NEUROPATÍA PERIFÉRICA

Es un término general, que indica la existencia de un desorden de nervios periféricos de

cualquier causa. Las manifestaciones de la neuropatía pueden ser tan diversas que es difícil
para los médicos conocer dónde empezar y como proceder.

El objetivo de esta presentación es establecer una aproximación general hacia la

Polineuropatía: sus distintas presentaciones, diagnósticos diferenciales, formas de estudio,
manejo, etc.

POLINEUROPATIA

La Polineuropatía es un subgrupo de desórdenes de nervios periféricos que es típicamente

caracterizado por ser un proceso simétrico y diseminado, habitualmente distal y gradual, que
puede presentar pérdida sensitiva, debilidad muscular o una combinación de ambas. A
menudo ocurre como efecto de medicamentos o como manifestación de una enfermedad
sistémica. La velocidad de progresión de la polineuropatía más el carácter de ésta (axonal o
desmielinizante) puede ayudarnos a identificar su etiología.

La Polineuropatía debe ser distinguida de otras enfermedades del SNP, incluyendo las
Mononeuropatía y la Mononeuropatia Múltiple (Neuropatía Multifocal), y de algunos
desordenes del SNC.

MONONEUROPATIA

Se refiere a un compromiso de un único nervio, y por lo tanto implica la existencia de causas

locales, como trauma directo, compresión o atrapamiento. Ej. es el Sd del Túnel Carpiano en
que existe compresión del Nervio Mediano.

MONONEUROPATIA MULTIPLE

Se refiere al compromiso simultáneo o secuencial de troncos nerviosos no contiguos, parcial o

completamente, evolucionando en días o años. A medida que progresa la enfermedad, el
déficit tiende a ser menos focal y en parche y se hace más confluente y simétrico. La principal
atención debe ser dado al patrón de la sintomatología inicial. Ej. típico corresponde al
compromiso de los Vasa Nervorun dentro de las Vasculitis Sistémicas.

ENFERMEDADES DEL SNC

Algunas enfermedades tales como tumores cerebrales, AVE, o lesiones de la médula espinal,
ocasionalmente se presentan con síntomas que son difíciles de distinguir de una
Polineuropatía.
CLASIFICACIÓN

Aunque las polineuropatías implican una amplia gama de procesos simétricos, usualmente
distales y graduados, son totalmente diversas debida a una variedad en el tiempo, severidad,
mezcla de síntomas sensitivos o motores y la presencia o ausencia de síntomas.

La clasificación ha llegado a ser muy compleja a medida de que se identifican nuevos

subgrupos y nuevas asociaciones con drogas y toxinas. Las siguientes son las principales
características de los grupos mayores de polineuropatías:

Según Tiempo de evolución

Polineuropatía axonal aguda

Evoluciona en días y en general son poco frecuentes; como ejemplos están la neuropatía
porfírica y las intoxicaciones masivas (arsénico: ingesta de 100 mg de óxido arsenioso).

Ej de caso: al inicio de los síntomas presentará vómitos, diarrea y falla circulatoria, de

evolución en pocas horas. Dentro de 1 a 3 días desarrolla insuficiencia renal y hepática,
apareciendo polineuropatía al cabo de 14 a 21 días. Luego de alcanzar una intensidad máxima,
el paciente se recupera en meses.

Polineuropatía axonal subaguda

Evolución en semanas, hasta 6 meses. Características son las polineuropatías tóxicas y

metabólicas.
El tratamiento implica la eliminación del agente causal o el tratamiento de la enfermedad
sistémica asociada.

Polineuropatía axonal crónica

Evolución desde 6 meses a muchos años. En términos generales están las neuropatías
hereditarias cuya evolución es con deterioro lento y progresivo durante más de cinco años con
ausencia de síntomas positivos, la existencia de un déficit principalmente motor y carencia de
un trastorno sistémico que mejor explica la causa. Son principalmente de herencia autosómica
dominante, aunque también existen variedades de herencia recesiva y ligada al cromosoma X.

Polineuropatía desmielinizante aguda

Comprende enfermedades como el Sd Guillain-Barré y polineuritis diftérica (rara)

Polineuropatía desmielinizante subaguda

Son todas de tipo adquirida, pudiendo ser producidas por toxinas o por mecanismos
autoinmunes.

