Práctica de Psicologia Experimental

Construcción de un Modelo para Predecir el

Comportamiento Suicida

AUTORES:

Alexandra V. CARMONA A.

Valentina. NUÑEZ

María G. PALMA

Irving R. PÉREZ G

Caracas, 19 de diciembre del 2016.

 2

Comentarios

La variable ID es una forma de identificar a los sujetos en la base de datos, no se

debe incluir en la descripción de los AED.

El formato de las tablas no es académico

Los betas no se interpretan si no son significativos, una relación débil entre

variables no es lo mismo que la relación no significativa.

La ausencia o presencia de datos no se debe incluir en la discusión de resultado

(a menos que ocasionen problemas en la interpretación de los resultados)

Hay muchas tablas correspondientes con el modelo de regresión que no fueron

explicadas, en un análisis de datos sólo se incluyen las tablas cuando son
explicadas

No se hace referencia a ninguna tabla en el análisis de datos.

La discusión es buena
 3

Índice General

Análisis exploratorio de datos 5

Modelo: Modelo 1 y Modelo 2. 12
Análisis de Datos y Supuestos Estadísticos 17
Discusión y comparación de Resultados 19
Referencias 22
 4

Índice de Tablas

Tabla 1. Casos totales en escalas de Extraversión, Ansiedad, Neuroticismo y 5

Depresión.
Tabla 2. Variables ingresadas, variables removidas y método empleado 12
Tabla 3. Resumen del modelo 12
Tabla 4. ANOVA para el número de intentos suicidas en los últimos dos 12
meses
Tabla 5. Coeficientes para el número de intentos suicidas en los últimos dos 13
meses
Tabla 6. Estadísticos residuales 13
Tabla 7. Variables ingresadas, removidas y método empleado para número 14
de intentos suicidas a lo largo de la vida.
Tabla 8. ANOVA para el número de intentos de suicidio a lo largo de la vida 14
Tabla 9. Coeficientes para el número de intentos de suicidio a lo largo de la 15
vida
Tabla 10. Resumen del modelo para el número de intentos suicidas a lo largo 15
de la vida
Tabla 11. Diagnósticos de multicolinealidad 15
 5

Tabla 12. Estadísticos residuales 16

Índice de Gráficos

Gráfico 1. Caja y Bigote de la distribución de puntajes de acuerdo al número 6

de intentos suicidas a lo largo de la vida, según la escala de ansiedad
(GAD-7)
Gráfico 2. Caja y Bigote de la distribución de puntajes de acuerdo al número 7
de intentos suicidas en los dos últimos meses, según la escala de ansiedad
(GAD-7)
Gráfico 3. Caja y Bigote de la distribución de puntajes de acuerdo al número 8
de intentos suicidas a lo largo de la vida, según la escala depresión (PHQ-
9)
Gráfico 4. Caja y Bigote de la distribución de puntajes de acuerdo al número 9
de intentos suicidas en los últimos dos meses, según la escala depresión
(PHQ-9)
Gráfico 5. Gráfico de normalidad de la escala de Ansiedad (GAD-7) 10
Gráfico 6. Gráfico de normalidad de la escala de Depresión (PHQ-9) 11
 6

Análisis Exploratorio de Datos

Bajo la base de datos propuesta según las puntuaciones dadas por la

investigación de Súbica, et al. (2015), la muestra trabajada fue de 2000 pacientes
hospitalizados en institutos psiquiátricos; y en la cual se obtuvo que no existen
datos ausentes que permitan sesgar los resultados.

Tabla 1.
Casos totales en escalas de Extraversión, Ansiedad, Neuroticismo y Depresión.

Statistics

N
Valid Missing
Puntaje en la
es cala de
2000 0
Extraversión
BIG5
Es cala
Ansiedad 2000 0
GAD-7
Puntaje en la
es cala de
2000 0
Neuroticismo
BIG5
Es cala
Depres ión 2000 0
PHQ-9
 7

Según los resultados mostrados en la Tabla 1, existen un total de 2000

casos validos en las escalas de Extraversión (BIG5), la escala de Ansiedad (GAD-
7), en la escala de Neuroticismo (BIG5) y en la escala de Depresión (PHQ-9), por
lo que se demuestra que no existen casos ausentes, es decir, la muestra de
pacientes psiquiátricos estuvo completa en la aplicación de dichas escalas.
En cuanto a los datos atípicos, se realizó una detección univariante para
determinar aquellos casos en donde existían la mayor cantidad de suicidios
cometidos en una cantidad de tiempo determinada.

