PEMERINTAH KOTA PARIAMAN

KECAMATAN PARIAMAN TENGAH

KELURAHAN LOHONG
Kantor : Jl. M Yamin

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini ahli waris dari Almarhumah TASARLIS
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat suinpah bahwa;

No Nama Tgl lahir Pekerjaan Alamat Hub

1 ASRUL RAWI 10-08-1953 Wiraswasta Kota Pariaman Suami
2 RIO MUSTAFA 24-12-1990 Wiraswasta Kota Pariaman Anak Kandung
3 KARNILA ASRUL 02-07-1992 Wiraswasta Kota Pariaman Anak Kandung

Almarhumah TASARLIS tempat tinggal terakhir di Jalan SM Abidin Nomor 03, Kelurahan
Lohong, Kecamatan Pariaman Tengah, Kota Pariaman, telah meninggal dunia pada hari Sabtu,
tanggal 03 Oktober 2015 dan dikebumikan pada hari Sabtu, tanggal 03 Oktober 2015 di Pandam
Pakuburan Palak Juwa Lohong, Kecamatan Pariaman Tengah. Demikian berdasarkan Surat
Keterangan Meninggal Dunia yang dikeluarkan oleh Lurah Lohong, Kecamatan Pariaman Tengah,
Kota Pariaman, Nomor

- Bahwa semasa hidupnya Almarhumah TASARLIS mempunyai 1 (satu) orang suami dan 2 (dua)
orang anak kandung yang masih hidup yaitu :
1. ASRUL RAWI
2. RIO MUSTAFA
3. KARNILA ASRUL

- Semasa hidup Almarhumah TASARLIS memilikil (satu) hak atas bidang tanah yaitu : Sertifikat
Hak Milik No 28/Kel. Lohong dengan Gambar Situasi tanggal 16 Oktober 1986 Nomor : 508
seluas + 322 M2, terletak di Kelurahan Lohong, Kec. Pariaman Tengah, Kota Pariaman, tercatat
dan terdaftar atas nama TASARLIS.

Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dihadapan saksi-saksi sebagai
berikut:

1. Nama : 1. Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Demikianlah Surat Keterangan Waris dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Pariaman, 2018
Ahli Waris

ASRUL RAWI RIO MUSTAFA KARNILA ASRUL

Diketahui oleh saksi — saksi

( ) ( )