Polineuropatía desmielinizante crónica

Comprende neuropatías hereditarias inflamatorias, neuropatías asociadas a DM,

disproteinemias y otros trastornos metabólicos.
Según Síntomas Predominantes:

Polineuropatías Motoras

En las polineuropatías simétricas adquiridas, los músculos extensores y abductores tienden a

presentar mayor compromiso que los músculos de la flexión y aducción. Por ejemplo la
debilidad en las extremidades inferiores, suele afectar a los músculos peroneo y tibial anterior,
con el consiguiente pie en péndulo y debilidad en la eversión, más que el grupo del
gastrocnemio y/o a los inversores del pie. En la mayor parte de las polineuropatías, las piernas
se afectan más que los brazos y los músculos distales con mayor intensidad que los
proximales.

Polineuropatías sensitivas

Suelen presentar sensación de hormigueo, quemazón, clavadas en bandas a nivel talones o las
puntas de los dedos de los pies o de forma generalizada en las plantas. Al empeorar el
proceso, el déficit sensitivo se desplaza centrípetamente de forma gradual en calcetín. Puede
haber compromiso de la marcha por alteración propioceptiva.
Tipo de Evolución Causas
polin.Comentario
Axonales
Agudas Días a sem Porfiria
Intoxicaciones
(arsénico)
Sd Guillain-Barré
Subagudas Sem a Polineuropatías Tratamiento implica
meses tóxicas o eliminación
Metabólicas. del agente causal o
tratamiento de la enfermedad
sistémica asociada.
Crónicas Meses a < 5 años: tóxicas o
años metabólicas.
>5 años:
polineuropatía
diabética
hereditarias o
disproteinemicas

Desmielinizantes
Agudas Días a sem Sd Guillain-Barré Raras: polineuropatía diftérica
Subagudas Sem a CIDP Raramente toxinas o drogas
meses como el Taxol.
Crónicas Meses a Polineuropatías
años hereditarias,
Inflamatorias -
Autoinmune,
Disproteinemias,
Tóxicas o
Metabólicas
EPIDEMIOLOGÍA:

Los datos epidemiológicos acerca de la polineuropatía son relativamente limitados, en parte

porque es muy variable en su severidad, etiología y aun patología dentro de una población.

En un estudio de dos regiones de Italia, a 4191 sujetos >55 años se les hizo un screening para
síntomas de polineuropatía: 734 presentaron síntomas sugerentes (deterioro de al menos dos
de los siguientes: fuerza, sensación, o ROT ), los que fueron examinados por neurólogos.
Posible polineuropatía (1 alteración) se detectó en un 7%, y probable polineuropatía (2
alteraciones) en un 4%. La DM fue el FR mas común , presente en un 44% de los pacientes ,
seguido del alcoholismo, DHC no OH, y Tu malignos.

Un estudio de historia natural de la DM 2 notó una prevalencia basal de 8% v/s la población

control con una prevalencia de 2%. A los 10 años, el N† de afectados alcanzó a un 42% entre
los DM vs 6% en los controles.

Entre pacientes con VIH, un 12% presenta evidencia de polineuropatía, la mayoría con una
neuropatía simétrica axonal distal, aunque también se han descrito otros tipos de
polineuropatías.
Polineuropatías hereditarias: la prevalencia de enfermedad de Charcot-Marie-Tooth varia
entre 8 a 41/100000 hbtes.
Polineuropatía amiloidea 15000/100000 en Suecia
La prevalencia del Sd de Guillain-Barré varía entre un 0.4 a 1.7 /100000 hbtes.

PATOGÉNESIS

La patogénesis de la polineuropatía depende de la etiología del desorden:

1.- En la DM existiría un desvalance entre factores que reparan y dañan los nervios
dados por alteraciones metabólicas, vasculares y tal vez hormonales.

2.- En pacientes con polineuropatías principalmente desmielinizantes, como el Sd

de Guillain-Barré, se han implicado factores humorales y fenómenos inmunológicos
mediados por células, los que dañan la mielina o las células de Schwann que forman
la mielina.

CLINICA

El cuadro clínico puede ser muy amplio, con rangos que van desde un paciente asintomático o
levemente sintomático, que ocasionalmente es detectado a través de un detallado exámen
sensitivo de las EEII, a pacientes con cuadro avanzado típico, la cual pude o no asociarse a
alteraciones detectadas por el examen físico.

