STATUS UJIAN

Fraktur Mal Union os.Femur 1/3 Distal Sinistra Tertutup

Pembimbing:

dr.Wahyu Rosharjanto, Sp.OT

Disusun oleh:

Aisyahra Prasiska (030.13.011)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PERIODE 11 DESEMBER 2017-17 FEBUARI 2017

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA
 LEMBAR PENGESAHAN

Status ujian dengan judul:

Fraktur Mal Union os.Femur 1/3 Distal Sinistra Tertutup
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepanitraan Klinik Ilmu Bedah di
RSUD Dr. Soeselo Slawi periode 11 Desember 2017-17 Febuari 2017

Disusun oleh:
Aisyahra Prasisca
030.13.011

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Wahyu Rosharjanto, Sp. OT selaku dokter pembimbing
Bedah Orthopedi di RSUD Dr. Soeselo Slawi.

Slawi, Desember 2017

Mengetahui

dr. Wahyu Rosharjanto, Sp. OT

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Kuasa atas rahmat dan
karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan pembuatan status ujian ini. Penulis
mengucapkan terima kasih kepada seluruh staf pengajar di SMF Bedah RSUD Dr. Soeselo
Slawi, terutama kepada dr. Wahyu Rosharjanto, Sp. OT atas segala waktu dan bimbingannya
yang telah diberikan kepada penulis. Penulis juga berterima kasih kepada berbagai pihak
yang telah membantu dalam penyelesaian penulisan status ujian ini.
Penulis menyadari bahwa tulisan ini tidaklah sempurna, oleh karena itu kritik dan
saran yang membangun diharapkan oleh pembaca sekalian. Akhir kata, penulis berharap
semoga status ujian ini bermanfaat untuk berbagai pihak yang telah membacanya.

Slawi, Desember 2017

Penulis

Aisyahra Prasisca

2
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................................1

KATA PENGANTAR .........................................................................................................2
DAFTAR ISI........................................................................................................................ 3
Identitas pasien ....................................................................................................................4
Anamnesis ........................................................................................................................... 5
Keluhan utama ................................................................................................................5
Riwayat penyakit sekarang ............................................................................................. 5
Riwayat penyakit dahulu .................................................................................................6
Riwayat penyakit keluarga .............................................................................................. 6
Riwayat kebiasaan ...........................................................................................................6
Riwayat sosial ekonomi ..................................................................................................6
Pemeriksaan fisik .................................................................................................................7
Primary survey ................................................................................................................7
Secondary survey ............................................................................................................7
Status generalis ...............................................................................................................7
Status lokalis .................................................................................................................10
Pemeriksaan penunjang .....................................................................................................10
Diagnosis ........................................................................................................................... 12
Manajemen ......................................................................................................................... 12
Prognosis ............................................................................................................................ 13
Resume............................................................................................................................... 13

3
 STATUS UJIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOESELO SLAWI
Nama Mahasiswa : Aisyahra Prasisca
NIM : 030.13.011
Dokter Pembimbing : dr. Wahyu Rosharjanto, Sp. OT

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Sayi Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 76 Tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah (Janda) Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tanggal masuk RS :29/01/2018
Alamat : Pagiyanten

