ANATOMIA MORFOFUNCTIONALA A CORDULUI

De la
….
Epicardul este foita viscerala a pericardului seros.
Din punct de vedere histologic, epicardul este format dintr-un strat de celule mezoteliale plate, cu
rolulde a impiedica frecarea in cursul contratciei ciclice ale cordului; aceste celule stau pe o
membrana bazala subtire, apoi urmeaza lamina propria iar cel mai profund este stratul subepicardic
format din tesut conjuctiv areolar ale carui fibre de colagen si eastice se continua cu cele de la
nivelul miocardului si apoi de la nivelul endocardului realizand o retea 3d care strabate intreaga
grosime a corrdului. In acest strat epicardic se gasesc vasele mari ale corudlui,plexul vascular
subepicardic, limfaticele si numeroase fibre nervoase.

Endocardul inveleste suprafata interioara a ventriculelor, a atriilor, a aparatului valvular si se

continua cu endoteliul vaselor mari care vin si pleaca de la baza cordului. Din punct de vedere
histologic, este format dintr-un strat de cleule endoteliale plate in sistola, cubice in diastola, care stau
pe o membrana bazala si sub acestea urmeaza stratul subendotelial care este acel tesut conjunctiv.
Intre epicard si endocard se gaseste portiunea cea mai groasa a cordului, miocarudlui. Acesta are
doua componente: miocardul contractil si miocardul embrionar.
Miocardul contractil este format la randul lui din scheletul fibros al inimii si miocardul propriu-zis.
Scheletul fibros al inimii si el la randul lui din doua componente: o componenta este reprezentatade
inelel firboase ale lui Lower care sunt situate doua la nivelul orificiilor atrioventriculare si celelalte
doua la nivelul orificiilor arteriale ale trunchiului pulmonar si aortei. Intre cele 4 inele firboase se
formeaza cea de-a doua componenta reprezentata de trigoanele fibroase. Trigonul fibros stang este
situat intre inelul aortic, inelul mitral si cel tricuspid. Iar trigonul fibros drept este situat intre inelul
aortic si cel tricuspid. Pe inelele si trigoanele fibroase ale inimii se insera miocardul propriuzis care
este un tesut muscular striat de tip special, format din celule ce prezinta un singur nucleu situat
central. El se continua cu tunica medie a vaselor mari ce vin si pleaca de la cord. La randu sau,
miocardul propriuzis este reprezentat de musculatura atriala si de musculatura ventriculara total
separate una de cealalta si limita de separatie este data chiar de scheletul osteo-fibros pe care atat
musculatura atriilor cat si a ventriculelor se insera.
Musculatura atriala formeaza unstrat subtire la nivelul peretilor atriilor de aproximativ 2mm
grosime, iar musculatura este dispusa intr-un strat profund in care fibrelemusculare formeaza cate un
sac propriu fiecarui atriu si din acest strat profundse formeaza muschii pectinati precum si crista
terminallis(peretele posterior al atriului drept). Stratul superficial ese format din fibre musculare cu
directie orizontala comune ambelor atrii, iar densitatea lor maxima este la nivelul santului coronar
anterior unde se remarca fasciculul .. interauricular care uneste urechiusa dreapta cu cea stanga.
Aceasta dispunere a musculaturii atriale de doi saci proprii fiecarui atriu continuti intr-un al treilea
sac comun celordoua atrii este teoria lui Wislow.
Miocardul ventricular are o arhitectura mult mai complexa la nivelul ventriculului drept grosimea
este de 4 mm si fibrele musculare sunt dispuse pe doua straturi la nivelul ventriculului stang acesta
are 12mm grosime si fibrele sunt dispuse pe trei straturi. Fibrele superficiale isi au originea pe
trigoanele fibroase de unde coboara pe o directie oblic spiralata spre stanga fiind comune ambelor
ventricule iar la nivelul varfului inimii se rasucesc formand vartejul inimii sau vertex cordis. In
stratul mijlociu fibrele devin circulare si acestora le revine rolul principal in expulsia sangelui din
ventricul. Stratul profund format din fibre care descriu litera "U" cu concavitatea superior pentru ca
se intorc sa se insere pe inelele fibroase. Din musculatura stratului profund se formeaza la nivelul
ventriculilor trabeculele carnoase de ordinul 1, 2, 3. legatura anatomica si functionala dintre
miocardul atrial si cel ventricular este asigurata de miocardul embrionar sau tesutul auto excito
conductor al inimii. Din punct de vedere structural, este format din fibre musculare ce isi pastreaza
caracteristicile embrionare fiind anastomozate intre ele si in felul acesta excitatia trece cu usurinta de
la o fibra la alta. In felul acesta se poate spune ca miocardul functioneaza ca un sincitiu.
Sistemul autoexcitoconductor … condensata reprezentata de noduli si componenta diseminata.
Componenta condensata este format de nodulul sinoatrial sau al lui KEITH si FLACK. Este situat in
atriul drept intre orificiul venei cave superioare si orificiul depatrundere in urechiusa drepata, are
forma de spatula si prezinta o portiune superioara subepicardica si o portiune inferioara
subendocardica. Excitatiile care pleaca din acest nodul au o frecventa de 70-80/min realizand ritmul
sinusal al cordului; iar viteza cu care ele se propaga este de 1m/s. al doilea nodul este nodulul
atrioventricular sau al lui Aschoff, Tawara. Acesta este situat tot in atriul drept, in apropierea septului
atrioventricular la nivelul triunchiului lui Koch, care este delimitat intre tendonul lui Todaro, valva
lui Tebessius si valvula .. a tricuspidei. Acest nodul prezinta si el doua portiuni: o portiune craniala
( nodulul sinusal al lui Zahn ) si o portiune inferioara nodulul atrioventricular propriu-zis. Excitatiile
care iau nastere aici au o frecventa de 40-50/min si viteza de conducere este de 2m/s. fasciculul
atrioventricular sau fasciculul lui Hiss. Continua nodulul atrioventricular si se gaseste pe partea
dreapta a portiunii membranoase, a septului interatrioventricular, strabate trigonul fibros drept si se
imparte in doua ramuri: ramul drept care merge pe sub endocardului trabeculei spetomarginale si
ajunge la muschii pilieri si cordajele lortendinoase si ramul stang care strabate septul
atrioventricular, ajunge pe fata lui stanga, unde se imparte intr-un ram anterior ce urmeaza
ramificatiile arterei coronare stangi si un ram posterior care urmeaza ramificatiile coronarei drepte.
Frecventa impulsurilor care iau nastere in acest nodul este de 25-30/min.
Componenta diseminata este reprezentata de reteaua lui Purkinje situata la nivel ventricular si care se
distribuie miocardului contractil de la vaf spre baza si de la interior spre exterior. Calea de conducere
normala a excitatiile este de la nodulul sinoatrial atrioventrioventricular……

