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Son los indicadores básales del estado de salud del
paciente. Pueden medirse en fases muy tempranas de la
exploración física o integrarse en diferentes partes de ésta.
En la actualidad gracias a la tecnología de punta se cuenta
con monitores cardiacos en donde nos permite monitorizar
los signos vitales del paciente, aun así es importante no
olvidarnos de la manera tradicional de la toma de signos vitales
ya que desafortunadamente las maquinas fallan.
Temperatura corporal:
Es el equilibrio entre el calor producido como resultado de la
oxidacion de alimentos y el calor perdido por la transpiracion,
respiracion excresion, etc.
Temperatura oral: 36,5 ºC
Temperatura rectal o central: 36.5 a 37.5 ºC
Temperatura axilar: puede ser de .5 a 1 grado más baja que la rectal.
Objetivo:
Valorar el estado de calor del paciente mediante el termómetro clínico.
Principios científicos:
Los receptores para el frió y el calor están situados en la piel y mucosas.
El centro de la regulación del calor está en el hipotálamo, porción frontal del cerebro.
Las células del organismo son dañadas por la temperatura excesivamente alta.
EQUIPO
Termómetro.
Recipiente conteniendo algodón o gasa de fondo
y solución jabonosa para recibir el termómetro
usado.
Bolsa de papel para desperdicios.
Lubricante en caso de temperatura rectal.
Libreta y lápiz
Procedimiento:
Lavado de manos.
Colocar el termómetro en la axila del RN por 3 a 5 minutos posterior hacer la lectura
y registrarla en la hoja de enfermería.
Frecuencia cardiaca:
Procedimiento:
Lavado de manos.
Calentar un poco el estetoscopio
Colocarlo en el tórax a nivel del corazón contando los latidos de un minuto.
Es necesario que el RN este tranquilo ya que el llanto aumenta la FC.
hacer anotaciones.
Respiración:
Función por medio de la cual el organismo absorbe del exterior el oxigeno necesario
para el sostenimiento de la vida y elimina del interior los gases nocivos para la misma.
Objetivo:
Valorar el tipo y las características de la respiración del paciente.
Valores normales:
Recién Nacido: 30-50 por minuto.
Lactante: 30-35 por minuto.
Equipo:
Reloj segundero.
Libreta y lápiz.
Procedimiento:
Considere la elevación y descenso del tórax o la parte superior del abdomen
(inspiración y expiración).
Anote el número y características de la respiración en la libreta.
Notificar cualquier tipo de irregularidad.
Presión Arterial:
Es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias.
Objetivos:
Valorar el estado del paciente.
Verificar si el paciente presenta una hipotensión o hipertensión.
Ayudar en el diagnóstico y tratamiento del individuo.
Equipo:
Estetoscopio.
Baumanometro
Procedimiento:
Lavarse las manos.
Situar el brazo en posición anatómica y cómoda.
Colocar el brazalete en el brazo a dos o cuatro cm. del pliegue del codo.
Localizar la arteria braquial.
Luego colocar el diafragma del estetoscopio.
Cerrar la llave de paso de aire.
Inflar el manguito hasta 150 mm de mg
Observar la escala del tensiometro abriendo la llave lentamente.
El primer latido que vamos a escuchar, es la presión sistólica y el segundo la presión
diastólica.
Retirar el brazalete.
Anotar y graficar.
Test de Valoración
Respiratoria del RN (Test
de Silverman)
Evaluación de Apgar:
SOMATOMETRIA
Peso:.
Un valor promedio para bebés nacidos a término (entre
las 37 y 41 semanas de gestación) es de
aproximadamente 2500 a 3000 gr . Diariamente se pesa a
los bebés en la sala de neonatología para controlar su crecimiento, necesidades de
líquidos y nutricionales. Los recién nacidos pueden perder hasta el 10 por ciento de su
peso al nacer. Es decir, que un bebé que al nacer
pesa 3,26 kg (7 libras y 3 onzas) puede perder hasta
326 gramos (11,5 onzas) en los primeros días. Es
posible que los bebés prematuros o enfermos no
aumenten de peso inmediatamente.
Talla: La talla de un recién nacido normal va de 48 a
52 centímetros, esto varía de acuerdo a su edad gestacional. Se toma de la cabeza al
talón del neonato.
EVALUACION DE LA EDAD GESTACIONAL:
Bajo Peso :para su edad gestacional (BPEG) por debajo del percentil 10
Peso Adecuado :para su edad gestacional (APEG) entre percentil 10 y 90 ó 95
Peso Elevado (Grande):para su edad gestacional(GPEG) por encima del percentil
90.