4
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap pasien yang dilakukan
di bangsal Bougenville Kelas III RSUD dr.Soeselo Slawi pada tanggal 09 Desember 2017
pukul 05.30 WIB.
Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kiri
Keluhan Tambahan : Sulit digerakkan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien perempuan usia 76 tahun datang ke IGD RSUD dr.Soeselo Slawi pada hari
senin yanggal 29 January 2017 pukul 10.00 am WIB diantar oleh keluarga dengan keluhan
paha kiri nyeri dan sulit untuk digerakkan. Tidak terdapat luka robek pada paha kaki kiri, jari-
jari dan pergelangan kaki kiri masih dapat digerakkan. Kaki kiri tidak terdapat luka lecet
setelah terjatuh didepan halaman rumah 1 tahun yang lalu di Pagiyanten daerah Slawi. Saat
kejadian pasien sedang berjalan menuju keluar rumah dan ingin berkunjung kerumah
tetangga, lalu pasien tiba-tiba terpeleset dan terjatuh ke arah kiri dengan posisi terjatuh yaitu
terduduk dengan kaki kanan lurus dan kaki kiri bengkok. Pasien mengatakan pasien dalam
keadaan sadar penuh, tidak terdapat muntah, dan nyeri kepala disangkal. Setelah terjatuh,
pasien langsung dibawa oleh keluarga ke tukang urut karena pasien mengeluh kaki kiri nyeri
dan sulit untuk digerakkan. Selama 2 minggu post terjatuh, pasien rajin dibawa ke tukang
urut selama 3 kali dipijit namun belum ada perbaikan dan keluhan masih menetap. Kemudian
keluarga pasien memanggil salah satu perawat yang bekerja di rumah sakit RSUD dr.Soeselo
yang pasien kenal dan meminta untuk diperiksa.
Setelah di periksa pasien di Gips selama 3 bulan. Sebelumnya, pasien melakukan foto
rontgen radiologi dan dinyatakan adanya fraktur tertutup didaerah femur. Setelah 3 bulan
pasien mengeluh masih belum ada perbaikan, Gips pasien dibuka dan diganti dengan bidai
yang dibalut kassa selama 11 bulan pemasangan bidai, lalu pasien melakukan foto rontgen
radiologi kembali dan dinyatakan hasilnya mulai membaik dan dan tulang menyatu. Setelah
mendengar hasil dari foto rontgen tersebut pasien melakukan fisioterapi selama 1 bulan.
Walaupun telah dilakukan beberapa cara pasien masih mengeluh paha kiri nyeri dan sulit
untuk digerakkan, hingga akhirnya pasien memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD
dr.Soeselo Slawi pada tanggal 29 January 2018. Sesampainya di IGD RSUD dr.Soeselo
Slawi pasien langsung dirujuk ke Poli Orthopedi dan dilakukan foto rontgen radiologi
kembali.
5
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat fraktur sebelumnya disangkal
- Riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, ginjal, asma, alergi obat,
atau makanan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat asma maupun alergi disangkal
- Riwayat hipertensi, penyakit jantung, ginjal, diabetes mellitus disangkal

Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok (-)
- Riwayat mengkonsumsi kopi (-)
- Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

- Pembiayaan menggunakan BPJS
- Pendidikan terakhir: SD

6
III. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan tanggal 09 Febuary 2017)
I. Primary Survey
A: Airway dan C spine control: benda asing (-), bicara jelas (+), gargling (-), snoring (-),
jejas (-). Kesan: Airway paten
B: RR 16x/menit, reguler, pernapasan thorakal abdomino,gerakan napas simetris pada
hemithoraks kanan dan kiri, perkusi sonor, suara napas vesikuler kanan dan kiri.
C: TD 150/80 mmHg, nadi 80x/menit, regular, isi cukup, akral hangat, CRT <2 detik
D: GCS E4V5M6: 15, pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan
tidak langsung +/+
E: Jejas (-), pada regio cruris dextra (status lokalis)

II. Secondary Survey

Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kesan gizi : Gizi cukup

Tanda Vital
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Nadi : 80x /menit, regular, isi cukup
Pernapasan : 16x /menit, teratur, tipe pernafasan torakal abdomino
Suhu : 36,5ºC axiler
Nyeri : VAS 4

Antropometri
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 56 kg
BMI : 21,87 kg/m2 (normal)

Kepala
Ekspresi wajah : Tenang
Simetri muka : Simetris
Bentuk : Normocephali, jejas (-)
Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

7
Mata

Exophthalamus : -/- Enopthalamus :-/-

Kelopak : Oedem -/- Lensa : Jernih
Sklera : Ikterik -/- Gerakan bola mata : Tidak ada
hambatan
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : N/P
Nistagmus : -/- Visus : Tidak dievaluasi
Konjungtiva :Anemis -/-

Telinga
Bentuk : Normotia Membran timpani : Sulit dinilai
Liang telinga : Lapang Penyumbatan : -/-
Serumen : +/+ Perdarahan : -/-
Cairan/sekret : -/- Tuli : -/-

Hidung
Bentuk : Normal Septum deviasi : -/-
Deformitas : (-) Cavum nasi : Lapang
Pernafasan cuping hidung : (-) Sekret : -/-
Concha Inferior : Eutrofi Epistaxis :-

Mulut
Bibir : Sianosis (-) Tonsil :T1-T1, tenang
Langit-langit : Tidak ada tonjolan Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Caries, lengkap Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Tidak ada
Lidah : Normoglosia, atrofi papil (-) Mukosa : Tidak hiperemis

Leher
Inspeksi : Oedem (-), hematom (-),
Palpasi : Deviasi trakea, pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

