UJIAN KASUS

ILMU KEDOKTERAN JIWA

Oleh:
Rovian Cahya Prasetya
NIM 132011101049

DokterPembimbing:
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

KSM PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 1

UJIAN KASUS

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

KSM Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:
Rovian Cahya Prasetya
NIM 132011101049

Dokter Pembimbing:
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

KSM PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 2

UJIAN KASUS
ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Nama : Rovian Cahya Prasetya

NIM : 132011101049
Pembimbing : dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

I. Identitas Pasien
Nama : Sdr. I
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : - (Berhenti saat kelas 5 SD)
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Perkawinan : Belum Menikah
Suku Bangsa : Madura
Alamat : Jl.Mangunsarkoro No. 84, Rambipuji, Jember
No. Rekam Medis : 222420
Status Pelayanan : BPJS NPBI
Tanggal Pemeriksaan : 31 Juli 2018
Home Visite 4 Agustus 2018

II. Anamnesis (31 Juli 2018)

Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember (31 Juli 2018)

Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama:
Autoanamnesis : Pasien merasa tidak ada keluhan
Heteroanamnesis : Perubahan sikap
 3

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Autoanamnesis:
Pasien diperiksa dalam posisi duduk mengenakan kemeja lengan panjang
warna coklat motif kotak-kotak dan celana jeans warna hitam sesuai dengan usia
dan gender namun tampak kurang rapi. Selama wawancara pasien sedikit
berbicara, ketika berbicara volume suara cukup, kecepatan cukup dengan
artikulasi yang kurang jelas.
Pasien dapat menyebut nama pasien, nama orang yang mengantar dan
hubungan dengan pasien dengan benar, namun tidak dapat menyebut waktu dan
tempat dengan benar. Saat itu pasien menyebutkan hari masih pagi padahal waktu
menunjukkan pukul 13.15, kemudian saat ditanya saat ini sedang dimana pasien
menjawab di kamar mayat. Saat menjawab pertanyan pasien tidak langsung
merespon kadang harus ditanykan 2 kali, dan pasien sering sambil tersenyum jika
menjawab pertanyan.
Pasien mengatakan saat ini merasa lelah, karena perjalanan lama dari Tanggul
ke Patang dengan menggunakan lin. Saat ditanya lebih lanjut pasien tidak
menjawab dan hanya tersenyum kepada pemeriksa.
Saat ditanya apa yang dipikirkan sekarang, pasien menjawab bahwa saat ini
pasien sedang memegang hp, padahal saat itu pasien tidak membawa hp, namun
saat digali lebih lanjut pasien hanya tersenyum kepada pemeriksa. Pasien tidak
bisa menjelaskan apa yang membuat lucu sehingga pasien tersenyum.
Saat ditanya apakah disini pasien melihat orang lain selain pemeriksaan dan
ayah pasien, pasien menjawab tidak, dan tidak ada bisikan-bisakan di telinganya.
Saat dikonfirmasi terkait perempuan dengan rambut panjang pasien hanya
tersenyum kepada pasien. Pasien merupakan perokok aktif (1 pack untuk 1-2
hari), pasien juga mengaku bahwa pernah menggunakan pil, namun saat ditanya
pil apa dan berapa lama menggunakannya pasien mengaku lupa.
Selama wawancara pasien dapat duduk tenang, sambil melihat keadaan
sekitar dan kadang pasien senyum sendiri.
 4

Heteroanamnesis
Pasien diantar ke poli psikiatri oleh ayahnya, pasien merupakan konsulan dari
poli saraf. Menurut ayahnya, pasien dibawa ke RSD dr. Soebandi karena sakit
saraf. Awalnya, Nampak perubahan sikap pada diri pasien sejak kurang lebih 2
tahun yang lalu, pasien cenderung tidak nyambung saat diajak komunikasi, sering
tertawa dan berbicara sendiri, bahkan pasien juga pernah joget-joget sendiri.
Saat ditanya awal mula bisa terjadi perbuhan sikap, ayah pasien menjelaskan
bahwa hal tersebut terjadi ketika pada saat kerja sebagai kuli kayu, pasien
kesurupan. Semenjak saat itu terlihat perubahan sikap pada pasien. Oleh ayahnya
pasien dibawa ke kiai dengan tujuan dapat disembuhkan, menurut kiai yang
ditemui bahwa ada jin yang melekat pada diri pasien. Pasien di rawat dengan kiai
tersebut kurang lebih 1,5 tahun, karena tidak ada perkembangan dan tampak lebih
buruk akhirnya ayah pasien disarankan oleh tetangga untuk membawa ke dokter.
Akirnya pasien dibawa ke dokter Puskesmas Klatakan, pasien mengkonsumsi
obat-obatan dari PKM tersebut selama 4 bulan, namun menurut pasien sering
tidak mengkonsumsi karena obatnya tidak tersedia. Karena sering tidak minum
obat pasien sering mengeluh pusing dan tangan gemetar kepada ayahnya,
sehingga dapat rujukan ke poli saraf terkait keluhan tersebut.
Ayah pasien juga menceritakan bahwa anaknya pernah bercerita bahwa
kadang-kadang melihat perempuan dengan rambut panjang di kamar pasien.
Namun pasien merasa tidak ketakutan dengan kehadiran wanita tersebut. Saat
dikonfirmasi tentang apa yang sering dibicarakan pasien saat pasien bicara
sendiri, ayah pasien tidak menjalaskan detail, hanya menjawab berbicara sendiri
seperti orang tidak waras.
Ayah pasien cuiga terhadap perubahan sikap pasien ini akibat pasien
mengkonsumsi pil koplo. Namun ayah pasien tidak tahu pasti, karena hanya
mendengar dari teman pasien, menurutnya pasien mengkonsumsi pil koplo sejak 2
tahun yang lalu saat bermain dengan teman-temanya, namun seberapa sering
beliau tidak tahu, karena anaknya tidak terlihat mabuk atau teler saat pulang ke
 5