Gráfico 1. Caja y Bigote de la distribución de puntajes de acuerdo al número de

intentos suicidas a lo largo de la vida, según la escala de ansiedad (GAD-7)

30

20
Escala Ansiedad GAD-7

10

1504

808

0 590
1409
552

-10
N= 774 735 382 93 16

0 1 2 3 4

Número de intentos suicidas a lo largo de la vida

Según los datos mostrados en el gráfico 1, el mayor número de intentos

suicidas a lo largo de la vida, según esta escala de ansiedad, es de 4 para 16 de
estos pacientes psiquiátricos; siendo el paciente 1504, el que más veces lo ha
intentado, lo que lo diferencia atípicamente de los otros pacientes . Seguidamente
 8

se evidencia que 3 intentos suicidas son los que diferencian a 93 de estos sujetos,
siendo justamente el 808 y el 1429 lo que tienden a diferenciarse atípicamente de
la población.
En consecuencia, estos casos atípicos anteriores, suelen ser negativos ya
que no son representativos de la población y por lo tanto no parecen
distorsionarla. Son consecuencia de un acontecimiento extraordinario explicable,
según la escala de ansiedad, por lo tanto se dejan.

Gráfico 2. Caja y Bigote de la distribución de puntajes de acuerdo al número de

intentos suicidas en los dos últimos meses, según la escala de ansiedad (GAD-7)

30

20
Escala Ansiedad GAD-7

10

-10
N= 1812 188

0 1

Número de intentos suicidas en los últimos 2 meses

En los datos reportados en el gráfico 2, de los 2000 pacientes psiquiátricos

1812 no han intentado el suicidio en los últimos 2 meses, mientras que 188 lo han
intentado una sola vez; por lo tanto, no parecer existir diferencias significativas en
los resultados mostrados, según la escala de ansiedad.
 9

Gráfico 3. Caja y Bigote de la distribución de puntajes de acuerdo al número de

intentos suicidas a lo largo de la vida, según la escala depresión (PHQ-9)

30

20
Escala Depresión PHQ-9

10 1096

0 952
1571

-10
N= 774 735 382 93 16

0 1 2 3 4

Número de intentos suicidas a lo largo de la vida

Los datos reportados en el gráfico 3, según esta escala de depresión,

demuestran que 16 pacientes han intentado 4 suicidios a lo largo de la vida,
siendo el paciente 1096 el que se diferencia atípicamente del resto de la población
psiquiátrica. También se evidencia que 382 pacientes han cometido 2 suicidios a
lo largo de la vida, siendo justamente el paciente 1521, el que se diferencia
atípicamente de la población.
Estos datos atípicos, suelen ser negativos, ya que no son representativos
de la población y son consecuencia de un acontecimiento extraordinario
 10

explicable, ya que son entendidos bajo los puntajes de la escala de depresión

(PHQ-9), utilizada en la investigación; por lo tanto se dejan, ya que no distorsionan
los datos característicos de la población.

Gráfico 4. Caja y Bigote de la distribución de puntajes de acuerdo al número de

intentos suicidas en los últimos dos meses, según la escala depresión (PHQ-9)

30

20
Escala Depresión PHQ-9

10

-10
N= 1812 188

0 1

Número de intentos suicidas en los últimos 2 meses

Según los datos encontrados en el gráfico 4, son 1812 de 2000 pacientes

psiquiátricos, los que no han intentado suicidarse en los 2 últimos meses, mientras
que 188 pacientes, han intentado el suicidio una sola vez, en estos últimos 2
meses. Se evidencia que no existen diferencias significativas en los resultados
mostrados por esta escala de depresión.
 11

Normalidad

Gráfico 5. Gráfico de normalidad de la escala de Ansiedad (GAD-7)

Normal P-P Plot of Escala Ansiedad GAD-7

1,00

,75

,50
Expected Cum Prob

,25

0,00
0,00 ,25 ,50 ,75 1,00

Observed Cum Prob

A través del gráfico 5, se muestra que se cumple el supuesto de

normalidad, ya que al comparar la distribución de puntajes de la escala de
ansiedad con una distribución normal, se observa que los datos se mantienen por
encima de la diagonal.
 12