Thoraks
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis di ICS VI teraba 1 cm medial di garis midklavikularis kiri
Perkusi : Batas kanan : ICS III-IV garis sternalis kanan dengan suara redup
Batas kiri : ICS VI, 1 cm medial garis midklavikularis kiri dgn suara redup
Batas atas : ICS III linea parasternal kiri dengan suara redup

8
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus dextra sama dengan sinistra
Perkusi : Sonor dikedua hemi thoraks
Auskultasi : Vesikuler, Wheezing -/-, Rhonki -/-

Abdomen
Inspeksi : Datar, warna sawo matang, tidak ikterik, tidak ada spider nevi, tidak ada
efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena.
Auskultasi : Bising usus 3x/menit
Palpasi : Dinding perut : Supel, nyeri tekan (-)massa (-), turgor kulit baik
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-
Perkusi : Timpani di empat kuadran abdomen, pekak sisi (-), shifting dullness (-)

Inguinal
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia
Inspeksi: Tidak dilakukan pemeriksaan
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
CRT : <2” <2”
Lain-lain : edema (-) edema (-)
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
akral dingin (-) akral dingin (-)
deformitas (-) deformitas (-)

9
 krepitasi (-) krepitasi (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal bengkak
Gerakan : normal keterbatsan gerak karna nyeri
Kekuatan : 5 4
CRT : <2” <2”
Lain-lain : edema (-) edema (+)
nyeri tekan (-) nyeri tekan (+)
akral dingin (-) akral dingin (-)
deformitas (-) deformitas (-)
krepitasi (-) krepitasi (+)
jejas (-) jejas (-)

IV. STATUS LOKALIS

Regio : Femur Sinistra
Look : jejas (-) vulnus lacseratum (-) ,oedema (+), deformitas (+), pemendekan (-),
sianosis distal (-)
Feel : nyeri tekan (+), rabaan a. dorsalis pedis dextra (+), akral hangat (+), capillary
refill test <2 detik, sensibilitas baik
Move : Gerak aktif dan pasif terhambat karena nyeri

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 03/12/2017, 23:51
Darah Rutin
- Leukosit : 8,5 [10^3/uL] (N: 3,6-10,6)
- Eritrosit : 5,6 [ 10^6/uL] (N: 4,4-5,9)
- Hemoglobin : 12,1 g/dL (N: 13,2-17,9)
- Hematokrit : 40 % (N: 40-52)
- Trombosit : 305 [10^3/ul] (N:150-400)

APTT Test : 29,5 detik (N:25,5-42,1)

PT Test : 9,0 detik (N: 9,3-11,4)
Golongan Darah :0
Rhesus Faktor : Positif

10
 Kimia Klinik
- GDS : 143 mg/dL (N: 75-140)
- Ureum : 21,8 mg/dL (N: 17,1-42,8)
- Creatinin : 0,68 mg/dL (N: < 1,0)
- SGOT : 10 U/L (N: 13-33)
- SGPT : 16 U/L (N: 6,0-30,0)

HBsAg : Non Reaktif

Pemeriksaan Radiologi

11
VI. DIAGNOSIS
Fraktur Mal Union os.Femur 1/3 Distal Sinistra Tertutup
Dasar diagnosis :
Diagnosis di atas diambil berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Pada anamnesis diketahui pasien mengalami taruma yaitu terjatuh didepan
halaman rumah, Saat kejadian pasien sedang berjalan menuju keluar rumah dan ingin
berkunjung kerumah tetangga, lalu pasien tiba-tiba terpeleset dan terjatuh ke arah kiri dengan
posisi terjatuh yaitu terduduk dengan kaki kanan lurus dan kaki kiri bengkok.
Pada pemeriksaan fisik status lokalis regio femur sinistra didapatkan nyeri tekan
setempat(+) edema (+) deformitas (+) krepitasi (+), jejas (-), Hiperemis (+) ROM sulit dinilai
karena nyeri. Pada pemeriksaan penunjang yaitu laboratorium didapatkan Hemoglobin
12,1g/dL leukosit 8,5[10^3/uL], GDS 143 mg/dL dan pemeriksaan radiologi berupa X-foto
Femur Sinistra AP-lateral didapatkan gambaran deformitas pada 1/3 distal os femur sinistra,
aposisi kurang baik. Struktur tulang tampak parotik. Tampak terbentuk kalus.

