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Tema #11: Ruidos cardiacos, soplos III

Jueves 26 de febrero
7:00 – 8:30
Dr. Vásquez

Soplos diastólicos
Primer etapa (Tiempo del ciclo cardíaco en que se escucha el soplo)

Se trata de un soplo diastólico y se auscultan después del segundo ruido cardíaco (S2).

Segunda etapa (Área de máxima auscultación)

Los soplos diastólicos pueden escucharse con máxima intensidad en las siguientes regiones (Fig. 1):

1. Área aórtica
2. Área pulmonar
3. Región de la punta (o área mitral o ventricular izquierda)

Figura 1. Áreas de auscultación de los soplos diastólicos.

Tercera etapa

Pensar en este momento en las siguientes posibilidades etiológicas.

1. Área aórtica
a. Estenosis e insuficiencia aórtica (I. Ao): después del 2do ruido éste puede borrarse o apagarse
parcialmente, al estar la válvula semilunar calcificada, se tiene, entonces, un soplo
protodiastólico o protomesodiastólico aórtico (Fig. 2).

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Figura 2. Caracteres que identifican la insuficiencia aórtica.

Figura 3. Signos acústicos de la insuficiencia aórtica severa. Fonocardiograma en el tercer espacio intercostal
(3M) y área mitral (M). Soplo de eyección (X), soplo sistólico (SS) y soplo protomesodiastólico (sdp) en 3E. Soplo
de llenado (sdII) con arrastre presitólico en M de Austin Flint. Soplo protomesodiastólico se escucha mejor con la
persona sentada y mirando hacia delante, cuesta ausculatarlo porque es de muy alta frecuencia y suave.

Los gradientes de presión que se escuchan en la I. Ao se dan porque la presión durante la diástole, cuando la
presión de la aorta supera la del ventrículo, hace que la sangre regurgite de la aorta hacia el ventrículo
izquierdo. Si el gradiente se da sólo en la protodiástole, el soplo se escucha sólo en la protodiástole pero si es
durante toda la diástole se escucha en toda la diástole (FIg. 4).

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Figura 4. Presión ventricular izquierda (VI), aórtica (AO) y capilar pulmonar (PCP) en un caso de insuficiencia
aórtica severa en insuficiencia cardíaca. Tendencia a la ecualización de presiones en las diástoles largas.

2. Área pulmonar
a. Hipertensión arterial pulmonar (HAP): única causa que produce hiperfonesis de S2. Además,
secundario a la HAP e insuficiencia pulmonar se produce una dilatación del anillo pulmonar que
produce soplo protodiastólico de origen pulmonar.

Figura 5. Caracteres que identifican la insuficiencia pulmonar.

3. Región de la punta
a. Estenosis e insuficiencia mitral (enfermedad mitral)
b. Insuficiencia mitral y soplo de hiperflujo diastólico

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Tipos o ejemplos de soplos diastólicos (Fig. 6).

Figura 6. Tipos de soplos diastólicos.

Clasificación descriptiva de los soplos diastólicos (Fig. 7)


 Soplos mesodiastólicos
o Soplo de estenosis del llenado mitral o retumbo mesodiastólico
o Soplo de Austin Flint que se produce en insuficiencia aórtica (antes se creía que era una soplo de
llenado por el abrupto paso de sangre durante la diástole de la aorta hacia el ventrículo pero,
cuando aparece la ecocardiografía se observa que el “chorro” de la insuficiencia aórtica choca
contra la válvula mitral y la hace vibrar en la mesodiástole y eso genera el soplo)
 Soplos presistólicos o telediastólicos
o Refuerzo presistólico izquierdo por estenosis mitral o derecho por estenosis tricuspídea

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Figura 7. Los soplos diastólicos se clasifican descriptivamente de acuerdo al momento de inicio en:
protodiastólicos, mesodiastólicos y presistólicos. Del lado izquierdo I. Ao y del lado derecho I. Pulmonar.

Signo de Harvey’s
El signo de Harvey’s ayuda al diagnóstico de la disección de aorta o aneurisma disecante de aorta que
característicamente produce I. Ao por dilatación del anillo. Este signo consiste en que en cuadros agudos, como
al dilatarse el anillo durante la I. Ao, S2 se escucha mejor en el segundo y, principalmente, tercer espacio
intercostal derecho en comparación con el ruido en el segundo y tercer espacio intercostal izquierdo. Esto
permite distinguir entre una disección de aorta y una patología valvular aórtica.

