LEMBAR MONITORING PENGIRIMAN SAMPAH MEDIS

HARI/TANGGAL :

NAMA PETUGAS :SitioPTss ARAH)

NO URAIAN ADA/SUDAH TIDAK/BELUM

A PERSIAPAN
1. Ketersediaan ADA
kantong sampah
plastic
2. Ketersediaan apd ADA
bagi petugas
pengirim
3. Ketersediaan buku ADA
catatan dan biaya
pengiriman limbah
4. Ketersediaan dan ADA
kesiapan
kendaraan
pengangkutan
pengiriman
smapah medis
B PELAKSANAAN
1. Pelaksanaan sudah
pemilahan
sampah medis
2. Penggunaan sudah
kantong pelapis
sesuai dengan
ketentuan
3. Penggunaan APD sudah
bagi petugas
4. Membawa buku belum
ekspedisi
5. Pembayaran biaya sudah
pengiriman sesuai
ketentuan tarif
6. Volume sampah ….KG
medis …………kg
C EVALUASI
1. Pengambilan SUDAH
sesuai dengan
jadwal SUDAH
2. Kelengkapan
administrasi
pengambilan

Tunjung,
Mengetahui Petugas Monitoring
Kepala Puskesmas Tunjung

dr.tanti Umiyati Fitria Dewi K

NIP.19710503 200503 2 009 NIP.10841203 201001 2 021
 LEMBAR MONITORING TINGKAT KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
TUNJUNG

HARI/TANGGAL :

NAMA PETUGAS :,ZAINUL,SOPYAN

NO URAIAN ADA/SUDAH TIDAK/BELUM

PERSIAPAN
1. Ketersediaan peralatan ADA
kebersihan
2. Ketersediaan kantong ADA
plastik untuk wadah tempat
sampah
3. Ketersediaan APD bagi ADA
petugas
4. Ketersediaan cek list ADA
kebersihan
5. Ketersediaan daftar piket ADA
harian BELUM
6. Ketersediaan daftar hadir
harian
B PELAKSANAAN
1. Kebersihan dilakukan pada BELUM
setiap ruangan
2. Penempatan kantong SUDAH
plastic pada tempat sampah
sesuai dengan jenis
sampah
3. Penggunaan APD bagi BELUM
petugas
4. Sampah tidak ada yang BELUM
menginap di tempat
sampah ruangan tiap
harinya
5. Melaksanakan kebersihan SUDAH
sesuai dengan jadwal
kebersihan
6. Mengecek kebersihan TIDAK
sesuai dengan cek list
 kebersihan
C EVALUASI
1. Kebersihan dilaksanakan SUDAH
sesuai dengan jadwal
kebersihan
2. Petugas kebersihan BELUM
melaksanakan tugasnya
sesuai dengan cek list
kebersihan
3. Cek list selalu di isi setiap BELUM
hari

Tunjung,
Mengetahui Petugas Monitoring
Kepala Puskesmas Tunjung

dr.tanti Umiyati Fitria Dewi K

NIP.19710503 200503 2 009 NIP.10841203 201001 2 021
 LEMBAR MONITORING TINGKAT KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
TUNJUNG
HARI/TANGGAL :

NAMA PETUGAS :

NO URAIAN ADA/SUDAH TIDAK/BELUM

PERSIAPAN
1. Ketersediaan peralatan ADA
kebersihan
2. Ketersediaan kantong ADA
plastik untuk wadah tempat
sampah
3. Ketersediaan APD bagi ADA
petugas
4. Ketersediaan cek list ADA
kebersihan
5. Ketersediaan daftar piket ADA
harian BELUM
6. Ketersediaan daftar hadir
harian
B PELAKSANAAN
1. Kebersihan dilakukan pada BELUM
setiap ruangan
2. Penempatan kantong SUDAH
plastic pada tempat sampah
sesuai dengan jenis
sampah
3. Penggunaan APD bagi BELUM
petugas
4. Sampah tidak ada yang BELUM
menginap di tempat
sampah ruangan tiap
harinya
5. Melaksanakan kebersihan SUDAH
sesuai dengan jadwal
kebersihan
6. Mengecek kebersihan TIDAK
sesuai dengan cek list
 kebersihan
C EVALUASI
1. Kebersihan dilaksanakan SUDAH
sesuai dengan jadwal
kebersihan
2. Petugas kebersihan BELUM
melaksanakan tugasnya
sesuai dengan cek list
kebersihan
3. Cek list selalu di isi setiap BELUM
hari

Tunjung,
Mengetahui Petugas Monitoring
Kepala Puskesmas Tunjung

dr.tanti Umiyati Fitria Dewi K

NIP.19710503 200503 2 009 NIP.10841203 201001 2 021
 LEMBAR MONITORING TINGKAT KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
TUNJUNG
HARI/TANGGAL :

NAMA PETUGAS :