Historia

La presentación varía significativamente dependiendo de la fisiopatología subyacente:

- Polineuropatias Axonales crónicas (ej. DM, IRC): Las más frecuentes. El daño
tiende a ser relacionado a la longitud de los axones, siendo los más largos los
primeros en afectarse, por lo que los síntomas comienzan a nivel de las
extremidades inferiores. Los síntomas sensitivos a menudo preceden a los
 síntomas motores. El paciente típicamente se presentan con una lenta y
progresiva pérdida sensorial y disestesias, tales como adormecimiento o
sensación de quemadura o dolor en la planta de los pies o anormalidades leves
de la marcha. A medida que la enfermedad progresa, empieza leve debilidad de
las piernas y pueden ser seguidos de síntomas en las manos, lo que produce una
pérdida de sensibilidad en distribución de guante y calcetín. El adormecimiento
en casos severos se puede extender proximalmente afectando los músculos
intercostales y causando pérdida sensitiva a nivel esternal.

- Polineuropatías Axonales Agudas ( ej. son por exposición a toxicos o porfiria):

La forma de presentación puede ser similar a la anterior pero con síntomas
mucho más fulminantes. El dolor es a menudo el principal síntoma aunque puede
estar ausente. Los síntomas tienden a empeorar en el curso de dos a tres
semanas, alcanzando un plateau y luego se recuperan en meses.

- Polineuropatía agudas desmielinizante (ej. Sd de Guillain-Barré): La

enfermedad tiende afectar primero fibras predominantemente motoras, por lo
que la debilidad es uno de los síntomas iniciales. Eventualmente la mayoría
presentará disestesias distalmente en piernas y brazos. Pueden presentar
dificultad para la marcha por alteración de la propiocepción.

-CIDP (Chronic Inflamatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy): Se presenta

con debilidad y pérdida sensorial generalizada simultáneamente.

-Polineuropatías Hereditarias: A menudo no presentan síntomas, pasando

desapercibidos debido a la lenta progresión.

-La historia es muy importante para distinguir entre

polineuropatía y Mononeuritis Múltiple.

-Ocasionalmente los pacientes con polineuropatía presentan síntomas que

comienzan por uno de los pies o son más pronunciados en uno de ellos. La
Mononeuritis Múltiple se presenta en forma aguda y usualmente afecta
múltiples nervios no relacionados. A veces se presenta con síntomas motores y
sensitivos simétricos que afectan ambas piernas y pueden ser difíciles de
diferenciar de una polineuropatía severa subaguda.

-Al exámen la diferencia podría ser dada por la relativa conservación de un nervio
(ej. tibial post) comparado con otro (ej. peroneal).

Examen Físico

Los hallazgos son similares dependiendo del tipo de polineuropatía (axonal o desmielinizante)
y de la clase de nervios que esté comprometida ( motor o sensitivo).

En un paciente con polineuropatía axonal, puede encontrarse pérdida de la musculatura

intrínseca de los pies o extremidades inferioriores; en casos más severos, similar hallazgo
puede ser encontrado en las manos. Pérdida de sensibilidad distal a los pinchazos, tacto
superficial, vibración, frío y propiocepción también puede ocurrir. Los ROT pueden estar
disminuidos o estar ausentes a distal.
Polineuropatía con desmielinización: en los casos más fulminantes, la debilidad es casi de
regla. Los músculos distales son predominantemente afectados, aunque la debilidad puede
también afecta músculos proximales en algunos individuos. La sensibilidad está
también reducida; grandes fibras mielinizadas están dañadas, lo que produce anormalidades
al examen vibratorio y de propiocepción sin proporción con la perdida de T† y sensibilidad a
los pinchazos. ROT están reducidos difusamente y a menudo están ausentes.

CURSO CLINICO

La evolución de las polineuropatías varía desde rápido empeoramiento en un pocos días a un

proceso indolente que demora muchos años.

Los pacientes con polineuropatía axonal generalmente experimentan una lenta progresión en
un periodo de años. Ej. son los pacientes con polineuropatía diabética o individuos ancianos
con una polineuropatía axonal idiopática , en que la pérdida sensitiva asciende lentamente y se
incrementa en severidad en las piernas antes que las manos se vean afectadas.

En los pacientes con polineuropatía axonal secundario a toxinas (polineuropatía alcohólica), las
exacerbaciones aumentan con el consumo.

