Puerperio Patológico

Dra. Robles

Cambios anatómicos y fisiológicos

1) Útero
 Postparto: útero va a pesar alrededor de 1000g, a nivel de la cicatriz
umbilical
 7-10 días: útero entra en la cavidad pélvica
 6 semanas: útero de tamaño normal, con un peso de 50-100g

Durante todo este proceso se tendrán contracciones las cuales durante los
primeros días van a ser bastante fuertes y que generalmente van a causarle
dolor a la paciente, las cuales se denominan -entuertos-.

2) Endometrio
Durante el postparto la paciente puede presentar sangrado, por lo que se le debe indicar las características del mismo,
su evolución y cuando debe consultar. Dicho sangrado se denomina -loquios-, y varía con el pasar de los días:

1. Loquios Hemáticos: primeros días

2. Loquios Sero-hemáticos: 3-4 días, color rosado
3. Loquios Serosos: 30 días, manchado amarillento

En el endometrio se tendrá que la regeneración va a completarse sobre todo a nivel del lecho placentario alrededor de
la 6 semanas, iniciando la regeneración al día 16 (recordar que en el puerperio normal se da una reacción inflamatoria
al tercer día 3 postparto, en la cual hay una infiltración de monocitos que ayudarán en la regeneración del endometrio).

 En caso de que se de una subinvolución del lecho placentario, la paciente presentará sangrado.
 Si encontramos en postparto a una paciente con gas a nivel endometrial, es muy sugestivo de infección.

3) Cérvix, vulva y vagina

Se debe tener en cuenta que el cérvix de la paciente que ya ha tenido partos vaginales es
muy diferentes al cérvix de la la que no los ha tenido de ésta manera. Además, el cérvix en
la nulípara generalmente es puntiforme pequeño (B) y en la multípara puede tener forma
mas elongada (A).

Para la 3 semana, ya la apariencia externa de la vulva va a ser casi normal. Se da un poquito de atrofia característica
por el bajo nivel de estrógenos en el postparto, sobre todo en las mujeres que dan lactancia.

A los 3 meses ya se espera que el cérvix tenga un patrón externo casi normal, por lo que en pacientes que tienen
patologías displásicas y que hayan tenido un Pap (+) se prefiere esperar hasta este momento para realizar una
colposcopía y un nuevo examen citológico (antes de los 3 meses se pueden tener sesgos)

3) Ovulación y Menstruación
En este caso se deben considerar dos posibles escenarios, pacientes con lactancia exclusiva y pacientes que no están
dando de mamar. Además es importante tener en cuenta que la hCG se va a negativizar entre los días 11-16 postparto.
 No Lactancia Lactancia
Inicio de ovulación 27 días (70-75 días) * 6 meses
Concentración PRL Elevada por 3 semanas Elevadas por 6 semanas
7 semanas: 70%
Menstruación 36 meses: 70%
12 semanas: 100%

*Si la paciente no está dando lactancia, se le debe explicar que definitivamente va a tener que usar algún método
anticonceptivo.

Complicaciones en el Puerperio
Las pacientes en el hospital permanecen muy poco tiempo, por lo que se les debe indicar los posibles signos de alarma
por lo que deben consultar, teniendo en cuenta que las causas pueden diferir con respecto al periodo puerperal en que
se encuentre la paciente.

Entre las posibles complicaciones se tienen:

1. Hemorragias
2. Infección
3. Dolor
4. Problemas de Lactancia
5. Exacerbación de patologías previas
6. Depresión Postparto