rumah, serta tidak menemukan pil di kamarnya. Selain itu pasien juga tidak
pernah marah-marah baik sebelum atau setelah sakit.
Saat ini pasien, pasien tidak bekerja, hanya berdiam di rumah sesekali keluar
rumah sekitar rumah. Untuk makan dan tidur pasien tidak kesulitan, saat lapar
pasien dapat mengambil dan makan dengan benar, namun untuk mandi pasien
sangat jarang mandi, bahkan sampai 2 minggu pasien pernah tidak mandi, dan
dari keluarga saat pasien tidak mau mandi, mereka tidak memaksa dan pasien juga
tidak menjelaskan alasan kenapa tidak mau mandi.

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

Disangkal

d. Riwayat Pengobatan:
Dari PKM Klatakan
- Haloperidol 2x5mg
- THD 2x2mg
Dari Poli saraf
- Metampiron 375mg
- Diazepam 2,5mg
2 dd 1
- Amitriptilin 25 mg
- Caffein 50 mg

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang menderita serupa dengan pasien

f. Riwayat Sosial
Status : Belum Menikah
Pendidikan : - (Berhenti kelas 5 SD)
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Premorbid :-
Faktor Organik : Tidak ada
 6

Faktor Keturunan : Tidak ada

Faktor Pencetus : Belum diketahui
Faktor Psikososial :-

III. Pemeriksaan
1. Status interna singkat
Keadaan Umum
 Kesadaran : Kompos mentis, GCS 4-5-6
 Tensi : 110/90 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,6°C

Pemeriksaan Fisik
 Kepala – leher : a/i/c/d -/-/-/-
 Jantung : Ictus cordis tidak tampak dan teraba pada ICS
5 midclavicular line, redup, S1S2 tunggal,
e/g/m = -/-/-
 Paru – paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n, vesikuler
+/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen : Fatty, BU (+) normal, timpani, soepel
 Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas dan tidak
ada edema di keempat ekstremitas

2. Status Psikiatri
 Kesan Umum : Pasien berpakain sesuai gender dan usia, namun
tampak kurang rapi.
 Kontak : Mata (+) minimal
Verbal (+) minimal
 Kesadaran : Berubah, disorientasi terhadapat waktu dan tempat.
 Afek/emosi : Tidak wajar
 7

 Proses berpikir : B : non realistik

A : irrelevan, perlambatan
I : kemiskinan isi pikiran, waham (-)
 Persepsi : Halusinasi visual (+), ilusi (-)
 Intelegensi : Menurun
 Kemauan : Menurun
 Psikomotor : Dalam batas normal
 Tilikan : Derajat 1
 Skor PANSS : Positive Scale : 16
Negative Scale : 34
Skala Komposit : 16-34 = -18
General Psychopathology Scale : 39
Total : 16+34+39 = 89

Home Visite (4 Agustus 2018)

Desa Karangjati, Darungan, Tanggul, Jember
Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama:
Autoanamnesis : Pasien merasa pusing
Heteroanamnesis : Menurut ayah pasien, pasien tampak lebih baik
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis:
Saat pemeriksa datang pasien masih tidur di dalam kamar, kemudian
dibangunkan oleh ayahnya. Namun pasien menolak untuk bangun dan
melanjutkan tidur. Selang 15 menit pemeriksa ditemani ayah pasien kembali
mencoba membangunkan pasien, saat melihat pemeriksa, pasien tersenyum
dan bersalaman dengan pemeriksa kemudian bersedia untuk diajak ke ruang
tamu.
Pemeriksa, orang tua pasien, dan pasien duduk di ruang tamu, pasien
tampak mengenakan hem berwarna merah dengan motif kotak dan celana
 8

jeans tampak kurang rapi dan rambut acak-acakan. Pasien mampu menyebut
namanya, nama ayah dan ibu pasien dengan benar, mampu menyebut waktu
dengan banar, namun saat ditanya saat ini sedang dimana, pasien tampak
melihat sekeliling baru manjawab bahwa ini di rumah.
Saat ini pasien merasa pusing sambil menunjuk ke kepala, lalu untuk
mengatasi pusing pasien sering mengikat kepalanya dengan kain jilbab
sehingga pusingnya hilang. Saat ditanya apakah masih melihat sosok
perempuan yang ada dikamarnya pasien menjawab tidak, dan tidak ada suara
bisikan-bisikan apapun dari telinganya. Saat ditanya aktivitas harian pasien
saat dirumah, pasien hanya tersenyum ke pasien.
Selama wawancara pasien dapat duduk dengan tenang.

