STATUS UJIAN

Identitas Pasien
Nama : Tn. J

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Serang

Umur : 63 tahun
Agama : Islam

Anamnesa
Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak sebelah kiri

Keluhan tambahan : Nyeri Kepala

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang melalui IGD RSUD dr. Dradjat Prawiranegara dengan keluhan terdapat
kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri sejak 1 hari SMRS yang terasa tiba-tiba saat bangun
tidur. Tangan dan kaki kiri pasien tidak dapat digerakkan sama sekali. Pasien juga mengeluhkan
nyeri kepala seperti tertekan pada bagian belakang kepala bersamaan dengan kelemahan anggota
gerak. Keluhan seperti ini baru pertama kali dialami oleh pasien. Keluhan seperti pingsan, kejang,
nyeri kepala dan demam disangkal.
Didalam keluarga pasien tidak pernah ada yang seperti ini dan tidak ada riwayat stroke
dalam keluarga.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi tidak diketahui
Diabetes disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada

1
Riwayat kebiasaan pribadi:
merokok (+) selama 20 tahun, sehari 2 bungkus rokok

Pemeriksaan Umum
Tanda-tanda vital
Kesadaran Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS: E4M6V5
Tekanan darah : Kanan : 120/80 mmHg Kiri : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,5 O C
RR : 20 x/menit

Status Generalis

Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Hidung : Septum nasi ditengah, lapang/lapang, sekret -/-
Mulut : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Oksiput : Dalam batas normal
Leher : KGB teraba tidak membesar
Toraks : Pergerakan dinding dada simetris kiri-kanan
Jantung : BJ I-II Normal, gallop (-), murmur (-)
Paru-paru : BND Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), BU (+) 4x/menit
Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Vesika Urinaria : Bulging (-)
Genitalia Externa : Tidak dilakukan
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

2
Status Neurologis

GCS : E4M6V5  15
Pupil :

Kanan Kiri

Bentuk Bulat Bulat

Diameter 2 mm 2 mm

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya tidak langsung + +

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri

Kaku kuduk - -

Brudzinski I - -

Laseque  70  70

Kernig  135  135

Brudzinski II - -

3
Pemeriksaan Saraf Kranial :

Kanan Kiri

N.I Normal Normal

N. II

Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapang Pandang Baik Baik

Warna Baik Baik

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.III. IV dan VI

M. Rektus Medius Baik Baik

M. Rektus Inferior Baik Baik

M. Rektus Superior Baik Baik

M. Obliqus Inferior Baik Baik

M. Levator Palpebra Baik Baik

4
N. V

Sensorik Refleks Kornea + Refleks Kornea +

V1
Sensasi raba V1, Sensasi raba V1, V2
V2
V2 & V3Baik & V3Baik
V3

Motorik Baik Baik

N. VII

Sensorik Baik Hipestesi Sinistra

Motorik Parese sinistra sentral

N. VIII

Vestibularis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Cochlearis
Menggesekan jari Baik Baik
Garpu tala
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5
N. IX & N. X

Arkus Faring Simetris Simetris

Gag Refleks + +

Pengecapan (1/3 posterior Baik Baik

lidah)

N. XI

M. Sternocleidomastoideus Baik Baik

M. Trapezius Baik Menurun

N. XII Baik Deviasi ke

Kiri

Motorik :

Kanan Kiri

Kekuatan

Ekstremitas atas 5 0

Ekstremitas bawah 5 0

Tonus

6
 Ekstremitas atas N Hipertonus

Ekstremitas bawah N Hipertonus

Trofi

Ekstremitas atas N N

Ekstremitas bawah N N

Refleks

Fisiologis ++ +++

7
 Biseps ++ +++

Triseps ++ +++

++ +++
Patella

++ +++
Achilles

Patologis

Hoffmann- Tromner
(-) (-)
Babinski& Babinski
Group

Sensorik :

Kanan kiri

Raba halus

Ekstremitas atas Normal Hipestesi

Ekstremitas bawah Normal Hipestesi

Nyeri

Ekstremitas atas Normal Hipestesi

Ekstremitas bawah Normal Hipestesi

8
 Suhu

Ekstremitas atas Tidak dilakukan Hipestesi

Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Hipestesi

Getar

Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Gait dan koordinasi :

Mata Terbuka Mata Tertutup

Romberg Normal Tidak dilakukan

Kanan Kiri

Disdiadokokinesis - -

Tes jari-hidung - -

Tes tumit-lutut - -

Rebound Phenomen - -

9
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium

- Darah lengkap : Hemoglobin, leukosit, hematokrit, trombosit

- Gula darah : GDP dan G2PP

- Elektrolit : Na-, K+, Cl-

- Profil lipid : Kolesterol total, Trigliseride, HDL, LDL

- Faal Ginjal : Ureum, Kreatinin, Asam Urat

2. CT-scan kepala non kontras

3. EKG, Konsul Jantung

4. Foto Thoraks

V. DIAGNOSIS

 DIAGNOSIS KLINIS : Hemiplegi sinistra dan Parese N.VII dan

N.XII sinistra sentral
 DIAGNOSIS TOPIS : Arteri carotis sinistra

 DIAGNOSIS ETIOLOGI : Stroke Non Hemoragik

VI. PENATALAKSANAAN :

- AIRWAY

Bebaskan jalan nafas, jika diperlukan pasang gudel: kepala dan tubuh dalam
posisi 300 dengan bahu pada sisi lemah diganjal dengan bantal

- BREATHING

Periksa kadar oksigen, bila hipoksia (saturasi oksigen <95%) berikan

oksigen 2-4liter/menit
10
 - CIRCULATION

Pasang infus pada sisi yang sehat: NaCl 0,9%

FARMAKOTERAPI NONFARMAKOTERAPI
Neuroprotektor
(Citicolin Injeksi 2 x 1 gr)
Fisioterapi
Antiplatelet (Aspilet 1 x 80 mg)

Prognosis
Ad vitam : Ad bonam
Ad functionam : Dubia ad malam

11