REPUBLICA DEL ECUADOR

OIREc..;CION GENERAL DE REGISTRO CIVtL

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2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

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3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

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PRE• PRESUNTIVO PRE• PRESUNT,VO

5 DIAGNÓSTICOS INGRESO OEF•OEFINrTTVO
CIE PRE OEF .5. ·olAGNÓSTicbs EGRESO OEF• DEflNfTlVO
CIE PRE OEf

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7 CONDICIONES DE EGRESO y PRONÓSTICO

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8 MÉDICOS TRATANTES .. . '

NOMBRES ES.PECIALl9AD _- CÓDIGO P~RIODO OE RESPONSABILIDAD

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9 EGRESO
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OISCAPACIOAO MOOER.AOA RETIRO J.UTORIZ..00 í.JEfUNCIÓN h&ENOS Dé oiAS OE fSTAOA
.uo.TOMAllCO 41 HOR.AS
Rf"7"!FIOHO OEFIJI...ClÓW lrMS DE CI
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 Apellido paterno
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1 Aoellldo materno
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Nu onalldad Pals Lugar da ,..rdancla ac:11111 Direcc ión Domlclllo Nº Talelónlco

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Onei'lt;!:P• II e.dula din cll"'toa PIOU'IOI 1 ca- 1 can, Pnnoi,11 y S1a.r1dana

11. REFE RENCIA: 1 DERIVACIÓN: 2

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1. Datos Institucionales
Entidad del sistema 1 Hlst. Clinica No. 1 Establecimiento de Salud 1 Tipo 1 0lstrito/Area
f-{J¡J 1 1J-lo Ji> JJ )u, <.M,:i ó~O VCIIO lf-f 13 1 /0 O OJ.
Refiere o Deriva a: Fecha

1 1 h'>1 t'I l '(l.(• CA J)~u, uc 1, u,:; rc... 1 ,P- / d- ,)(JI}

Entidad del sistema 1 Eat1bl1clml1nto de Salud 1 Servicio ,1 Etp•clalld ad 1 di• 1 mes 1 año

De,lg:r"'
2. MoUvo de la Rofe,e"d' o
L1m1tada capacidad resolutiva
Ausenci¡¡ temporal del profesio
Falla de profesional
1
2
3
Saturación de capacidad instalada
Otros /Especifique: :a
3. Resumen del cu adro clínico
f\1.,:nk p-,, 1 )l v/111() ( ó ,.-, O r, I t'( p C,l,'17 Ir- V< c c.1 1d o (ft J cftc.; /Á., r, (<.<....,\ />")

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4. Hallazgos relevantes de exáménes y procedimientos diagnósticos
7,4é ' J,•11'1!<) (._,vi ~pc/ r"nk h ~rné..-, J.o1n4 51JtJ C.,V) <j /.:do n.c¡~'f'JC/ü <''--'-1. 1
ct..J ..... r, ,,, (r / 1 11('c Jnc-{(C-r Hn íhc // )\/ 1
5. uIagnostIco CIE-10 PRE DEF
1 1 " rrn.- lvm~ .f\J bcL 1-J Sub~c,vÁo Jb) 0
21 / \ -
Nombre del profesional: 1Yr ·. '!).; / fu 11 e
Código
MSP: 'U 3 f {4 J I :> Firma m/ ,
/::L )/JI
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111. CONTRAREFERENCIA:
1. Datos Institucionales
REFERENCIA INVERSA.
~. ~ i, lo. 'JO\"
MEDICO GENERAl.
Entidad del sistema Hist. Clínica Nro. Establecimiento de Salud Tipo O~"lOad del servicio

Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha

Enti dad del Sistema Estab lecimlento de Salud n o Dis trito/Área dla mes
2. Re sumen del cuadro clínico

3. Hallaz os relevantes de exámenes rocedimientos dia nósticos

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

¡; ["""º'''" 1
CIE-10 DEF

6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad

Nombre del profesional especialist a: Código

Firma:
MSP:

IASPIO'IEAIS/forrr 053/one/201 4
7. R• f• r1nc ia
Justlf1r;1d1