Cuando a ocurrido un evento puntual, como por ej. en la polineuropatía axonal secundaria del
paciente crítico, se da una recuperación gradual pero incompleta de la sensibilidad y fuerza
distal, a menudo en un periodo de meses a años.

El curso de las polineuropatía desmielinizante es sumamente variable: en pacientes con Sd de

Guillain-Barré , un período de 2 a 6 semanas de declinación es seguido de uno de estabilización
y eventual mejoría en varios meses. La recuperación depende generalmente de la severidad
del evento inicial.

En pacientes con CIDP, las exacerbaciones pueden ser seguidos por periodos de estabilidad en
algunos mientras que en otros hay una constante y progresiva declinación.

En pacientes con polineuropatías desmielinizantes congénitas, tales como el Charcot-Marie-

Tooth, tienen también un curso variable, aún entre miembros de la misma familia. Algunos
pueden presentar la enfermedad en la niñez, mientras que otros recién pueden aparecer en la
7• y 8• década. Después de la presentación, una lenta pero inevitable progresión de la
enfermedad siempre ocurre.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA:

Un estudio extenso puede no ser necesario en un paciente que tenga una enfermedad leve y
de causa conocida ( ej DM o ingesta OH ). Por otro lado una evaluación debe ser completa si no
está clara la causa de la enfermedad o esta es rápidamente progresiva.

En adición a las preguntas propias acerca de la evolución de la polineuropatía, hay que

preguntarle al paciente por antecedentes de infecciones virales recientes, otros síntomas
sistémicos, nuevos medicamentos, exposición a solventes, metales pesados, potenciales
toxinas, así como consumo de OH o antecedentes familiares.
Test de Electrodiagnóstico

Electromiografía / estudio de conducción nerviosa (EMG/ECN): deberían ser el punto inicial del
estudio. Este tipo de estudio, puede demostrar si una alteración es debida a desorden primario
del nervio (neuropatía), o un desorden muscular (miopatía). También permite identificar si los
síntomas son 2† a una polineuropatía o a otro desorden nervioso periférico (ej.
poliradiculopatía por estenosis lumbar ). Por último, si se trata de una polineuropatía ,
permite establecer si es de carácter axonal o desmielinizante (el exámen clínico generalmente
no puede hacer esta diferencia).

ECN: Permite determinar la velocidad de conducción nerviosa, siendo la velocidad normal a

nivel de extremidades superiores de 50-70 m/seg, y en las extremidades inferiores de 40-60
m/seg.

-Transtornos desmielinizantes:
Lenta velocidad de conducción.
Dispersión de potenciales de acción evocados.
Conducción en bloque.
Marcada prolongación de latencia a distal.
-Transtornos axonales:
Amplitud reducida de los potenciales compestos evocados.
Velocidad de conducción relativamente conservada.
EMG: El patrón de actividad eléctrica de un músculo (EMG), se mide a través de un electrodo
de aguja que se inserta en la masa muscular. La naturaleza y el patrón de las alteraciones
observadas, dependen de la afectación de los distintos niveles de la unidad motora (conjunto
formado por una neurona del asta anterior de la médula espinal, su axón, sus uniones
neuromusculares y todas las fibras inervadas por este axón).

El músculo relajado es eléctricamente silente; cuando ocurre una contracción, se provoca la

activación de un pequeño número de unidades motoras produciéndose un reclutamiento de
otras unidades, dependiendo del grado de actividad voluntaria. Los potenciales normales son
bi o trifásicos.

En las neuropatías, se produce una pérdida de unidades motoras, con un menor número de
unidades activadas, pudiendo identificarse a través de este exámen si el transtorno es del asta
anterior o del trayecto del nervio.

La denervación produce ondas agudas positivas (reflejan irritabilidad de las fibras musculares),
potenciales de defibrilación y descargas repetitivas complejas.
Test de Laboratorio Standard

Screening habitual comprende Hemograma completo, VHS, TSH, EFP, glicemia, concentración
de Vit B12, AAN, orina completa. Idealmente habría que solicitar esta bateria de exámenes una
vez que se tenga el resultado de la EMG/ECN ya que evitaría al pcte entrar en gastos excesivos
( por ej las polineuropatías desmielinizantes generalmente no son causadas por Hipotiroidismo
).
Estudios adicionales contemplan punción lumbar, estudio genético, Biopsia de nervio o
músculo.

