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Vocês vão entender melhor qual a fisiopatologia da HPB. Existem alguns elementos
chamados de ativos e passivos do tecido da próstata. Os passivos estão relacionados com a matriz
extracelular e os elementos elásticos. E os ativos seriam a contratibilidade da musculatura. A
estimulação adrenérgica aumenta a resistência uretral. Então a próstata tem receptores alfa-
adrenérgicos, e quando eles são estimulados, eles contraem a uretra aumentando a resistência
uretral, ou seja, dificultam a passagem normal da urina. Isso é muito importante saber pro
tratamento da próstata. Quando se tem um paciente com aumento benigno da próstata, você pode
usar bloqueadores alfa-adrenérgicos, que diminuem a resistência uretral, que então melhoram os
sintomas.
A bexiga tem principalmente receptores beta-adrenérgicos. Eles estão em maiores
quantidades do que os alfa-adrenérgicos. Mas na uretra prostática existe uma grande
concentração de receptores alfa-adrenérgicos, e esses receptores alfa-adrenérgicos são
responsáveis pelo aumento da resistência uretral, isso fisiologicamente tende a dificultar a
passagem da urina. Quando você utiliza medicamentos que bloqueiam esses receptores, você
tende a melhorar o fluxo urinário.
Qual a função da próstata? A principal função da próstata é secretar substâncias que vão
aumentar o volume do sêmen. A próstata tem pouca função na verdade. Ela representa de 10-30%
do volume do sêmen. E essas substâncias prostáticas têm como objetivo prolongar o tempo de
vida dos espermatozóides. Se retirássemos a próstata, teríamos poucos efeitos. Porque ela tem
poucas funções. Basicamente ela produz substâncias que vão aumentar o volume do sêmen, que
não é muito.
A hiperplasia prostática benigna é uma das patologias mais frequentes do homem. É um
aumento do volume da próstata secundário à proliferação estromal e epitelial, principalmente
estromal. A próstata apresenta um crescimento fisiológico. Após os 40-45 anos, principalmente,
ela vai crescer. A cada 4,5 anos a próstata dobra de tamanho para os homens entre 31-50 anos. E
a cada 10 anos a próstata dobra de tamanho para os homens entre 51-70 anos.
Aqui nós temos um quadro que mostra o aumento benigno da próstata, encontrada em
autópsias. É importante dizer que nem todos os indivíduos que vão apresentar HPB vão ter
sintomas. Então a próstata pode crescer, ter uma hiperplasia e o indivíduo ser assintomático.
Nesse quadro, a gente tá vendo que dos 41-50anos do total de 57 autópsias foram encontrados
22% dos pacientes com HPB. Aí vocês vão ver que com o aumento da idade essa proporção
aumenta. Dos 51-60 anos 40% dos pacientes submetidos à autópsia tinham HPB. Dos 61-70anos
serão 72%. Dos 71-80anos foram 81% com HPB. Dos 81-90anos foram 84% com HPB. Após os
40anos vai ocorrendo um aumento da chance de HPB.
Idade Número de Número de HPB HPB%
autópsias
41-50 87 19 22%
51-60 203 80 40%
61-70 260 187 72%
71-80 247 200 81%
81-90 86 72 84%
Total 883 558 63%
Com relação as manifestações clínicas com a porcentagem que acomete os indivíduos com HPB:
Indicações Relativas:
Sintomas Clínicos Moderados
Litíase e divertículos vesicais
Resíduo Urinário Significativo
Fluxo Urinário Reduzido
A tendência hoje em dia é considerar essas indicações Relativas como absolutas. Porque se você
não tratar esses indivíduos, vai ter consequências no trato Urinário Superior. Ele provavelmente vai
evoluir para uma Insuficiência Renal, litíate renal e tal.