Con este examen, es posible calcular con exactitud la edad gestacional de un RN. El
examen de Dubowitz/Ballard evalúa el aspecto, la textura de la piel, la función motora y
los reflejos del bebé. La parte del examén de madurez física se realiza durante las
primeras dos horas después del nacimiento. El examén de madurez neuromuscular se
completa dentro de las 24 horas posteriores al parto.
La madurez física:
La parte de la evaluación física del examen de Dubowitz/Ballard observa las
características físicas cambiantes en las diferentes etapas de la madurez gestacional de
un RN. Generalmente, los bebés con un desarrollo físico maduro tienen mayor puntaje
que los prematuros.
Se asignan puntos para cada área de la evaluación (con un mínimo de -1 ó -2 para
inmadurez extrema y un máximo de 4 o 5 para posmadurez). Las áreas de a evaluar
incluyen:
la textura de la piel ( pegajosa, suave, descamada).
el lanugo (vello fino y suave que cubre el cuerpo del bebé) - está ausente en los
bebés inmaduros; aparece con la madurez y desaparece nuevamente con la
posmadurez.
los pliegues plantares - los pliegues en las plantas de los pies pueden estar
ausentes o cubrir todo el pie, en función de la madurez.
los senos - se evalúan el espesor y tamaño del tejido mamario y de la aréola (anillo
oscuro alrededor de cada pezón).
los ojos y oídos - ojos fusionados o abiertos y cantidad de cartílago y rigidez del
tejido del oído.
los genitales, masculinos - presencia de los testículos y aspecto del escroto (entre
suave y arrugado).
los genitales, femeninos - aspecto y tamaño del clítoris y de los labios.
La madurez neuromuscular:
Se realizan seis evaluaciones del sistema neuromuscular del RN
1. la postura - posición que adopta el RN con respecto a sus brazos y piernas.
2. el ángulo de flexión - grado en que las manos del bebé pueden flexionarse hacia las
muñecas.
3. la flexión automática del brazo - grado en que los brazos del bebé "vuelven" a la
posición de flexión.
4. el ángulo poplíteo - grado de extensión de las rodillas del RN.
5. el signo de la bufanda - grado en que los codos se pueden cruzar sobre el tórax del
bebé.
6. la maniobra talón-oreja - grado en que se pueden acercar los pies del RN a sus
orejas.
Se asigna un puntaje a cada área de evaluación. Generalmente, cuanto mayor sea
la madurez neurológica del bebé, más alto será su puntaje.
Al sumar el puntaje de la evaluación física y el puntaje neuromuscular, se puede
calcular la edad gestacional. Los puntajes varían desde muy bajos para los RN
pretermino (menos de 26 a 28 semanas) hasta muy altos para RN termino o
postermino.
7. CONTROL TERMICO:
Después del nacimiento el RN debe de
adaptarse a un medio relativamente frio atreves de la
producción metabólica de calor ya que no es capaz
de generar una respuesta adecuada con
escalofríos.
La grasa parda, más abundante en el neonato que en el adulto, representa alrededor
del 2 - 6% del peso corporal total. (3)
La posibilidad de supervivencia de los neonatos aumenta mucho si se previene la
perdida excesiva de calor. Esto se logra si mantenemos al RN en un ambiente neutro.
El recien nacido pierde calor por los siguientes mecanismos:
Por radiación: transferencia del calor corporal hacia superficies frias del ambiente
que no estan en contacto con el cuerpo, como en el caso de las paredes de la
incubadora.
Por convección: pérdida de calor a través del movimiento del aire que pasa por la
superficie de la piel.Cuando se abren las ventanas de la incubadora.
bjetivos:
Evitar neurotoxicidad por penetración de la
bilirrubina libre no conjugada en el tejido
cerebral (encefalopatía bilirrubinica).
Precauciones:
Vigilar que la distancia de la lámpara al
niño sea aproximadamente de unos 40 cms.
Registrar el tiempo de utilización de la lámpara.
Revisar periódicamente las horas totales de funcionamiento de la lámpara, ya que
es necesario cambiar los tubos aproximadamente a las 2000 horas.
Durante la fototerapia efectuar controles de hematocrito para detectar posibles
anemias si existiera incompatibilidad de grupo o RH y en casos especiales.
Realizar lavados oculares frecuentes para evitar conjuntivitis o queratitis y proteger
los ojos con antifaz especiales para evitar retinopatías.
