ÓRGANO DE LA SOCIEDAD

VENEZOLANA DE OFTALMOLOGÍA

Volumen 65 N° 3 Julio - Septiembre 2009 pp. 86 - 132 ISSN 0484-8039

Técnica de las Incisiones Relajantes Limbares

Editorial
Dr. Oscar Vicente Beaujon-Balbi

Cambios del endotelio corneal posterior a la cirugía de catarata comparando

la técnica de extracción extracapsular con facoemulsificación
Dra. María Alejandra Rojas Hernández, Dra. María Alicia Rojas de Betancourt

Corrección del Astigmatismo Corneal mediante la utilización

de incisiones relajantes limbares posterior a cirugía de catarata
por facoemulsificación en el Hospital “Dr. Francisco Antonio Rísquez”
Dra. Yubisai del Rosario Acevedo Loreto, Dr. Camilo González

Corrección de ptosis palpebral severa con inserción al ligamento de Whitnall

Dr. Mario J. Buitrago B., Dra. Rocio Kad Bay

DEPÓSITO LEGAL PP195502DF550 CONICIT # 20000000005 RIF:

RIF: J-30015259-6
J-30015259-6
 Revista
ÓRGANO DE LA SOCIEDAD
VENEZOLANA DE OFTALMOLOGÍA

Venezolana
Sociedad Venezolana de Oftalmología
Venezuelan Society of Ophthalmology Revista Oftalmológica Venezolana
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La Revista Oftalmológica Venezolana es publicada 4 veces al año por la Sociedad Venezolana de Oftalmología. Dirección para información
de suscripción o cambio de dirección: Av. Principal de Los Ruices, Centro Empresarial Los Ruices, Piso 5, Oficina 507. Caracas 1071, Vene-
zuela. Fax: (58-212) 239-8127/ 239-4384. Precios de suscripción anual: Venezuela: Individual Bs. 450, Institucional Bs. 750. Latinoamérica:
Individual US $ 120, Institucional US $ 190. Otros países: Individual US $ 150; Institucional US $ 220. La Revista Oftalmológica Venezolana
es miembro de ASEREME, BIREME y se encuentra indexada en LILACS. Internet http://www.svo.org.ve

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information or change of address: Av. Principal de Los Ruices, Centro Empresarial Los Ruices, piso 5, Oficina 507. Caracas 1071, Venezuela.
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I
Revista
ÓRGANO DE LA SOCIEDAD
VENEZOLANA DE OFTALMOLOGÍA

Venezolana
CONTENIDO - Volumen 65, N° 3, Julio-Septiembre, 2009

Editorial
Dr. Oscar Vicente Beaujon-Balbi 86

Cambios del endotelio corneal posterior

a la cirugía de catarata comparando la técnica
de extracción extracapsular con facoemulsificación

Dra. María Alejandra Rojas Hernández,

Dra. María Alicia Rojas de Betancourt 87/105

Corrección del Astigmatismo Corneal mediante la utilización

de incisiones relajantes limbares posterior a cirugía de catarata
por facoemulsificación en el Hospital “Dr. Francisco Antonio Rísquez”

Dra. Yubisai del Rosario Acevedo Loreto, Dr. Camilo González 106/124

Corrección de ptosis palpebral severa

con inserción al ligamento de Whitnall

Dr. Mario J. Buitrago B., Dra. Rocio Kad Bay 125/132

Instrucciones para los Autores IV

La Sociedad Venezolana de Oftalmología no se hace solidaria con los conceptos emitidos en la Revista Oftalmológica Venezolana,
los cuales son responsabilidad única de los autores.

II
Revista
ÓRGANO DE LA SOCIEDAD
VENEZOLANA DE OFTALMOLOGÍA

Venezolana
TABLE OF CONTENS - Volume 65, N° 3, July-September, 2009

Editorial
Oscar Vicente Beaujon-Balbi, MD 86

Changes of the corneal endothelium after cataract surgery

comparing extracapsular extraction technique
with phacoemulsification

María Alejandra Rojas Hernández-MD,

María Alicia Rojas de Betancourt-MD 87/105

Corneal astigmatism correction using limbal relaxing incisions

after phacoemulsification cataract surgery
at the Hospital “Dr. Francisco Antonio Rísquez”

Yubisai del Rosario Acevedo Loreto-MD, Camilo González-MD 106/124

Correction of severe blepharoptosis

with Whitnall ligament insertion

Mario J. Buitrago B.-MD, Rocio Kad Bay-MD 125/132

Instructions for Authors IV

The Venezuelan Society of Ophthalmology does not support any of the statements published in the Revista Oftalmológica Venezolana,
which should be attributed solely to the author´s responsibility.

III
 Instrucciones para los Autores
(Revisada en enero de 2010)
La Revista Oftalmológica Venezolana (ROV) es
una publicación científica, trimestral y arbi­trada,
que constituye el órgano divulgativo de la Sociedad
Venezolana de Oftalmología (SVO)
Son trabajos adecuados para publicación todos
aquellos enmarcados en el área de la Oftalmolo-
gía, relacionados con investigación básica, clínica
aplicada o reportes de casos. Para ser sometidos a
revisión, los autores deberán enviar su manuscrito
(un original y tres copias) a la siguiente dirección:
Revista Oftalmológica Venezolana Av. Principal de
Los Ruices, Centro Empresarial Los Ruices, Piso 5,
Oficina 507. Caracas 1071, Venezuela. Fax: (58-2)
239-8127/239-4384.
El trabajo debe adaptarse a la normativa vigente
publicada dos veces al año en los números de Enero-
Marzo y Julio-Septiembre.
Los trabajos enviados deben ser clasificados pre-
viamente por el autor en alguna de estas categorías:
Estudio clínico, estudio de laboratorio, técnica qui-
rúrgica, reporte de casos, correspon­dencia, artículo
de revisión o editorial.
Los artículos deberán ser escritos en papel tama-
ño carta (o en su defecto A4), a doble espacio, sin
justificar los márgenes a la derecha. Cada página,
a excepción de la de título, debe contener en la
parte superior derecha un corto título resumido
precedido del nombre del primer autor y seguido
del número de página. Dicho título resumido debe
tener como máximo 45 caracteres. Los márgenes a
utilizar deben ser de aproximada­mente 2,5 cm de
cada lado, al igual que superior e inferior.
En cada manuscrito se deben presentar las
siguientes secciones, comenzando en una nueva
página en cada una de ellas:
1. Página de título
2. Página de resumen estructurado
3. Página de resumen estructurado en inglés (Abs-
tract)
4. Texto del artículo
5. Referencias bibliográficas
6. Cuadros y gráficos
7. Leyendas de figuras
8. Ilustraciones
VI
A continuación, una breve descripción del con-
tenido de cada una de estas páginas.
1. Página de título: Debe contener en el siguiente
orden:
a. Título del trabajo: Corto y conciso, no supe­rior
a 150 caracteres (contando espacios)
b. Nombres completos de los autores, colocando
nombre, primera inicial del segundo nombre,
primer apellido. Si se desea colocar segundo
apellido, éste deberá ser separado del primer
apellido con un guión. Colocar el máximo título
académico obtenido.
c. Afiliación de los autores, identificada con núme-
ros superíndices al lado de cada nombre.
d. Autor encargado de correspondencia. Debe se-
ñalar una dirección postal, número telefó­nico,
número de fax y dirección de e-mail donde
pueda ser localizado. Cualquier cambio de estos
debe ser notificado prontamente a la ROV. Este
autor será el encargado del envío de separatas,
en caso de ser disponibles.
e. Declaración de interés comercial en los instru-
mentos o medicamentos que se discutan en el
trabajo.
f. Institución /compañía que provee soporte eco-
nómico.
2. Página de resumen estructurado: No debe pasar
de 250 palabras para estudios clínicos o de labo-
ratorio, ni de 200 palabras para reportes de casos
o técnica quirúrgica. Los artículos de revisión
requieren un resumen no estructurado menor
de 200 palabras. Los manuscritos enviados para
correspondencia y editorial no requieren resu-
men estructurado. Debe contener los siguientes
encabezados:
a. Objetivo: Se refiere al fin que se persigue al rea-
lizar el trabajo.
b. Materiales y Métodos (o Pacientes y Métodos):
Se describe la población estudiada, se indica
el procedimiento a realizado. Deben colocarse
cifras específicas.
c. Resultados: Se indican los resultados numéricos
o categóricos obtenidos del estudio.
d. Conclusiones: Con base en los resultados y sin
repetir la información en dicha sección, debe lle-
garse a una conclusión. Ésta debe corres­ponder
con el Objetivo que se mencionó inicialmente.
3. Página de resumen estructurado en inglés: En
base a las mismas consideraciones anteriores, se
debe hacer el resumen con los siguientes subtítu-
los: Purpose, Materials and Methods (o Patients
and Methods), Results and Conclusions.
4. Texto del artículo: Representa el esqueleto del
trabajo. Se debe iniciar en una página aparte
con la Introducción y sucesivamente con las
secciones Materiales y Métodos (o Pacientes y
Métodos), Resultados, Discusión y si los hubiere.
Agradecimientos. La sección de Introducción
debe contener una revisión no muy extensa de
los antecedentes relacionados con el trabajo. En
líneas generales no debe pasar de página y media
a doble espacio. La sección de Materiales y Mé-
todos debe contener una descripción detallada
de la metodología utilizada, de forma que el
estudio pueda ser repetido por cualquier inves-
tigador. Una breve descripción de los métodos
estadísticos utilizados es deseable. La sección
de Resultados debe contener todos los hallazgos
obtenidos del estudio, con valores numéricos
y/o categóricos. Deben señalarse con exactitud
los valores de probabilidad, i.e. P = 0,034 en lugar
de P< 0,05. Se pueden utilizar cuadros y gráficos
para presentar los resultados, en un número que
no supere los diez (10) Asesoramiento estadís-
tico es altamente recomendable. La sección de
Discusión no debe repetir los resultados prece-
dentes. Debe centrarse en una comparación de
los resultados obtenidos con otros previamente
publicados en la literatura médica. Al final de
esta sección se debe colocar la conclusión que
surge del estudio. Seguidamente deben colocarse
los Agra­decimientos. Los autores deben obtener
autori­zación de las personas que aparecen en
esta sección. Debe colocarse en los Agradeci-
mientos todas aquellas personas que colaboraron
en forma sustancial a la obtención de los datos y
análisis de los mismos. No deben colocarse per-
sonas que, cumpliendo con su trabajo, forman
parte del equipo de investigación.
5. Página de Referencias Bibliográficas: Las
referen­cias deben ser indicadas en números
arábigos superíndice de la forma en que van
apareciendo en el texto.
El modelo a seguir para las referencias debe
ser acorde al que señala el Comité Internacional
de Editores de Revistas Médicas.
Ejemplos:
Artículo de revista:
1. Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplan-
tation is associated with an increased risk for
pancreatobiliary disease. Ann Intern Med
1996;124:980-3.
Artículo de revista con más de seis autores (se coloca
“et al.” luego del sexto autor):
1. Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedi HP,
Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after
Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cáncer 1996;73:1006-12.
Artículo de libro:
1. Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In:
LaraghJH, Brenner BM, editors. Hypertension: patho-
physiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New
York: Raven Press; 1995.p.465-78.
Para otros casos especiales como mono­grafías,
artículos de revistas electrónicas, artículos de
prensa, tesis de grado, resúmenes citados, etc.,
favor utilizar el formato descrito en el artículo:
Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas. Requisitos uniformes para manuscritos
enviados a revistas biomédicas. Rev Oftalmol
Venez 2001;57:39-54.
6. Página de cuadros y gráficos. Los cuadros debe-
rán ser presentados a doble espacio, sin colocar
líneas verticales de subdivisión ni de encuadre.
Los títulos deben ser suficientemente explicati-
vos como para poder entender el contenido sin
recurrir al texto. Para las citas deben usarse los
siguientes símbolos en el orden aquí señalado:
+4,§, I 1,1I,++, y así sucesiva­mente.
Siempre que sea aplicable, los valores numéri-
cos deben poseer el promedio con la desviación
estándar en paréntesis, de esta forma: 23,5 mm
(DE 2,45). Para le -> gráficos, las mismas consi-
deraciones que con los cuadros respecto a los
títulos y leyendas.
7. Leyendas de figuras. La última sección se refiere
a las leyendas, que deben ir en orden numérico
según aparición en el texto. La leyenda debe ser
detallada, con claras indicaciones de las señales
utilizadas en ellas, para que el lector pueda diri-
girse al objeto de estudio. El texto de las leyendas
no debe sobrepasar de 50 palabras.
8. Ilustraciones. Las ilustraciones o fotografías
deben suministrarse en cuadriplicado. Envíe
4 juegos de fotografías en 4 sobres separados
con etiqueta de identificación. Las fotografías e
ilustraciones deben ser de alta resolución.
V
 Fotografías o dibujos de baja calidad no se-
rán aceptados, debido a la pérdida de resolución
adicional durante el proceso de impresión.
Para fotografías, éstas deberán ser de al
menos 9X15 cm, en papel brillante, sin cortar
ni enmarcar. Las señales (flechas, asteriscos, le-
tras) deben ser realizadas con transferencias de
Letraset o equivalente. Detrás de las fotos debe
colocarse una etiqueta adhesiva con el número
de la figura, el apellido del autor y una flecha
que indique la orientación de la foto. No debe
utilizarse ningún lápiz para escribir directamen-
te sobre el anverso-reverso de las figuras.
Se aceptan mejoramientos digitalizados de
figuras de alta resolución. Deben suministrarse
las fotografías originales para fines comparati-
vos.
La identidad de los pacientes debe ser
respetada. Cualquier nombre o característica
fisonómica que pueda llevar a la identificación
del paciente debe ser removida. En caso de no
ser esto posible, el manuscrito debe incluir una
autorización firmada por la persona en cuestión,
que consienta su publicación.
Fotografías tomadas de libros u otras
publica­ciones no son deseables. En caso de ser
indispensables, se requiere autorización escrita
del poseedor de los derechos de autor (usual-
mente el editor de la publicación), además de la
acreditación de la autoría en la fotografía.
Cada trabajo enviado a la ROV debe ir
acompañado de una carta de presentación di-
rigida al Editor en Jefe. En ella se debe indicar,
de forma muy resumida, los resultados y con-
clusiones obtenidos del estudio realizado.
Adicionalmente se debe enviar una página
donde se indique de forma escrita:
a. la confirmación de la autoría de la investigación,
“Certifico que he participado suficientemen-
te en la concepción y diseño del presente trabajo,
en el análisis de los datos (si es aplicable) y en
la escritura del manuscrito como para tomar
total responsabilidad del mismo. Creo que el
manuscrito representa un trabajo válido. He
revisado la versión final del trabajo enviado y lo
apruebo para publicación. Este trabajo ni ningún
otro bajo mi autoría, contentivo de información
sustancialmente similar, ha sido publicado o está
siendo considerado para publicación en algún
VI
otro medio (excepto lo descrito como anexo, si es
aplicable). En caso de ser requerido, me compro-
meto a entregar los datos originales a los Editores
o sus asignados con fines de evaluación.”
b. el interés comercial en alguno de los materiales
o técnicas descritas en el estudio,
“Certifico que cualquier afiliación con algu-
na organización o entidad con interés comercial
directo en el tema en estudio o en alguno de
los materiales discutidos en el manuscrito (e.g.
empleado, consultor, tenencia de acciones, ho-
norarios o testimonio de experto) son reveladas
más abajo.”
Si no hay interés comercial:
“Certifico que ninguno de los autores tiene
interés comercial en los materiales o instrumen-
tos descritos en el trabajo.”
c. la transferencia de los derechos de propiedad a
la ROV.
“En consideración a la acción de la Sociedad
Venezolana de Oftalmología (SVO) en revisar y
editar este manuscrito (texto, tablas y figuras), el
autor transfiere, asigna o confiere la posesión de
los derechos de propiedad a la SVO en el caso de
que dicho manuscrito sea publicado en la ROV.”
Esta página y cada uno de los postulados
deben estar firmados por el autor y los coautores.
Se les solicita a los autores enviar la versión
final del manuscrito en un CD (o en su defecto
en un disco DVD) junto con la versión en papel.
Lista de requisitos antes del envío del manus-
crito a la ROV:
• Original y tres copias del manuscrito.
• CD o DVD con el manuscrito.
• Certificado de autoría, interés comercial, cesión
de derechos de propiedad.
• Cuatro juegos de fotografías/ilustraciones
(papel), o digitalizaciones (resolución mínima
300 dpi)
• Resumen estructurado en español e inglés.
• Referencias en formato acorde con los requisi­tos.
• Teléfono (s) y dirección (E-mail) a quien enviar
la correspondencia.
 Editorial

Editorial L a Revista Oftalmológica Venezolana es el órgano de

difusión de la Sociedad Venezolana de Oftalmología
y tiene dentro de sus propósitos la publicación de
La Revista artículos de interés científico para nuestra comunidad.
Oftalmológica Sin embargo, en los últimos años ha sido una labor
Venezolana titánica el tratar de mantener al día la revista ya que no
contamos con el envío de trabajos científicos para poder
ahora en formato cubrir los artículos necesarios para cubrir los números
electrónico trimestrales que debemos publicar. Adicionalmente,
el alto costo de la publicación en papel, hace que sea
necesario la migración a formato digital que ofrezca
una revisión y búsqueda en línea y sean publicados a
cabalidad.

Invitamos a todos aquellos miembros de nuestra

comunidad oftalmológica a enviar trabajos de
investigación inéditos, de revisión, casos clínicos y
Dr. Oscar Vicente Beaujon-Balbi
comunicaciones cortas para su publicación en la revista.

En este número tenemos tres trabajos, en el primero

presentado por la Dra. María Rojas en el cual compara
los cambios del endotelio corneal posterior a la cirugía
de catarata por facoemulsificación y extracapsular. El
segundo presentado por la Dra. Yubisay Acevedo en
la cual muestra los resultados con el uso de incisiones
relajantes para corrección del astigmatismo corneal
residual en la cirugía de facoemulsificación. Por último,
el Dr. Mario Buitrago presenta los resultados de la
corrección de ptosis severa con la inserción al ligamento
de Whitnall.

Si desea realizar algún comentario o discusión de

alguno de los artículos presentados en este número
o previo favor hacerlo llegar a la revista por vía
electrónica.

Oscar Vicente Beaujon-Balbi

Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Página 86

  
86
Cambios del endotelio corneal posterior
a la cirugía de catarata comparando
la técnica de extracción extracapsular
con facoemulsificación
Dra. María Alejandra Rojas Hernández 1, Dra. María Alicia Rojas de Betancourt 2

Resumen

Con el aumento en el promedio de vida de la población se ha elevado de forma significativa el número de pacientes
que acuden a la consulta con el diagnóstico de catarata, por lo que es necesario una evaluación detallada de la cornea.
Objetivo General: Determinar los cambios del endotelio corneal tras la cirugía de catarata comparando la técnica
de extracción extracapsular y facoemulsificación en pacientes que concurrieron a la consulta de oftalmología del
IAHULA y CAMIULA desde Abril hasta Agosto del 2008. Métodos: Se seleccionaron 37 pacientes que cumplieron
con los criterios de inclusión con el diagnóstico de catarata, a 17 se les realizó facoemulsificación y a 20 extracción
extracapsular. Se realizó estudio de microscopia especular preoperatoria y al mes de la cirugía donde se valoraron
los siguientes parámetros: densidad celular, porcentaje de hexagonalidad y coeficiente de variación celular. Resul-
tados: En los parámetros estudiados no se presento una diferencia significativa entre ambas técnicas. Reportando
una disminución postoperatoria del porcentaje de hexagonalidad del 8,4% para técnica de extracción extracapsular y
del 6,12% para facoemulsificación. La densidad celular presentó una pérdida de población celular de 304,85 células/
mm2 para la técnica de extracción extracapsular y de 389,47 células/mm2 para facoemulsificación. Para el coeficiente
de variación celular se presenta un aumento del 0,38 para la técnica de extracción extracapsular y 0,33 para facoe-
mulsificación. Conclusiones: Tanto la técnica de extracción extracapsular como la facoemulsificación inducen un
daño comparable al endotelio corneal el cual está sujeto a variables como experiencia del cirujano, complicaciones
intraoparatorias y tiempo quirúrgico.

Palabras claves: Catarata, Endotelio corneal, Microscopía especular.