Exista si cai aberante de conducere a excitatiilor si sunt reprezentate de fasciculele interatriale ale lui
Bachmann care conduc excitatia intre cele doua atrii. Fasciculele internodale ale lui James si
Meredith care conduc exictatia haotic intre doua noduri. Fasciculele lui Palladine si Kent care
conduc excitatia de la triul la vntriculul corespunzator. Fasciculele colaterale inalte ale lui Mahaim
care conduc impulsul plecat din nodulul atrioventricular si fasciculul lui Hiss cu o viteza mai mare
decat cea normala.
Aceste cai aberante determina aparitia unei simptomatologii deosebite si cel mia cunoscut in clinica
este sindromul de preexcitatie Wolff, Parkinson, White( modificari la nivelul EKG).

VASCULARIZATIA CORDULUI este asigurata de cele doua artere coronare drepata si stanga care
isi au originea in aorta ascendenta la nivelul sinusului lui Valsalva. Sinusul lui V. reprezinta dilatarea
peretilor aortici la locul de implantare a celor trei valvule sigmoide.
Artera coronara stanga isi are originea la nivelul sinusului lui V. imediat deaspura valvulei
sigmoidiene stangi. Are o lungime variabila de la 5-6mm la 1-2cm. de la originea ei trece prin tesutul
adipos situat in santul dintre trunchiul pulmonar si atriul stang cu urechiusa stanga dupa care se
bifurca in ramurile ei terminale care sunt artera interventriculara anterioara si artera circumflexa.
Artera interventriculara anterioara ocoleste la origine trunchiul pulmonar, patrunde in santul
interventricular anterior, trece prin incizura apicis cordis si ajunge pe fata difragmatica unde se poate
prelungi 1-3cm si se termina sub denumirea de artera apexiana posterioara. Din ea se desprind
ramuri colaterale care pleaca in unghi ascutit(favorizeaza circulatia dpdv hemodinamic) si cu cat
sunt mai distale ramurile sunt mai scurte dar isi pastreaza calibrul. Este insotita de vena mare a
cordului.
Ramurile colaterale: ramura conului arterial, numita si artera grasoasa sau artera infundibulara
stanga; artera diagonala a ventriculului stang sau ramul anterior al interventricularei anterioare; un
grup de ramuri : arterele scurte ale ventriculului drept si arterele septale in numar de 7-14 care
vascularizeaza 2/3 sau 3/4 anterior din septul interventricular. Primul ram din aceste ramuri septale
mai este numit si artera coronara externa;
al doilea ram: artera circumflexa(isi are originea din coronara stanga in unghi de 90*, ajunge in
partea stanga a santului coronar fiind acoperita de urechiusa stanga, ocoleste fata pulmonara si se
indreapta in jos, spre varf terminandu-se in 90% din cazuri fara a ajunge la santul interventricular
posterior.
Colaterale: ventriculare, care de asemeni isi au originea in unghi ascutit sunt in numar de 3-4, pleaca
din artera cand aceasta se gaseste in santul coronar( in aprtea stanga a santului coronar); prima dintre
aceste artere se numeste artera marginala stanga a lui Cabrol si Crainiceanu. Atriale, ramura pentru
nodulul sinoatrial, pentru atrioventricular, un ram atrial anastomotic, un ram atrial intermediar, ram
atrial marginal stang si un ram posterior al atriului stang.