12
VII. MANAGEMEN
1. Non-medikamentosa
 Menjelaskan mengenai diagnosa penyakit, tatalaksana, komplikasi hingga prognosis
kepada penderita dan keluarga
 Menjelaskan diperlukannya imobilisasi daerah yang cedera
 Pemasangan spaleg pada regio femur Sinistra
 Konsul Sp.OT untuk merencanakan program Skin Traksi dengan berat 7kg dan ORIF
(Open Reduction Internal Fixation)
 Rawat inap

2. Medikamentosa
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg
VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia Ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia Ad bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad bonam

IX. RESUME
Berdasarkan anamnesis didapatkan:
Pasien perempuan usia 76 tahun datang ke IGD RSUD dr.Soeselo Slawi pada hari senin
yanggal 29 January 2017 pukul 10.00 am WIB diantar oleh keluarga dengan keluhan paha
kiri nyeri dan sulit untuk digerakkan. Saat kejadian pasien sedang berjalan menuju keluar
rumah dan ingin berkunjung kerumah tetangga, lalu pasien tiba-tiba terpeleset dan terjatuh ke
arah kiri dengan posisi terjatuh yaitu terduduk dengan kaki kanan lurus dan kaki kiri bengkok
. Setelah terjatuh, pasien langsung dibawa oleh keluarga ke tukang urut karena pasien
mengeluh kaki kiri nyeri dan sulit untuk digerakkan. Selama 2 minggu post terjatuh, pasien
rajin dibawa ke tukang urut selama 3 kali dipijit namun belum ada perbaikan dan keluhan
masih menetap.
Kemudian keluarga pasien memanggil salah satu perawat yang bekerja di rumah sakit
RSUD dr.Soeselo yang pasien kenal dan meminta untuk diperiksa. Setelah di periksa pasien
di Gips selama 3 bulan. Sebelumnya, pasien melakukan foto rontgen radiologi dan
dinyatakan adanya fraktur tertutup didaerah femur. Setelah 3 bulan pasien mengeluh masih

13
belum ada perbaikan, Gips pasien dibuka dan diganti dengan bidai yang dibalut kassa selama
11 bulan pemasangan bidai, lalu pasien melakukan foto rontgen radiologi kembali dan
dinyatakan hasilnya mulai membaik dan dan tulang menyatu. Setelah mendengar hasil dari
foto rontgen tersebut pasien melakukan fisioterapi selama 1 bulan. Walaupun telah dilakukan
beberapa cara pasien masih mengeluh paha kiri nyeri dan sulit untuk digerakkan, hingga
akhirnya pasien memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD dr.Soeselo Slawi pada tanggal 29
January 2018. Sesampainya di IGD RSUD dr.Soeselo Slawi pasien langsung dirujuk ke Poli
Orthopedi dan dilakukan foto rontgen radiologi kembali.
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan:
Primary survey : A, B, C, D paten dan stabil.
E: jejas (-) pada regio Femur Sinistra

Secondary survey :
Tanda vital: TD 150/80 mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 16x/menit, suhu 36,5oC

Status generalis:
- Keadaan umum: Tampak sakit sedang
- Kesadaran: Compos Mentis

Status lokalis regio Femur Sinistra:

- Look : jejas (-) vulnus laseratum (-) ,oedema (+), deformitas (+), pemendekan (-),
sianosis distal (-)
- Feel : nyeri tekan (+), rabaan a. dorsalis pedis sinistra (+), akral hangat (+), capillary
refill test <2 detik, sensibilitas baik
- Move : Gerak aktif dan pasif terhambat karena nyeri

Pada pemeriksaan penunjang yaitu laboratorium didapatkan Hemoglobin 12,1g/dL

leukosit 8,5[10^3/uL], GDS 143 mg/dL dan pemeriksaan radiologi berupa X-foto Femur
Sinistra AP-lateral gambaran deformitas pada 1/3 distal os femur sinistra, aposisi kurang
baik. Struktur tulang tampak parotik. Tampak terbentuk kalus.

Assessment :
Fraktur Mal Union os.Femur 1/3 Distal Sinistra Tertutup
14
Management :
- Pasang spalg pada regio Femur Sinistra
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi ketorolac 3 x 30 mg
- Pro Open Reduction Internal Fixation (ORIF) pada os Femur Sinistra
- Pro Skin Traksi dengan berat 7kg
- Informed consent tindakan operasi

Management surgery : - Open Reduction Internal Fixation (ORIF) Os Femur 1/3 Distal

15