Gráfico 6. Gráfico de normalidad de la escala de Depresión (PHQ-9)

Normal P-P Plot of Escala Depresión PHQ-9

1,00

,75

,50
Expected Cum Prob

,25

0,00
0,00 ,25 ,50 ,75 1,00

Observed Cum Prob

Según los datos reportados en el gráfico 6, los datos de la distribución de

puntajes de la escala de depresión al ser comparados con una distribución normal,
cumplen el supuesto de normalidad, ya que estos se mantienen por encima de la
diagonal, que es lo realmente esperado.

Libro de Códigos
Esta investigación aborda la base de datos construida sobre una muestra
hipotética de 2000 pacientes hospitalizados en institutos psiquiátricos. Dicha base
contiene los puntajes en el cuestionario de depresión (PHQ-9), los puntajes en el
cuestionario de ansiedad (GAD-7), las subescalas de Neuroticismo y Extraversión,
el número de intentos suicidas realizados en los últimos dos meses (SA_2) y a lo
 13

largo de la vida (SA_L). El numero de intentos suicidas no excedieron el rango de

valores entre 0 a 4, siendo la dimensión “a lo largo de la vida” la que comprende
mayores números (> 2 veces). Estos datos fueron montados empleando el
paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS), el cual es una herramienta
útil para la investigación en ciencias sociales, y en este caso, para la Psicologia.

Modelos
Regresión uno
Variable Dependiente: intentos de suicidio en los últimos dos meses.
Tabla 2. Variables ingresadas, variables removidas y método empleado
b
Va riables Entered/Re moved

Variables Variables
Model Entered Removed Method
1 Es cala
Depres ió
n P HQ-9,
, Enter
Es cala
Ansiedad
a
GA D-7
a. All request ed variables entered.
b. Dependent Variable: Número de
int entos suicidas en los últimos 2
meses

Tabla 3. Resumen del modelo

Mode l Summ aryb

St d. Error Change St atis tics

Adjust ed of the R Square Sig. F
Model R R Square R Square Es timate Change F Change df1 df2 Change Durbin-Watson
1 ,129a ,017 ,016 ,29 ,017 17,008 2 1997 ,000 1,955
a. Predic tors : (Const ant), Esc ala Depresión PHQ-9, Esc ala Ansiedad GAD-7
b. Dependent Variable: Número de intentos suic idas en los últimos 2 meses

Tabla 4. ANOVA para el número de intentos suicidas en los últimos dos meses
 14

ANOVAb

Sum of Mean
Model Squares df Square F Sig.
1 Regres sion 2,853 2 1,426 17,008 ,000a
Residual 167,475 1997 8,386E-02
Total 170,328 1999
a. Predic tors : (Const ant), Es cala Depresión PHQ-9, Esc ala Ans iedad GAD-7
b. Dependent Variable: Número de intentos suic idas en los últimos 2 meses

Tabla 5. Coeficientes para el número de intentos suicidas en los últimos dos

meses

Coefficientsa

Standardi
zed
Unstandardized Coefficien
Coefficients ts Collinearity Statistics
Model B Std. Error Beta t Sig. Tolerance VIF
1 (Constant) 1,470E-02 ,019 ,762 ,446
Es cala
Ansiedad -2,93E-03 ,002 -,048 -1,765 ,078 ,664 1,506
GAD-7
Es cala
Depres ión 7,482E-03 ,001 ,151 5,553 ,000 ,664 1,506
PHQ-9
a. Dependent Variable: Número de intentos suicidas en los últimos 2 meses

Tabla 6. Estadísticos residuales

 15

Residuals Statisticsa

Std.
Minimum Maximum Mean Deviation N
Predicted
-2,18E-02 ,20 9,40E-02 3,78E-02 2000
Value
Std.
Predicted -3,066 2,782 ,000 1,000 2000
Value
Standard
Error of
6,53E-03 2,38E-02 1,08E-02 2,98E-03 2000
Predicted
Value
Adjusted
Predicted -2,20E-02 ,20 9,40E-02 3,78E-02 2000
Value
Residual -,20 ,99 4,16E-20 ,29 2000
Std.
-,688 3,431 ,000 ,999 2000
Residual
Stud.
-,690 3,437 ,000 1,000 2000
Residual
Deleted
-,20 1,00 1,15E-05 ,29 2000
Residual
Stud.
Deleted -,690 3,447 ,001 1,002 2000
Residual
Mahal.
,016 12,450 1,999 1,712 2000
Distance
Cook's
,000 ,015 ,001 ,002 2000
Distance
Centered
Leverage ,000 ,006 ,001 ,001 2000
Value
a. Dependent Variable: Número de intentos s uicidas en los últimos
2 mes es