Abstract

With the increase in the average of life of the population has risen of significant form the number of patients who go to the con-
sultation with the cataract diagnosis, reason why is necessary an evaluation detailed of cheats on it. Objetive: To determine
the changes of corneal endothelial after the surgery of cataract comparing the technique of ECCE and phacoemulsification in
patients who concurred to the consultation of ophthalmology of IAHULA and CAMIULA from April to August of the 2008.
Methods: 37 patients who fulfilled the criteria of inclusion with the cataract diagnosis, to 17 phacoemulsification were made to
them and to 20 selected themselves ECCE. Study of preoperative specular microscopy was made and to the month of the sur-
gery where the following parameters were valued: cellular density, percentage of hexagonal and cellular coefficient of variation.
Results: In the studied parameters I do not appear a significant difference between both techniques. Reporting an postoperative
diminution of the percentage of hexagonal of 8.4% for technique of ECCE and of 6.12% for phacoemulsification. The cellular
density presented/displayed a loss of cellular population of 304.85 cell/mm2, for the technique ECCE and 389.47 cell/mm2 for
phacoemulsification. For the cellular coefficient of variation one appears an increase of the 0.38 for the technique of ECCE and
0.33 for phacoemulsification. Conclusions: As much the technique of ECCE as the phacoemulsification which induces a com-
parable damage to endothelial corneal cells is subject to variables like experience of the surgeon, complications in operative and
surgical time.

Key words: Cataract, corneal endothelial cells, specular Microscopy.

Rev Oftalmol Venez 2009;65:87-105

1. Médico Cirujano. Residente de III año del Postgrado de Oftalmología, Facultad de medicina Universidad de los Andes
2. Médico Oftalmólogo. Adjunto de la Unidad de Oftalmología I.A.H.U.L.A.

87 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 87 - 105

  
 Rojas MA y Col - Cambios del endotelio corneal posterior a la cirugía de catarata
Introducción
La catarata es uno de
los principales motivos de
consulta en oftalmología. Se
caracteriza por la disminución
de la agudeza visual causada
por la opacidad del cristalino,
representando la principal
causa de ceguera a nivel
mundial, cada cuatro de
diez personas mayores
de 60 años tiene catarata,
siendo curables solo a través
de la cirugía en donde se
remueve el cristalino opaco
y se reemplaza por un lente
intraocular.(1)
En los momentos
actuales las dos técnicas
quirúrgicas utilizadas para
la cura de catarata son la
extracción extracapsular y la
facoemulsificación, siendo
esta última el procedimiento
ideal en la mayoría de los
casos, representando una
técnica moderna que permite
la extracción del cristalino
a través de una incisión
de 3 mm, autosellante.
La facoemulsificación
(“faco”) utiliza una sonda
de ultrasonido o laser para
fraccionar mecánicamente el
cristalino y luego aspirarlo.
Tiene la ventaja que produce
recuperación visual y física
más rápida que la técnica
por extracción extracapsular
(EECC) que se caracteriza
por la extracción del núcleo
y corteza del cristalino de
forma manual a través de
una incisión de 12mm, que
requiere sutura. Por tal
motivo existe una tendencia
en los tiempos modernos a la
cirugía de faco.(2,3)
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 87 - 105
El estudio de la córnea es
indispensable en la consulta
diaria del oftalmólogo y
como requisito preoperatorio
de cirugías oftalmológicas,
y aunque el método de
examen por excelencia es la
biomicroscopía con lámpara
de hendidura, en los últimos
años se han incorporado
otros métodos de estudios
que permiten observarla
con una resolución mayor
y con una captación de
imágenes microscópicas para
un estudio más detallado.
Estas técnicas incluyen a
la microscopía especular,
la ultrabiomicroscopía, la
microscopía confocal y a
la tomografía óptica de
coherencia (OCT). (4)
La visualización del
endotelio corneal es posible
desde que Vogt, A. en 1921
describiese la biomicroscopía
especular. Desde 1968 cuando
Maurice, DM. introdujo el
microscopio especular, se
han desarrollado numerosas
variantes con el fin de
perfeccionar el estudio del
endotelio. Los modernos
métodos de análisis de imagen
asistido por ordenador,
permiten un estudio
morfológico y morfométrico
del endotelio más completo,
añadiendo al clásico criterio
de densidad celular otros
como el cambio de tamaño y el
pleomorfismo que contribuyen
a una mejor comprensión de
las variaciones que acontecen
a nivel del endotelio,
tanto fisiológicas como
patológicas(5,6).
Su importancia está en
evaluar la cornea y poder
 
prevenir como ella se
comportará enfrentando
una agresión quirúrgica,
siendo indicada para todo
preoperatorio de cirugía
intraocular del segmento
anterior. Puede ser el
parámetro para decidir la
predictibilidad de un acto
quirúrgico.
CAPITULO I
Planteamiento del problema
1.1 Formulación y
delimitación del problema
En los últimos años con
el aumento del promedio
de vida de la población
se ha elevado de forma
significativa el número de
pacientes que acuden a la
consulta oftalmológica con el
diagnóstico de catarata senil,
sin contar con los pacientes
de menor edad que presentan
opacidades de cristalino de
forma precoz o secundarias a
otros factores. De acuerdo a
ello se presentan variaciones
o alteraciones anatomo-
funcionales de la cornea en
estos pacientes, asociados a la
edad, enfermedades sistémicas,
antecedente de trauma ocular,
medicamentos, etc, por lo que
es de suma importancia una
evaluación detallada de la
cornea. (7,8)
Actualmente con los
avances tecnológicos y
quirúrgicos en el área de
oftalmología, contamos con
equipos especializados que
brindan seguridad tanto al
paciente como al cirujano. Esto
hace que estudios como el de
la microscopía especular sea
imprescindible en todo

88
 Rojas MA y Col - Cambios del endotelio corneal posterior a la cirugía de catarata
Figura 1. A. Microscopio especular
utilizado en el estudio
Figura 1. B. Estudio de microscopía
especular.
paciente que será sometido a
cirugía de segmento anterior
y específicamente de catarata,
ya que nos brinda información
diagnostica y de pronóstico.
La importancia de este
estudio como requisito
preoperatorio radica que
de acuerdo al resultado, se
puede decidir el tipo de
técnica quirúrgica y el tipo
de instrumentos a utilizar.
Además como control
postoperatorio nos permite
determinar los cambios que
sufre el endotelio por la
manipulación de los tejidos.
En la mayoría de los centros
oftalmológicos el estudio de
la cornea bajo microscopia
especular se ha convertido
89 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 87 - 105
Figura 3. Estudio postoperatorio de
microscopía especular.
Figura 2. Estudio preoperatorio de micros-
copía especular
en un examen de rutina
preoperatorio y postoperatorio
de la cirugía de catarata. Sin
embrago muchos oftalmólogos
y centros hospitalarios no
realizan este estudio de forma
rutinaria por no contar con el
equipo.
1.2 Importancia y Justificación
La cirugía de catarata
representa el mayor volumen
de los procesos quirúrgicos
en oftalmología. Actualmente
contamos con 2 tipos de
técnicas para la extracción
del cristalino, la primera y
más antigua la Extracción
extracapsular y la segunda
la facoemulsificación que es
la técnica más moderna y
utilizada.
Considerar la catarata
como un diagnóstico único
y por tanto la cirugía como
 
Figura 4. Estudio preoperatorio de
microscopía especular.
Figura 5. Estudio postoperatorio de
microscopía especular.
un procedimiento estándar
es un error conceptual que
posiblemente genera buena
parte de las complicaciones
asociadas con la cirugía. Por
ello, la evaluación preoperatoria
del paciente para cirugía
de catarata es crucial para
asegurar los dos propósitos
fundamentales de la cirugía
de catarata actual: la curación
de la catarata y el efecto
refractivo del procedimiento.
Debido a la gran demanda
de la cirugía de catarata y
las complicaciones que se
pueden presentar durante y
posterior a la misma, se han
incorporado en la valoración
preoperatoria y postoperatoria
estudios especializados que nos
permiten prever factores de
riesgo. Entre ellos se encuentra
la microscopia especular que
además de brindar

 Rojas MA y Col - Cambios del endotelio corneal posterior a la cirugía de catarata
una evaluación detallada
del endotelio corneal, nos
diagnostica patologías corneales
y proporciona información del
estado anatomo- estructural
del mismo, permitiéndole al
cirujano planificar la cirugía
de acuerdo a los resultados
obtenidos. (9)
El endotelio corneal
sufre cambios estructurales
fisiológicos con el pasar de los
años, un adulto joven presenta
una densidad celular de 3.500
células/mm2 la cual disminuye
un 0,6% anualmente, esto
significa que pacientes en una
edad promedio de 60 años
deberán tener una densidad
celular alrededor de las 2,600
células/mm2 y menor de
2.300 células/mm 2 después
de los 80años.De acuerdo
a el resultado obtenido del
estudio, el cirujano decidirá
que técnica quirúrgica va a
realizar. Los rangos utilizados
por la mayoría de los cirujanos
son: contaje celular mayor de
1.800 células/mm2 para la
facoemulsificación, entre 1.800
y 1.200células/mm 2 extracción
extracapsular, y menor a
1.000células/mm2 cirugía
combinada de catarata más
queratoplastia penetrante.
Con el presente trabajo
se pretende establecer la
importancia del estudio de
la cornea bajo microscopía
especular como requisito
preoperatorio para cirugía de
catarata.
1.3 Antecedentes del estudio
Los primeros métodos
de evaluación del endotelio
corneal datan de 1920
cuando Vogt, A. describió
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 87 - 105
una técnica para examinar el
mosaico endotelial mediante
reflexión especular usando
la lámpara de hendidura. En
1968 Maurice, DM. publicó
el uso de un microscopio
específicamente diseñado
para observar el endotelio
corneal con una amplificación
de x400, acuñándose
desde entonces el término
microscopia especular. Brown
describió un microscopio
especular de no contacto en
1970 y en 1975 Laing pudo
fotografiar el endotelio con
una amplificación de x200.(10)
Poco después Bourne, WM.
y Kaufman, HE. describieron
los resultados obtenidos
con un dispositivo que daba
mayor nitidez a las fotografías
endoteliales. Mc Mahon y
Cols. 1983 y Polse, K. en 1990
reportan un conteo de 3.000 y
5.000 cel/mm2 y que este decae
con los años. (11)
Todos los procedimientos
quirúrgicos de segmento
anterior van a producir
una pérdida endotelial y
alteraciones tanto en la forma
como en el tamaño de las
células endoteliales. Son
numerosas las publicaciones
que analizan las alteraciones
endoteliales tras la cirugía
de cataratas. Zarnosa, M.
y Dominguez, A. en 1982
realizaron un estudio en
España sobre los cambios del
endotelio central de la cornea
en pacientes con catarata,
que fueron sometidos a tres
tipos distintos de cirugía,
con el objeto de evaluar las
alteraciones endoteliales en
cada uno de los tres grupos.
El primer grupo se realizo una
 
cirugía intracapsular de rutina
de la época, obteniéndose
una pérdida del 29, 1% de las
células del endotelio central
de la cornea. El segundo se
le realizo facoemulsificación,
y la pérdida promedio fue
del 37,02%. En el tercer
grupo, a continuación de una
facoemulsificación, se implanto
una lente intraocular de cámara
posterior; La perdida endotelial
promedio fue del 50,1%. (12)
Elvira JC, de la
Universidad de Alicante
España en 1996 realiza
un estudio sobre la
facoemulsificación del
cristalino y perdida de células
endoteliales. Concluyendo
que el daño al endotelio no
es producido por la energía
ultrasónica sino por el
tiempo de ultrasonido. Por
ello recomiendan utilizar
ondas ultrasónicas altas
para acortar el tiempo de
facoemulsificación. (13)
Costa Vila y Cols, en 1996,
realizaron un estudio sobre
alteraciones densitométricas
mediante microscopia
especular del endotelio
corneal sometido a diferentes
técnicas quirúrgicas del polo
anterior ocular. Los resultados
obtenidos tras el estudio
de la densidad celular con
microscopia especular, de ojos
intervenidos quirúrgicamente
de cataratas mediante
diversas técnicas ( incisión
esclerocorneal, corneo- corneal,
técnica de Kansas, Keener,
Trisector, facoemulsificación) y
de glaucoma (trabeculectomía
subescleral), dio como
resultado que existe una
disminución de la densidad

90
 Rojas MA y Col - Cambios del endotelio corneal posterior a la cirugía de catarata
endotelial evidente en todos
los casos, existiendo notables
diferencias entre las diversas
técnicas. (14)
Trnavec B, y Cols, en 1.997,
realizaron un estudio sobre
los cambios del endotelio
corneal posterior a la cirugía
de catarata comparando la
extracción extracapsular con
facoemulsificación, utilizando
como material viscoelástico la
metilcelulosa, observándose
una diferencia no significativa
entre ambas técnicas con
una disminución del 18,53%
para la técnica de extracción
extracapsular y 16,43% para la
facoemulsificación. (15)
Sánchez JC, de la
escuela colombiana de
oftalmología realizó un
estudio en el año 2000 sobre
los cambios endoteliales
en cirugías de cataratas en
55 pacientes, realizándoles
recuentos endoteliales en
el preoperatorio, primer y
tercer mes postoperatorio;
encontrando una reducción
de la población endotelial en
un 7,9 por ciento en manos
de un cirujano entrenado
además de una relación directa
entre el grado de trauma
quirúrgico y la severidad del
edema corneal postoperatorio
y a la vez del éxito o fracaso
funcional del procedimiento
quirúrgico. Se analizaron
otras variables relacionados
con el estudio como la edad,
diagnóstico prequirúrgico y
tiempo operatorio. Dentro de
los hallazgos más frecuentes
en la microscopia especular
se encontraron células
inflamatorias y material
fibrinoso, todo esto durante
91 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 87 - 105
un seguimiento de 8.5 meses.
Donde se evidencio que a
mayor tiempo quirúrgico
mayor pérdida de células
endoteliales.(16)
Benites R, en el 2001 realizó
un estudio en 97 pacientes
donde evaluó la perdida de
células endoteliales posterior
a la cirugía de catarata por
extracción extracapsular
Blumenthal modificada,
obteniendo que el 47%
presentó una pérdida entre 10
y 20%, mientras que el 34,16%
menor al 10% y solo un grupo
de del 11,67% presentó una
disminución entre 20 y 30%,
con un 2,5% de pérdida celular
mayor al 40%. (17)
Hernández JR, en el
2001 realiza un estudio
para valorar los cambios
del endotelio corneal con
resultados quirúrgicos de
la facoemulsificación por
técnicas de Pre Chop. Donde
se aprecia el comportamiento
de los parámetros de la
microscopia endotelial. Antes
de la cirugía el promedio de
hexagonalidad de las células
endoteliales fue del 66,9 % cifra
que está dentro de los valores
normalmente considerados (60
-75 %), en el postoperatorio
esta cifra se redujo a 56,4 % de
hexagonalidad de las células
endoteliales, es decir el 10,5
%. Asimismo se aprecia que
el coeficiente de variabilidad
celular (forma y tamaño de la
células endoteliales) ha sufrido
cambios de 0.28 a 0.31, una
diferencia de 0.03, variación
que no es significativa ya que
los valores normales son de
0.22 a 0.40. Finalmente, se
analiza la densidad celular
 
endotelial promedio que se
obtuvo antes de la cirugía
la cual fue de 2 480 células/
mm2 y en el posoperatorio se
registró 2 033 células/mm2
vale decir que ha existido una
reducción de 447 células/mm2
que representa un 18 %. Otros
autores han reportado 11,18
%, Los cambios encontrados
en la microscopía endotelial
fueron mínimos y no tuvieron
repercusión clínica para los
pacientes. (18)
Díaz Valle D, en el 2002
realizo un estudio morfológico
y funcional del endotelio
corneal tras la cirugía de la
catarata, reportando que tanto
la cirugía extracapsular como
la facoemulsificación inducen
un daño morfofuncional
comparable, que es
significativamente mayor en
las intervenciones realizadas
por cirujanos noveles, y
además que el mantenimiento
de la cápsula anterior del
cristalino en la capsulotomia
en sonrisa hasta el final de la
cirugía desempeña un papel de
protección endotelial. No existe
un incremento postoperatorio
significativo del grosor corneal
con ninguna de las técnicas. (19)
Bourne RR, y Cols., en el
2004 realizaron un estudio
comparativo en 500 pacientes
sobre la pérdida de células
endoteliales aplicando
la técnica de extracción
extracapsular a 249 pacientes
y facoemulsificación a 251
pacientes. La perdida de
células endoteliales en ambos
casos fue menor al 10%. (20)
Santos Alameda, en el 2006
investigó sobre los cambios del
endotelio posterior a la

 Rojas MA y Col - Cambios del endotelio corneal posterior a la cirugía de catarata
cirugía de cataratas duras
comparando la técnica de
extracción extracapsular y
facoemulsificación. Realizó
un estudio a los tres y seis
meses posterior a la cirugía.
Encontrando perdidas del
28,50% para la técnica de
EECC y del 34,77% para la
facoemulsificación. (21)
Curbelo Cunill y Cols.,
en el 2007 realizaron un
estudio sobre Resultados
de la cirugía de catarata por
facoemulsificación con quick
chop donde hicieron estudios
postoperatorios de microscopia
especular donde obtuvieron
que en la microscopia
endotelial los cambios
encontrados fueron mínimos y
no tuvieron repercusión clínica
para los pacientes. El tiempo de
ultrasonido aplicado fue menor
de 1,5 min en la mayoría de los
casos lo que se tradujo en un
buen resultado quirúrgico. Las
complicaciones presentadas
fueron bajas, ocurrieron con
mayor frecuencia la rotura de
cápsula posterior y el edema
corneal. (22)
1.4 Fundamentación teórica
La córnea es una porción
anatómica importante
del ojo que se localiza en
su parte anterior y posee
una estructura hemisférica
transparente que permite
el paso de los rayos de luz
a los siguientes medios
transparentes del ojo
para que se enfoquen en
la retina y se produzca la
imagen. Es una estructura
transparente, avascular que
comprende el 6to anterior de
la circunferencia que forma la
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 87 - 105
capa externa del ojo. Su grosor
varia de 0,49 a 0,56mm en el
área central y de 0,69 a 0,9mm
en la periferia, con diámetro
vertical de 11mm y horizontal
de 12m. Siendo el órgano de
mayor sensibilidad el cual
es inervado por los nervios
sensitivos que provienen de la
primera división oftálmica del
Trigémino ( V par craneal). (23)
La luz se introduce
en el ojo a través de la
córnea trasparente, que es
la estructura ocular con la
capacidad de refracción más
importante y que hace que
la luz quede enfocada en
la retina. Por ser avascular,
transparente y por ser cubierta
del film lagrimal, posee un
poder refractivo de 1,37
(Aíre: 1, lágrima: 1,33, Humor
acuoso: 1,33), un radio de
curvatura de 7,5 – 8mm y
un poder dióptrico de 40-44
dioptrías.
A nivel del estroma
corneal, las fibras de
colágeno se disponen entre
sí e interaccionan con los
proteoglucanos para formar
una matriz extracelular de gran
resistencia mecánica que no da
lugar a la dispersión de la luz
y que permite la transmisión
de más del 99% de la radiación
visible que incide en la córnea.
La cornea presenta dos
funciones importantes, una
mecánica como cubierta
protectora del 1/3 anterior
del ojo que se continúa
con la esclerótica y otra
de biodefensa, a través
de sus uniones en las
células epiteliales, por sus
componentes celulares y
químicos. (23, 24)
 
Desde el punto de vista
histológico posee 5 capas:
Epitelio, capa de Bowman,
Estroma, membrana de
Descemet y por último el
endotelio corneal.
El epitelio representa
la capa más superficial ó
externa que se encuentra en
contacto directo con la película
lagrimal y consta de 5 o 6
capas de células. Es un epitelio
estratificado escamoso no
queratinizado, que descansa
sobre una tenue membrana
basal. En dicho epitelio se
distinguen 3 tipos diferentes
de células: las superficiales,
las células aladas y las más
internas llamadas basales.
Las células superficiales
están totalmente diferenciadas
y en degeneración que a su vez
poseen microvellosidades con
la función de fijar el glucocálix
que está en íntima relación con
la mucina del film lagrimal. (25)
Las células aladas reciben
este nombre porque poseen
unas prolongaciones en
ambos lados. A pesar de
lo dicho anteriormente,
estas células son ricas en
queratina 64 KD (específica
del epitelio corneal) ya que
poseen un gran número de
tonofilamentos intracelulares
cuyo componente fundamental
son subunidades de queratina.
En caso de déficit de vitamina
A, desaparece este tipo tan
característico de queratina
apareciendo entonces la
queratina epidérmica con la
consiguiente opacificación de
la córnea. (26)
La capa de células basales es
metabólicamente activa, en ella
se produce la síntesis de

92
 Rojas MA y Col - Cambios del endotelio corneal posterior a la cirugía de catarata
nuevas células que no se da en
otra capa del epitelio corneal;
Y la membrana basal donde
descansa el epitelio corneal . Y
está compuesta por colágeno
tipo VII, proteoglicanos,
heparán sulfato, lamininas,
fibrinas y fibronectina (24).
La membrana de Bowman
es una capa acelular clara
de grosor homogéneo de 12
micras, de estroma modificado,
diferenciándose sólo en
su homogeneidad y en la
orientación de sus fibrillas. La
periferia de esta membrana
marca el límite interno del
limbo.
El estroma o sustancia
propia constituye el 90%
del grosor corneal y está
constituido por dos elementos:
laminillas y células. (laminillas
entrelazadas de colágeno, con
disposición paralela sobre
la superficie de la córnea,
y en virtud de su tamaño y
proximidad son ópticamente
claras; las laminillas se sitúan
dentro de una sustancia basal
de proteoglucanos hidratados
junto con los queratocitos que
producen el colágeno y la
sustancia basal).En condiciones
normales el estroma corneal
posee un 71% de colágeno tipo
I, aunque también encontramos
otros tipos como el III, V 170,
VI 243. La estructura de las
fibras de colágeno se relaciona
con la composición ácida de
los glucosaminoglicanos de los
proteoglicanos en la matriz de
alrededor. Aproximadamente
300 láminas de colágeno cruzan
de limbo a limbo, que bien
pueden enrollarse alrededor
de la córnea o bien pueden
unirse para formar fibras de
93 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 87 - 105
mayor tamaño. La disposición
de las fibras es ortogonal en la
parte más posterior, lo que le
proporciona al estroma corneal
la transparencia básica para
desempeñar su papel dentro el
dioptrio ocular.
La membrana de Descemet
es homogénea, algunas
veces laminada, acelular,
eosinofílica. Es producto del
endotelio (membrana basal).
Periféricamente la membrana
de Descemet es más gruesa y
constituye la línea de Schwalbe
en el ápex del área trabecular.
Se compone de colágeno tipo
IV, laminina, fibronectina y
su función fundamental es
la de dar soporte y adhesión
a las células del endotelio.
Otra característica de la
membrana de Descemet es
su extraordinaria resistencia,
de hecho es la porción más
resistente de la córnea, ya
que en caso de ulceración
corneal grave, con destrucción
del epitelio y estroma, se
encarga de la formación del
descemetocele.
El endotelio es una sola
capa de células que se extiende
sobre la superficie interna de
la membrana de Descemet,
las cuales están unidas entre
sí por unas interdigitaciones
solo visibles al microscopio
electrónico: Zónula ocludens.
Estas células endoteliales
se caracterizan por tener un
núcleo grande y prominente,
gran número de mitocondrias,
retículo endoplásmico y
aparato de Golgi de tamaño
considerable. Las células del
endotelio son metabólicamente
activas, cumplen funciones de
síntesis, transporte y secreción.
 