Retirar los apósitos oculares y vestir al niño, antes de dárselo a la madre para
lactar.
Material:
Lámparas de fototerapia.
Suero fisiológico al 0.9 por 100.
Jeringa de 2 Ml.
Gasas estériles.
Apósitos oculares.
Desarrollo de la técnica:
Colocar al niño desnudo sobre la cuna o incubadora, con los ojos protegidos.
Colocar la lámpara de fototerapia a una altura de 40 cms., por encima del niño.
Controlar constantes vitales cada tres horas (temperatura, frecuencia cardiaca y
frecuencia respiratoria).
Controlar el peso del niño cada 24 horas.
Realizar cambios posturales cada tres horas.
Administrar cambios posturales cada tres horas.
Realizar lavados oculares cada tres horas.
Administrar líquidos adicionales según indicación medica.
Hacer control analítico de bilirrubina cada doce horas. Después de suprimida la
fototerapia, se hará un control de bilirrubina, en el transcurso de las seis horas a
doce horas siguientes, por el posible fenómeno de rebote.
Control estricto de líquidos
Vigilancia estrecha.
22.-EXANGUINEOTRANSFUCION.-
CONCEPTO:
Intercambio del 75% al 80% de la sangre circulante de un R/N con sangre total
mediante extracciones repetidas de pequeñas cantidades y sustitución de las mismas
con cantidades iguales de la sangre del donante (debe de ser del tipo y grupo de la
madre).
OBJETIVOS:
1. Prevenir el kernicterus reduciendo la hiperbilirrubinemia.
2. Eliminación de anticuerpos, anti Rh o A-B-O, si están presentes.
3. Tratamiento de la coagulación de consumo en el shock séptico.
INDICACIONES:
R/N menos de 100 MG. BI de 10 MG/Dl.
R/N 1001 a 1250 MG BI DE 13 MG/DL.
R/N 1251 a 1500 MG. BI DE 15 MG/DL.
R/N 1501 a 2000 MG. BI 17 MG/DL.
R/N MÁS DE 2500 MG. BI DE 19-20 MG/DL.
PRECAUCIONES:
Colocar al niño en ambiente cálido y bien iluminado (cuna térmica).
Mantener al niño en ayuno de tres a cinco horas antes de la técnica.
Colocar la sonda nasogástrica abierta y aspirar contenido si ha comido
recientemente.
Colocar bolsa recolectora de orina para preservar el campo estéril.
Monitorización cardiorrespiratoria.
Preparar sistema de aspiración con sondas de diferentes calibres.
Preparar equipo de reanimación: fuente de oxígeno, laringoscopios, mascarillas,
tubos endotraqueales, pinza de magill.
Limitar los movimientos del niño fijando las cuatro extremidades.
Control de la sangre a utilizar para la exanguinotransfusión: sangre lo más fresca
posible, Rh negativo del mismo grupo que los glóbulos rojos del niño y compatible
con el suero materno.
Preparar medicación de urgencia.
Balance de ingresos y pérdidas.
MATERIAL Y EQUIPO
Bata y guantes estériles, gorro y mascarilla.
Foco de luz auxiliar.
Antiséptico.
Gasas estériles.
Campos estériles.
Hojas de bisturí.
Equipo de cataterización umbilical.
Equipo de exanguinotransfusión.
Catéteres umbilicales de varios tamaños.
Llaves de tres vías.
Jeringas de 5, 10 y 20 ml y agujas.
Tela adhesiva.
Seda 3-0, 4-0, con aguja.
Cinta umbilical
Tubos de extracción para laboratorio (hematología, microbiología, bioquímica).
Suero fisiológico al 0.9 por 100 (unidad de 100 ml).
Heparina sódica
PROCEDIMIENTO
Comprobar la correcta preparación del niño, monitorización, sonda nasogástrica
abierta, bolsa colectora y fijación de extremidades.
Conocer el volumen de sangre que hay que intercambiar: aproximadamente el
recambio de sangre será el doble de la volemia, que en recién nacidos es de 80
ml/Kg. peso aproximadamente.
Calentar correctamente la sangre a unos 36 ºC.
Colocarse gorro y mascarilla.
Realizar lavado quirúrgico de manos.
Colocarse bata y guantes estériles.
Preparar la zona quirúrgica: Aplicar antiséptico en la zona umbilical y delimitar el
campo colocando un campo estéril adhesivo y paños estériles alrededor.
Rodear el muñon umbilical con una cinta umbilical sin incluir la piel. No anudar
fuertemente, sólo en caso de hemorragia.