Regresión dos

Variable dependiente: numero de intentos de suicidio a lo largo de la

vida
Tabla 7. Variables ingresadas, removidas y método empleado para número de
intentos suicidas a lo largo de la vida.
 16

Variables Entered/Removedb

Variables Variables
Model Entered Removed Method
1 Es cala
Depres ió
n PHQ-9,
, Enter
Es cala
Ansiedad
a
GAD-7
a. All requested variables entered.
b. Dependent Variable: Número de
intentos suicidas a lo largo de la vida

Tabla 8. ANOVA para el número de intentos de suicidio a lo largo de la vida

ANOVAb

Sum of Mean
Model Squares df Square F Sig.
1 Regres sion 60,180 2 30,090 37,572 ,000a
Residual 1599,338 1997 ,801
Total 1659,518 1999
a. Predic tors : (Const ant), Es cala Depresión PHQ-9, Esc ala Ans iedad GAD-7
b. Dependent Variable: Número de intentos suic idas a lo largo de la vida

Tabla 9. Coeficientes para el número de intentos de suicidio a lo largo de la vida

 17

Coefficientsa

Standardi
zed
Unstandardized Coefficien
Coefficients ts Collinearity Statistics
Model B Std. Error Beta t Sig. Tolerance VIF
1 (Constant) ,466 ,060 7,822 ,000
Es cala
Ansiedad 3,139E-02 ,005 ,165 6,109 ,000 ,664 1,506
GAD-7
Es cala
Depres ión 6,120E-03 ,004 ,040 1,470 ,142 ,664 1,506
PHQ-9
a. Dependent Variable: Número de intentos suicidas a lo largo de la vida

Tabla 10. Resumen del modelo para el número de intentos suicidas a lo largo de la
vida

Model Summaryb

Std. Error Change Statistics

Adjusted of the R Square Sig. F
Model R R Square R Square Es timate Change F Change df1 df2 Change Durbin-Watson
1 ,190a ,036 ,035 ,89 ,036 37,572 2 1997 ,000 2,011
a. Predictors: (Constant), Escala Depresión PHQ-9, Escala Ansiedad GAD-7
b. Dependent Variable: Número de intentos suicidas a lo largo de la vida

Tabla 11. Diagnósticos de multicolinealidad

a
Collinearity Diagnostics

Variance Proportions
Es cala Es cala
Condit ion Ansiedad Depres ión
Model Dimension Eigenvalue Index (Const ant) GAD-7 PHQ-9
1 1 2,865 1,000 ,01 ,01 ,01
2 7,779E-02 6,068 ,92 ,39 ,06
3 5,758E-02 7,053 ,07 ,60 ,93
a. Dependent Variable: Número de intentos suic idas a lo largo de la vida

Tabla 12. Estadísticos residuales

 18

Residuals Statisticsa

Std.
Minimum Maximum Mean Deviation N
Predicted
,47 1,26 ,92 ,17 2000
Value
Std.
Predicted -2,621 1,949 ,000 1,000 2000
Value
Standard
Error of
2,02E-02 7,34E-02 3,34E-02 9,20E-03 2000
Predicted
Value
Adjusted
Predicted ,47 1,26 ,92 ,17 2000
Value
Residual -1,25 3,22 -5,76E-17 ,89 2000
Std.
-1,393 3,595 ,000 ,999 2000
Residual
Stud.
-1,395 3,601 ,000 1,000 2000
Residual
Deleted
-1,25 3,23 1,60E-05 ,90 2000
Residual
Stud.
Deleted -1,395 3,611 ,000 1,001 2000
Residual
Mahal.
,016 12,450 1,999 1,712 2000
Distance
Cook's
,000 ,014 ,001 ,001 2000
Distance
Centered
Leverage ,000 ,006 ,001 ,001 2000
Value
a. Dependent Variable: Número de intentos s uicidas a lo largo de la
vida

Análisis de los Datos

 19

Para predecir el comportamiento suicida se realizaron dos modelos de

regresión utilizando el método enter, uno tomando como variable dependiente el
número de intentos suicidas en los últimos dos meses y otro tomando como
variable dependiente el número de intentos suicidas a lo largo de la vida; en
ambos modelos se tomaron como variables independientes la ansiedad y
depresión.