Laboratorios:
1. Hemoglobina: Recordar que durante en el embarazo se presenta una anemia fisiológica, asociado a que
durante el parto hay sangrados (parto vaginal 500cc aproximadamente y en una cesárea 1000cc), por lo que se
tendrá cierto nivel de anemia esperable en el puerperio, recuperable durante las primeras semanas. Es
esperable que haya una Hb cercana a 10,5-11 en el postparto.
2. Plaquetas: Puede haber una disminución leve a nivel plaquetario durante el embarazo, que va a persistir
incluso en la primera semana postparto.
3. Leucocitos: Se tiene leucocitosis normal durante la labor y en el postparto, incluso 25000-30000 es normal en
el puerperio.
4. Trombofilias: No se recomienda ni durante el embarazo ni en el puerperio, porque hay un descenso normal de
la Proteína C y S en el embarazo, entonces se prefiere esperar 6 semanas para hacer esos estudios.
5. Proteinuria: En el postparto existe inclusive un poco mas de proteinuria que en el embarazo, eso es un
hallazgo normal. Para estudiar a una paciente por una nefropatía preferiblemente se debe esperar 3 meses
postparto.

Complicaciones en el Puerperio Inmediato

Puerperio inmediato: primeras 24 horas

 HEMORRAGIAS: principal complicación aguda

- 5-8% de las pacientes
- Indagar por comorbilidades de fondo
- Síndrome de Sheehan: necrosis hipofisiaria secundaria a sangrado postparto. Importante como
complicación secundaria.
- Causas: atonía uterina (50%), laceraciones (20%), restos placentarios (5-10%), inversión uterina,
laceraciones y desgarros (20%), defectos de la coagulación (pacientes con antecedente de coagulopatías).
- Inversión Uterina: se presenta principalmente durante del momento del parto, en paciente que tienen la
placenta implantada a nivel del fondo uterino y al realizar tracción inadecuada en el alumbramiento. En
estos casos el útero se invierte presentando un sangrado importante. Se debe restaurar de manera
 inmediata por un obstetra experimentado. Existen diversas técnicas o maniobras para evitar dicha
complicación.
- Manejo:
o Oxitocina (uterotónicos): se debe administrar una infusión de oxitocina o aumentarla si ya se tenía,
en caso de atonía (durante la labor de parto no se quiere que el útero se contraiga a en exceso ya
que podría ser contraproducente para la oxigenación de bebe y aumenta el riesgo de DPP, por lo
que se dan dosis más controladas, 5mU/min. En el postparto se requiere que el útero se contraiga,
por lo que las dosis son muchísimo más altas, 20U/8horas).
o Maniobra de Brandt-Andrews: se posicionan los dedos sobre el pubis para tratar de comprimir el
fondo uterino y hace una tracción suave del cordón.

o Reparación de laceraciones
o Masaje Bimanual: se utilizan ambas manos, una en el fondo uterino sobre la paciente y la otra
mano en la cavidad vaginal (puede ser de dos maneras: aplicar dos dedos laterales al cuello,
haciendo presión contra fondo de saco, haciendo un movimiento circular ytratando de hacer que
haya contracción uterina; o metiendo todo el puño se va hacia dentro de la cavidad vaginal,
siempre con la otra mano sobre la paciente, la idea es tener el útero apretado entre las dos manos
y haciendo siempre movimientos circulares). Muchas veces el masaje tiene que durar varios
minutos.
o Sueros y Hemoderivados: en caso de paciente anemizadas.
o Derivados de Metilergonovina: en la CCSS se tiene Methergin, que también tiene un efecto
hemostático a nivel del lecho placentario. El problema con el methergin es que puede tender a
producir hipertensión, entonces no se puede utilizar en pacientes con preeclampsia o con
hipertensión severa.

- Control:
o Exploración manual uterina
o Compresión bimanual
o Drenar vejiga
o Legrado: en casos de retención de restos placentarios
o Empaque uterino: se utilizan gasas largar para rellenar el útero y tratar de hacer presión a los
vasos sangrantes (no se utiliza comúnmente)
o Medidas quirúrgicas: casos en que el sangrado persista a pesar
de las distintas medidas que se hayan tomado. Dentro de las
opciones que se tienen están: histerectomía, embolización de
arterias uterinas, sutura de Lynch (se comprime el útero, de gran
ayuda en caso de atonías)

 COMPLICACIONES ANESTESICAS: generalmente postcesárea. En las pacientes a las que se les haya
aplicado bloqueo espinal, pueden presentar sensación de dificultad respiratoria, cefaleas postpunción, prurito.
Estas complicaciones no son tan graves ni tan comunes.
Complicaciones en el Puerperio Mediato
Puerperio inmediato: primeros 10 días