Estas uniones intercelulares
presentan interdigitaciones que
otorgan al endotelio corneal la
característica de barrera que
permite el control del flujo de
agua y solutos, produciendo
una deshidratación parcial de
la córnea, básica para lograr
una transparencia óptima. (24,
25, 27)
A pesar de que sus células
son metabólicamente muy
activas, en caso de lesión
no regeneran, sino que son
sustituidas por hipertrofia de
las células vecinas. Este dato
debe ser tomado en cuenta en
la cirugía intraocular ya que
una lesión masiva sería fatal.
El aspecto morfológico de las
células del endotelio corneal
normal se caracteriza por un
mosaico de células con un
tamaño promedio de 332 mm
(equivalente a una densidad
celular de 3.012 células/mm2),
un coeficiente de variación
(desviación típica/media) de
0’26 y un porcentaje de células
hexagonales del 71%. Con
la edad, la densidad celular
disminuye el 0,6% anual,
el coeficiente de variación
aumenta y el porcentaje
de células hexagonales
disminuye(24).
Las células del endotelio
corneal funcionan para
mantener la hidratación
corneal formando una barrera
frente al paso de agua y solutos
hacia el estroma y bombeando
solutos (junto con agua que
sigue pasivamente, según
los gradientes osmóticos
locales) fuera del mismo . Este
mecanismo de bombeo-barrera
puede medirse según criterios
clínicos. El espesor

 Rojas MA y Col - Cambios del endotelio corneal posterior a la cirugía de catarata
corneal es una medida general
de la función endotelial; la
cifra promedio es de 0,55
mm y no se modifica con
la edad. Una medida más
sensible, pero más difícil de la
función endotelial es la tasa de
desedematización de la córnea
desde el estado edematizado
inducido por dos horas de
porte de una gruesa lente de
hidrogel con el ojo cerrado.
La tasa de desedematización,
expresada como el porcentaje
de recuperación por hora
(PRPH), es del 63% como
promedio en los adultos
normales y disminuye con la
edad. La función de barrera o
de bombeo se estima a partir
de la permeabilidad endotelial
a la fluoresceína, que es de
4,0 x 104 cm/min y aumenta
un poco con la edad. Puede
estimarse la tasa relativa
de bombeo endotelial (con
respecto a la normal) a partir de
las medidas obtenidas para la
tasa de desedematización y la
permeabilidad. Se observa que
cambia muy poco con la edad.
El limbo corneoescleral es
una zona de transición entre la
cornea y la esclera que puede
tener una amplitud de más
de dos milímetros y separa
anatómicamente la cornea de la
esclera. (23, 24)
Microscopia especular
Es un estudio que consiste
en la visualización del
endotelio por medio de una
modificación del principio
de hendidura enfocando el
endotelio. Esta técnica permite
correlacionar forma con tamaño
celular y realizar un recuento
de las mismas, es decir, con el
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 87 - 105
microscopio especular se puede
hacer un recuento endotelial
por área de superficie, y
determinar si existe algún
cambio en la forma o tamaño
de las células endoteliales. Las
alteraciones en la forma celular
se definen como pleomorfismo,
y las alteraciones del tamaño
celular como polimegatismo.
Además nos permite
diferenciar patologías cornéales
como distrofias, síndrome de
pseudoesfoliación, etc. (1,4)
Implicaciones básicas del
estudio del endotelio corneal
El endotelio es la superficie
más posterior de la córnea. Está
constituido por una monocapa
de células, distribuidas
uniformemente, con un
tamaño homogéneo de 20
mm de diámetro, un espesor
entre 4 y 6 mm y una forma
predominantemente hexagonal.
Al nacer consta de unas 350.000
células, lo que supone una
densidad de entre 3.000 y 4.000
cel/mm². Como el endotelio
corneal del hombre apenas
tiene capacidad de regenerarse,
las situaciones que producen
una alteración persistente
del mismo pueden conducir
a una descompensación
corneal a mediano o largo
plazo, por ello es importante
conocer el grado de lesión
endotelial que producen el
implante de una lente en la
cámara posterior o anterior,
tras la cirugía de cataratas,
procedimientos refractivos
como la queratotomía radial, la
fotoablación por láser o incluso
las lentes de contacto. Estas
situaciones no sólo disminuyen
la densidad celular sino que
también alteran el patrón
 
morfométrico celular normal.
Actualmente se considera
que las variaciones en el
tamaño y forma de las células
endoteliales son indicadores
más específicos del daño
endotelial que la sola medida
de la densidad celular.
El coeficiente de variación en
el tamaño celular es un número
menor que 1, que procede
de dividir la desviación
estándar de un área celular
entre la media de dicha área
celular. Proporcionando una
medida cuantitativa de la
variación del tamaño celular o
polimegatismo y este valor es
independiente de la densidad
celular . El coeficiente normal
de variación en el tamaño
celular es < 0,33.
En el endotelio corneal
normal, más del 60% de las
células tienen una forma
hexagonal. Se considera el
porcentaje de hexagonalidad
como una medida del
pleomorfismo celular. Se ha
sugerido que las alteraciones
en el polimegatismo y
pleomorfismo son indicativas
de una inestabilidad o de una
menor reserva funcional del
endotelio corneal o que pueden
ser un signo temprano de
pérdida celular endotelial. (28,29)
Microscopia especular y
Cirugía de catarata
Independiente de la
habilidad del cirujano y la
técnica empleada, la cirugía
de catarata conlleva un
traumatismo endotelial
responsable de la pérdida de
células. La reserva del endotelio
es suficiente para permitir la
reparación

94
 Rojas MA y Col - Cambios del endotelio corneal posterior a la cirugía de catarata
anatómica y funcional de
la barrera endotelial, pero
tiene sus excepciones en
patologías corneales previas o
complicaciones intraoperatorias
que se manifiesta en una
pérdida o destrucción celular
excesiva.
Esquemáticamente esta
mas o menos admitido que el
umbral de descompensación
endotelial se sitúa en un
torno a una densidad de
500células/mm2, y que por
debajo de 1.000células/mm2
una actuación quirúrgica del
segmento anterior podría
causar un edema corneal
crónico. La pérdida celular
promedio tras la cirugía de
catarata no debe sobrepasar
el 10% aproximadamente,
pero llega al 30% en algunas
ocasiones. El aumento del
pleomorfismo y polimegatismo
celular representa una
fragilidad funcional mayor,
agravada por un aumento del
espesor corneal (30,31).
La indicación del estudio
de microscopia especular en el
preoperatorio de la cirugía de
catarata es valiosa para detectar
anomalías corneales que hacen
temer una descompensación
corneal tras la cirugía. (30)
Este estudio continua siendo
el único instrumento utilizable
de forma sistémica para
valorar la eventual repercusión
endotelial de nuevas lentes,
nuevas sustancias para uso
intraocular o nuevas técnicas
quirúrgicas.(32)
Estudio preoperatorio del
endotelio corneal:
Es la valoración del riesgo
de descompensación corneal
95 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 87 - 105
postoperatotrio a través
del descubrimiento de una
patología corneal (cornea
guttata, distrofia corneal,
aumento del espesor corneal,
etc), o daños causados por
cirugías previas del segmento
anterior y posterior.
La implantación secundaria
de un LIO (lente intraocular),
es sin duda una indicación
indiscutible de la microscopia
especular. En estos casos,
además de la densidad celular
media, debe permitir donde
se localizan las alteraciones
endoteliales e indicar las
zonas de” sufrimiento”
corneal menos favorables para
la incisión quirúrgica(32, 33).
Estudio postoperatorio del
endotelio corneal:
Este estudio está justificado
siempre que se observe
un edema corneal crónico
generalizado o localizado.
En estos casos hay que saber
establecer rápidamente
la indicación de una
queratoplastia penetrante.
Está indicado en
postoperatorios en los
que se empleen nuevos
instrumentos, materiales o
técnicas quirúrgicas. (32, 34)
1.5 Objetivos del estudio
Objetivo General
Determinar los cambios
morfológicos, estructurales
y funcionales del endotelio
corneal posterior a
la cirugía de catarata
comparando la técnica de
extracción extracapsular
y facoemulsificación en
pacientes que concurren a la
consulta de oftalmología del
I.H.U.L.A Y CAMIULA en
 
un lapso comprendido entre
Abril y Septiembre del 2008.
Objetivos específicos
1. Determinar la
aparición de cambios del
endotelio corneal posterior
a la cirugía de catarata
al comparar la técnica de
extracción extracapsular y
facoemulsificación.
CÁPITULO II
METODOS
2.1 Tipo y Modelo de
Investigación
El presente estudio es
de tipo serie clínico
observacional, descriptivo,
transversal en pacientes que
se sometieron a cirugía de
catarata bajo la técnica de
Extracción extracapsular
o facoemulsificación
respectivamente entre los
meses de Abril y Agosto
del 2008 en el Hospital
Universitario de los Andes y
CAMIULA.
2.2 Población y Muestra:
Se seleccionaron 37
pacientes del Hospital
Universitario de los Andes y
CAMIULA que consultaron
entre los meses de Abril y
Agosto del 2008 y cumplieron
con los criterios de inclusión.
Criterios de inclusión
Pacientes sin patología
corneal o antecedente de
trauma ocular, que vayan
a ser sometidos a cirugía
de catarata con edad
comprendida entre 45 y
80años.

 Rojas MA y Col - Cambios del endotelio corneal posterior a la cirugía de catarata
Criterios de exclusión
Antecedente de trauma
ocular (Cataratas post –
traumáticas).
Patologías corneales
(distrofias, ectasias, síndrome
de pseudoexfoliación, cicatrices
corneales).
Antecedente de cirugía
ocular (glaucoma, lasik, retina,
etc).
Pacientes menores de 45
años y mayores de 80 años.
2.3 Sistema de Variables
Independientes
Técnica quirúrgica:
Extracción Extracapsular o
Facoemulsificación.
Dependientes
Cambios en el endotelio corneal
Intervinientes
Cirujano.
Tipo de viscoelástico.
Edad.
2.4 Materiales y Métodos:
Sitio y espacio físico
Se trabajó en el hospital
Universitario de los Andes y
CAMIULA, donde se reclutaron
e intervinieron quirúrgicamente
los pacientes con el diagnóstico
de catarata. El estudio de
microscopia especular se realizó
en el centro oftalmológico de
Mérida.
Lapso de tiempo
Se realizó durante 6 meses,
desde Abril del 2008 hasta
Septiembre del 2008.
Procedimiento
El estudio del endotelio
corneal se realizó mediante
un microscopio especular de
no-contacto marca Topcon
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 87 - 105
SP-3000P, donde se evaluó
un área de dimensiones
determinadas para conocer el
número, forma y tamaño de
la población endotelial de la
córnea en estudio. Este estudio
se realizó en el preoperatorio y
un mes después de la cirugía
de catarata, determinando
los cambios anatómicos y
estructurales de la misma
comparando la técnica de
extracción extracapsular de
catarata con la técnica de
facoemulsificación.
Con la microscopia especular
se obtuvo resultados
cuantitativos y morfométricos
del endotelio corneal mas una
fotografía impresa del mismo.
Aunque existen distintos
factores que se pueden medir
para describir los cambios
morfométricos, nosotros,
junto con el cálculo endotelial,
elegimos el coeficiente de
variación en el tamaño celular y
el porcentaje de hexagonalidad,
para determinar cambios
más específicos del endotelio
corneal posterior a la cirugía de
catarata.
Los parámetros estudiados
fueron:
1. La densidad celular puede
ser calculada contando las
células incluidas en un área
rectangular de dimensiones
conocidas determinado con
el software. .
2. El porcentaje de
hexagonalidad (un índice
del pleomorfismo) está
basado en la distribución
de las formas celulares
(pentagonal, hexagonal o
heptagonal).
3. El coeficiente de variación
 
celular (una medida objetiva
del polimegetismo) sirve
para expresar las diferencias
en el tamaño de las células
individuales.
2.5 Análisis Estadístico:
Una vez finalizada la
recolección de los datos,
se procedió a revisar y
corregir la información, para
posteriormente diseñar una
estructura de base de datos, y
realizar el vaciamiento de los
mismos. Antes de proceder
con el análisis se obtuvo una
salida inicial para verificar la
existencia de datos faltantes.
Los resultados estadísticos
descriptivos se presentan bajo la
forma de tablas de distribución
de frecuencia absoluta y relativa
para las variables categóricas
y tablas con valores promedio
y desviación estándar para las
variables cuantitativas.
Todos los análisis se realizaron
con el programa informático
SPSS®, versión 10.0.
CAPÍTULO III
Análisis de resultados
3.1 Análisis descriptivo
general:
Se estudiaron un total de 37
ojos con problemas de salud
visual tipo catarata, los cuales
fueron sometidos a dos tipos de
intervención quirúrgica, para
averiguar el comportamiento
de la población celular del
endotelio corneal. De los 37
ojos, 19 de ellos (51%) fueron
intervenidos por cirujanos
con experiencia, y el resto de
ellos, es decir, 18 pacientes
(49%) fueron intervenidos por
residentes del último año

96
 Rojas MA y Col - Cambios del endotelio corneal posterior a la cirugía de catarata

del postgrado del Hospital Tabla 1

Universitario de los Andes. Distribución de frecuencia de las Categorías de la edad en años
En la Tabla 1, se muestra la de los pacientes estudiados, en cífras absolutas y relativas.
distribución por las categorías Unidad de Oftalmología I.A.H.U.L.A. y C.A.M.I.U.L.A. 2008
de edad, con un 60% (n= 22) de
los pacientes estudiados con 65 Categorías de edad en años
y más años de edad, seguidos de los pacientes estudiados Frecuencia Porcentaje
por un 40% (n= 15) entre 49-
64 años de edad. La edad Entre 49-64 años de edad 15 40,5
promedio de todos los pacientes
estudiados fue de 67,49 ± DE Más de 65 años de edad 22 59,5
9,98 años.
En cuanto al género de TOTAL 37 100,0
los pacientes estudiados, el
60% (n= 22) eran masculinos, Fuente: Formato de Recolección de Datos
y el restante 40% (n= 15) del
femenino (Tabla 2).
En la Tabla 3, se muestran Tabla 2
los resultados de la institución Distribución de frecuencia del Género de los pacientes
donde se practicó la estudiados, en cífras absolutas y relativas.
intervención quirúrgica, con Unidad de Oftalmología I.A.H.U.L.A. y C.A.M.I.U.L.A. 2008
un 60% (n= 22) realizadas en el
I.A.H.U.L.A., y el restante 40% Género
(n= 15) en el C.A.M.I.U.L.A. de los pacientes estudiados Frecuencia Porcentaje
En cuanto al tipo de material
viscoelástico empleado durante Maculino 22 59,5
la intervención, en el 35% (n=
13) se utilizó la combinación Femenino 15 40,5
Celoftal®-Healon®, seguido
por el 19% (n= 7) donde se TOTAL 37 100,0
empleó el Duovisc® y en el 16%
(n= 6) se utilizó el Viscoat®. Fuente: Formato de Recolección de Datos
En cuanto al tipo de cirugía
practicada, en el 54% (n=
20 ojos) se realizó la tecnica Tabla 3
de extracción extracapsular, Distribución de frecuencia de la institución donde se practicó la
mientras que en el 46% restante operación, en cífras absolutas y relativas.
(n= 17 ojos) se empleó la tecnica Unidad de Oftalmología I.A.H.U.L.A. y C.A.M.I.U.L.A. 2008
de facoemulsificación.
En las Tablas 6 y 7, se Institución donde se practicó
presentan los resultados la operación Frecuencia Porcentaje
para la densidad celular
pre y post operatoria de los I.A.H.U.L.A. 22 59,5
ojos estudiados, así como
el diferencial relativo y por C.A.M.I.H.U.L.A. 15 40,5
categorías de la pérdida
de dicha densidad entre TOTAL 37 100,0
los momentos pre y post
operatorio. La densidad celular Fuente: Formato de Recolección de Datos

97 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 87 - 105

  
 Rojas MA y Col - Cambios del endotelio corneal posterior a la cirugía de catarata

preoperatoria promedio fue Tabla 4

de 2307,08 ± DE 268,46 células, Distribución de frecuencia del Tipo de Material Viscoelástico
mientras que la postoperatoria aplicado en la operación, en cífras absolutas y relativas.
fue de 1963,35 ± DE 394,85 Unidad de Oftalmología I.A.H.U.L.A. y C.A.M.I.U.L.A. 2008
células.
La diferencia relativa Material viscoelástico
promedio fue de 15,34 ± DE aplicado en la operación Frecuencia Porcentaje
12,94%, y como categorías, el Celoftal + Healon 13 35,1
43% (n= 16 ojos) presentaron Viscoat + Healon 5 13,5
disminución emtre el 10 y Viscoat + Celoftal 5 13,5
el 30%, mientras que sólo el Celoftal 1 2,7
16% (n= 6 ojos) presentó una Viscoat 6 16,2
disminución mayor al 30%. Duovisc 7 18,9
En cuanto al porcentaje de
hexagonalidad, el promedio TOTAL 37 100,0
preoperatorio fue de 55,22 ± Fuente: Formato de Recolección de Datos
DE 10,43% y el postoperatorio
fue de 47,97 ± DE 10,24%. La Tabla 5
diferencia relativa promedio se Distribución de frecuencia del tipo de técnica aplicada para la
ubicó en un 8,35 ± DE 6,33%. cirugía de la catarata de los pacientes estudiados,
En la Tabla 9, se muestran en cífras absolutas y relativas.
los resultados de las mediciones Unidad de Oftalmología I.A.H.U.L.A. y C.A.M.I.U.L.A. 2008
del coeficiente de variación
celular en todos los ojos Tipo de técnica aplicada para la cirugía de la
estudiados, con un valor catarata de los pacientes estudiados Frecuencia Porcentaje
promedio preoperatorio de
32,11 ± DE 5,87. Mientras que Extracción extracapsular 20 54,1
el postoperatorio fue de 36 ± 17 45,9
Facoemulsificación
DE 6,34. La diferencia relativa
del coeficiente fue de 4,35 ± DE TOTAL 37 100,0
3,03%. Fuente: Formato de Recolección de Datos
3.2 Análisis descriptivo por
tipo de intervención quirúrgica Tabla 6
practicada: Densidad Celular Pre y Postoperatoria y Diferencia Relativa
En cuanto a la determinación en la Densidad Celular de los pacientes estudiados, en valores
de la existencia de cambios en promedio y desviación estándar.
el endotelio corneal posterior Unidad de Oftalmología I.A.H.U.L.A. y C.A.M.I.U.L.A. 2008
a la cirugía de catarata, al
comparar las dos técnicas Estadísticos
quirúrgicas empleadas en la Variables sobre la Densidad
presente investigación, para el N
coeficiente de variación celular
Media Desv. Típ.
preoperatorio, se encontraron
valores promedio de 33,55 Densidad celular preoperatoria 37 2307,08 268,46
± DE 6,41 con la técnica de
la extracción extracapsular, Densidad celular postoperatoria 37 1963,35 394,85
versus 30,41 ± DE 4,80 por Dif. relativa en la densidad celular % 37 15,3397 12,9440
facoemulsificación, y para el
coeficiente de variación celular Fuente: Formato de Recolección de Datos

Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 87 - 105

  
98
 Rojas MA y Col - Cambios del endotelio corneal posterior a la cirugía de catarata

postoperatorio, con valores Tabla 7

promedio de 38,10 ± DE 6,12 Distribución de frecuencia de las Categorías de la diferencia
con la técnica de la extracción relativa de la densidad celular, en cífras absolutas yporcentajes.
extracapsular, versus 33,53 ± Unidad de Oftalmología I.A.H.U.L.A. y C.A.M.I.U.L.A. 2008
DE5,82 por facoemulsificación
(Tablas 10 y 11). Categorías de las diferencia
En cuanto a la densidad relativa de la densidad celular Frecuencia Porcentaje
celular, al comparar las dos
técnicas quirúrgicas empleadas Disminución menor al 10% 15 40,5
en la presente investigación, se Disminución entre el 10 y el 30% 16 43,3
encontraron valores promedio Disminución mayor al 30% 6 16,2
preoperatorios de 2.268,35 ±
DE 275,48 células/mm2 con TOTAL 37 100,0
la técnica de la extracción Fuente: Formato de Recolección de Datos
capsular, versus 2.352,65 ±
DE 260,68 células/mm2 por Tabla 8
facoemulsificación, y para el Hexagonalidad Pre y Postoperatoria y Diferencia Relativa en la
postoperatorio, los valores Hexagonalidad de los pacientes estudiados,
promedio fueron de 1.963,50 en valores promedio y desviación estándar,
± DE 372,82 células/mm2 Unidad de Oftalmología I.A.H.U.L.A. y C.A.M.I.U.L.A. 2008
con la técnica de la extracción
capsular, versus 1963,18 ± Estadísticos
DE 430,97 células/mm2 por Variables sobre la Hexagonalidad N
facoemulsificación (Tablas 12 y
13). Media Desv. Típ.
En las Tablas 14 y 15, se
presentan los resultados al Hexagonalidad preoperatoria en % 37 55,22 10,43
comparar las dos técnicas
Hexagonalidad postoperatoria en % 37 47,97 10,24
quirúrgicas empleadas en la
presente investigación, según Diferencia de la Hexagonalidad en % 37 8,35 6,33
el porcentaje de hexagonalidad
Fuente: Formato de Recolección de Datos
celular, con valores promedio
preoperatorios de 54,55 ±
Tabla 9
DE 11,04% con la técnica
Coeficiente de Variación Celular Pre y Postoperatoria y
de la extracción capsular,
Diferencia Relativa en el Coeficiente de Variación Celular de los
versus 56,00 ± DE 9,94% por
pacientes estudiados, en valores promedio y desviación estándar.
facoemulsificación, y para el
Unidad de Oftalmología I.A.H.U.L.A. y C.A.M.I.U.L.A. 2008
postoperatorio, los valores
promedio fueron de 46,15
± DE 10,88% con la técnica Variables sobre el Coeficiente de Estadísticos
de la extracción capsular, Variación Celular N
versus 50,12 ± DE 9,29% por
facoemulsificación. Media Desv. Típ.
Coeficiente de variación celular preoperatoria 37 32,11 5,87
CAPÍTULO IV
Coeficiente de variación celular postoperatoria 37 36,00 6,34
Discusión de resultados
Dif. del coeficiente de variación celular 37 4,35 3,03
El presente estudio
representa el primer reporte Fuente: Formato de Recolección de Datos

99 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 87 - 105

  
 Rojas MA y Col - Cambios del endotelio corneal posterior a la cirugía de catarata

sobre los cambios del endotelio Tabla 10

corneal tras la cirugía de Coeficiente de Variación Celular Preoperatoria según el Tipo de Técnica
catarata, comparando la técnica Quirúrgica Aplicada para la Cirugía de Catarata, en valores promedio,
de la extracción extracapsular desviación estándar y nivel de significancia estadística.
con la facoemulsificación, Unidad de Oftalmología I.A.H.U.L.A. y C.A.M.I.U.L.A. 2008
en Venezuela. El interés del
estudio estuvo en la revisión Coeficiente de variación celular
de una serie de variables Tipo de técnica aplicada para
inherentes a la cirugía de las la cirugía de catarata Desviación
cataratas, el tipo de técnica N Media Estándar
quirúrgica implementada,
la experiencia del cirujano Extracción extracapsular 20 33,55 6,41
practicante de la misma, y los
relacionados a los parámetros Facoemulsificación 17 30,41 4,80
de la microscopía especular
Fuente: Formato de Recolección de Datos
(porcentaje de hexagonalidad,
densidad celular y el
coeficiente de variación Tabla 11
celular). Coeficiente de Variación Celular Postoperatoria según el Tipo de Técnica
La distribución de los Quirúrgica Aplicada para la Cirugía de Catarata, en valores promedio,
pacientes se realizó de acuerdo desviación estándar y nivel de significancia estadística.
a la edad, el género y la Unidad de Oftalmología I.A.H.U.L.A. y C.A.M.I.U.L.A. 2008
institución donde se practicó
la operación, en una población Coeficiente de variación celular
comprendida entre los 45 y Tipo de técnica aplicada para
los 80 años de edad. En el la cirugía de catarata de los Desviación
estudio se obtuvo una muestra pacientes estudiados N Media Estándar
casi equitativa para ambas
técnicas quirúrgicas, con un Extracción extracapsular 20 38,10 6,12
diferencial menor para la
Facoemulsificación 17 33,53 5,82
técnica de facoemulsificación,
representado en un 46% Fuente: Formato de Recolección de Datos
(n= 17 ojos) y el restante
para la técnica de extracción
Tabla 12
extracapsular con un 54% (n=
Densidad Celular Preoperatoria según el Tipo de Técnica Quirúrgica
20 ojos).
Aplicada para la Cirugía de Catarata, en valores promedio,
La pérdida celular después
desviación estándar y nivel de significancia estadística.
de realizada la cirugía de
Unidad de Oftalmología I.A.H.U.L.A. y C.A.M.I.U.L.A. 2008
catarata, con los dos tipos
de técnicas empleadas, fue
prácticamente igual, con una Densidad Celular Preoperatoria
ligera diferencia observada en Tipo de técnica aplicada para
las cirugías practicadas por la cirugía de catarata Desviación
los cirujanos con experiencia. N Media Estándar
El presente resultado se
correlaciona con estudios Extracción extracapsular 20 2268,35 275,48
anteriores, como el de Sánchez Facoemulsificación 17 2352,65 260,68
JC, y el de Díaz Valle, que
reportan daños morfo- Fuente: Formato de Recolección de Datos

Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 87 - 105

  
100
 Rojas MA y Col - Cambios del endotelio corneal posterior a la cirugía de catarata

funcionales mayores del Tabla 13

endotelio corneal en cirugías Densidad Celular Postperatoria según el Tipo de Técnica Quirúrgica
realizadas por cirujanos con Aplicada para la Cirugía de Catarata, en valores promedio,
menor experiencia, y en desviación estándar y nivel de significancia estadística.
relación directa al grado de Unidad de Oftalmología I.A.H.U.L.A. y C.A.M.I.U.L.A. 2008
trauma quirúrgico y al tiempo
operatorio. (16, 19) Densidad Celular Postoperatoria
El tipo de material Tipo de técnica aplicada para
viscoelástico más la cirugía de catarata de los Desviación
frecuentemente empleado pacientes estudiados N Media Estándar
fue la combinación Celoftal®-
Healon®, en un 35% (n= 13) Extracción extracapsular 20 1963,505 372,82
de las intervenciones, seguido
por el Duovisc®, en un 19% Facoemulsificación 17 1963,18 430,97
(n= 7) y el Viscoat®, en un
Fuente: Formato de Recolección de Datos
16% (n= 6); Ahora bien, se
recomienda que para futuras
investigaciones que tengan Tabla 14
como objeto poner en evidencia Porcentaje de Hexagonalidad Preoperatoria según el Tipo de Técnica
una relación directa de los Quirúrgica Aplicada para la Cirugía de Catarata, en valores promedio,
cambios del endotelio corneal desviación estándar y nivel de significancia estadística.
de acuerdo a un tipo específico Unidad de Oftalmología I.A.H.U.L.A. y C.A.M.I.U.L.A. 2008
de viscoelástico, en menor o
mayor proporción, se utilicen % de Hexagonalidad Preoperatoria
diversos tipos de viscoelásticos Tipo de técnica aplicada para
en cirugías realizadas por un la cirugía de lacatarata Desviación
mismo cirujano y con un tipo N Media Estándar
único de técnica quirúrgica.
Extracción extracapsular 20 54,55 11,04
En cuanto a la pérdida
celular, medida con la Facoemulsificación 17 56,00 9,94
microscopía especular,
la literatura consultada Fuente: Formato de Recolección de Datos
concuerda que la disminución
de la densidad celular tras
Tabla 15
la cirugía de catarata debe
Porcentaje de Hexagonalidad Postperatoria según el Tipo de Técnica
estar entre el 10% (ideal) y
Quirúrgica Aplicada para la Cirugía de Catarata, en valores promedio,
el 30% (aceptable). (22) En el
desviación estándar y nivel de significancia estadística.
presente estudio se reportan
Unidad de Oftalmología I.A.H.U.L.A. y C.A.M.I.U.L.A. 2008
sólo un 16% (n= 6) de casos,
en los que se presentó una
disminución mayor al 30% en % de Hexagonalidad Postoperatoria
la densidad celular, con tres Tipo de técnica aplicada para
pacientes mostrando valores la cirugía de catarata de los Desviación
preoperatorios de densidad pacientes estudiados N Media Estándar
celular <1.900 células/mm2,
y tres con complicaciones Extracción extracapsular 20 46,15 10,88
intraoperatorias tipo RCP. El Facoemulsificación 17 50,12 9,29
resto de los ojos estudiados
(84%; n= 31) se encuentran Fuente: Formato de Recolección de Datos

101 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 87 - 105

  
 Rojas MA y Col - Cambios del endotelio corneal posterior a la cirugía de catarata
en un rango recomendable,
con un 41% (n= 15) con una
disminución menor al 10% y
el 43% (n= 16) de ojos con una
disminución celular entre el
10 y el 30 %; lo que traduce
un adecuado resultado
postoperatorio en la pérdida
celular.
Blanco Blasco y Ortíz
Pilco,en el 2001 estudiaron
el efecto de la técnica de
extracción extracapsular
Blumenthal modificada
sobre el endotelio corneal,
encontrando un 34% (n=
41) de pacientes con un
pérdida celular menor al 10%,
mientras que los que tuvieron
más del 30% de pérdida
celular fueron el 7% (n= 8) de
los pacientes estudiados.(17)
La diferencia resultante
de los parámetros estudiados
de la microscopía especular
de acuerdo a la técnica
quirúrgica empleada mostró
diferencias apreciables
entre los promedios de
las medidas (densidad
celular, porcentaje de
hexagonalidad y coeficiente
de variación celular). Para
esta última, la diferencia
entre el preoperatorio
y el postoperatorio es
considerable, encontrándose
un valor promedio
postoperatorio mayor con
la técnica de extracción
extracapsular que con la
facoemulsificación (0,38
versus 0,33). El coeficiente
normal de variación en el
tamaño celular de una cornea
sana es < 0,33. (28)
Es probable que la
diferencia observada se
deba a factores relacionados
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 87 - 105
con la experiencia del
cirujano practicante de la
intervención, con el tipo de
material viscoelástico y la
duración de la operación.
Hernández Silva,en el
2004 en su estudio sobre
los resultados quirúrgicos
de la facoemulsificación
por técnicas de Pre Chop,
encontraron que el coeficiente
de variabilidad celular
(forma y tamaño de la células
endoteliales) sufrió cambios
de 0,28 a 0,31; es decir, una
diferencia de 0,03 la cual los
autores consideraron como no
significativa, por cuanto los
valores normales son de 0,22 a
0,40.(22)
Para los valores de
densidad celular se observó
una disminución promedio
menor a las 500 células/mm2
en el postoperatorio para
ambas técnicas quirúrgicas,
lo cual representa un
umbral de descompensación
endotelial adecuado (22),
aún cuando con la técnica
de facoemulsificación fue
ligeramente mayor, siendo un
17% aproximadamente.
En el estudio ya
mencionado de Hernández
Silva, el análisis de la
densidad celular endotelial
promedio que se obtuvo
antes de la cirugía fue de
2.480 células/mm2 y en el
posoperatorio se registraron
2.033 células/mm2, es decir,
tuvieron una reducción
promedio de 447 células/
mm2, lo que representa un
18% de pérdida celular. (22)
En cuanto al porcentaje
de hexagonalidad, el cual
se espera que disminuya
 
posterior a la cirugía
ocular, se encontró dicha
disminución con ambas
técnicas. Así, el porcentaje
promedio preoperatorio por
facoemulsificación fue del 56%
y por extracción extracapsular
fue del 55%. Mientras que
los porcentajes promedio
postoperatorio fueron de
50 y 46% respectivamente,
y la diferencia promedio
pre-postoperatorio fueron
de 6% para la técnica de
facoemulsificación y de 9%
para la técnica de extracción
extracapsular. Es de suma
importancia acotar que
el porcentaje normal de
hexagonalidad del endotelio
corneal en una cornea sana es
del 60%.
Nuevamente, del
estudio de Hernández
Silva , se obtienen medidas
comparables, en este
caso, para el promedio de
hexagonalidad de las células
endoteliales, siendo de un
67% en el preoperatorio
(valores normales del 60-
75%); con una reducción en
el postoperatorio a un 56%,
y un porcentaje promedio de
reducción del 11%. (22)
En definitiva, en la
serie clínico oservacional
estudiada de pacientes
sometidos a cirugía de
catarata, con las técnicas
de extracción extracapsular
y facoemulsificación, se
encontraron cambios en las
medidas de la microscopía
especular, tanto en la
densidad celular, el porcentaje
de hexagonalidad, como en
el coeficiente de variación
celular.

102
 Rojas MA y Col - Cambios del endotelio corneal posterior a la cirugía de catarata
CAPÍTULO V
Conclusiones y
recomendaciones
5.1 Conclusiones
En el contexto de la
cirugía de catarata, es
necesario realizar una
adecuada valoración
preoperatoria clínica general
(antecedentes) y oftalmológica
completa para reducir los
riesgos intraoperatorios
y postoperatorios. Siendo
obligatoria la realización de
estudios como la refracción,
queratometría y biometría para
la realización de la cirugía.
Con los avances tecnológicos
en el área de oftalmología y
con los resultados obtenidos
en el presente trabajo,
vemos la importancia y la
necesidad de realizar estudios
complementarios como el de la
microscopía especular, que nos
aporta una información sobre
el estado anatomo-funcional de
la cornea con valor diagnostico
y predictivo. El Microscopio
especular utilizado en el
presente estudio, nos brinda
parámetros tan importantes
como la paquimetria (medición
del espesor corneal), el cual
es un indicador específico del
estado funcional del endotelio
corneal, además de los
parámetros estudiados como
el coeficiente de variación
celular, densidad celular y
porcentaje de hexagonalidad.
En cuanto a las variables
y parámetros investigados
en relación a la comparación
entre la técnica de
extracción extracapsular
y facoemulsificación, se
puede concluir que la
103 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 87 - 105
disminución de la densidad
celular y del porcentaje
de hexagonalidad, ambas
traducidas en un aumento
del coeficiente de variación
celular y siendo este ultimo
el parámetro representativo
para valorar los cambios
del endotelio corneal tras la
cirugía de catarata, existe una
diferencia considerable entre
ambas técnicas quirúrgicas,
relacionado a un mayor
coeficiente de variación celular
en la técnica de extracción
extracapsular que en la técnica
con facoemulsificación.
De acuerdo a la experiencia
del cirujano, se puede concluir
que a mayor experiencia
y habilidad quirúrgica
disminuye el riesgo de daño
funcional y estructural de la
cornea.
La cirugía de catarata lleva
consigo una modificación
del polimegatismo y del
pleomorfismo celular del
endotelio corneal, el cual
es comparable en ambas
técnicas quirúrgicas, lo
cual está sujeto a variables
como la experiencia del
cirujano, las complicaciones
intraoperatorias y el tiempo
quirúrgico.
5.2 Recomendaciones
Es recomendable ejecutar
esta investigación con una
muestra poblacional y un
lapso de tiempo mayor, en
donde se podrían estudiar
otros parámetros como la
paquimetría, además de
repetir un segundo y tercer
estudio postoperatorio a los
3 y 6 meses, respectivamente,
para poner en evidencia datos
 
más predictivos al resultado
final de los cambios en los
parámetros estudiados,
ya que en este periodo de
tiempo, el endotelio corneal
ha presentado un proceso
de reparación endotelial a la
manipulación quirúrgica.
En el presente estudio se
determinó la importancia y
la necesidad de realizar la
microscopía especular en el
preoperatorio de la cirugía de
catarata como un examen de
rutina, debido a que brinda
información completa sobre el
estado morfológico y funcional
de la cornea, mientras que en
el postoperatorio está indicado
con fines de investigar la
existencia de cambios en el
endotelio corneal posterior
a cirugías del segmento
anterior, complicaciones
intraoperatorias o en casos de
edema corneal crónico.
La microscopia especular
es un recurso que no hay que
olvidar. En la actualidad tiene
indicación preoperatoria en
toda cirugía de segmento
anterior.
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ANEXOS
Parámetros del microscopio especular utilizado en el estudio:
T: Espesor corneal
N: Números de células contadas manualmente
MIN: Tamaño mínimo de las células elegidas (micras cuadradas)
MAX: Tamaño máximo de células elegidas (micras cuadradas)
AVE: Tamaño promedio de las células elegidas (micras cuadradas)
SD: Desviación estándar. En cuanto más alto sea el número, mayor será la diferencia en tamaño entre las células
elegidas, y mientras más bajo sea el número, más uniforme será el tamaño de las mismas (ideal por debajo
de 150).

Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 87 - 105

  
104
 Rojas MA y Col - Cambios del endotelio corneal posterior a la cirugía de catarata

CV: Coeficiente de variación celular. Establece la diferencia numérica entre el tamaño celular basado en los resulta-
dos de la DE. (Ideal por debajo de 50)
CD: Densidad celular. Indica la cantidad de células por milímetro cuadrado.
HEX: Porcentaje de hexagonalidad. Indica el porcentaje de células que conservan la forma hexagonal normal del
endotelio corneal (normal 60 a 70%)

Técnica de EECC versus Facoemulsificación en la cirugía de catarata

Abril – Agosto 2008
Unidad de Oftalmología I.A.H.U.L.A. y C.A.M.I.U.L.A.

