FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :

NO REG MASUK : NO REG KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP / PERSALINAN / PROTHESA GIGI

NAMA FKTP : Puskesmas Sei Rahayu

BULAN / TAHUN PELAYANAN :
ALAMAT FKTP : Jalan Muara Teweh - Puruk Cahu Km. 52 Desa Sei Rahayu II

NAMA CONTACT PERSON :

NO TELEPON / HP :

DIAJUKAN DISETUJUI
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA KODE AKUN
KASUS HARI BIAYA KASUS HARI BIAYA
1 Persalinan

JUMLAH JUMLAH

Beringin Raya, 25 Nov 2016 Muara Teweh, ……………………... 2016

Kepala Puskesmas Sei Rahayu, ……………………………………………………….

RIZAL EFFENDI, S.Kep,Ns,MM …………………………………………

NIP. 19760507 199502 1 002 BPJS Kesehatan
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
PUSTU BERINGIN RAYA BULAN NOVEMBER TAHUN 2016

Nomor Identitas Tanggal Jenis Jumlah JUMLAH

NO Nama Peserta Alamat No. HP GPA Tarif Paket
BPJS Pelayanan Persalinan Hari Rawat TAGIHAN
1 Linda 0000887721309 Ds Brgn Raya 082351868361 09-07-2016 G2 P1 A0 Normal 1 hari
2 Desi Ratna S 0000887730041 Ds Brgn Raya 085252922717 24-07-2016 G1 P0 A0 Normal 1 hari
3 Resiana 0000889866966 Ds Brgn Raya 085349406379 05-11-2015 G4 P3 A0 Normal 1 hari
Total Tagihan

Beringin Raya, 25 November 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sei Rahayu, Bidan Pustu Beringin Raya,

RIZAL EFFENDI, S.Kep,Ns,MM Dwi Indah Safitri, A.Md.Keb

NIP. 19760507 199502 1 002 NIP. 19900306 201101 2 002
 FKTP : PUSKESMAS SEI RAHAYU No. Reg:

TANDA BUKTI PELAYANAN NON KAPITASI

Keterangan Mengenai Peserta
1. Nama : …………………………. 5. No. Hp : ……………………………
2. Nomor KTP : …………………………. 6. Jenis Kepesertaan*) : PBI / NON PBI
3.TTL : …………………………. 7. No. BPJS : ……………………………
4. Alamat : ………………………….
Keterangan Mengenai Penderita
1. Nama : …………………………. 6. Masuk Tanggal : ……………………………
2. Umur : …………………………. 7. Keluar Tanggal : ……………………………
3. Jenis Kelamin*) : L / P 8. Rujukan dari : ……………………………
4. Hub. Keluarga*) : P / I / S / A / Keluarga Tambahan 9. Diagnosa : a…………………………
5. No. KA : …………………………. : b…………………………

Pelayanan Medis yang Diberikan

Jenis Pelayanan LOS (Length Of Stay Biaya Pelayanan (Rp)

Rawat Inap Tingkat Pertama ……………………………… hari

Persalinan ……………………………… hari

Persalinan dengan tindakan emergency dasar /

Penanganan Pendarahan Pasca Keguguran di ……………………………… hari
FKTP PONED

Tindakan Pasca Persalinan di FKTP PONED

Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi
Kebidanan / Neonatal

Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan

Pelayanan KB MOP / Vasektomi

Paket ANC 4 kali

Perinatal Care (PNC) Kf1 dan KN1

Kf2 dan KN2

Kf3

KN3

Status Pulang *) : Sembuh / Pulang Paksa / Rujuk Lanjut / Meninggal Jumlah

 Bahwa Benar telah mendapatkan Perawatan
Beringin Raya,………………….2016
Medis dengan tidak membayar
Penderita / Keluarga *) Dokter / Bidan yang merawat,

Tanda Tangan : ………………………..

Nama : ……………………….. ( Dwi Indah Safitri, A.Md.Keb)
No. Hp : ……………………….. NIP. 19900306 201101 2 002

Kepala Puskesmas Sei Rahayu,

RIZAL EFFENDI, S.Kep,Ns,MM

NIP. 19760507 199502 1 002
: ……………………………
: PBI / NON PBI
: ……………………………

: ……………………………
: ……………………………
: ……………………………
: a……………………………
: b……………………………

Biaya Pelayanan (Rp)

a,………………….2016

dan yang merawat,

h Safitri, A.Md.Keb)
0306 201101 2 002

kesmas Sei Rahayu,

ENDI, S.Kep,Ns,MM
0507 199502 1 002