Artera coronara dreapta isi are originea la nivelul sinusului lui Valsalva, deasupra valvulei
sigmoidiene drepte. Coboara spre dreapta trecand intre baza trunchiului pulmonar si atriul drept cu
urechiusa dreapta; ajunge in partea dreapta a santului coronar, ocoleste marginea dreapta a cordului,
ajunge pe fata diafragmatica pe care o strabate pana la crucea inimii(reprez locul de intalnire pe fata
diafragmatica a santului coronar cu santul interventricular posterior) isi schimba directia in unghi
drept, patrunde in santul interventricular … schimbandu-si si denumirea in artera interventriculara
psoterioara care nu ajunge niciodata pana la varful inimii. Din aceasta se desprind ramuri atriale,
ventriculare si colaterale.da si ea un ram pentru conul arterial, ramuri ventriculare anterioare
destinate peretelui anterior al ventriculului drept, da artera marginala dreapta, da ramuri ventriculare
difragmatice care vascularizeaza fata difragmatica a cordului, ramul pentru nodulul atrioventricular
care se desprinde exact la locul unde artera coronara dreapta isi schimba denumrirea in … ramuri
pentru sinoatrial si ram atrial intermediar.?
Ramurile celor doua artere coronare participa la formarea in peretele cordului a trei plexuri arteriale:
subepicardic, miocardic si subendocardic. Reteaua subepicardica este considerata reteuaa primara
din care se desprind doua categorii de artere: arterele ramificate si arterele directe. Arterele
ramificate patrund in miocard, se ramifica pe directia fibrelor musculare si formeaza plexul
miocardic, care vascularizeaza cam 4/5 din masa acestuia. Arterele directe traverseaza miocardul
fara a-si diminua calibrul si ajung subendocardic, participand la fomrarea retelei de la acest nivel. In
straturile profunde ale miocardului ramurile arteriale prezinta ramificatii in forma de smocuri de
unde si denumirea de artere temicilate.

Venele cordului. 60% din sangele venos al cordului este drenat prin venele mari ale acestuia care
sunt tributare sinusului venos tributar care se deshcide in atriu drept. Cealalta parte este drenat prin
venele mici care se deschid la nivelul peretilor atriului drept prin orificii proprii numite foramina si
cea mai importanta vena este vena lui Galien si prin venele minime ale lui Thebesius care se deschid
la nivelul celor 4 cavitati prin orificii proprii numite foraminula.
Sinusul coronar se num si trunchi corector, este situat in partea stanga a santului coronar, pe fata
diafragmatica deasupra portiunii terminale a arterei circumflexe, ram din coronara stanga. La
formarea lui prezinta o valvula care se numeste valvula lui Vieussens, iar la varsarea in atriul drept
orificiul lui circular este prevazut cu valvula lui Thebesius.
Afluenti: vena mare a cordului,vena medie, vena mica, vena posterioara a ventriculului stang, vena
oblica a VS si vene atriale mici. Are o ungime de aproximativ 3cm si un diam 8-12mm.
Vena mare a cordului se formeaza la varful inimii, urca prin santul interventricular anterior alaturi de
ramura interventriculara anterioara a arterei coronare stangi. Initial este situata la drepata arterei, o
incruciseaza si se aseaza la stanga fata de ea. La baza ventriculelor, se desparte de artera, patrnde in
portiunea stanga a santului coronar, incjoara fata pulmonara si se continua direct cu sinusul venos
coronar. Teritoriul de drenaj este reprezentat de peretele anterior al celor doi ventriculi si o mare
parte din atriul stang.
Vena medie a cordului se formeaza la varful inimii, strabate santul interventricular posterior, alaturi
de artera interventriculara posterioara si se varsa in sinusul coronar, in portiunea lui terminala.
Teritoriul de drenaj este peretele inferior al celor doi ventriculi si portiunea inferioara a septului
interventricular.
Vena mica a cordului se formeaza pe fata anterioara a corudului, in apropierea marginii drepte,
strabate partea drepata a santului coronar, pe fata difragmatica a cordului insotind artera coronara
drepta si se varsa in portiunea terminala a sinusului coronar.
Vena posterioara a ventriculului stang aduna sangele de la nivelul fetei posterioare a acestuia si se
varsa in extremitatea stanga a sinusului coronar
Vena oblica a atriului stang sau a lui Marschal este situata intre vena pulmonarastanga inferioara si
urechiusa stanga.