Nombres y Apellidos: _________________________ Historia Clínica: ________

Dirección: ____________________________________________________________
Teléfono Habitación: _____________________ Celular: _____________________

1. Código M- _______
2. Institución:
2.1 IAHULA _______
2.2 CAMIULA _______
3. Cirujano que realiza la intervención: ___________________________
4. Intervención Quirúrgica:
4.1 EECC _______
4.2 Facoemulsificación: _______
5. Viscoelástico utilizado: ____________________________________
6. Género:
6.1 Femenino _______
6.2 Masculino _______
7. Edad (en años cumplidos): _____________
8. Complicaciones intraoperatorias: ____________________________
____________________________
Microscopía Especular
Preoperatorio:
9. Densidad celular (mm2): ____________________
10. Porcentaje de hexagonalidad: _______________
11. Coeficiente de variación celular: ______________

Postoperatorio:
12. Densidad celular (mm2): ____________________
13. Porcentaje de hexagonalidad: _______________
14. Coeficiente de variación celular: ______________

105 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 87 - 105

  
Corrección del Astigmatismo Corneal
mediante la utilización de incisiones relajantes
limbares posterior a cirugía de catarata
por facoemulsificación en el
Hospital “Dr. Francisco Antonio Rísquez”
Dra. Yubisai del Rosario Acevedo Loreto 1, Dr. Camilo González 2

Resumen
Objetivo: Determinar reducción y estabilidad en tres meses del astigmatismo corneal mediante la utilización de
incisiones relajantes limbares (ILRs) en pacientes post operados de cirugía de catarata por facoemulsificación. Meto-
dología: Se realizaron ILRs a 14 pacientes (16 ojos) posterior a cirugía de catarata por facoemulsificación, aplicando
queratometria, topografía y refracción pre y post quirúrgico, en el análisis estadístico se usó la prueba de ANOVA
con evaluación post-test con un nivel de confianza de 95%. Resultados: La edad promedio correspondió a 64,4 años
de edad, la paquimetría promedio fue de 774,5 micras. La queratometria mostró un descenso del cilindro post inci-
siones de 1,6±1,0D a 1,1±0,6D (p<0,01). La topografía corneal reflejó una reducción estadísticamente significativa de
1,6±0,7 a 1,0±0,8D (p<0,01). La refracción esférica no produjo variación pre y post a las IRLs (p>0,05). La refracción ci-
líndrica se redujo significativamente a 0,9±0,4D posterior a las ILRs (p<0,01). Conclusiones: La edad de los pacientes
estuvo alrededor de los 65 años, edad en la cual se presenta con mayor frecuencia el diagnóstico de catarata (>85%).
En cuanto a la queratometria el valor promedio de los pacientes se redujo significativamente en las evaluaciones
posteriores, así como en la topografía corneal también se observó la reducción del astigmatismo, parámetros a tomar
en consideración para el control y seguimiento del astigmatismo. En la refracción esférica no se apreció variación
significativa en cuanto al componente esférico, pero en la cilíndrica se registró una disminución estadísticamente
significativa de dicho componente.

Palabras claves: Incisiones relajantes limbares, facoemulsificación, astigmatismo.

Abstract
Objective: To determine reduction and stability in three months of corneal astigmatism using limbal relaxing incisions (LRIs)
in patients after surgery for cataract surgery by phacoemulsification. Methodology: ILRs were performed in 14 patients (16
eyes) after phacoemulsification cataract surgery, using keratometry, topography, and pre and post refractive surgery, in the sta-
tistical analysis used ANOVA test with post-test assessment with a level of 95% confidence. Results: Mean age corresponded
to 64.4 years of age, pachymetry average was 774.5 microns. Keratometry cylinder showed a decline of 1.6 post incisions to 1.1
± 1.0 D ± 0.6 D (p <0.01). Corneal topography showed a statistically significant reduction of 1.6 ± 0.7 to 1.0 ± 0.8 D (p <0.01).
The spherical refraction produced no change before and after the IRLs (p> 0.05). The refractive cylinder decreased significantly to
0.9 ± 0.4 D after the ILRs (p <0.01). Conclusions: The age of patients was about 65 years, age at which most often occurs with
the diagnosis of cataract (> 85%). As the average keratometry of patients was significantly reduced in subsequent evaluations,
as well as corneal topography was also observed reduction of astigmatism, parameters to consider for the control and monitoring
of astigmatism. In the spherical refraction was not found significant variation in terms of spherical component, but the cylinder
was a statistically significant decrease of this component.

Keywords: limbal relaxing incision, phacoemulsification, astigmatism.

Rev Oftalmol Venez 2009;65:106-124

1. Residente de tercer año del Postgrado de Oftalmología del Hospital Francisco Antonio Rísquez. Caracas
2. Médico Oftalmólogo, Especialista en Segmento Anterior

Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 106 - 124

  
106
 Acevedo Y y col - Corrección del Astigmatismo Corneal mediante incisiones relajantes limbares
Introducción
Planteamiento del problema
Se precisa como un sistema
óptico perfecto aquel en que to-
dos los rayos de luz proceden-
tes de un mismo punto objeto,
convergen en un mismo punto
imagen, por lo que el astigma-
tismo es un defecto refracti-
vo que impide que los rayos
luminosos lleguen a un foco
único sobre la retina debido a
diferentes grados de refracción
de los diversos meridianos de
la cornea.(1,2)
En un ojo con astigmatis-
mo, los rayos paralelos de luz
desde el infinito se enfocan en
dos líneas, en lugar de un solo
punto focal. La localización de
estas líneas focales con respecto
a la retina determina el tipo de
astigmatismo. El tipo de astig-
matismo en el que los dos me-
ridianos principales forman un
ángulo recto y que por tanto,
es susceptible de corrección, se
llama astigmatismo regular.(3)
Puede clasificarse en:(3)
1. Astigmatismo simple: En el
que uno de los focos se sitúa
sobre la retina y el otro
puede caer por delante ó
por detrás de ella, de modo
que un meridiano es emé-
trope y el otro hipermétrope
ó miope.
2. Astigmatismo compuesto:
En el que ninguno de los
dos focos se sitúa sobre la
retina, sino que quedan por
delante ó por detrás de ella.
El estado de refracción es
entonces totalmente hiper-
métrope ó miopico. El pri-
mero se llama hipermétrope
compuesto, y el segundo
miópico compuesto.
107 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 106 - 124
3. Astigmatismo mixto: En el
que un foco esta delante y el
otro detrás de la retina, de
modo que la refracción es hi-
permétrope en una dirección
y miope en la otra.
Según la localización de los
ejes principales, un ojo que es
más potente en el meridiano
vertical se dice que tiene astig-
matismo con la regla. Un ojo
que tiene su mayor potencia
en el meridiano horizontal se
dice que tiene astigmatismo
contra la regla. El astigmatismo
oblicuo es aquel donde los me-
ridianos se encuentran a más
de 20º del meridiano vertical u
horizontal, aunque ambas estén
formando un ángulo recto; y el
astigmatismo irregular que es
la condición óptica en la cual
la refracción de los distintos
meridianos no sigue un patrón
geométrico. Ej. Queratocono,
catarata incipiente, lenticono. (4)
Este defecto óptico que inter-
fiere en la capacidad de enfo-
que del ojo, da como resultado
una visión borrosa y se debe a
anormalidades estructurales de
la superficie de la cornea que
pueden ser: Hereditarias, trau-
máticas, por cirugía de catarata,
transplante de cornea, querato-
patias, etc., en fin toda entidad
que modifique la curvatura de
la cornea, produciendo diferen-
tes focos y por ende una visión
distorsionada.(5)
La causa del astigmatismo
inducido por la cirugía de cata-
rata es la relajación de la herida
provocada por la incisión, en el
caso de herida escleral el proce-
so de cicatrización consiste en
el crecimiento del tejido epies-
cleral vascular, lo que permite
 
que se produzca una adición de
tejido además de un proceso de
cicatrización que nunca llega a
restaurar la tensión original de
la zona donde se hizo la heri-
da, el resultado astigmático es
un aplanamiento a lo largo del
meridiano de la incisión.(6)
Un astigmatismo postopera-
torio excesivo ocurre en general
porque el cirujano induce un
astigmatismo alto en córnea
previamente esférica o porque
no corrigió adecuadamente un
astigmatismo preoperatorio
alto, por lo tanto, la meta en
cirugía es, según la cantidad de
astigmatismo preexistente:(6)
• Preservar la esfericidad cor-
neal preoperatoria.
• Producir una reducción del
astigmatismo mínimo.
• Disminuir un astigmatismo
preoperatorio alto sin cam-
biar su eje.
La historia del tratamiento
quirúrgico del astigmatismo
es relativamente corta pues se
remonta a finales del siglo XIX.
Desde las primeras técnicas in-
cisionales hasta las más actuales
de fotoablación a los sucesivos
eslabones que han marcado el
progreso de este procedimiento
están ligados a nombres pro-
pios que en un determinado
período de tiempo emplearon
distintas estrategias operatorias
algunas de las cuales todavía
se mantienen vigentes en sus
principios básicos, otras por el
contrario, han sido definitiva-
mente abandonadas.(7)
En 1869, el holandés Her-
man Snellen (1834- 1908), en
su publicación “Die Richtung
der Haupmeridiane des astig-

 Acevedo Y y col - Corrección del Astigmatismo Corneal mediante incisiones relajantes limbares
matischen auges”, sugiere por
primera vez utilizar incisiones
perpendiculares al meridiano
corneal de mayor curvatura,
con el fin de aplanarlo y corre-
gir el astigmatismo.(7)
En 1885, el noruego Hjalmar
August Schiotz (1850- 1927),
realiza incisiones cornéales lím-
bicas para reducir el astigma-
tismo iatrogénico a un paciente
de 33 años con un defecto de
19.50 D, después de la cirugía
de catarata, empleando una
incisión penetrante, con un
cuchillete de Von Graeffe de
3.5mm, a nivel del limbo, en el
meridiano más curvo, consi-
guiendo una reducción de 7 D
a los 5 meses. (7)
En 1892 el italiano Pietro
Bajardi y el holandés Manuel
Straub comunican trabajos
sobre queratotomías astigmáti-
cas. (7)
En 1896, el italiano J.
Lucciola publica su trabajo
“Traitement chirurgical de
L´Astigmatisme” en el que em-
plea incisiones no perforantes
en diez casos para aplanar uno
de los lados del meridiano más
curvo y corregir el astigmatis-
mo, discutiendo la influencia y
localización de las incisiones. (7)
En 1898, el holandés Leen-
dert Jan Lans en su tesis docto-
ral “Experimentelle Untersu-
chungen uber entstehung Von
Astigmatismus durch nicht-
perforierende Corneawunden”,
realiza uno de los primeros
estudios sistemáticos de cirugía
refractiva. En su experiencia
animal define los principios
de la queratotomía astigmáti-
ca y establece que variando el
número, dirección y forma de
las incisiones puede manipu-
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 106 - 124
lar los efectos y adaptarlos a
la corrección visual prevista.
Propone realizar incisiones
opuestas en el mismo meridia-
no para lograr una corrección
más regular.(7)
En 1949, José Ignacio Ba-
rraquer (1916- 1998) inicia sus
trabajos e introduce el término
“queratoplastia refractiva”
para designar aquellas inter-
venciones plásticas practicadas
sobre la córnea con el fin de
modificar la refracción del glo-
bo ocular. Más adelante a par-
tir de 1958 desarrolla su técnica
de queratomileusis, en 1965
propone la resección semilu-
nar, publicando sus resultados
en 1974. Es considerado como
el padre de la presente cirugía
refractiva.(7)
A partir de 1970, Svyatslav
N. Fyodorov (1927- 2000) pre-
senta varias modalidades de
incisiones transversas asocia-
das a queratotomía radial para
la corrección del astigmatismo
miópico.(7)
En 1985, Spencer P. Thornton
propone una técnica que influye
tres pares de incisiones arcuatas
con zonas ópticas variadas y de
diferente tamaño teniendo en
cuenta la edad y el tiempo tras
la cirugía. (7)
Desde 1990, Louis D. Nicha-
min trata el astigmatismo con
incisiones intralímbicas relajan-
tes cornéales ó periféricas. Para
el cálculo emplea su propio
nomograma basado en la edad
del paciente.(7)
En 1993, Kurt Buzard pro-
pone tres nomogramas incisio-
nales básicos para la corrección
del astigmatismo. No aconseja
incisiones mayores de 90° e
incluso no superar los 65° en
 
pacientes mayores de 65 años.(7)
La técnica de ablación con
láser Excimer se afianza de
manera imparable en la dé-
cada de los 90, desplazando
aunque no totalmente a la
cirugía incisional, esta última
actualmente utilizada en com-
binación con la cirugía de ca-
tarata por facoemulsificación
en pacientes con astigmatismo
preexistentes. (7)
Para realizar el diagnóstico
de astigmatismo contamos con
una serie de herramientas que
nos proporcionan las medidas
de la superficie corneal como
lo son: La queratometria, disco
de plácido o queratoscopio, vi-
deoqueratoscopio, topografía
corneal. Una vez obtenido el
tipo y grado de astigmatismo
podemos plantear el trata-
miento según los requerimien-
tos del paciente.(8)
En los últimos años el fin
con la cirugía de catarata ha
pasado de ser la simple extrac-
ción del cristalino opacificado
a conseguir la mejor agudeza
visual sin corrección y, con
ello, reducir la dependencia
de lentes, tanto de cerca como
de lejos. Por eso se puede con-
siderar hoy día como “cirugía
refractiva de catarata”.(9)
Este cambio ha sido posible
gracias a la integración de los
avances técnicos y teóricos,
movido todo ello por el grado
de exigencia cada vez mayor
por parte del oftalmólogo y
del paciente. Esto implica que,
a la hora de planificar la ciru-
gía, debemos tener en cuenta
tanto el componente esférico
como el astigmatismo si se
quiere conseguir el objetivo,
que es la emetropía. El

108
 Acevedo Y y col - Corrección del Astigmatismo Corneal mediante incisiones relajantes limbares
componente esférico lo com-
pensaremos mediante la lente
intraocular (LIO) implantada.
El componente astigmático se
planificará en función de la
queratometria y/o topografía
corneal principalmente, pero
también se han de tener en
cuenta otros factores como la
edad, el ojo contralateral y las
características cornéales.(9)
Evalución del paciente con Topografía Corneal
Hoy en día contamos con di-
versas alternativas para mejorar
este defecto óptico, tales como:
Corrección óptica, lentes de
contacto, lente intraocular (LIO)
tóricos y cirugía refractiva, sien-
do la técnica quirúrgica de pri-
mera elección en la actualidad
el Excimer Laser- Lasik, pero en
vista de los costos operaciona-
les de la cirugía refractiva, esta
técnica en nuestro medio hospi-
talario es de difícil acceso, por
lo que se buscarán alternativas,
sencillas y aplicables que han
soportado la prueba del tiempo
tales como lo son las incisiones
relajantes limbares.(10)
109 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 106 - 124
Hoja de topografía corneal: Pre ILRs
Hoja de topografía corneal: Posterior a ILRs
Importancia y Justificación
En este trabajo nos enfoca-
remos en el astigmatismo
residual posterior a cirugía de
catarata por facoemulsificación,
tomando en cuenta que ésta
última es la cirugía más am-
pliamente realizada en oftal-
mología, donde se busca como
finalidad, no solo eliminar la
opacidad del cristalino, sino
corregir la emetropía. Con la
utilización de biómetros alta-
mente especializados, y usando
fórmulas de última generación
se obtiene una refracción esféri-
ca posterior a la cirugía próxi-
ma a 0 dioptrías lo que resulta
un gran éxito.(11) La dificultad
está en conseguir la indepen-
dencia de los lentes correctivos
cuando el post-operado pre-
senta un astigmatismo corneal
importante, y es allí donde se
plantea el objetivo de este tra-
bajo al tratar la reducción del
 
astigmatismo corneal y su esta-
bilidad en el tiempo por medio
de incisiones relajantes limba-
res, en pacientes sometidos a
cirugía de facoemulsificación,
siempre buscando disminuir
este defecto visual en beneficio
directo del paciente.
Refracción del paciente
Objetivo General
Determinar la reducción y
estabilidad en tres meses del
astigmatismo corneal median-
te la utilización de incisiones
relajantes limbares en pacientes
post operados de cirugía de
catarata por facoemulsificación
en el Hospital Dr. “Francisco
Antonio Risquez” en el año
2008.
Objetivos Específicos:
1. Evaluar reducción del astig-
matismo corneal en pacien-
tes post-operados de cirugía
de catarata por facoemul-
sificación, previo y poste-
rior a incisiones relajantes
limbares a través del uso
del queratómetro, topógrafo
corneal y refracción.
2. Correlacionar la queratome-
tria, topografía y refracción
pre y post incisiones limba-
res en pacientes post ope-
rados de cirugía de catarata
por facoemulsificación.

 Acevedo Y y col - Corrección del Astigmatismo Corneal mediante incisiones relajantes limbares
3. Establecer por grupo etario
la reducción del astigmatis-
mo corneal posterior a inci-
siones limbares, mediante
la queratometria, topografía
corneal y refracción.
Hipótesis
Al realizar incisiones rela-
jantes arcuatas limbares, si-
guiendo el nomograma del Dr.
Louis D. Nichamin, en pacien-
tes post operados de cirugía de
catarata por facoemulsificación,
en el hospital Dr. “Francisco
Antonio Risquez”, lograremos
obtener una disminución del
astigmatismo corneal y su
estabilidad en el tiempo.
CAPITULO II
Marco Teórico
La historia de la reducción
del astigmatismo tiene su
origen en la cirugía querato-
refractiva, específicamente la
queratotomía astigmática que
data a mediados de la década
de los ochenta, (12) como ya
sabemos, en el transcurso de
los noventa numerosos autores
reconocidos hicieron avances
en la realización de incisiones
relajantes periféricas hacia el
limbo. Estas son las llamadas
incisiones relajantes limbares
(LRIs), que han llegado a ser
la técnica más popular para el
manejo del astigmatismo.(13)
Un astigmatismo peque-
ño de 0.50 D puede producir
sintomatología en el paciente
como deslumbramiento, ima-
gen borrosa, fantasmas y halos,
sin embargo el Dr. Eric Don-
nenfeld encontró que muchos
de los pacientes pueden tolerar
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 106 - 124
astigmatismos postoperatorios
de 0.50 D o menos, si su topo-
grafía preoperatoria demuestra
que los pacientes tienen un
cilindro residual entre 0.50 y
1.50 D, su plan fue la realiza-
ción de incisiones relajantes
limbares (LRIs), para corregir
astigmatismos superiores a 3
D en casos en que la corrección
con laser este contraindicada
por razones medicas o finan-
cieras, por otra parte aquellos
pacientes con astigmatismo
contra la regla o menores de 45
años de edad pueden benefi-
ciarse con incisiones más largas
y en pacientes mayores de 65
años está indicado incisiones
más cortas, el mecanismo de
acción de las LRIs es incremen-
tar el arco de longitud del eje
mas curvo de la cornea. (14)
Un estudio sobre la efica-
cia de LRIs muestra que hay
un 60% de reducción media
de cilindro, en el 79% de los
pacientes corregidos a menos
de 1.0 D de cilindro, y el 59%
corregido a menos de 0,50 D de
cilindro. (15)
Existen varios nomogramas
quirúrgicos para la corrección
del astigmatismo, los cuales
se fundamentan en las expe-
riencias y resultados obtenidos
por notables cirujanos como el
Dr. Louis Nichamin, Dr. Dou-
glas koch, Dr. James Gills y el
Dr. Eric Donnenfeld, quienes
han propuesto protocolos de
incisiones relajantes limbares
tomando en cuenta la edad del
paciente, cilindro preexistente
y/o residual, localización del
eje mas curvo en la superficie
corneal, numero, longitud y
grados de las incisiones relajan-
tes limbares. (14,16)
 
Como en toda cirugía se
pueden presentar complica-
ciones como lo es realizar la
incisión en el eje equivocado
produciendo esto un error de
90° cambiándose al eje opuesto,
esto conlleva a un incremento
del doble del cilindro preexis-
tente en el paciente. Otra com-
plicación, aunque muy rara,
cuando se utiliza bisturí de
diamante calibrado en 600 mi-
cras es la perforación corneal.
Y como desventaja de las ILRs
está el debilitamiento corneal
que puede producirse en cor-
neas ya seniles y la regresión
de su efecto con el tiempo. (9,16)
Muller- Jensen y col. en el
año 1999 en su artículo “Sutu-
reless corneal catarat surgery.
Limbal release incisión for co-
rrecting astigmatism”, evalua-
ron 52 pacientes a quienes se
le realizo incisiones relajantes
limbares de 6- 8mm de longi-
tud y 0.5mm de profundidad,
con astigmatismos con la regla,
de 0.8± 0,3 D, con incisiones
por cornea clara vía tempo-
ral, después de seis meses de
seguimiento se aprecio una
reducción del cilindro de 0.50-
1.00 D, por lo que afirman que
las incisiones relajantes limba-
res son fiables y seguras para
reducir el astigmatismo posto-
peratorio después de la cirugía
de catarata.(17)
Muller- Jensen y col en el
año 1999 propusieron la reali-
zación de incisiones relajantes
para la reducción de astigma-
tismo durante la cirugía de
catarata por facoemulsifica-
ción, evaluaron 56 pacientes
en edades comprendidas entre
los 76 y 89 años con astigma-
tismo pre operatorio de 1.6D,