Figura 8. Signo de Harvey.

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Fono Insuficiencia Aórtica


En la Fig. 9 se observa un soplo de muy alta frecuencia de la I. Ao que tiene el 1er ruido, 2do ruido y soplo
protodiastólico. Este fonocardiograma se realizó en el 3er espacio intercostal izquierdo.

Figura 9. Soplo protodiastólico característico de la insuficiencia aórtica. S1= 1er sonido, S2=2do sonido, SM=soplo
mesodiastólico, EDM=soplo protodiastólico, A2=componente aórtico de S2

Figura 10. Signos aórticos de la insuficiencia aórtica severa. Fonocardiograna en el tercer espacio intercostal (3E)
y en el área mitral (M). Click de eyección (s) o soplo eyectivo que se da por el aumento en el flujo que pasa a
través de la válvula aórtica (produce estenosis relativa de la válvula aórtica), soplo diastólico romboidal (ss) de

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vértice medio y soplo diastólico precoz o protomesodiastólico (sdp) en el 3E. Soplo de llenado (sdII) con arrastre
presistólico en M de Austin Flint (Se comprobó primero en el cateterismo y luego en la intervención quirúrgica, la
ausencia de estenosis mitral).

Fono del soplo diastólico pulmonar

Figura 11. Fonograma de un soplo diastólico pulmonar (DM).

Insuficiencia pulmonar en un adicto a la heroína


En la fig. 10 se observa un soplo proto-meso-diastólico de origen pulmonar (DM). A la derecha se observa el
gradiente que se observa en la diástole entre la arteria pulmonar y el ventrículo derecho. Como la presión es
mayor en la arteria pulmonar, regurgita sangre al ventrículo derecho.

Figura 12. En (A) Fonograma de un soplo protomesodiastólico de la insuficiencia pulmonar y en (B) gradiente de
presiones entre arteria pulmonar y ventrículo derecho.

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Estenosis mitral pura


Se caracteriza por (en orden):

1) Primer ruido hiperfonético

2) Sístole limpia

3) S2 con P2 hiperfonético por Hipertensión Pulmonar

4) Chasquido de apertura mitral

5) Retumbo mesodiastólico (se produce en la fase de llenado rápido cuando la válvula vibra porque se producen
fenómenos de aceleración/desaceleración sobre ella)

6) Esfuerzo presistólico (producido por una contracción atrial enérgica, no se observa cuando hay fibrilación
atrial* porque no hay contracción atrial)

*Fibrilación atrial en el EKG se caracteriza por tres cosas: 1) No hay onda P, 2)oscilaciones finas y regulares
(ondas F), 3) Intervalo R-R irregular. Se palpa en pulso radial o auscultando al paciente.

*El aleteo atrial es el “frote” y las ondas P son reemplazadas por ondas regulares o en “diente de sierra”.

Figura 13. Características del fonograma de la estenosis mitral pura. Se observa 1er ruido hiperfonético, síntole
limpia, 2do ruido con P2 aumentado (no se observa en la imagen), chasquido (apertura mitral), retumbo
mesodiastólico o refract (también se le llama así), sístole atrial enérgica que produce esfuerzo presistólico y
luego el 1er ruido hiperfonético.

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Figura 14. Doble lesión mitral donde se observa soplo pansistólico en S1 y hay retumbo mesodiastólico.

Figura 15. Soplo diastólico (DM) fisiológico en niño de 9 años que aumenta durante la inspiración.

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Soplos sistolodiastólicos o continuos


Primer etapa (Tiempo del ciclo cardíaco en que se escucha el soplo)

Se trata de soplos que se escuchan tanto en la sístole como en la diástole, en el 2do ruido. Pueden ser continuos
y prolongarse a través de los ruidos (borran el 2do ruido) o pueden ser dobles (en vaivén) y estar netamente
separados por los ruidos (es decir, pueden ser un soplo eyectivo aórtico que se sigue de un soplo protodiastólico
aórtico). Ejemplos típicos de estos soplos son las fístulas arterio-venosas y la persistencia del canal arterial.

