FORMAT PENGKAJIAN RESUME

Hari/Tanggal Pengkajian : Rabu, 22 November 2017

Inisial Klien : An. M..F
Tanggal Masuk : 16 November 2017
No RM : 872781
Diagnosa Medis : Ileus Paralitik

A. Riwayat Masuk RS
An. M mengatakan pernah dirawat di RS Pelabuhan Jakarta Utara dengan melena pada
tahun 2011 dan An. M belum pernah dioperasi. An. M tidak memiliki riwayat alergi
terhadap obat – obatan maupun makanan.

B. Pengkajian Saat Ini

An. M mengatakan merasa nyeri pada perut, nyeri dirasakan seperti tertusuk – tusuk,
nyeri menjalar ke seluruh bagian perut. Skala nyeri 3, nyeri dirasakan saat pasien banyak
bergerak. An. M mengatakan 2 minngu sebelum masuk rumah sakit An. M mengeluh
mual, tidak bisa makan, dan berak darah (melena). Kemudian pada tanggal 16 november
2017 An.M diantar oleh ibunya ke RSPAD Gatot Soebroto untuk dirawat.

C. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorim

Glukosa 110 mg/dl
Ureum 11 mg/dl
Kreatinin 0,4 mg/dl
HB 9 g/dl
Leukosit 17890 /ml
Albumin 3,0 g/dl

1
D. Terapi dan Obat – Obatan
Cefotaxime 3 x 500 mg/ iv/ 8 jam
Ranitidine 2 x 20 mg / iv/ 12 jam
Paracetamol 3 x 300 mg/ iv/ 8 jam
Metronidazole 3 x 20 mg/iv/8 jam
Aminokucin 1 x 300 mg/iv/24 jam

E. Masalah Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agens cedera fisik
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi kurang adekuat
3. Risiko infeksi b.d luka insisi post op laparatomi
F. Intervensi
1. Nyeri akut b.d terputusnya continuitas jaringan ditandai dengan
DS ; An. M mengatakan merasa nyeri pada luka bekas operasi, nyeri seperti
tertusuk – tusuk, nyeri menjalar ke seluruh bagian perut, skala nyeri 3,
nyeri dirasakan saat pasien banyak bergerak.
DO ; An. M tampak kesakitan, sambil memegang daerah perut yang baru
selelsai dioperasi, skala nyeri 3.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapakan An. M tidak merasa nyeri /
nyeri hilang, dengan kriteri hasil ; an. M tampak rileks, an. M mengatakan nyeri
berkurang, TTV dalam batas normal
Intervensi ;
a. Observasi TTV
b. Kaji skala nyeri, lokasi dan frekuensi
c. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
d. Berikan terapi analgetik

2
G. Implementasi
1. Memgobservasi TTV ( N; 100 x/m, RR; 20 x/m, S; 36,70C
2. Mengkaji skala nyeri pasien
3. Mengajarkan teknik ditraksi (menonton, mendengar music, main game) dan
relaksasi (menarik nafas dalam dan menghembuskan perlahan)
4. Memberikan paracetamol 3 x 300 mg/iv/8 jam

H. Evaluasi
S ; An. M mengatakan nyeri pada luka operasi sudah mulai berkurang, skala nyeri
2, nyeri hilang timbul
O ; An. M tampak sakit sedang, tampak balutan luka operasi di perut pasien, skala
nyeri 2 (nyeri ringan), terpasang infus NacL 0,95% 20 tpm.
A ; masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
P ; intervensi dilanjutkan