En el primer modelo de regresión donde se tomó como variable

dependiente el número de intentos suicidas en los últimos dos meses los
coeficientes estandarizados (Betas) son -0,048 (p=0,078) para la escala de
ansiedad, el cual se interpreta como una relación nula o baja, negativa, no
significativa al 5%, donde indica que la ansiedad no tiene efecto sobre el
comportamiento suicida y para la escala de depresión el coeficiente no
estandarizado es de 0,151 (p= 0,000), el cual se interpreta como una relación
baja, positiva y significativa al 5%, donde al aumentar la depresión tiende a
aumentar el comportamiento suicida.

En este modelo la combinación lineal de las variables predictoras depresión

y ansiedad explica el 1,6% de la varianza total del comportamiento suicida medido
en los últimos dos meses. Con una F de 17,008 el modelo de regresión es
significativo al 5%.

En el segundo modelo de regresión realizado los coeficientes

estandarizados (Betas) son 0,165 (p= 0,000) para la escala de ansiedad, el cual
se interpreta como una relación baja, positiva, significativa al 5%, donde al
aumentar la ansiedad tiende a aumentar el comportamiento suicida y para la
escala de depresión el coeficiente estandarizado es de 0,040 (p= 0,142), el cual se
interpreta como una relación nula o baja, positiva, no significativa al 5%, donde
indica que la depresión no tiene efecto sobre el comportamiento suicida.

En este modelo la combinación lineal de las variables predictoras de

ansiedad y depresión explica el 3,5% de la varianza total del comportamiento
 20

suicida medido a lo largo de la vida. Con una F de 37,572 el modelo de regresión

es significativo al 5%.

Con respecto a los supuestos de regresión múltiple que se deben tomar en

cuenta, no hay multicolinealidad entre las variables depresión y ansiedad ya que
los estadísticos VIF dan menor a 10 (1,506) y tolerancia mayor a 0,1 (0,664). La
variable dependiente se distribuye normalmente, expresado en el gráfico de
normalidad P-P plot.

La utilidad de la regresión múltiple radica en poder predecir el

comportamiento de una variable dependiente en función de varias variables
independientes, ambas variables deben ser continuas si se quiere realizar una
regresión múltiple, o si fuese el caso, una regresión simple; esto puede ser una
limitación si se quiere evaluar el comportamiento de variables dependientes
categóricas, requiriendo para el uso de otras técnicas como el Análisis
Discriminante. En este caso, se deseaba predecir el numero de intentos suicidas
(en sus dos dimensiones, tanto en los dos últimos meses como a lo largo de la
vida) a partir de las variables predictoras Depresión y Ansiedad.

La depresión y la ansiedad, tal como señala Subica et al (2015) pueden

verse como dos extremos de un continuo de riesgo, los cuales se desencadenan
por diferentes circunstancias (sea el dolor para la depresión y estímulos
estresantes y/o amenazantes para la ansiedad). (p. 14)

La razón para incluir como variables independientes sólo depresión y

ansiedad, excluyendo las variables Neuroticismo y Extraversión, es que tal y como
señalan Subica et al (2015) “Pacientes adultos hospitalizados que experimentan
comorbilidad entre depresión y ansiedad son más propensos a cometer actos
suicidas que la población en general” (p.4). Es decir, que al tratarse de pacientes
adultos hospitalizados se considera más adecuado evaluar la depresión y la
ansiedad como predictores del comportamiento suicida más que sus correlatos
con el Neuroticismo y la Extraversión.
 21

Discusión y Comparación de Resultados

En la muestra hipotética trabajada de 2000 pacientes hospitalizados en

institutos psiquiátricos no se encontraron datos ausentes, coincidiendo esto con lo
planteado en el artículo de Subica et al. 2015, quienes señalan que “se requirió la
completación de todos los ítems de las diferentes escalas por lo que no hubo
datos ausentes” (p. 6).