Segunda etapa (Área de máxima auscultación)

Los soplos sistolodiastólicos pueden escucharse con máxima intensidad en las siguientes regiones (Fig. 1):

1. Área aórtica
2. Área pulmonar
3. Región de la punta

Tercera etapa

Pensar en este momento, teniendo en cuenta que se trata de soplos continuos o dobles, y tomando como base
el área de máxima auscultación, en las siguientes posibilidades etiológicas.

1. Área aórtica
a. Estenosis e insuficiencia aórtica*

2. Área pulmonar
a. Conducto arteriovenoso persistente*
b. Retorno venoso yugular no patológico (se ve en niños)
c. Hipertensión pulmonar* (produce un soplo diastólico y uno sistólico en insuficiencia pulmonar)

3. Región de la punta
a. Estenosis e insuficiencia mitral (enfermedad mitral)
b. Insuficiencia mitral y soplo de hiperflujo diastólico
*Más frecuentes

Cuarta etapa

Identificación etiológica definitiva del soplo mediante la valoración de sus características acústicas.

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Figura 16. Soplo sistodiastólico en el área aórtica. SS= soplo eyectivo, SD=soplo protodiastólico

Figura 17. Soplo sistolodiastólico característico de la persistencia del canal arterial persitente. En las fístulas se
ausculta igual y se conoce como “en chorro de vapor” porque se escucha igual que a los sonidos del vapor de las
locomotoras. Es un fenómeno continuo de sístole y diástole.

Figura 18. Soplo continuo de la persistencia del canal arterial (se borra S2).

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Figura 19. Soplo continuo de la PCA colocando un catéter dentro del ventrículo izquierdo y un transductor en la
pared torácica. Se observa que son iguales, sólo que se escucha más intenso con el que se coloca con el catéter.

Figura 20. Soplo continuo e inocente observado en mujeres que están dando de mamar (soplo mamario).

Hum venoso
Soplo continuo que se escucha en niños* sobre la yugular y con la cabeza girando hacia la izquierda (si se
comprime la yugular el soplo desaparece) (Fig. 19).

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Figura 21. Hum venoso de una mujer sana de 24 años. En el primer ciclo el componente diastólico es más alto
(marcado con dos flechas). Con la presión digital de la vena yugular interna derecha (flecha vertical) oblitera
completamente el soplo.

*Profesor indica que Hum venoso se escucha en niños pero la imagen de la presentación corresponde a una
mujer de 24 años.

Figura 20. Soplo sistodiastólico de insuficiencia mitral. Primero, se observa un soplo pansistólico y, después, el
soplo de llenado que se escucha como un chasquido.

Figura 22. Soplo de hipertensión pulmonar. Primero se observa un soplo eyectivo (SS) por estenosis relativa de la
válvula pulmonar, seguido de la dilatación pulmonar, componente pulmonar hiperfonético (P2) y un soplo
protomesodiastólico (SD).

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Figura 23. Soplo sistodiastólico de insuficiencia mitral e hiperflujo diastólico. En la imagen de la derecha se
observa el soplo de llenado.

Soplos continuos
Los soplos continuos inician en la sístole y continúan sin interrupción durante S2 en la totalidad o parte de la
diástole (Fig. 23).

Figura 24. Los soplos continuos que se observan aquí son el de la ventana aorto-pulmonar (que es lo mismo que
persistencia del canal arterial, sólo que sin el canal, lo que hay es una comunicación entre la aorta y la
pulmonar), arterial (por fístulas arteriovenosas) y venoso (también se puede producir por fístulas
arteriovenosas). Un soplo holosistólico (SM) seguido de un holodiastólico (DM) representa dos soplos
independientes y no un soplo continuo. Al inicio de DM, en la protomesodiástole, se observa un soplo que puede
ser por insuficiencia aórtica o pulmonar.

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Auscultación de una insuficiencia aórtica

Figura 25. Paciente sentado, viendo hacia delante, exhalando completamente y con el diafragma del
estetoscopio colocado firmemente en el área aórtica accesoria (línea media clavicular izquierda, indicada por la
flecha).

