ASKES pemerintah Mis: Karyawan / pengunjung / pendamping/ keluarga

Perusahaan pasien , lapor ke K3 RS

JAMKESMAS 7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap

Tanggal masuk: pasien rawat jalan

04 April 2017………………………………………………………………………………. Pasien UGD

Lain-lain

Jam : 10.10 8. Tempat insiden

Lokasi kejadian

Puskesmas Bua UGD/Rawat Inap

…………………………………………………………………………………….

9. insiden terjadi pada pasien ( sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit dalam dan subspesialisasi

Anak dan subspeliasasi

Bedah dan subspelisasinya

Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya

 THT dan subspesialisasinya 13. Tindakan dilakukan oleh

Mata dan subspesilisasinya tim: terdiri dari:

Saraf dan subspesilisasinya ……………………………………………………………………………..

Anastesi dan subspesilisasinya dokter

Kulit dan kelamin dan subspesialisasinya perawat

Jantung dan subspesialisasinya Apoteker

Paru dan subspesialisasinya 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit

Jiwa dan subspesialisainya kerja lain?

Lokasi kejadian Puskesmas Bua UGD/Rawai Inap ya

…………………………………………………………………………………………………. tidak

10. unit / departemen terkait yang menyebabkan insiden apabila ya, isi bagian dibawah ini

Unit kerja penyebab Puskesmas Bua kapan dan langkah / tindakan apa yang telah diambil

UGD/ Rawat Inap pada unit kerja tersebut

11. akibat insiden terhadap pasien untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

Kematian Menghimbau ke dokter,Petugas UGD/Rawat

Inap,Apoteker agar sebelum memberikan obat ke
pasien terlebih dahulu menanyakan apakah ada
alergi obat.

Cedera irrepersible / cedera berat pembuat laporan : Irma

Cedera repersible / cedera sedang paraf …………………………………………………………………..

Cedera ringan penerima laporan : Sri Nur Ramadhani, SKM

Tidak ada cedera paraf…………… ……………………………………………………..

 12. tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya tanggal terima : 4 April 2017

Memberikan obat anti Alergi dan hasilnya Reaksi alergi obat mulai

berkurang tanggal lapor. : 4 April 2017

Grading resiko kejadian * gradient resiko kejadian ( di isi oleh atasan pelapor ) :

Biru

Hijau

Kuning

Merah

NB: pilih 1 jawaban