Heteroanamnesis:
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien. Menurut ayah
pasien sudah ada perkembangan sejak mengkonsumsi obat dari RSD.
Soebandi. Pasien sudah tidak berbicara sendiri seperti dulu, namun kadang
pasien masih suka senyum-senyum sendiri.
Untuk aktivitas harian masih belum ada perubahan, Kebanyakn tidur,
bangun untuk makan, dan mandi. Namun untuk mandi pasien sudah lebih
sering mau mandi jika disuruh oleh orang tua. Untuk aktivitas lain seperti
membantu mancari rumput, seperti sebelum sakit pasien belum bias. Pasien
tidur jam 19.00, kadang terbangun malam jam 22.00 untuk menonton tv,
kemudian tidur lagi dan untuk bangunnya tidak tentu bahkan pernah sampai
siang baru bangun.
Untuk minum obat pasien rutin minum obat, namun dari orang tua
harus meyiapkan, kalau tidak pasien tidak ingat waktunya minum obat.
Menurut ayah pasien, pasien merupakan pribadi yang lebih suka
menyendiri, dan tidak mempunyai teman banyak. Walaupun kadang bermain,
teman bermainnya hanya itu-itu saja. Saat ini kedua temennya sudah bekerja
di Malaysia sehingga pasien jarang bermain dengan mereka.
 9

IV. Pemeriksaan Saat Home Visite (4 Agustus 2018)

1. Status Psikiatri
 Kesan Umum : Pasien mengenakan baju hem warna merah dengan
celana jeans tampak kurang rapi
 Kontak : Mata (+), verbal (+) minimal
 Kesadaran : Berubah
 Afek/emosi : Euthimia
 Proses berpikir : Bentuk : Non realistik
Arus : Perlambatan
Isi : Kemiskinan isi pikir, waham (-)
 Persepsi : Halusinasi (-)
 Intelegensi : Menurun
 Kemauan : Menurun
 Psikomotor : Dalam batas normal
 Tilikan : Derajat 1

V. Diagnosis
Axis I : F20.10 Skizofrenia hebefrenik berkelanjutan
Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Axis III : Tidak ada diagnosis aksis III
Axis IV : Masalah akses ke pelayanan kesehatan (orang tua pasien tidak
langsung membawa berobat ke fasilitas kesehatan)
Axis V : GAF SCALE 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

VI. Diagnosis Banding

F19.51 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multiple dan
penggunaan zat psikoaktif lainnya dengan gangguan psikotik lir-skizofrenia
 10

VII.Terapi
a. Somatoterapi
Farmakoterapi
a. Risperidon 2x2 mg
b. THD 2x2 mg (jika timbul efek samping EPS)

b. Psikoterapi
 Suportif
Katarsis atau Ventilasi dengan membiarkan pasien bercerita
mengeluarkan isi hati sesukannya, agar pasien lega dan kecemasannya
berkurang. Dokter melakukan dengan sikap penuh pengertian (empati)
dan dengan anjuran, tidak terlalu banyak memotong.

Persuasi dengan menerangkan yang masuk akal tentang timbulnya

gejala-gejala serta baik-buruknya atau fungsi gejala-gejala itu.

Sugesti dengan cara halus dan tidak langsung menanamkan pikiran

pada pasien atau membangkitkan kepercayaan padanya bahwa gejala-
gejala akan hilang. Dokter sendiri harus mempunyai sikap yang
meyakinkan dan otoritas profesional.

Bimbingan dengan memberi nasihat-nasihat praktis dan khusus

(spesifik) yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien
agar ia lebih sanggup mengatasinya, mengadakan hubungan antar-
manusia, cara berkomunikasi, belajar dan sebagainya.

Terapi keluarga, menjelaskan kepada keluarga pasien tentang

gangguan yang dialami pasien agar keluarga pasien dapat menerima
dan mendukung terapi yang diberikan pada pasien serta mengingatkan
 11

untuk kontrol. Motivasi keluarga pasien untuk lebih sering

berkomunikasi dengan pasien agar pasien lebih terbuka dan merasa
nyaman

IX. Prognosis
Dubia ad malam karena:
 Umur permulaan sakit (usia remaja) : buruk
 Onset (berkelanjutan) : buruk
 Jenis Kelamin (laki-laki)` : baik
 Jenis penyakit (skizofrenia hebefrenik) : buruk
 Kepatuhan minum obat (tidak teratur) : buruk
 Pengobatan (lambat) : buruk
 Faktor keturunan (tidak ada) : baik
 Faktor pencetus (belum diketahui) : buruk
 Perhatian keluarga (buruk) : buruk
 Ekonomi (rendah) : buruk
 12

(Foto saat homevisite di rumah pasien)