110
 Acevedo Y y col - Corrección del Astigmatismo Corneal mediante incisiones relajantes limbares
con incisiones para la faco de
3.2mm en cornea clara tempo-
ral, en combinación con inci-
siones relajantes limbares de
80 grados de longitud y 0,6mm
de profundidad. Presentando
como resultados tras un segui-
miento de 4,3 meses reducción
del astigmatismo de 1.0D.(18)
Coppola, en su artículo:
“Planificación refractiva de la
cirugía de catarata”, afirma que
en los pacientes con astigmatis-
mos a favor de la regla, se debe
realizar la misma incisión de
faco por vía temporal sumado
a incisiones relajantes limbares
sobre el eje más curvo. Esta
incisión corregirá no más de
2.0 D de astigmatismo. Si el
astigmatismo es de un monto
mayor, deberá realizarse una
incisión limbar relajante opues-
ta a la incisión de faco. Estos
comentarios tienen el fin de
pensar en la cirugía de catarata
como una cirugía refractiva.(19)
Pérez Silguero y col, en
el año 2002, en su trabajo la
contraincisión en la cirugía de
catarata, se plantearon como
objetivo valorar el papel de la
contraincisión en el manejo del
astigmatismo corneal, eva-
luando 12 ojos, con un astig-
matismo corneal superior a 1.5
dioptrías e inferior a 3.5 diop-
trías. Los resultados obtenidos
demostraron que los pacientes
mejoraron su astigmatismo cor-
neal, tras un seguimiento entre
5 y 9 meses tras la cirugía. La
reducción del astigmatismo
corneal osciló entre 0.50D y
1.50D, excepto en un caso que
se quito 2.25D. Concluyendo
que la contraincisión en la
cirugía por facoemulsificación
es una técnica sencilla, con
111 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 106 - 124
buenos resultados, económica,
relativamente predictible y con
escasa regresión.(11)
Daponte, en el año 2002 en
su artículo, cirugía refractiva
de catarata, hace énfasis que
en la selección del paciente
influyen factores como la edad,
considerando como base el
nomograma. Tener en cuenta
que no todo paciente es un
candidato para la reducción
del astigmatismo preoperatorio
alto. Si el ojo opuesto es similar
en magnitud y eje, la correc-
ción del astigmatismo puede
no ser indicada, salvo que el
ojo opuesto sea un candidato
inminente para cirugía. Por
otro lado describe en su artí-
culo que existen factores que
influyen en el astigmatismo
postoperatorio y que pueden
ser controlados por el cirujano
tales como:(6)
Localización de la incisión:
Cuanto más cerca al limbo,
más aplanamiento se induce
en el meridiano de la incisión,
cuanto más temporal, menos
astigmatismo genera la herida.
Medicación postoperatoria:
Los cortico esteroides tópicos
pueden retardar el proceso
de cicatrización de la herida
y predisponer a un mayor
aplanamiento en el meridiano
de la incisión y el factor im-
predecible: que es el proceso
de cicatrización, pues varía
de un paciente a otro. Por lo
tanto hay que contar con un
plan quirúrgico que considere
la neutralización del impacto
potencialmente adverso de la
cicatrización de la herida ope-
ratoria.
Quevedo y col en el año
2004, en su trabajo, “Control
 
del astigmatismo en cirugía de
catarata por facoemulsificación:
incisión hora 12 vs incisión
Bent”, compararon el astigma-
tismo pre y postquirúrgico en
pacientes sometidos a cirugía
de catarata por facoemulsifi-
cación con abordaje a través
de incisión BENT vs incisión
a hora 12 mediante valoración
con queratometria y topográ-
fica, se vieron en forma pros-
pectiva 20 pacientes (40) ojos
sometidos a cirugía de catarata
por facoemulsificación mas
implante de LIO en ambos
ojos. Todas las cirugías fueron
realizadas con el sistema de
facoemulsificación Millenium,
las incisiones fueron de 3-2
mm, autosellantes, ubicadas a
nivel del limbo esclerocorneal
(blue line), y realizada con bis-
turí de diamante por el mismo
cirujano. La queratometria y
topografía corneal de cada ojo
fueron analizadas previo a la
cirugía, y en controles posto-
peratorios a la primera, cuarta
y decimosegunda semana. En
cada paciente fue utilizado el
abordaje en hora 12 en un ojo e
incisión BENT en el ojo contra-
lateral, por selección al azar, el
análisis demostró que la inci-
sión BENT indujo una menor
variación queratometria que
la incisión en hora 12 desde la
primera semana postoperato-
rio, esta condición se mantuvo
a lo largo de todos los contro-
les posteriores, los resultados
obtenidos confirman que la
incisión BENT en la cirugía de
catarata por facoemulsificación
produce cambios significativa-
mente menores en el valor del
astigmatismo corneal compa-
rada con la incisión en hora

 Acevedo Y y col - Corrección del Astigmatismo Corneal mediante incisiones relajantes limbares
12, considerándose la primera
astigmáticamente neutra.(20)
Méndez y col en el año 2004,
en su publicación “Reducción
del astigmatismo preoperatorio
durante la facoemulsificación a
través de incisiones relajantes
limbares”, se plantearon como
objetivo determinar la cantidad
de la reducción del astigmatis-
mo preoperatorio durante la
facoemulsificación a través de
incisiones relajantes limbares
(IRLs) en pacientes con más
de 1.00 D hasta 3.50 D, diag-
nosticadas por queratometria,
estableciendo la estabilidad
del efecto postoperatorio del
resultado de las IRLs, deter-
minando el nivel de efectivi-
dad del método de corrección
quirúrgico aplicado, se estu-
diaron 45 ojos a los cuales se
le aplico queratometria pre y
postoperatoria, resultando que
el promedio preoperatorio en
el cilindro estuvo en 2.0 ± 0.49
D, y a los tres meses el prome-
dio en la reducción aritmética
en el cilindro fue 1.23± 0.52 D,
concluyendo que las IRLs son
una excelente alternativa para
reducir el astigmatismo corneal
preexistente durante la cirugía
de facoemulsificación.(21)
Leal- Rodríguez y col en el
año 2004 en su artículo titulado
“Modificación del astigmatis-
mo corneal mediante la utili-
zación de incisiones relajantes
limbares en cirugía de catara-
ta”, evaluaron las incisiones
relajantes limbares como alter-
nativa en el manejo del astig-
matismo asociado con catarata
en pacientes sometidos a facoe-
mulsificación, realizada por un
cirujano en entrenamiento en
ambas técnicas, se utilizaron
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 106 - 124
incisiones relajantes limbares
y facoemulsificación en 26 ojos
con catarata y astigmatismo
superior a 2.0 D, el seguimiento
postoperatorio promedio en el
grupo de relajantes limbares
fue de 3.32± 0.81 meses y de
4.56± 1.67 en el grupo control,
el cambio astigmático medio a
los 30 días postoperatorios fue
de 2.28± 0.61 D en el grupo de
relajantes y de 0.79±0.17 D en el
grupo control, el promedio de
ojos con agudeza visual no co-
rregida superior a 20/40 al mes
postoperatorio fue de 68.4% en
el grupo de relajantes y de 35%
en el grupo control, concluyen-
do que las incisiones relajantes
limbares son efectivas para la
corrección de astigmatismo
superior a 2.0 D en pacientes
sometidos a facoemulsifica-
ción.(22)
Arraes y col, en el año 2006,
en su publicación “incisiones
relajantes limbares durante
la cirugía de catarata: un año
de seguimiento”, evaluaron
la variación entre el astigma-
tismo pre operatorio y post
operatorio en un período de 1
a 12 meses en pacientes que se
sometieron a cirugía de catara-
ta con incisiones relajantes lim-
bares de 6 y 8mm, 17 pacientes
fueron evaluados, realizándo-
se la cirugía de catarata por
facoemulsificación con incisión
escleral de 5.5mm e incisiones
relajantes limbares según el
nomograma del Dr. Gills. Ellos
se basaron en el meridiano
mas curvo determinado por
topografía corneal. Los resul-
tados obtenidos demuestran
una reducción significativa
del astigmatismo observado
al primer mes post operatorio,
 
manteniéndose estable hasta
el año. Concluyeron que al
realizar dos incisiones limbares
de 6 y 8mm se corregían de 1 a
3D, y que una incisión relajante
limbar reduce 1D, mantenién-
dose el efecto en el primer año
de seguimiento.(23)
Carvalho y col en el año
2007, en su publicación “in-
cisiones relajantes limbares
para corregir el astigmatismo
corneal durante la facoemulsi-
ficación”, lograron evaluaron
la seguridad y la eficacia de las
incisiones relajantes limbares
en la corrección del astigmatis-
mo corneal durante la facoe-
mulsificación, cincuenta ojos de
37 pacientes con diagnóstico
de catarata y astigmatismo
topográfico se incluyeron en el
estudio, se dividieron en dos
grupos, los ojos sometidos a ci-
rugía de catarata con incisiones
relajantes y los ojos sometidos
a cirugía de catarata solamente,
se realizó seguimiento al mes,
tres y seis meses postoperato-
rio, se observo una reducción
significativa del astigmatismo
topográfico de 1.93± (- 0.58D)
en el grupo de las ILRs, el gru-
po control no mostro variación
estadísticamente significativa
en el astigmatismo. Concluyen-
do que las incisiones relajantes
limbares es una técnica segura,
eficaz y estable para la reduc-
ción del astigmatismo corneal
pre existente.(24)
Hernández y col en el año
2007 en su trabajo libre Facoe-
mulsificación y Queratotomía
Astigmática, exponen que
el control del astigmatismo
postoperatorio es uno de los
retos mayores del cirujano de
catarata, y así se utilizan

112
 Acevedo Y y col - Corrección del Astigmatismo Corneal mediante incisiones relajantes limbares
diferentes opciones que inclu-
yen incisiones en cornea clara
en el meridiano más plano, se
realizó un estudio descriptivo,
prospectivo de corte trans-
versal, cuyo universo estuvo
constituido por 198 pacientes
(ojos) con diagnóstico de cata-
rata que recibieron tratamiento
quirúrgico con la técnica pre
chop por facoemulsificación
más queratotomía astigmática
por IRLs, en el período com-
prendido desde enero 2002 a
enero 2005, el seguimiento de
los pacientes fue de tres meses,
resultando un mejoramiento
del componente esférico, un
cilindro queratometrico que
aumento discretamente, En
todos los casos se obtuvo una
mejoría de la agudeza visual
en líneas de visión, se concluye
que la queratotomía astigmáti-
ca es una opción para el control
del astigmatismo en la cirugía
de facoemulsificación.(25)
Coloma- González y col,
en el año 2007, en su artículo
“Incisiones relajantes y cirugía
de la catarata: Nuestra expe-
riencia”, evaluaron la reduc-
ción del astigmatismo corneal
preexistente en la cirugía de
catarata mediante incisiones
limbares relajantes (ILRs). Se
estudiaron dos grupos de pa-
cientes (tratamiento y control)
con astigmatismo pre quirúrgi-
co ≥ 1.0D. Los 30 pacientes del
grupo control fueron someti-
dos a facoemulsificación por
incisión temporal en córnea
clara y los 32 pacientes del
grupo de tratamiento a ILRs
junto a facoemulsificación por
incisión temporal cornea clara,
con un seguimiento promedio
de los 62 pacientes de 3 meses,
113 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 106 - 124
con cambio astigmático medio
a los tres meses de -0.55D en el
grupo tratamiento y de 0.04D
en el grupo control, concluyen-
do que las ILRs son sencillas,
seguras y efectivas a la hora de
reducir el astigmatismo corneal
pre quirúrgico durante la ciru-
gía de catarata.(9)
Takashi y col en el año 2008
en su artículo, “Incisiones rela-
jantes limbares en el meridiano
más curvo asociado a facoe-
mulsificación con implante de
lente intraocular multifocal”,
afirma que el uso de lentes
intraoculares multifocales son
un gran avance en el tratamien-
to de pacientes con catarata,
permitiendo una mejor visión
cercana, sin embargo algunos
pacientes con grados de astig-
matismo corneal tienen limi-
taciones, se presentaron tres
casos a los cuales se le indico
cirugía de catarata por facoe-
mulsificación con implante de
LIO multifocal (Acrysof), en
combinación con incisiones
relajantes, con disminución
del astigmatismo preexisten-
te de 1.0 D, se cree que esta
asociación puede ampliar las
indicaciones de LIO multifocal
en pacientes con astigmatismo
corneal significativo.(26)
CAPITULO III
Metodología
Tipo de Estudio:
Estudio de cohorte lon-
gitudinal prospectivo, expe-
rimental de intervención, no
aleatorizado, no comparativo.
Población
Todos los pacientes post-
operados de cirugía de catarata
 
por facoemulsificación en el
Hospital Dr. “Francisco Anto-
nio Risquez” en el año 2008
Muestra:
Está representada por 14 pa-
cientes (16 ojos), post operados
de cirugía de catarata por fa-
coemulsificación, planificados,
que cumplan con los criterios
de inclusión y exclusión.
Criterios de Inclusión:
• Astigmatismo de 0.75 a 3.00
D
• Post operados por facoemul-
sificación
• Cirugía planificada
• Edad entre 36-85 años
• Consentimiento del paciente
• Paquimetria > 500 Micras
Criterios de Exclusión:
• Astigmatismo > 3.00D
• Post operados de EECC
• <36 años y >85 años
• Antecedentes traumáticos
• Antecedente de queratoplas-
tia penetrante
• Cicatrices cornéales de dife-
rentes etiologías
• Pacientes ojo único
• Pacientes con trastornos
psicóticos
• Pacientes con Glaucoma
• Complicaciones intra y post.
Operatorias
• Paquimetria < 500 Micras
Material y Procedimientos:
Para la realización de las
incisiones relajantes limbares
se utilizaron equipos médicos,
con el fin de evaluar y seleccio-
nar a los pacientes a estudiar,
tales como:
• Autorefracto/ Querató-
metro: Es un instrumento
computarizado que mide

 Acevedo Y y col - Corrección del Astigmatismo Corneal mediante incisiones relajantes limbares
objetivamente la cantidad
de defecto refractivo del
paciente, con gran precisión;
mide los 3mm centrales de
la córnea, el diámetro de la
pupila y la distancia inter-
pupilar. El equipo utilizado
en este estudio es Auto-
refracto/ Queratómetro
Reichert RK 600, modelo
15030.(4)
• Biomicroscopia/ Lámpara
de hendidura: La biomicros-
copia es el examen que se
hace generalmente con la
lámpara de hendidura y que
por medio de un diafragma
hace cortes ópticos que per-
miten visualizar el espesor
de los medios transparentes
del polo anterior, al mismo
tiempo sirve para magnifi-
car estructuras conjuntivales
y palpebrales. La lámpara
de hendidura es un instru-
mento óptico compuesto
por una fuente de luz con
una hendidura ajustable que
permite laminarla, además
de un microscopio horizon-
tal el que sirve para el exa-
men del ojo, principalmente
del segmento anterior. La
lámpara de hendidura utili-
zada para la evaluación de
los pacientes es tipo Topcon
Slit Lamp, SL- 3.(27)
• Paquimetría: Es la medición
del espesor de la cornea, es
decir la distancia que hay
desde la superficie anterior
ó epitelio a la superficie pos-
terior ó endotelio. El equipo
utilizado en este estudio es
el Pachymeter Tomey SP-
200.(28)
• Topografía corneal: Es un
examen que nos permite co-
nocer las medidas a lo largo
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 106 - 124
Medición de la Paquimetría
Paquimetro
de aproximadamente 11.5
mm de diámetro que tiene
en promedio una córnea,
además de darnos una ima-
gen cualitativa de su forma,
representado por colores
cálidos y pálidos. El equipo
utilizado para este estudio
es el Corneal Topography
System Model 995, Zeiss
Carl Meditec.(28)
• Marcador especial para
Córnea (Boris Axis Marker):
Instrumento utilizado para
realizar el marcaje del meri-
diano horizontal (0°- 180°),
sobre la superficie corneal.(9)
• Bisturí de diamante: Instru-
mento ajustable utilizado
para realizar las incisiones
relajantes limbares, fijando
la profundidad a 600 mi-
cras.(8)
 
• Sujetador de Méndez:
Instrumento utilizado para
determinar los ángulos para
las incisiones, con calibra-
ción de 0°- 180°.(9)
• Material estéril: Blefaróstato,
instrumento utilizado para
mantener la apertura palpe-
bral en el paciente. Aplica-
dores, gasas, solución ringer
lactato, anestesia tópica.
• Cintas de video: Para VHS,
utilizada en la grabación de
las cirugías (ILRS).
• Papelería en general.Una
vez seleccionados los pa-
cientes según los criterios de
inclusión y exclusión previo
consentimiento firmado, se
procedió a la obtención de
datos tales como: refracción,
paquimetría, queratometria
y topografía corneal a través
de los equipos explicados.
Cada paciente conto con
una ficha debidamente
identificada donde se llevo
el control de cada uno de los
parámetros mencionados.
Posteriormente se planifico
turno quirúrgico y se rea-
lizaron las incisiones rela-
jantes limbares, siguiendo
el nomograma del Dr. Louis
D. Nichamin, con bisturí de
diamante y fijador de Mén-
dez.Para la realización de
las ILRs, previo a la cirugía
con el paciente sentado en
la lámpara de hendidura, se
realizó el marcaje del meri-
diano horizontal (0°- 180°)
con el marcador especial
para córnea (Boris Axis
Marker), de esta manera no
perder la orientación tras
la rotación del globo ocular
al ubicar al paciente en la
camilla. Una vez dentro del

114
 Acevedo Y y col - Corrección del Astigmatismo Corneal mediante incisiones relajantes limbares
quirófano con el paciente
acostado, previa colocación
de anestesia tópica (Poen-
caina), asepsia y antisepsia,
colocación de blefaróstato,
se posiciona el sujetador de
Mendez en el globo ocular,
precisando localización del
meridiano más curvo a tra-
vés de la topografía corneal,
y aplicando el Nomograma
del Dr. Louis Nichamin, se
procedió a realizar las inci-
siones relajantes limbares
con el bisturí de diamante
calibrado a 600 micras. Pos-
teriormente se retira sujeta-
dor de Mendez y blefarós-
tato. Se indicó tratamiento
con antibiótico y esteroides
tópicos.(9)
Se evaluaron los pacientes
a las 24 horas, 1 mes, 2 y 3
meses de haberse realizado
incisiones relajantes limba-
res.
En cada control se realizo
refracción, queratometria, y
topografía corneal para eva-
luar reducción y estabilidad
en el tiempo del astigmatis-
mo corneal.
Toda esta información que-
do registrada en la historia
clínica de cada paciente.
Operacionalización de
variables
• Topografía corneal: Instru-
mento diagnostico utilizado
en los 14 pacientes (16 ojos)
pre y posterior a incisiones
relajantes limbares, siendo
este uno de los métodos
controles para la evaluación
y seguimiento del astigma-
tismo, estos son datos que
son codificados en colores
y representados en una
115 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 106 - 124
imagen de video, donde los
colores cálidos representan
poderes altos, y los colores
pálidos poderes más ba-
jos con radios más planos,
mostrando así los cambios
astigmáticos en la superficie
corneal.(28)
• Queratometria: Instrumento
utilizado en los pacientes en
estudio pre y posterior a in-
cisiones relajantes limbares
para el control y seguimien-
to del astigmatismo, donde
se aprecian los cambios en la
curvatura corneal, expresa-
dos en dioptrías.(4)
• Refracción: Examen rea-
lizado a los 14 pacientes
(16 ojos) pre y posterior a
incisiones relajantes limba-
res, con el fin de evaluar la
agudeza visual mejor co-
rregida, siendo este uno de
los instrumentos empleados
para el control y seguimien-
to del astigmatismo.
• Edades: Expresados en años
divididos en segmentos
iguales.
36-45 años
46-55 años
56-65 años
66-75 años
76-85 años
Análisis Estadístico
Para el análisis estadístico
los datos fueron tabulados
bajo Excel® en Office Home
and Student 2007 bajo
Windows vista ® Home
premium, siendo procesados
con GraphPad ® v.3.0 y SPSS
® 10.0.
 
Las variables cuantitativas
fueron resumidas como
medias con sus desviaciones
estándar (±DE).
Las variables fueron
comparadas con la prueba
de rangos de Wilcoxon
(W) (de datos apareados).
Para relacionar si existían
variaciones en el seguimiento,
comparando simultáneamente
los valores post-quirúrgicos,
se realizó la prueba de
ANOVA con evaluación
post-test con la prueba de
Tukey. Todos los análisis
estadísticos se realizaron en
un nivel de confianza de 95%,
considerándose p significativa
<0,05. No se asoció factor
pronóstico para datos de
edad puesto que estos no eran
significativos en la corrida
estadística (p<0,05).
Limitación del estudio
Las limitaciones que se
encontraron para la elabora-
ción de este trabajo fueron las
siguientes:
• Déficit del personal médi-
co de anestesiología en el
servicio de oftalmología.
• Incumplimiento de los con-
troles por parte de algunos
de los pacientes adjudicado
a problemas económicos y
de residencia lejana.
• En casi toda la bibliografía
nacional e internacional
consultada, las incisiones
relajantes limbares se rea-
lizan durante la cirugía de
catarata por facoemulsifi-
cación, solo se encontraron
pocos artículos donde se
describen las ILRs posterio-
res a la cirugía de catarata
por facoemulsificación.