 INFECCION
 LOQUIOS ANORMALES: hace pensar en retención de restos más que en casos de atonía.
 PROBLEMAS DE LACTANCIA

- Manejo:
o Reposo físico y psíquico con deambulación precoz
o Líquidos orales abundantes
o Cuidados locales
o Control de pulso, temperatura, involución uterina, loquios, glándulas mamarias, miembros
inferiores

Complicaciones en el Puerperio Tardío

Puerperio inmediato: 11-45 días

 INFECCION:
- 2-8% de las pacientes
- Principal causa: endometritis
- Responsables: bacterias aerobias y anaerobias
- Profilaxis: Cefalotina (Keflin), 1-2g IV 1 hora prequirúrgica; en pacientes alérgicas a cefalosporinas o
penicilinas se utiliza Clindamicina. Siempre se trata de realizar profilaxis en las pacientes que se les va a
realizar cesárea (principal factor de riesgo)
- Factores de riesgo:
o Cesárea
o Ruptura prematura de membranas prolongada (más de 24h)
o Múltiples exploraciones vaginales
o Labor prolongada (más de 12h)
o Bajo nivel socioeconómico
o Corioamnioitis
o Estado Nutricional
o Coito cerca del término
o Vaginosis Bacteriana
- Endometritis:
o Presencia de fiebre más sensibilidad uterina. En el caso de la presencia de fibre, se da
generalmente en el 3 día postparto, mientras que la sensibilidad uterina se presenta como dolor a
la exploración. Se presenta fetidez de loquios, leucos aumentados (más de 10000), desviación
izquieda en hemograma
o Tratamiento: ampicilina + clindamicina (metronidazol) + gentamicina
- Infecciones del tracto urinario:
o Segunda causa más frecuente de infección, 2-4% pacientes
o Clínica clásica de ITU
o E. coli en el 75% de los casos
o En caso de pielonefritis dar tratamiento inicial con antibióticos IV, de lo contrario dar tratamiento VO
o Se debe realizar un urocultivo control 8 días postratamiento.
- Neumonía:
o Se presenta en pacientes con factores de riesgos específicos
 o Son pacientes que se egresan a la casa y posteriormente regresan con sintomatología clásica:
fiebre alta, dolor torácico dificultar respiratoria
o El Streptococcus pneumoniae va a ser el principal agente infeccioso
o Antibioticoterapia igual a la de cualquier neumonía adquirida en la comunidad
- Infección de herida quirúrgica:
o 4-12% de pacientes postcesárea
o Factores de riesgo: diabéticas, alteración estado nutricional, obesas, bajo nivel socioeconómico
o Síntomas: fiebre persistente (mayor 38ºC), eritema, hipersensibilidad, secreción, bulas
o Gérmenes asociados: S. aureus, Streptococcus, E. coli
o Manejo: Técnica VAC (aspira con una presión baja para tratar de eliminar el tejido purulento,
mejora irrigación que ayuda a la regeneración de tejido infectado)
o Tratamiento: Cefalotina 1-2g IV
- Infección de episiotomía:
o 0.5-3% de pacientes
o Síntomas: dolor, fiebre, dificultad para defecación, incontinencia fecal
o Tratamiento: limpiar la herida, antibioticoterapia, cierre quirúrgico hasta que la zona este cubierta
por tejido de granulación en la episiotomía

 PROBLEMAS DE TROMBOSIS:
- Tromboflebitis, generalmente se va a presentar durante las primeras semanas postparto, recordar que sí
como el embarazo es un estado de hipercoagulabilidad, el puerperio todavía mas. Si es una paciente que
se le realizó cesárea y permanece en reposo hay aún más riesgo
- Manejo: Medias elásticas, y en caso de pacientes que tengan algún tipo de indicación de anticoagulantes
durante el embarazo, recordar que debe persistir con la anticoagulación 6 semanas post parto y explicarle
siempre a las señoras que si presentara sintomatología sugestiva de trombosis consultar rápido (dolor,
inflamación a nivel de miembros inferiores)