NO URAIAN ADA/SUDAH TIDAK/BELUM

PERSIAPAN
1. Ketersediaan peralatan
kebersihan
2. Ketersediaan kantong
plastik untuk wadah tempat
sampah
3. Ketersediaan APD bagi
petugas
4. Ketersediaan cek list
kebersihan
5. Ketersediaan daftar piket
harian
6. Ketersediaan daftar hadir
harian
B PELAKSANAAN
1. Kebersihan dilakukan pada
setiap ruangan
2. Penempatan kantong
plastic pada tempat sampah
sesuai dengan jenis
sampah
3. Penggunaan APD bagi
petugas
4. Sampah tidak ada yang
menginap di tempat
sampah ruangan tiap
harinya
5. Melaksanakan kebersihan
sesuai dengan jadwal
kebersihan
6. Mengecek kebersihan
sesuai dengan cek list
 kebersihan
C EVALUASI
1. Kebersihan dilaksanakan SUDAH
sesuai dengan jadwal
kebersihan
2. Petugas kebersihan BELUM
melaksanakan tugasnya
sesuai dengan cek list
kebersihan
3. Cek list selalu di isi setiap BELUM
hari

Tunjung,
Mengetahui Petugas Monitoring
Kepala Puskesmas Tunjung

dr.tanti Umiyati Fitria Dewi K

NIP.19710503 200503 2 009 NIP.10841203 201001 2 021
 LEMBAR MONITORING PENGUMPULAN LAPORAN
PETUGAS KESEHATAN DESA

HARI/TANGGAL :

NAMA PETUGAS :

NO URAIANA ADA/SUDAH TIDAK BELUM

A PERSIAPAN
1. Terdapat blangko
pengumpulan laporan
2. Terdapat buku ekspedisi
B PELAKSANAAN
1. Tersedianya blangko
pengumpulan laporan

C EVALUASI
1. Laporan dikumpulkan sesuai
dengan jadwal
2. Ceklist pengumpulan
laporan selalu diisi

Tunjung,
Mengetahui Petugas Monitoring
Kepala Puskesmas Tunjung

dr.tanti Umiyati Fitria Dewi K

NIP.19710503 200503 2 009 NIP.10841203 201001 2 021
 LEMBAR MONITORING PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS

HARI/TANGGAL :

NAMA PETUGAS :

NO URAIANA ADA/SUDAH TIDAK

/BELUM
A PERSIAPAN
1. Ketersediaan balngko ceklist
2. Ketersediaan alat pengukuran
3. Ketersediaan buku harian
B PELAKSANAAN
1. Dilakukan pemeriksaan kesehatan
lingkungan pencahayaan,kelembaban dll
2. Hasil dicatat di dalam formulir ceklist atau
pemeriksaan
3. Hasil kegiatan dicatat dalam buku harian
4. Dilakukan pengambilan sampel air bersih
5. Dilakukan pengambilan sampel limbah cair
C EVALUASI
1. Pemeriksaan dilakukan sesuai dengan
jadwal
2. Lembar formulir ceklist atau pemeriksaan
di isi

Tunjung,
Mengetahui Petugas Monitoring
Kepala Puskesmas Tunjung

dr.tanti Umiyati Fitria Dewi K

NIP.19710503 200503 2 009 NIP.10841203 201001 2 021

LEMBAR MONITORING KEGIATAN PSN PUSKESMAS

HARI/TANGGAL :

NAMA PETUGAS :

NO URAIANA ADA/SUDAH TIDAK BELUM

A PERSIAPAN
1. Ketersediaan blangko
pemeriksaan jentik
2. Ketersediaan abate
3. Ketersediaan senter
4. Ketersediaan buku harian
5. Ketersediaan leafet
menegenai penyakit DBD
6. Berkoordinasi dengan
perangkat desa setempat
B PELAKSANAAN
1. PSN dilakukan pada wilayah
yang sudah direncanakan
2. Penggunaan senter untuk
mengamati jentik
3. Mencatat hasil temuan jentik
pada blangko pemeriksaan
4. Membawa buku harian
C EVALUASI
1.

Tunjung,
Mengetahui Petugas Monitoring
Kepala Puskesmas Tunjung

dr.tanti Umiyati Fitria Dewi K

NIP.19710503 200503 2 009 NIP.10841203 201001 2 021

LEMBAR MONITORING PENGAMBILAN SAMPAH NON MEDIS

HARI/TANGGAL :
NAMA PETUGAS : SUTRISNO(DRIVE DKLH )

NO URAIAN ADA/SUDAH TIDAK/BELUM

A PERSIAPAN
1. Ketersediaan tidak ada
kantong sampah
plastic
2. Ketersediaan apd tidak ada
bagi petugas
pengirim
3. Ketersediaan buku tidak ada
catatan dan biaya
pengiriman limbah
4. Ketersediaan dan tidak
kesiapan
kendaraan
pengangkutan
sampah dalam
kondisi tertutup
B PELAKSANAAN
1. Penggunaan belum
kantong plastic
untuk wadah
sampah
2. Penggunaan APD belum
bagi petugas
3. Membawa buku belum
ekspedisi
4. Pembayaran biaya belum
pengiriman sesuai
ketentuan tarif
5. Volume sampah ….KG
medis …………kg
6. Ketepatan jadwal belum
pengambilan
C EVALUASI
1. Pengambilaan Belum
sesuai dengan
 jadwal
2. Kelengkapan Belum
administrasi
pengamilan
3. Mennggunakan
kendaraan angkut
tertutup

Tunjung,
Mengetahui Petugas Monitoring
Kepala Puskesmas Tunjung

dr.tanti Umiyati Fitria Dewi K

NIP.19710503 200503 2 009 NIP.10841203 201001 2 021