Biopsia

La biopsia de nervio ( y actualmente la de piel) es ocasionalmente útil para establecer el

diagnóstico de la causa subyacente de la polineuropatía. La biopsia de nervio es generalmente
reservada para pacientes en quienes es difícil establecer si el proceso es predominantemente
axonal o desmielinizante. También es útil en pacientes con síntomas que sugieren compromiso
primariamente de pequeñas fibras (ej. polineuropatías dolorosas que afectan las sensaciones
térmicas y dolorosas con electrofisiología relativamente normal), en las cuales la EMG no es
capaz de evaluarlas efectivamente. La biopsia de nervio es de bajo rendimiento y debería
evitarse en pacientes con polineuropatías subagudas o crónicas distales simétricas.

El nervio sural en el tobillo es el sitio preferido para la biopsia de nervio cutáneo. Raramente
otros nervios pueden ser biopsiados, tales como el nervio safeno, radial o el nervio cutáneo
intermedio del muslo.
Test Sensoriales Cuantitativos

Miden el grado de perdida sensitiva en varias modalidades, incluyendo temperatura y

vibración. Es útil en algunos pacientes para identificar anormalidades tenues y/o demostrar la
progresión o estabilidad de la enfermedad.

TRATAMIENTO

Tratamiento de la causa subyacente:

Polineuropatías axonales

- La reducción de la exposición a toxinas endógenas o exógenas es el más

importante paso en el tratamiento y prevención de la progresión de las
polineuropatías axonales. Por ejemplo evitar la ingesta de alcohol en los pacientes
con daño secundario a éste. En pacientes con DM, un estricto control de las
glicemias puede ayudar a mantener la función nerviosa.

- El factor de crecimiento neural, un péptido endógeno, ha dado resultados

alentadores en el tratamiento de algunas polineuropatías axonales, como las
inducidas por Cisplatino o la polineuropatía diabética leve. Estudios todavía están
en proceso y la droga aún no es disponible comercialmente
.
- Inhibidor de la Aldosa Reductasa: ha sido usado para tratar la neuropatía diabética
pero no han sido aprobados por la FDA; usualmente no hay mejoría en el dolor,
teniendo un efecto inconsistente sobre las parestesias, y un incremento sobre la
conducción nerviosa, pero no en todos los nervios.

-Hay algunos datos sobre los IECA que podrían ser útiles en la neuropatía diabética.

Polineuropatías desmielinizantes

A diferencia de las primeras, existen muchas alternativas de tratamiemto para la

mayoría de las polineuropatías desmielinizantes adquiridas, tales como la CIDP o el
Sd de Guillain-Barré.

- CIDP: el tratamiento de la enfermedad subyacente es lo más importante en el caso

de las formas secundarias a desórdenes linfoproliferativos tales como el mieloma
múltiple o la Macroglobulinemia de Waldenström.
- CIDP idiopática o secundaria a Gamopatía Monoclonal de Significado Incierto, el
tratamiento esteroidal, inmunoglobulinas iv, plasmaféresis u otros agentes
inmunosupresores son efectivos.
Tratamiento de los síntomas y Prevención de complicaciones Manejo del Dolor:
- Antidepresivos Tricíclicos: han sido la principal terapia en las polineuropatías
dolorosas y son más efectivos que los Inhibidores de la Recaptura de Serotonina
(IRS).

- Gabapentina: constituyen la segunda línea de tratamiento, y podrían ser incluso

más potentes que los Triciclicos.
 - Otros: Carbamazepina, Fenitoína, Baclofeno.
Una aproximación estándar en el manejo del dolor sería inicialmente con
Antidepresivos Tricíclicos ( ej. Desipramina 10 a 50 mg/noche v.o.). Si no son
efectivos, la segunda línea está dada por la Gabapentina, y luego Carbamazepina,
Fenitoína y otros de tercera línea.
Manejo de la debilidad:
- Terapia física de rehabilitación.
- Uso de Cabestrillos y aparatos de asistencia para caminar.
- Prevención de la formación de úlceras en los pies.
Junto al manejo del dolor, constituye uno de las principales metas en el tratamiento de este
tipo de pacientes.
 Bibliografía
De textos

1. Braunwald E., Fauci A., Kasper,D., Harrison`s Principles of Internal Medicine, 15† Edición,
Editorial McGraw-Hill, New York, año 2001.

De artículos

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De tablas y figuras.

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Principles of Internal Medicine, 15† edición, 2001.