 DEPRESION POSTPARTO
- Tristeza de la maternidad:
o Estado de llanto, irritabilidad, sensación de estar atrapada, ira, culoa, ansiedad, inquietud
o Inicia la primera semana postparto hasta el días 10
o 20% desarrolla depresión en primer año posparto
o No relación con trastornos obstétricos, sociales, económicos o de personalidad
- Depresión Mayor Postparto:
o Hay síntomas de depresión mayor igual a los de pacientes no embarazadas
o Muchas veces las subdiagnosticamos, (<15%) siempre estar pendiente
o Se presenta en las primeras 4 a 6 semanas post parto
o Si revisáramos durante el embarazo y postparto lo que es la presentación de depresión mayor ,
vamos atener que es mayor en el post parto, del 10 al 20% de las depresiones van a ser en el
postparto
o Tener en cuenta las pacientes que tienen mas riesgo de presentarla
o Aquellas que tuvieron una perdida, un óbito, un aborto tardío, si tienen antecedentes
heredofamiliares de depresión, si ella tuvo una depresión previa
o 7,4% IT, 12,8% IIT, 12% IIIT y 10-20% posparto
o Aumenta incidencia posterior a pérdida de embarazo. Alto riesgo de recidiva en embarazos
siguientes
o Tratamiento: Psicoterapia, compañía, terapia antidepresiva farmacológica
- Características de pacientes con riesgo aumentado de depresión mayor postparto:
o Menos de 20 años de edad
 o Soltera
o Indigente
o Familia de 6 o más hijos
o Separada de padres en niñez o adolescencia
o Escaso apoyo o atención de los padres en niñez
o Apoyo limitado de los padres
o Mala relación con pareja
o Problemas económicos
o Descontentamiento con educación recibida
o Problemas emocionales
o Baja autoestima

Recomendaciones para el Puerperio

Atención de la episiotomía y laceraciones:

1. Adecuada limpieza a las áreas de sutura, ya sea una cesárea o una episiotomía.
2. Lavarse unas 2-3 veces al día.
3. Mantener seco, sobre todo en las pacientes obesas que sudan mucho, esa humedad va a ser un medio de
cultivo para gérmenes.
4. En caso de que presente dolor e inflamación a nivel perineal baños de asiento 2-3 veces/día agua fría, es
poner a la paciente en una tinita, es muy recomendable para la inflamación que sea agua fría, pero como
es agua de hielo se le puede decir a la paciente que se siente en la tina con agua a temperatura ambiente
y después ir metiendo el hielo para que no sea tan brusco sentarse ahí.
5. Por otro lado para lo que es la cicatrización adecuada de la episiotomía, la aplicación de calor seco con
lámpara, 20-30 min por día.
6. Algunas pacientes utilizan ungüentos o spray para cicatrizar, en realidad a veces eso se asocia con
formación de queloides, entonces mejor mantener limpio y seco y punto.

Atención durante la convalecencia:

7. Recordar explicarle a las pacientes como es la secreción vaginal normal, como son los loquios normales.
8. Subrayar la importancia de detectar una infección y las manifestaciones que puede presentar, cunado debe
consultar la paciente.
9. Se puede recomendar el uso de sostén para ayudar a disminuir las molestias de las mamas congestivas.
10. Las funciones normales del a parte sexual generalmente es cuando la paciente lo tolere mas, que va a ser
alrededor de las 4 semanas.
11. Insistir en lo que es la anticoncepción, sobre todo si la paciente no va a dar lactancia
12. La actividad física reanudarla a la semana 6 preferiblemente.
13. En caso de pacientes que tuvieron un trama grande pélvico, que se le realizó episiotomía y presenta
incontinencia, los ejercicios de Kegel (contracción repetida del músculo pubococcígeo durante 5-10 min.
tres a cuatro veces al día puede restaurar el tono y la función muscular), pueden ayudar a mejorar el tono
del piso pélvico.