Limfaticele cordului sunt reprezentate de trei plexuri limfatice subepicardic, miocardic si

subendocardic aflate in continuitate si foarte abundente de unde si denumirea data cordului de catrei
Rainer de buret limfatic. Se descrie la nivelul corduluio teritorializare limfatica: trunchiul colector
stang, aduna limfa din ventriculul stang si 1/2 peretelui anterior al ventriculului drept, adiacenta
santului interventricular anterior; o varsa in nodulii intertraheobronhici. Trunchiul colector drept
aduna limfa din peretele inferior al venriculului drept, marginea dreapta si 1/2dreapta a peretelui
anteror al ventriculului drept si o varsa in nodulii mediastinali anteriori. Reteaua limfatica atriala este
mult mai redusa si dreneaza limfa partial intre cele doua trunchiuri colectoare, in nodulii juxtafrenici
situati in jurul venei cave inferioare, in nodulii situati in jurul venei cave superioare si in nodulii
intertraheobronhici.

INERVATIA
Este asigurata de nervii cardiaci ai vagului, nervii cardiaci ai simpaticului cervical.

Nervii cardiaci ai vagului sunt reprezenytati de nervii cardiaci superiori sunt 2-3ramuri nervoase care
pornesc din portiunea cervicala a vagului, sub ggl plexiform. Ramurile drepte coboara anterior de
trunchiul arterial brahiocefalic iar ramurile stangi coboara anterior de artera cartodica stanga.
Nervii cardiaci mijlocii (2-3) iau nastere din vag, sub nervii recurenti sau chiar din nervii recurenti.
Cei stangi sunt scurti, iar cei drepti se anastomozeaza si formeaza un trunchi comun care merge in
contact cu trunchiul brahiocefalic. Nervii cardiaci inferiori isi au originea din nervul vag in torace,
inferior de cei mijlocii, sau dintr-un trunchi comun cu nervii bronhopulmonari. Sunt scurti, cei drepti
sunt fuzionati cu cei mijlocii si ajung la fata posterioara a atriilor; cei stangi sunt bine individualizati
si incruciseaza fata anterioara a arterei pulmonare stangi.

Nervii cardiaci ai simpaticului - ggl cervical.

Prin anastomozarea ramurilor cardiace ale vagului cu nervii cardiaci ai simpaticului se formeaza
plexurile cardiace. Acestea sunt: anterior sau arterial sau superficial, format din : nervii cardiaci
superiori drepti si stangi ai vagului si nervii cardiaci superiori stangi ai simpaticului. In cadrul
acestui plex, se gasesc ggl nervosi dintre care cel mai important este ggl lui Wrisberg situat in
atrulaterul cu acelasi nume format intre fata inferomediala a crosei aortei, bifurcatia trunchiului
pulmonar si ligamentul arterial. Din acest plex pornesc fibre care alcatuiesc plexuri arterelor
coronare dreapta si stanga si pe calea lor si a ramurilor lor inerveaza cordul.

Al doilea plex. Este posterior, venos, profund sau al lui Perman. Este format din nervii cardiaci
mijlocii si inferiori ai vagului si nervii cardiaci ai simpaticului cervical cu exceptia celui superior
stang. Din acest plex la nivelul peretelui posterior al atriilor se formeaza numeorosi ggl ..care
formeaza plexul ganglionar al lui Perman si care sunt situati la nivelul santului coronar, santului
interatrial, in jurul orificiilor venoase.