Calcular la longitud del catéter a introducir en el vaso umbilical.
Conectar la llave de tres vías al catéter:
Conectar al catéter por el colector macho fino.
Enroscar la jeringa de 20 ml en el roscado coaxial.
Colocar la sangre a administrar en el receptor hembra.
Conectar la bolsa colectora a la salida larga fina, (el conector de la jeringa tiene una
guía que apunta a la salida y se gira en sentido de las agujas del reloj).
Cortar el cordón umbilical 15 – 20 cm. por encima de la piel eliminando la pinza
umbilical. Volver a desinfectar el corte.
Canalizar la vía a utilizar: introducir el catéter entre 4,5 – 7,5 cm., según el niño. Es
mejor utilizar la doble vía; arterial y venosa.
Controlar el estado del niño durante todo el proceso.
Registrar todos los ingresos y pérdidas.
Movilizar intermitentemente la sangre del donante para evitar la precipitación de
células y que quede sangre pobre en eritrocitos al final de la exanguinotransfusión.
El recambio se hará en emboladas de extracción y reposición de 5 a 10 ml., según
el peso del recién nacido. Si hay doble vía se extraerá la arteria y se repondrá por
vena. Se repondrá muy lentamente y vigilando al paciente y el monitor por si
aparecen signos de sufrimiento.
Enviar la primera muestra extraída para analizar: hemograma, reticulositos,
bilirrubina directa e indirecta, glucosa, iones, proteínas totales, albúmina, plaquetas
y gasometría.
Administrar de 0.5 – 1 ml de gluconato cálcico al 10 por 100 tras cada 100 ml de
sangre citratada repuesta. La administración será muy lenta y vigilando posible
bradicardia ya que podría incluso producir parada cardiorrespiratoria. Puede ser
necesaria la administración de calcio, si el nivel de calcio sérico previo a la
exanguinotransfusión era normal.
La última muestra extraída se enviará para nuevo control analítico.
Retirar el catéter umbilical y aplicar gasa estéril, suturar con seda 3-0 o 4-0.
Enviar punta del catéter para cultivo a microbiología.
Colocar apósito estéril.
Seguimiento posterior:
Vigilar hemorragias.
Controlar signos vitales.
Ayuno durante 5 a 6 horas.
Mantener vía intravenosa con suero glucosado hasta reiniciar alimentación.
Controles analíticos periódicos (especialmente de hematocrito).
Colocar fototerapia
COMPLICACIONES:
Embolias, trombosis.
Arritmias cardíacas.
Parada cardiaca.
Hiper o hipovolemia.
Hiperpotasemia, hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia.
Acidosis.
Hemorragia.
Riesgo de sepsis.
Hipertermia.
Hipoglucemia.
Reacciones transfusionales.
Ficha de exanguineotransfución.
25. OXIGENOTERAPIA.-
1. Casco (oxi-hood)
Esta forma de administración de oxígeno utiliza un casco ,
con el cual el paciente recibe el oxígeno humedecido y
entibiado, permitiendo una administración continúa con
fluctuación mínima de los niveles de este gas. El método está indicado para los recién
nacidos que respiran espontáneamente, requieren una concentración de oxígeno <
60% y con estrés respiratorio de mínimo a moderado, que mantienen una gasometría
dentro de los parámetros de normalidad.
Intervenciones de enfermería
1. lavarse las manos.
2. montar el casco.
3. Mantener flujo de la mezcla de O2 mayor de 5 litros por minuto.
4. mantener la mezcla de O2 humedecida y entibiada (32 a 36 grados c.)
5.Ubicar la cabeza del paciente dentro del casco; mantener libre el espacio entre el
cuello y el casco. Las aberturas en torno del cuello permiten la salida del CO2
6.Monitorear la concentración de oxígeno.
Para prevenir la administración de altas concentraciones de oxígeno, que pueden tener
efectos tóxicos para el paciente. Evitar abrir o retirar al recién nacido del casco durante la
terapia. Si fuese necesario hacerlo, proveer una fuente de oxígeno para que sea
colocada cerca de las narinas del paciente. Evitar fluctuaciones en la concentración de
oxígeno, previniendo la hipoxia.
7. Cambiar el agua del nebulizador cada 24 horas y el circuito cada 48 horas con esto
Prevenimos la colonización de bacterias hidrofílicas, evitando así la infección.
2. presión positiva continúa de las vías aéreas (cpap) por
vía nasal.-
29.APLICACION DE SURFACTANTE.-
PUNCIÓN ARTERIAL
EB -2 +2