 Acevedo Y y col - Corrección del Astigmatismo Corneal mediante incisiones relajantes limbares

CAPITULO IV (DX2-X1) correspondiendo para ficativa en la queratometría

la medición prequirúrgica con (1,6±1,0 vs 1,1±0,6) (W=77,0;
Resultados un valor promedio de 1,6±1,0 p=0,0256) (Figura 3A).
Del total de pacientes (14), (rango 0,25 a 3,75) la cual se
la edad promedio correspon- redujo a 1,1±0,6 (rango 0,25 a En relación a la topografía
dió con 64,4 años (± 13,2 años) 3,00) (W=66,0; p=0,0637) (Figu- corneal en la medición pre-
(±DE). ra 1A) posterior a la interven- quirúrgica se registró un valor
El promedio del grosor ción quirúrgica, manteniéndose promedio de 1,6±0,7 dioptrías
corneal (paquimetría) fue de estable en la segunda medición (rango 0,63 a 2,75 dioptrías)
774,5±54,2. post-quirúrgica en 1,1±0,7 la cual se redujo a 1,2±0,7
A efectos estadísticos se (rango 0,50 a 3,25) y 1,1±0,7 dioptrías (rango 0,50 a 3,25
debe mencionar que dos (rango 0,50 a 3,00) (ANO- dioptrías) (W=67,0; p=0,0554)
pacientes fueron evaluados e VA; F=0,00554; r2=0,0002769; (Figura 2A) posterior a la
intervenidos en ambos ojos, p=0,9945) (Figura 1B) en la ter- intervención quirúrgica, man-
por lo cual se tienen registros cera medición post-quirúrgica. teniéndose estable en la segun-
de 16 ojos (n=16). Al comparar la medición pre- da medición post-quirúrgica
En cuanto a la queratóme- via a la intervención quirúrgica en 1,1±0,8 dioptrías (rango
tria, a efectos del análisis se con la medición final (última 0,12 a 3,38 dioptrías) y 1,0±0,9
evaluó la diferencia de las me- evaluación del seguimiento), se dioptrías (rango 0,00 a 3,62
diciones hechas en cada ángulo observó una reducción signi- dioptrías) (ANOVA; F=0,3152;
Figura 1. A. Variación (DX2-X1) en la Queratometría en los pacientes r2=0,01551; p=0,7314) (Figu-
antes y después de las incisiones relajantes limbares (Post-Qx 1). ra 2B) en la tercera medición
Figura 1. B. Variación (DX2-X1) en la Queratometría en los pacientes post-quirúrgica. Al comparar la
después de las incisiones relajantes limbares (Post-Qx). medición previa a la interven-
ción quirúrgica con la medición
final (última evaluación del
seguimiento), se observó una
reducción significativa en la
topografía (1,6±0,7 vs 1,0±0,8
dioptrías) (W=96,0; p=0,0043)
(Figura 3B).

Sobre la refracción esférica,

en la medición prequirúrgica
se registró un valor promedio
Figura 2. A. Variación en la Topografía corneal en los pacientes antes y de 1,5±1,2 dioptrías (rango
después de las incisiones relajantes limbares (Post-Qx 1). 0,25 a 4,50 dioptrías) la cual
Figura 2. B. Variación en la Topografía corneal en los pacientes después fue 1,5±1,2 dioptrías (rango
de las incisiones relajantes limbares (Post-Qx). 0,25 a 4,00 dioptrías) (W=16,0;
p=0,5195) (Figura 4A) posterior
a la intervención quirúrgica,
manteniéndose estable en la se-
gunda medición post-quirúrgi-
ca en 1,5±1,3 dioptrías (rango
0,00 a 4,50 dioptrías) y 2,0±1,5
dioptrías (rango 0,00 a 4,50
dioptrías) (ANOVA; F=0,4233;
r2=0,02237; p=0,6580) (Figura
4B) en la tercera medición

Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 106 - 124

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 Acevedo Y y col - Corrección del Astigmatismo Corneal mediante incisiones relajantes limbares

Figura 3. A. Diferencia en los valores promedios de la Querato- intervención quirúrgica, man-

metría (DX2-X1) en los pacientes antes y después de las incisiones teniéndose estable en la segun-
relajantes limbares (Post-Qx) (medición final). da medición post-quirúrgica
Figura 3. B. Diferencia en los valores promedios de la Topografía en 0,8±0,5 dioptrías (rango
0,00 a 1,50 dioptrías) y 0,8±0,4
corneal en los pacientes antes y después de las incisiones relajantes
dioptrías (rango 0,00 a 1,50
limbares (Post-Qx) (medición final). dioptrías) (ANOVA; F=0,3828;
r2=0,02027; p=0,6846) (Figu-
ra 5B) en la tercera medición
post-quirúrgica. Al comparar la
medición previa a la interven-
ción quirúrgica con la medición
final (última evaluación del
seguimiento), se observó una
reducción significativa en la
refracción del cilindro (1,6±0,6
vs 0,7±0,4 dioptrías) (W=116,0;
p=0,0002) (Figura 6B).

CAPITULO V

Discusión
Figura 4. A. Variación en la Refracción Esférica en los pacientes La muestra total estudiada
antes y después de las incisiones relajantes limbares (Post-Qx 1). estuvo integrada por 14 pacien-
Figura 4. B. Variación en la Refracción esférica en los pacientes tes (16 ojos); de los cuales la
después de las incisiones relajantes limbares (Post-Qx). edad promedio correspondió
con 64.4 años (± 13.2 años),
denotándose un grupo homo-
géneo con pocos márgenes de
diferencia en los resultados con
una p< 0.05, la cual no hace a
esta variable significativa al
análisis estadístico.
Considerando que los valo-
res normales del grosor corneal
central es de 560 micras y hacia
la periferia de 1000 micras, el
promedio del grosor corneal de
los pacientes en estudio fue de
post-quirúrgica. Al com- Finalmente sobre la refrac- 774.5± 54.2, valor que nos per-
parar la medición previa a la ción del cilindro, en la medi- mite trabajar con mayor segu-
intervención quirúrgica con la ción prequirúrgica se registró ridad al realizar las incisiones
medición final (última evalua- un valor promedio de 1,6±0,6 relajantes limbares, tomando
ción del seguimiento), no se dioptrías (rango 0,75 a 2,75 en cuenta que la profundidad
observó una variación signifi- dioptrías) la cual se redujo del bisturí de diamante se fija a
cativa en la refracción esférica significativamente a 0,9±0,4 600 micras calibración fiel para
(1,5±1,2 vs 1,5±1,3 dioptrías) dioptrías (rango 0,00 a 1,50 evitar la perforación corneal.
(W=30,0; p=0,3054) (Figura dioptrías) (W=70,0; p=0,0034) Se realizó queratometria a
6A). (Figura 5A) posterior a la los 14 pacientes (16 ojos) pre y

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 Acevedo Y y col - Corrección del Astigmatismo Corneal mediante incisiones relajantes limbares

Figura 5. A. Variación en la Refracción del Cilindro en los pacientes 1.6± 0.7 D, la cual se redujo a
antes y después de las incisiones relajantes limbares (Post-Qx 1). 1.2± 0.7 D posterior a las ILRs
Figura 5. B. Variación en la Refracción del Cilindro en los pacientes mostrado en la figura 2A, man-
después de las incisiones relajantes limbares (Post-Qx). teniéndose estable en la segun-
da y tercera medición reflejada
en la figura 2B. Al comparar
la medición previa a las ILRs
con la medición final (última
evaluación del seguimiento), se
observó una reducción signifi-
cativa en la topografía corneal
de 1.6± 0.7 vs 1.0± 0.8 D repre-
sentado en la figura 3B.
En la refracción esférica
relacionando la medición pre
y posterior a las ILRs, no se
observó una variación signifi-
cativa, evidenciándose en las
Figura 6. A. Diferencia en los valores promedios de la Refracción figuras 4A,4B y 6A.
En cuanto a la refracción
esférica en los pacientes antes y después de las incisiones relajantes
del cilindro en la evaluación
limbares (Post-Qx) (medición final).
pre quirúrgica se registro un
Figura 6. B. Diferencia en los valores promedios de la Refracción valor promedio de 1.6± 0.6 D,
del Cilindro en los pacientes antes y después de las incisiones rela- la cual se redujo significativa-
jantes limbares (Post-Qx) (medición final). mente a 0.9± 0.4 D posterior a
las ILRs mostrado en la figura
5A, manteniéndose estable en
la segunda medición en 0.8±
0.5 D (figura 11) y 0.8± 0.4 D
en la tercera medición post
quirúrgica. Al comparar la
medición previa a la interven-
ción quirúrgica con la medición
final (última evaluación del
seguimiento), se observó una
reducción significativa en la
refracción del cilindro de 1.6±
0.6 vs 0.7± 0.4 D, reflejado en la
figura 6B.
Y finalmente correlacionan-
do los resultados de la querato-
post a las incisiones relajantes las ILRs con la medición final metria se obtuvo una reducción
limbares encontrándose una se observó una reducción signi- notable de 1.6± 1.0 a 1.1± 0.8 D
reducción de 1.1± 0.6 posterior ficativa en la queratometria de con una p===0,05, (figura 3A), la
a la intervención quirúrgica, 1.6± 1.0 vs 1.1± 0.6 correspon- topografía mostro una reduc-
manteniéndose estable en la diente a la figura 3A. ción significativa de 1.6± 0.6
segunda y tercera evaluación, La topografía corneal en a 0.7± 0.4 D con una p=0,01,
observadas en la figura 1. Com- su medición pre quirúrgica (figura 3B), la refracción del
parando la medición previa a registro un valor promedio de componente cilíndrico por su

Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 106 - 124

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118
 Acevedo Y y col - Corrección del Astigmatismo Corneal mediante incisiones relajantes limbares
parte fue de 1.6± 0.6 a 0.7± 0.4
D con una p=0,01 (figura 6B),
evidenciándose similitudes en
la reducción del cilindro por
las tres variables en estudio.
CAPITULO VI
Conclusiones
La edad promedio en
los pacientes en este estudio
correspondió a 64.4 años de
edad en la que se presenta con
mayor frecuencia el diagnósti-
co de catarata en un 86.6%.(29).
En un estudio venezolano en el
presente año, se encontró que
la catarata con mayor frecuen-
cia fue la senil con un 80.3%.
(30)
Debido a que el grupo en
estudio es bastante homogéneo
en cuanto a la edad con poca
diferencia entre un intervalo y
otro, esta variable no es con-
siderada de relevancia en esta
investigación.
Por otra parte no se repor-
taron complicaciones intra y
postoperatorias en ninguno de
los casos.
En la paquimetría realizada
previa a las incisiones relajan-
tes limbares se encontró un va-
lor promedio de 774.5 micras,
valor que nos proporciona un
margen de seguridad al utilizar
el bisturí de diamante en dicho
procedimiento quirúrgico.
Considerándose un factor de
inclusión importante en este
estudio.(31)
En cuanto a la queratome-
tria el valor promedio de los
pacientes en estudio pre a las
ILRs fue de 1.6± 1.0 D, dismi-
nuyendo en las evaluaciones
posteriores a 1.1± 0.6 D, siendo
este uno de los instrumentos
utilizados para el control y
119 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 106 - 124
seguimiento del astigmatismo;
Coloma y col en su estudio
Incisiones limbares relajantes y
Cirugía de Catarata, evaluaron
sus pacientes con mediciones
queratometricas con valores
pre quirúrgicos de 1.51 D con
Instrumentos quirúrgicos (Sujetador de Méndez
reducción media del astig- y Bisturí de Diamante)
matismo a 0.55 D.(9) Por otro
lado Copola considera que
la queratometria es esencial
al evaluar astigmatismo post
operatorio.(19)
La topografía corneal re-
portó un promedio de 1.6± 0.7
D, evidenciándose reducción
del astigmatismo a 1.0± 0.8 D,
siendo este uno de los paráme-
tros a tomar en consideración
para el control y seguimiento
del astigmatismo posterior a
las ILRS.
En la refracción esférica no
se apreció variación significati-
va en cuanto al componente es-
férico. Por lo que esta variable
no tiene valor estadísticamente
significativo en este estudio.
Los avances en la facoe-
mulsificación y los implantes
de lentes intraoculares (LIOs)
han permitido conseguir una
agudeza visual (AV) corregida
tras la cirugía en aproxima-
damente el 90% de los ojos en
general.(32) Sin embargo con ella
siempre se consigue un mejor
control del componente esfé-
rico que del astigmatismo y si
lo que queremos es conseguir
un resultado post quirúrgico lo
más próximo a la emetropía se Técnica de las Incisiones Relajantes Limbares
vuelve imprescindible también
su corrección, ó al menos su de 1.6± 0.6 D pre incisiones con
reducción, que en este trabajo una disminución estadística-
fue a través de las incisiones mente significativa del compo-
relajantes limbares (19). nente cilíndrico a 0.9± 0.4 D en
En la refracción cilíndrica la medición final, posterior a
se registró un valor promedio las incisiones relajantes lim-
  
 Acevedo Y y col - Corrección del Astigmatismo Corneal mediante incisiones relajantes limbares
bares, reflejándose así en la
refracción final una mejoría de
la agudeza visual. Leal y col
en su estudio modificación del
astigmatismo corneal median-
te la utilización de incisiones
relajantes limbares en cirugía
de catarata, demostraron que el
promedio de ojos con agudeza
visual no corregida superior
a 20/40 al mes post operato-
rio fue de 68.4% en el grupo a
quienes se le realizo incisiones
relajantes limbares (22).
En base a todos estos resul-
tados podemos afirmar que
las variables queratometria,
topografía corneal y refracción
son estudios fundamentales,
fidedignos y de magnitudes
similares en la evaluación y
seguimiento de las incisio-
nes relajantes limbares, y que
estas últimas disminuyen de
forma irrefutable y sostenida
en el tiempo al astigmatismo
residual posterior a cirugía de
catarata por facoemulsificación.
Por otra parte vale la pena
mencionar que los resultados
son muy poco disimiles en las
tres variables diagnósticas co-
rrelacionadas entre sí, que fue-
ron utilizadas para determinar
la reducción del astigmatismo
en este estudio.
Recomendaciones
• Realizar queratometria y
topografía corneal a todo
paciente candidato para
cirugía de catarata pre y
posterior a intervención
quirúrgica para evaluación
y control del astigmatismo.
• Se considera la necesidad de
tener más recursos humanos
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 106 - 124
(anestesiólogo) para la ma-
yor efectividad del trabajo.
• Emplear incisiones relajan-
tes limbares en pacientes
con astigmatismo preexis-
tente durante la cirugía de
catarata por facoemulsifica-
ción.
• Tener siempre presente que
la cirugía de catarata no es
solo la extracción del crista-
lino opacificado, si no, con-
siderarla como una cirugía
refractiva.
• Realizar seguimiento de
estos pacientes para evaluar
estabilidad del astigmatis-
mo en el tiempo.
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Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 106 - 124

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124
Corrección
de ptosis palpebral severa
con inserción al ligamento de Whitnall
Dr. Mario J. Buitrago B. 1, Dra. Rocio Kad Bay 2

Resumen

Introducción: La ptosis palpebral es uno de los motivos de consulta oftalmológicos más comunes ya que la dis-
minución de la hendidura palpebral afecta el campo visual en los casos más severos, constituyendo un problema
no solamente estético sino también funcional que debe ser corregido quirúrgicamente. El propósito de este estudio
es valorar la técnica quirúrgica de reinserción del tarso al ligamento de Whitnall para corregir la ptosis palpebral
severa. Método: estudio clínico, prospectivo. Resultados: fueron estudiados un total de 20 párpados unilaterales,
en el rango de edad (4 a 29 años). La apertura palpebral promedio preoperatoria fue 4 mm y postoperatoria de 8
mm, función del músculo elevador 5 mm (rango de 4 a 7 mm), todos los pacientes tenían buen fenómeno de Bell.
La ptosis se corrigió utilizando reinserción del tarso al ligamento de Whitnall por abordaje anterior a nivel del plie-
gue palpebral, logrando una apertura ideal en 80% (16 pacientes), la hipocorrección ocurrió en 15% (3 pacientes),
hipercorrección en 5% (1 paciente), los cuales se resolvieron satisfactoriamente con la reintervención de los mismos,
no se presentaron queratitis, ulceras y desepitelización. Los pacientes recibieron tratamiento con lubricantes y anti-
bioticoterapia tópica. Conclusiones: La inserción del tarso al ligamento de Whitnall, representa una técnica eficaz en
pacientes con ptosis palpebral severa con buen fenómeno de bell, además es un procedimiento viable que no amerita
de tejidos autólogos (fascia lata, pericardio etc) ni materiales como el silastic , obteniéndose resultados funcionales
satisfactorios y con pocas complicaciones.

Palabras Claves: Ptosis Severa, Inserción, ligamento de Whitnall.

Abstract

Introduction: Palpebral Ptosis is one of the reasons for common eye view as the diminution of the palpebral fissure affects the
visual field in more severe cases, a problem not only aesthetic but also functional to be corrected surgically. The purpose of this
study is to evaluate the surgical technique of reinsertion of the tarsus to Whitnall ligament to correct severe ptosis. Methods:
Prospective clinical. Results: were studied a total of 20 unilateral eyelid, in the age range (4 to 29). The average palpebral aper-
ture was 4 mm preoperative and postoperative 8 mm elevator muscle function 5 mm (range 4 to 7 mm), all patients had good
Bell’s phenomenon. The ptosis was corrected using reinsertion of the ligament of Whitnall tarsus anterior approach at the eyelid
crease, achieving an ideal opening in 80% (16 patients), under correction occurred in 15% (3 patients), overcorrection in 5% (1
patient), which were satisfactorily resolved with the reoperation of the same, there were no keratitis, ulcers and epithelialization.
Patients were treated with topical lubricants and antibiotics. Conclusions: The insertion of the tarsus to Whitnall’s ligament,
represents an effective technique in patients with severe ptosis with good Bell phenomenon also is a viable procedure that does
not merit an autologous tissue (fascia lata, pericardium, etc.) Or materials such as silastic, obtaining satisfactory results with
few complications.

Keywords: Severe Ptosis, Insertion, Whitnall ligament.