Antiandrogênicos
São na verdade os bloqueadores da 5-alfa-redutase. Que é a enzima conversora da testosterona em
dihidrotestosterona, que é a forma ativa da testosterona. Quando você bloqueia a conversão da
testosterona em dihidrotestosterona, você melhora a HPB. O bloqueador da 5-alfa-redutase,
isoladamente, tem melhora clínica somente em 40% dos pacientes. Apesar de que o mecanismo de
ação dele levar uma diminuição do tamanho da próstata. Teoricamente, ocorre uma diminuição do
tamanho da próstata. Acredita-se que essa diminuição seja em torno de 20% do tamanho da próstata. Só
que isso não se reflete na resposta clínica. O efeito pode demorar meses para inicial. São 60 dias ou até
90 dias para começar a ter efeito. A dihidrotestosterona atua no crescimento da próstata, por isso os
antiandrogênicos levam a diminuição do tamanho da próstata, que pode ter melhora clínica em torno de
40% quando usada isoladamente. As drogas são:
Finasterida
Dutasterida
Um efeito colateral importante dos inibidores da 5-alfa-redutase é levar a Disfunção Erétil. Mas
quando você pára de tomar o remédio, o efeito colateral pára. Paulo pergunta sobre o tratamento da
alopécia, aí o professor diz que o tratamento da alopécia é com 1mg, e a chance da finasterida com 1mg
fazer disfunção erétil praticamente não existe. Para tratar a HPB a gente usa 5mg.
Tratamento Combinado
Hoje o que se preconiza a respeito do tratamento medicamentoso é o tratamento combinado.
Então, o melhor tratamento clínico medicamentoso é a associação do alfa—bloqueador com um inibidor
da 5-alfa-redutase. Tansulosina, que é a substância mais nova, com a Dutasterida, que tem um pouco de
resposta melhor que a finasterida. O tratamento combinado tem a melhor resposta clínica. Um detalhe
importante é que o tratamento clínico não cura o problema, não cura a doença. Quando o indivíduo pára
de tomar a medicação, a tendência dos sintomas é voltar. O medicamentos na verdade só alivia os
sintomas. Alguns trabalhos tem tentado fazer tratamento periódico, onde o indivíduo faz por 3 ou 6
meses o tratamento e pára um período e retoma de novo. Mas quando o indivíduo tem sintomas mais
graves, quando você para a medicação, os sintomas voltam.
Fitoterápicos
Aqui são essas substâncias que são utilizadas:
Hipoxis rooperi
Serenoa repens
Pygeum africanum
Cucurbita pepo
Equinacea purpurea
O Saw Palmetto é o medicamento fitoterápico mais utilizado. É ele que tem melhor resposta.
Qual a indicação de usar fitoterápico? É o paciente oligossintomático, com poucos sintomas.
Alguns trabalhos tentam mostrar sua utilização em pacientes que não são sintomáticos, mas tem
hiperplasia. Resumindo, sua indicação é para os pacientes oligossintomáticos ou assintomáticos.
Inibidores da Fosfodiesterase tipo 5
Os inibidores da Fosfodiesterase tipo 5, são aqueles medicamentos utilizados primariamente para
tratar a disfunção erétil, que é o SILDENAFIL(viagra), TADALAFIL(cialis), VADERNAFIL. Essas substâncias
que foram utilizadas primariamente para tratar disfunção erétil são hoje utilizadas para tratar a HPB.
Basicamente a gente tem bem definido dos inibidores da fosfodiesterase o Tadalafil, que se usa
diariamente, só tem hoje ele, que é Cialis seu nome comercial. Ele se propõe a tratar os pacientes com
hiperplasia e disfunção eretil. A gente usa doses menores para se usar ele diariamente. Assim a gente
trata as duas coisas.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é a modalidade mais eficiente para alívio dos sintomas. Tem a vantagem
que ele cura a doença.
O Tipo de cirurgia que você vai fazer para tratar a próstata vai depender da:
Dimensão da próstata;
experiência do cirurgião;
preferências do paciente.
Basicamente a gente tem cirurgia aberta e cirurgia endoscópica.