Soplos inocentes
Sistólicos

 Soplo de Still o vibratorio (Fig. 26): Soplo musical de muy alta frecuencia que se escucha en todo el área
paraesternal izquierda. Se pueden escuchar hasta en el 60% de los niños y desaparecen a los 12-14 años.
 Soplos sistólicos pulmonares: se dan en el síndrome de tórax plano.
 Pulmonares periféricos: muy infrecuentes
 Supraclavicular o braquiocefálico
 Soplo mamario: puede ser continuo o sólo sistólico
 Aórtico sistólico: soplo suave y pulso carotídeo normal, si es un niño hay que descartar aorta bivalva (con
ecocardiograma), si es un paciente de 70 años que tiene este soplo se debe a una esclerosis aórtica y si
se palpa pulso radia es normal (en ecocardiograma válvula está engrosada/calcificada pero no es
patológico). En estos soplos no se observa chasquido protosistólico.
Continuos

 Hum venoso
 Soplo mamario continuo

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Figura 26. Características de un soplo inocente. Se observa la ausencia del chasquido protosistólico.

Figura 27. Soplo de Still. Se observan cuadro soplos mesosistólicos en niños sanos. Estos soplos son puros, de
mediana frecuencia (el profesor indicó que son de alta frecuencia pero la imagen decía que de mediana
frecuencia), relativamente cortos en duración y máximo a lo largo del borde inferior esternal izquierdo (LSB). El
último de los cuadro soplos (derecha) era de una niña de 5 años con fiebre. Después de la fiebre, el soplo
disminuyó en intensidad y duración.

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Auscultación de un frote pericárdico

Figura 28. Los frotes pericárdicos se auscultan con el paciente apoyado en las cuatro extremidades y viendo
hacia abajo, casi en decúbito dorsal.

Figura 29. Auscultación en cuclillas (A) (chasquido se hace telesitólico y soplo se acorta) y después al levantarse
rápidamente (B) (soplo se hace más intenso, chasquido se desplaza a la protosístole). Estas maniobras se realizan
mejor en una secuencia. El paciente debería usar su mano derecha para sostenerse en el borde de la cama. Este
tipo de auscultación sirve para escuchar la aparición del soplo tanto en la atrofia asimétrica septal como el
bloqueo de la válvula mitral.

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Figura 30. Forma de auscultar el Hum venoso: cabeza hacia la izquierda, colocar el diafragma en la fosa
supraclavicular y al presionar la vena yugular el soplo desaparece.

Figura 31. Auscultación de soplo aórtico en niños.

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Figura 32. Soplo inocente: Primer ruido (S1) sin chasquido y pulso carotídeo (abajo) normal.

Figura 33. Soplos diastólicos en la región de la punta. En esta zona de auscultación se van a escuchar todos los
fenómenos de la válvula mitral. En orden (de izquiderda a derecha) se observan: 1er ruido hiperfonético, 2do
ruido con P2 hiperfonético (no está dibujado), chasquido de apertura mitral, retumbo mesodiastólico (muy
intenso), soplo presistólico y sístole limpia. La auscultación de la estenosis mitral es sencilla, se realiza en
decúbito lateral izquierdo.

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Figura 34. Registro electrocardiográfico de estenosis mitral. De nuevo, S1 hiperfonético (flecha morada), no se
observa P2 aumentado, el chasquido de apertura mitral (flecha verde superior), retumbo mesodiastólico (flecha
roja), refuerzo presistólico (flecha azul). ACG es el ápexcardiograma donde se observa el punto “o” (flecha verde
inferior) es cuando se abre la válvula mitral y se observa que coincide con el chasquido.

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Figura 35. Correlación fonocardiográfica-ecocaardiográfica. S1 hiperfonético por el cierre abrupto de la válvula


mitral (flecha amarilla), S2 con chasquido de apertura mitral por la válvula que se abre en forma brusca (fecha
roja), retumbo mesodiastólico (flecha verde), refuerzo presistólico (flecha anarajada).

Figura 36. Fonocardiograma en el área tricúspide (T) mostrando el aumento llamativo del soplo de llenado
tricúspide (flecha) con la maniobra de Müller en un caso de estenosis tricúspide. Se obtienen los mismos
hallazgos que Fig. 34 sólo que del lado derecho del corazón. En el área tricúspide se ausculta mejor y los
fenómenos aumentan durante la inspiración (maniobra de Müller).

Transcrito por Tanya Lobo- tany_pradam@yahoo.com

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