Rev Oftalmol Venez 2009;65:125-132

1. Médico Oftalmólogo. Fellow de Cirugía Plástica Ocular. Centro Oftalmológico de Valencia CEOVAL
2. Médico Oftalmólogo. Especialista en Cirugía Plástica Ocular. Centro Oftalmológico de Valencia CEOVAL. Venezuela

125 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 125 - 132
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 Buitrago M y Col - Corrección de ptosis palpebral severa con inserción al ligamento de Whitnall
Introduccion
La ptosis palpebral es uno
de los motivos de consulta
oftalmológicos más comunes
ya que la disminución de la
hendidura palpebral afecta
el campo visual en los casos
más severos, constituyendo
un problema no solamente
estético sino también funcional
que debe ser corregido
quirúrgicamente (2).
La comprensión de la
anatomía palpebral es de gran
importancia para entender los
cambios con los que cada una
de sus estructuras participa
en la fisiopatología de sus
diferentes alteraciones, pero es
absolutamente indispensable
para practicar la corrección
quirúrgica del problema
comprendiendo los pasos
de cada una de las múltiples
técnicas descritas (4).
La disección anatómica
por planos pasando piel y
orbicular, nos encontramos
el septum orbitario ( o fascia
tarsoorbitaria), prolongación
fibrosa del borde adherente
del tarso al reborde orbitario,
y que se encuentra fusionado a
la cubierta fibrosa del músculo
orbicular. Rechazando la grasa
preaponeurótica hacia la
órbita, tendremos ampliamente
expuesta la aponeurosis del
elevador, por detrás de la
cual se encuentra el músculo
de Muller, sus fibras van
desde la aponeurosis que se
ha desplazado hacia arriba y
adentro de la órbita, hasta el
tarso. Hacia adentro tendremos
a la conjuntiva (1,3).
El elemento anatómico de
nuestro interés es el ligamento
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 125 - 132
transverso o de Whitnall,
que es una condensación
fibrosa del elevador, en el
sitio en donde el músculo
elevador se transforma en una
aponeurosis expandiéndose a
lo ancho para ocupar de lado
a lado el reborde orbitario
superior, viajando desde la
tróclea del oblicuo superior
en la cara interna, hasta el
retináculo lateral en donde se
fija, dividiendo antes, al pasar
por la región superoexterna,
a la glándula lagrimal en sus
porciones orbitaria y palpebral.
Por su resistencia y puntos
de fijación en el reborde, el
ligamento transverso tiene
la función de orientar la
acción muscular para que la
contracción tenga un doble
efecto en el movimiento
palpebral hacia adentro y hacia
arriba (1,3).
Para decidir el plan de
tratamiento en un paciente, la
ptosis que presenta deberá ser
cuidadosamente clasificada.
Esto sería sencillo si al menos
parcialmente todos los casos
tuvieran factores determinantes
similares, sin embargo la ptosis
es sólo un signo que puede
obedecer a muy diversas
causas, y por tanto tener un
comportamiento y pronóstico
diferente, así como un manejo
específico para cada caso (4).
La clasificación de la ptosis
en congénita y adquirida fue
propuesta por Bowman (4).
Se han hecho múltiples
intentos de clasificación,
ninguno de los cuales es
totalmente aceptado, pero
nos acercan al origen de la
alteración(4).
En 1972, Fox clasificó la
 
ptosis congénita en simple, con
otras anomalías de párpado,
con oftalmoplejías, sinquinética
y las ptosis adquiridas en
neurogénica, miogénica,
traumática, mecánica (5).
Beard y Callahan (1990)
incluyen un grupo llamado
distrofia del elevador, que
agrupa a las ptosis miogénicas
sin importar el momento de su
manifestación clínica (6).
La importancia del
diagnóstico, aparte de ser
fundamental para elegir
un tratamiento sobre otro,
estriba en poder suponer la
evolución del padecimiento,
y dar información confiable
al paciente o los familiares
respecto a lo que se puede
esperar con el tiempo (4).
Es imprescindible una
buena historia clínica: edad,
fecha de aparición y tiempo
de evolución, antecedentes
familiares, traumáticos,
quirúrgicos u obstétricos,
enfermedades neurológicas,
miogénicas, progresivas,
metabólicas y revisión
fotográfica en diferentes
edades (7).
Inspección: asimetrías
faciales, posición de la cabeza,
presencia o ausencia de pliegue
palpebral, elevación de la
ceja, presencia de tumores
palpebrales, de la glándula
lagrimal y cicatrices (7).
Del estudio clínico completo
del paciente obtendremos los
siguientes datos fundamentales
para definir el manejo:
Apertura palpebral : no
existe un tamaño estándar
contra el cual comparar la del
paciente. Cuando la ptosis es
unilateral se considera

126
 Buitrago M y Col - Corrección de ptosis palpebral severa con inserción al ligamento de Whitnall
la apertura del párpado
contralateral como normal
y el modelo a igualar. En
caso de ptosis bilateral se
toma un parámetro confiable
para determinar la posición
palpebral, para lo cual puede
utilizarse como nivel promedio
del margen palpebral en
posición primaria de la mirada
(PPM) 2 mm por abajo del
limbo superior.
Se considera una ptosis
leve a la caída del párpado de
2 mm de su posición normal,
ptosis moderada de 3 a 4 mm,
el margen palpebral cubrirá
parcialmente la pupila, en la
ptosis severa de más de 4 mm
el párpado cubrirá la pupila.
Estas relaciones se hacen
considerando una pupila de
aproximadamente 4 mm (no
dilatada) (4).
Función del elevador: se
mide pidiendo al paciente que
dirija la mirada hacia abajo, y
colocando cualquier marca de
una regla a nivel del margen
palpebral superior; para
evitar que en la elevación se
ayude con el músculo frontal,
hacemos con nuestro pulgar
un poco de presión sobre la
ceja y pedimos al paciente
que dirija su mirada hacia
arriba, midiendo en la regla la
cantidad de milímetros que se
desplazó el margen palpebral.
Se clasifica en nula de 3 mm
o menor, mala de 4 a 7 mm,
buena de 8 a 12 mm y excelente
más de 13 mm.
Su evaluación es
fundamental para establecer
el tratamiento, ya que
sea cual sea la causa de
la ptosis, si el músculo se
contrae aunque pobremente,
127 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 125 - 132
debemos aprovecharlo
reforzándolo, dado que el
resultado, al mejorar su acción
quirúrgicamente será más
natural.
La cantidad de aponeurosis
de elevador que deberá
ser manejada para su
reforzamiento estará en
relación directa con el grado de
caída del párpado (4).
Fenómeno de Bell: se
estudia pidiendo al paciente
que cierre fuertemente los ojos,
y que no deje que los abramos
entre nuestros dedos índice y
pulgar. Al separar los párpados
de esta forma observaremos el
desplazamiento de los globos
oculares hacia arriba en caso
de ser normal; en caso de estar
ausente no existirá ningún
desplazamiento, por lo que la
córnea se encontrará al centro
de la hendidura palpebral
durante la exploración.
El fenómeno de Bell ausente
limita las posibilidades de
elevar el párpado por el riesgo
de exposición corneal, por lo
que, después de considerar
la máxima apertura que
puede tolerar el paciente al
no elevar involuntariamente
el ojo durante la noche,
deberemos informar al
paciente o familiares sobre la
subcorrección y la posibilidad
de reoperación para descender
el párpado en casos de
exposición (4).
Ojo dominante: consiste
en pedirle al paciente que
fije la atención en un punto a
distancia, y posteriormente
que con un objeto pequeño,
mantenido a distancia de su
cara con el brazo estirado,
cubra ese punto manteniendo
 
ambos ojos abiertos; el objeto
estará colocado entre el ojo
dominante en el punto a fijar.
El riesgo de no determinarlo
está en operar el párpado
ptósico del ojo dominante,
estando el contralateral
aparentemente normal, y
obtener una ptosis de ese ojo
posterior a la elevación del
ptósico.
Esto se produce porque al
ser el ojo dominante el ptósico,
existe un estímulo constante de
sobreapertura que por la ley de
Herring afecta de igual manera
al ojo contrario en donde la
ptosis puede ser menos severa;
al suspenderse con la cirugía el
sobreestímulo de apertura, el
párpado contrario descenderá
y el cirujano se verá en la
necesidad de tener que explicar
la ley de inervación recíproca a
los familiares (4).
Surco palpebral: es
necesario valorar su altura
respecto al borde palpebral,
profundidad, extensión y
curvatura.
Su altura debe medirse del
borde palpebral a la depresión,
tanto en el centro como en los
extremos, en posición primaria
de la mirada, generalmente
está a 10 mm del margen
palpebral (4).
Músculos Extraoculares:
una mala valoración, puede
hacer que un estrabismo
enmascarado por la ptosis
se haga desagradablemente
notorio después de la cirugía,
hay que recordar la relación
entre el recto superior y
elevador del párpado (4).
La técnica quirúrgica
recibe también el nombre de
resección máxima, dado que al

 Buitrago M y Col - Corrección de ptosis palpebral severa con inserción al ligamento de Whitnall
practicarla se reseca la totalidad
de la aponeurosis desde el
ligamento de Whitnall hasta el
tarso. Está indicada cuando la
función del elevador es muy
mala y la ptosis es grande.
Una vez incidida la piel,
se toman los bordes de la
herida con 2 pinzas finas
(idealmente 0.3 mm) y se hace
el corte con tijera de Wescott
en posición perpendicular a la
piel, tratando de incluir todo el
músculo orbicular.
El borde superior de
la herida se retrae con un
separador y vemos el septum
orbitario, a través del cual se
observa el paquete de grasa
preaponeurótica.
El septum se incide con la
misma tijera y se prolonga el
corte a lo largo de la incisión.
La grasa se retrae con el
mismo separador y el tejido
que queda expuesto es la
aponeurosis del elevador sobre
la cual está enfocada la cirugía.
Se reseca un huso de
orbicular del borde inferior
de la herida, para facilitar el
inicio de la disección de la cara
posterior de la aponeurosis y
posteriormente lograr un buen
surco al suturar.
Con tijera de Wescott
se inicia la disección de la
aponeurosis por su cara
posterior. En este caso el
aspecto de la aponeurosis es
de tejido francamente adiposo,
lo cual no debe hacer dudar al
cirujano, dado que trabajando
por planos anatómicos
podemos estar seguros de que
manejamos el elevador.
La disección ha llegado
hasta la altura del ligamento
transverso.
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 125 - 132
La aponeurosis ha sido
disecada, en sus extremos
medial y lateral se han hecho
cortes perpendiculares al borde
palpebral a fin de exponerla
ampliamente, y este es su
aspecto por la cara anterior, y
su relación con el paquete de
grasa preaponeurótica.
Con una sutura de mersilene
6-0 se toma el borde adherente
del tarso en el tercio medio. Es
importante estar seguros de que
se toma el tejido rígido del tarso,
ya que de él depende que sea
permanente el efecto de la cirugía.
Las dos agujas atraviesan
la aponeurosis de la cara
interna a la externa a la altura
del ligamento transverso o
Whitnall, de tal forma que al
anudarse el ligamento quedará
unido al tarso.
Se colocan 3 suturas
(medial, nasal y lateral), y una
vez anudadas se procede a
pinzar la aponeurosis sobrante
para preparar su corte.
Se corta la aponeurosis a
lo largo del pinzamiento para
evitar sangrado.
El tarso y el ligamento de
Whitnall quedan unidos.
El tejido subcutáneo
del labio inferior se sutura
mediante 3 o 4 puntos
separados de vicryl 6-0 a la
unión de aponeurosis con tarso
para que este extremo quede
fijo al pliegue, y el surco pueda
plegarse sobre éste dando
un aspecto natural al surco
palpebral.
En pacientes pequeños y
en los poco cooperadores,
se prefiere suturar la piel
con material absorbible para
evitar un retiro de puntos
tormentoso. Se usa de
 
preferencia vicryl 7-0 u 8-0 en
puntos separados. En pacientes
colaboradores se hará un
surjete de nylon 6-0 (4).
Las complicaciones
postoperatorias de la cirugía de
ptosis son aquellas alteraciones
producto de la intervención
que pudieron evitarse o que
requerirán de más tratamientos
en el futuro.
Hipercorrección: en el
postoperatorio inmediato
debe iniciarse un masaje del
párpado acompañándolo
de contracción forzada del
orbicular, estas maniobras
tienden a desprender
moderadamente del tarso
al borde aponeurótico del
elevador, deberán practicarse
durante las dos primeras
semanas. En caso de notar que
las maniobras anteriores no
son suficientes para descender
el borde palpebral hay que
reoperar sobre la misma
incisión para soltar uno o
varios puntos, colocando
puntos flojos de tal manera que
permitan el descenso.
Hipocorrección: En el
postoperatorio inmediato
puede deberse al edema
palpebral o la formación de un
hematoma, el planteamiento
de la reoperación tiene
dos opciones: reoperar de
inmediato para aumentar el
efecto de la cirugía, colocando
nuevos puntos que aumenten
la apertura o esperar 2 meses a
fin de que la inflamación haya
cedido totalmente.
Queratitis: es recomendable
el uso de lubricantes como
medida rutinaria en las
primeras semanas de post
operatorio.

128
 Buitrago M y Col - Corrección de ptosis palpebral severa con inserción al ligamento de Whitnall
Lagoftalmo: la
imposibilidad de cerrar
totalmente los párpados
puede ser esperado, en cuyo
caso la complicación sería no
advertirlo al paciente o a los
familiares antes de la cirugía.
Una condición relacionada
al lagoftalmo es la retracción
palpebral en la mirada abajo,
que se presenta por las
mismas causas y generalmente
tiende también a mejorar
con el tiempo. La tolerancia
de estos defectos dependerá
fundamentalmente del
fenómeno de Bell.
Entropión: ocurre cuando
la lámina interna queda muy
pequeña comparada con la
lámina externa, lo cual sucede
ocasionalmente después de
resecciones grandes.
Ectropión: se presenta
cuando los puntos de fijación
de la aponeurosis se hacen
demasiado bajos en el tarso,
cerca de las pestañas, o cuando
la sutura de piel se hace alta
y se fija a planos profundos
intentando formar el surco.
Asimetría del surco
palpebral: en ocasiones se
debe a que no se resecó
piel en resecciones grandes
del elevador quedando
redundante.
Simbléfaron: durante
cualquier técnica por vía
conjuntival se produce al
hacer resecciones horizontales
de conjuntiva, o al suturarla
inadecuadamente al borde
tarsal.
Pérdida de pestañas: si se
diseca demasiado cerca de la
placa tarsal
En la cirugía de corrección
de ptosis palpebral se busca
129 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 125 - 132
tanto la satisfacción cosmética
como la funcional. Además, en
los niños la ptosis congénita
representa un factor de riesgo
importante en el desarrollo de
ambliopía si hay obstrucción
del eje visual.
Identificando previamente
la severidad de la ptosis, el
grado de función del músculo
elevador del párpado superior
y la etiología de la misma,
podemos hacer la elección
de la técnica quirúrgica más
adecuada y obtener mejores
resultados.
Es poca la información
que se tiene sobre el tema
en estudio, por lo que se
consideró necesario hacer una
investigación que permita
valorar la eficacia de la técnica
de reinserción del tarso al
ligamento de whitnall y los
factores que influyen en ella.
De tal manera que se pueda
identificar como una técnica
efectiva, además de corregir el
defecto, conserve la anatomía
y fisiología palpebral. Esto nos
permitirá obtener resultados
satisfactorios, simétricos y
definitivos, mejorando el
campo visual del paciente, su
calidad de vida y con esto la
atención brindada.
Objetivo
Valorar la técnica quirúrgica
de reinserción del tarso al
ligamento de Whitnall para
corregir la ptosis palpebral
severa.
Materiales y Métodos
El presente se trata de un
estudio clínico, prospectivo. La
 
muestra estuvo conformada
por 20 pacientes con ptosis
palpebral severa unilateral
que fueron intervenidos
con reinserción del tarso al
ligamento de whitnall durante
el período de Abril a Diciembre
2008.
Criterios de inclusión de la
muestra:
1. Pacientes con ptosis
palpebral severa unilateral,
buen fenómeno de Bell y sin
alteración de movimientos
oculares.
2. Pacientes con cirugías
anteriores de ptosis
palpebral.
Criterios de exclusión de la
muestra:
1. Pacientes con ptosis
palpebral traumática,
neurogénica, miogénica.
2. Pacientes con ptosis
palpebral leve a moderada y
buena función del elevador.
Método e Instrumento de
recolección de la información:
La entrevista al paciente,
y el examen físico antes y
después de la cirugía de ptosis
palpebral, constituyeron el
método de recolección de la
información.
Hipótesis:
El procedimiento de
reinserción del tarso al
ligamento de whitnall, es una
técnica efectiva y opcional
para la corrección de ptosis
palpebral severa y brinda
resultados postquirúrgicos
satisfactorios tanto para
el paciente como para el
cirujano.

 Buitrago M y Col - Corrección de ptosis palpebral severa con inserción al ligamento de Whitnall

Diseño de análisis: Gráfico Nº 1

a) Un análisis descriptivo Distribución de casos según Sexo.
de las variables de interés
en el estudio; en donde se
presentan tablas y figuras.
b) El paquete estadístico que se
utilizó fue el S.P.S.S. versión
15.0 para los cálculos
respectivos.

Resultados

Características Demográficas
Se encontró que la edad
mínima de los pacientes
estudiados fue de 4 años y la
máxima fue de 29 años, con un Gráfico Nº 2
promedio de 11 años. Distribución de casos por antecedente
El sexo masculino
predominó en un 60% en
comparación al sexo femenino
que presentó un 40%, como se
observa en el gráfico Nº 1.
La mayoría de ptosis eran
congénitas 75% (15 pacientes)
y con antecedente de cirugías
previas (utilización de otros
materiales) 25% (5 pacientes).
De los 20 pacientes la
apertura palpebral pre
operatoria promedio fue 4
mm comparada con la post
operatoria que fue de 8 mm y
función del musculo elevador
preoperatoria promedio 5 nuevamente con sutura no de ptosis palpebral.
mm (rango de 4 a 7 mm), absorbible, hipercorrección Esta técnica quirúrgica
encontrándose una diferencia (borde libre a 1mm o más por se describe para ptosis
estadísticamente significativa encima del limbo superior) congénita y adquirida y se ha
(p< 0.05) todos los pacientes en 5% (1 paciente) se realizó perfeccionado en los últimos
tenían buen fenómeno de Bell. liberación y reinserción del años. Sin embargo, la mayoría
Se logró una apertura tarso a la aponeurosis. No se de los estudios que describen
ideal (borde libre a 1mm por presentaron queratitis, ulceras técnicas en la aponeurosis
debajo del limbo superior) y desepitelización. del elevador son para ptosis
en 80% (16 pacientes), la adquirida, es decir, ptosis
hipocorrección (borde libre Discusión involutiva, ptosis miogénica,
mayor de 2mm por debajo del ptosis de origen traumático,
limbo superior) ocurrió en 15% En las últimas décadas, con un estimado de 5-18% tasa
(3 pacientes) se resolvieron varias técnicas se han de reintervención, incluso en lo
fijando el tarso al whitnall propuesto para la reparación experimentado por Hands, el

Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 125 - 132

  
130
 Buitrago M y Col - Corrección de ptosis palpebral severa con inserción al ligamento de Whitnall
Gráfico Nº 3
Distribución de apertura palpebral
y función del elevador pre-post operatoria
Gráfico Nº 4
Distribución de complicaciones.
cual realizó una fijación
de la aponeurosis del
elevador al ligamento de
Whitnall con sutura no
absorbible a través de la vía
conjuntival en los pacientes
con ptosis congénitas, ptosis
parcial simple, que a lo mejor
de nuestro conocimiento no se
ha informado.
La fijación del elevador
por vía conjuntival a
través de un enfoque de
corrección de ptosis es una
modificación de Blaskovic de
131 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 3, 2009 Páginas 125 - 132
su funcionamiento y se registró
por primera vez por Agatston.
Más tarde, la reparación
de defectos y el adelanto
aponeurótico a través de la vía
conjuntival han sido descritos
por algunos autores para
ptosis involutiva.
En el estudio de Bajaj
M, Pushker y cols , la
hipocorrección se produjo en
dos pacientes y persistió desde
el primer día de la cirugía.
Otro enfoque de la corrección
de ptosis por vía conjuntival
 
es que se podría aflojar el
nudo de sutura. Sin embargo,
el uso de sutura de nylon
da suficientemente buenos
resultados como informó
Earlier.
Toda nueva técnica requiere
una crítica, análisis de los
potenciales y complicaciones.
Bajaj y cols sólo encontraron
una queratopatía por
exposición leve en un paciente
con excesivo lagoftalmo y se
trató con parches. El contorno,
la simetría y formación de
pliegue fueron totalmente
alcanzados en todos los casos.
La mayoría de los estudios
anteriores sobre la ptosis
congénita y adquirida han
mostrado buenos resultados
con reinserción de la
aponeurosis del elevador por
vía cutánea. Un estudio reveló
que el 95% de ptosis con una
buena función del elevador
se corrigieron a 1mm, con
excelentes resultados a largo
plazo.
Peter Press y Horst Hübner
mencionan que la suspensión
al frontal es la opción
quirúrgica más utilizada
en el tratamiento de la
ptosis con pobre función del
elevador. Diversos materiales,
tales como el silicón, mersilene,
nylon,
fascia lata autóloga, son
usados. La recolección de fascia
lata es difícil, especialmente
en niños pequeños. Materiales
artificiales dan como resultado
complicaciones tales como
el desarrollo de granulomas,
infecciones,
extrusión de los mismos a
través de la piel.
En contraste con la

 Buitrago M y Col - Corrección de ptosis palpebral severa con inserción al ligamento de Whitnall
suspensión frontal, en el
estudio de resección máxima
de la aponeurosis del
elevador en el tratamiento
de ptosis congénita con
pobre función del elevador
y en nuestro estudio no se
necesitó material de implante,
lo que reduce al mínimo la
complicación, especialmente
la aparición de infecciones,
con resultados satisfactorios.
Beard recomendó la resección
máxima del elevador en 1976,
con la restricción de que se
realice a partir de 3 años de
edad, cuando un examen
adecuado es posible.
Conclusiones
1. La reinserción del tarso
al ligamento de whitnall,
es una técnica eficaz para
ptosis palpebral severa
con buen fenómeno de
bell, además de ser un
procedimiento viable,
obteniéndose resultados
funcionales satisfactorios y
con pocas complicaciones.
2. Representa una excelente
opción en pacientes con
reintervenciones en las que
se ha utilizado diferentes
materiales con pocos
resultados.
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