Ressecção Transuretral
É um tipo de tratamento endoscópico. É o tratamento mais antigo endoscópico que se tem. É o
tratamento mais convencional endoscópico. Onde você vai fazendo uma raspagem da próstata. Aí você
vai retirando os fragmentos. O objetivo da cirurgia para HPB, é você fazer desobstruir a uretra próstática
pro paciente urinar melhor. E a ressecção transuretral é o tratamento mais utilizado no mundo ainda
hoje. É um tratamento relativamente barato. Tem disponível em todos os hospitais.
Como eu comentei, para a gente escolher entre o tratamento cirúrgico endoscópico ou o aberto, a
gente tem como parâmetro principal o tamanho da próstata. A Próstata <80g tem a opção de ressecção
transuretral. E a próstata >80g tem a cirúrgia aberta. Mas isso depende também da experiência do
cirurgião. O cirurgião que tem muita prática com a ressecção transuretral, pode fazer ela com próstatas
maiores.
Qual a complicação que a ressecção transuretral pode dar principalmente? É de que quando você
estiver ressecando você lesar a caixa prostática. Aqui na caixa prostática está localizado os vasos. E a
ressecção transuretral é realizada com a presença de líquidos. Infusão contínua de líquidos. Quando você
lesa o vaso, lesa a cápsula, tem uma absorção importante do líquido. Dependendo do líquido que você
está usando, ele pode levar ao quadro da de Insuficiência Renal Aguda. Então, a resecção transuretral
tem um tempo para ser realizada. Quando você aumenta muito esse tempo, aumenta a chance de
Síndrome de Absorção Hídrica, que é como a gente chama, que leva a IRA. A gente tem um tempo para
fazer a resecção transuretral, e mais de 1h na resecção aumenta essa complicação. Por isso que o
tamanho da próstata é uma limitação para a realização dessa cirurgia. Porque se você tem uma próstata
muito grande, você não vai conseguir ressecar tudo dentro desse período e o resultado esperado da
cirurgia tende a ser pior. Por isso quando ela é grande a indicação é fazer cirurgia aberta.
Laser em HPB
Hoje a gente tem a opção de tratar pela via endoscópica com técnicas bem mais modernas e com
menos complicações do que a ressecção uretral clássica.
Aqui é uma foto de uma cirurgia, e aqui é a fibra do laser. É via endoscópica. Então o laser emite
uma luz, e ele vem como se estivesse queimando a próstata. Em vez de ressecar e tirar fragmentos, você
vai pulverizando a próstata. Qual a vantagem disso aqui? A vantagem é menor sangramento, porque já
vai coagulando. Em todas as cirúrgias pra próstata o paciente vai ter que usar sonda no pós operatório.
No uso do laser , o paciente tem menos tempo utilizando a sonda. Consequentemente, tende a ficar
menos tempo internado. Menos tempo de sonda, por causa do sangramento que é menor.
Tanto o laser quanto o plasma, eles não tem a complicação da absorção hídrica. Nesse caso você
utiliza soluções fisiológicas, então não há a complicação que tem a Ressecção Uretral clássica. Por isso o
tempo não é limitante. Então, você pode fazer com próstatas grandes, principalmente com a técnica do
Plasma, o tratamento endoscópico.
Plasma Button
O tratamento por Plasma, que é via endoscópica, também é uma excelente opção. O plasma vai
vaporizando a próstata. Isso propicia bem menos sangramento. Entre o plasma e o laser, quais as
diferenças? A diferença é principalmente com a técnica. A técnica do Plasma é muito parecida com a da
Ressecção Transuretal Clássica. O Resultado com o Laser e com o Plasma são semelhantes. O Técnica do
Plasma é bem recente, tem dois anos que existe no Brasil. A primeira vez que se discutiu a técnica do
plasma em um Congresso Americano foi ano passado. Ano passado a discussão foi qual é o melhor: o
plasma ou o Laser. Basicamente eles são semelhantes, com essas diferenças: o Laser precisa de um
pouquinho mais da curva de aprendizado; Exige um tempo para se adaptar a esse método; E ele é um
pouco mais caro. Mas os resultados são semelhantes.