Tanto en el Análisis Exploratorio de Datos como en las regresiones

efectuadas (específicamente la efectuada en el modelo 1) la ansiedad no se
perfila como un predictor del comportamiento suicida (Beta -0,048 p=0,078)
coincidiendo con lo expresado en el artículo de Subica et al (2015) quienes
señalan que “la ansiedad no muestra correlaciones con ninguna variable de
suicidio” (p.10).

En el modelo uno, además de señalar que la variable independiente

Ansiedad parece no predecir el comportamiento suicida (en los dos últimos
meses), señala que la depresión parece predecir el comportamiento suicida (al
aumentar la depresión aumenta el comportamiento suicida en los dos últimos
meses) (Beta 0,151 p= 0,000), esto se puede ver reflejado en el artículo cuando
señalan que “el comportamiento suicida son comúnmente precedidos por
sentimientos de desesperación, depresión y desesperanza” (Fawcett et al 1987;
Stanley, Gameroff, Michalsen, & Mann, 2001 citados en Subica et al 2015 p.14) .
Es decir, el comportamiento suicida puede tener múltiples causas y una de ellas
podría ser la depresión.

En el modelo dos, señalan que la depresión no tiene efectos sobre el

comportamiento suicida a lo largo de la vida (Beta 0,040 p= 0,142), esto según el
artículo de Subica et al (2015) concuerda ya que “la depresión está relacionada
 22

con el comportamiento autolesivo mas sin embargo, no está asociada al

comportamiento suicida)” (p.2)

Aunque en este modelo (dos) señalan que la ansiedad si aumenta el riesgo

de comportamiento suicida a lo largo de la vida (Beta 0,165 p= 0,000) y
contrastándolo con el artículo de Subica et al (2015) tenemos que niveles severos
de ansiedad es uno de los factores de riesgo para el comportamiento suicida.

Sin embargo tal y como señalan Subica et al (2015) “La prevalencia de los
intentos suicidas fue mayor a lo largo de la vida (en 33% de los pacientes) que en
los últimos dos meses (en 16% de los participantes)…Elevados intentos de
suicidio combinados con niveles severos de depresión y ansiedad sugieren que
paciente adultos hospitalizados están en un continuo riesgo severo para el
comportamiento suicida” (p. 12)

Se puede concluir que ni la depresión ni la ansiedad predicen total y

satisfactoriamente al comportamiento suicida (aunque son importantes factores
de riesgo), esto también se ve reflejado en el artículo de Subica et al (2015),
quienes apuntan que “la sintomatología de la depresión y la ansiedad aparentan
ser insuficientes para identificar pasados (y por lo tanto para predecir futuros)
comportamientos suicidas en pacientes adultos hospitalizados”. (p.13)

Adicionalmente, señalan que “ni el puntaje bruto sumado en las escalas de

depresión y ansiedad ni el factor tripartito (angustia general, ansiedad y depresión)
se asociaron con comportamientos suicidas recientes (últimos dos meses) o a lo
largo de la vida en esta población clínica severamente angustiada” (Subica et al
2015 p.13)

Quizás estos resultados pueden ser provocados porque las escalas PHQ-9
y GAD-7 pueden fallar en capturar la dinámica natural de los estadios del suicidio
durante los cuales el individuo va de riesgos agudos a graves (Rudd, 2006 citado
en Subica et al 2015). En relación a esto, Subica et al (2015) también señala que
“haber utilizado exclusivamente las escalas PHQ-9 y GAD-7 puede haber excluido
 23

algunos síntomas pertinentes a la depresión y la ansiedad y haber restringido el

rango de medición”. (p.14)

En consecuencia, tal y como expresan Subica et al (2015) “se necesitan

más intervenciones especializadas para evaluar y tratar la vulnerabilidad a los
estadios y/o fases suicidas en esta población”. (p. 15)

Referencias Bibliográficas
 24

Subica, A., Allen, J., Frueh, B., Elhai, J & Fowler, J. (2015). Disentangling
depression and anxiety in relation to neuroticism, extraversión, suicide, and self-
harm among adult psychiatric inpatients with serious metal illnes. British Journal of
Clinical Psychology. 55(4). 1-22. Recuperado de
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjc.12098/abstract