‫تعرفه خدمات دندانپزشکی در بخش خصوصی سال ‪1396‬‬

‫نوع تخصص مشمول حق‬

‫توضیحات‬ ‫متخصص‬ ‫عمومی‬ ‫جراحی‬ ‫کد خدمت‬
‫تخصص‬

‫‪760,000‬‬ ‫‪627,000‬‬ ‫جراح فک و صورت‬ ‫کشیدن هر دندان قدامی‬ ‫‪D 7141‬‬

‫‪912,000‬‬ ‫‪741,000‬‬ ‫جراح فک و صورت‬ ‫کشیدن هر دندان خلفی‬ ‫‪D 7142‬‬

‫‪1,140,000‬‬ ‫‪912,000‬‬ ‫جراح فک و صورت‬ ‫کشیدن هر دندان عقل‬ ‫‪D 7143‬‬

‫قسمتی از تاج با استخوان پوشیده شده و نیاز به فلپ نسج نرم موکوپريوستال و بخیه موضع دارد‪ .‬هزينه فلپ‬
‫‪1,976,000‬‬ ‫‪1,615,000‬‬ ‫جراح فک و صورت‬ ‫جراحی دندان يا ريشه نهفته در نسج نرم‬ ‫‪D 7220‬‬
‫و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه محاسبه نخواهد شد‪.‬راديوگرافی قبل و پس از عمل‬

‫تمام يا بیشتر تاج توسط استخوان پوشیده شده و نیاز به فلپ نسج نرم و برداشت استخوان و بخیه موضع می‬
‫‪5,400,000‬‬ ‫‪3,700,000‬‬ ‫جراح فک و صورت‬ ‫جراحی دندان يا ريشه نهفته در نسج سخت‬ ‫‪D 7240‬‬
‫باشد‪ .‬هزينه فلپ و بخیه در محاسبات لحاظ شده و جداگانه محاسبه نخواهد شد‪.‬راديوگرافی قبل و پس ازعمل‬

‫همراه با کشیدن قابل پرداخت نمی باشد و صرفا قبل از انجام دست دندان‪ .‬راديوگرافی قبل و بعد از درمان‬ ‫‪3,750,000‬‬ ‫‪2,500,000‬‬ ‫جراح فک و صورت‪ -‬پريو‬ ‫آلوئولوپالستی نیم فک‬ ‫‪D 7320‬‬

‫راديوگرافی قبل و بعد از عمل‬ ‫‪5,000,000‬‬ ‫‪3,450,000‬‬ ‫جراح فک و صورت‬ ‫کیست و تومورهای کوچک داخل استخوانی‬ ‫‪D 7410‬‬

‫صرفا پیش از انجام پروتز متحرک‪ .‬راديوگرافی پانورکس قبل از کار‬ ‫‪3,496,000‬‬ ‫‪2,812,000‬‬ ‫جراح فک و صورت‪ -‬پريو‬ ‫عمیق کردن وستیبول نیم فک‬ ‫‪D 7340‬‬
‫ناحیه مورد عمل ذکر شود‬ ‫‪1,615,000‬‬ ‫‪1,349,000‬‬ ‫جراح فک و صورت‪ -‬پريو‬ ‫فرنکتومی (تخصص فک وصورت و پريو)‬ ‫‪D 7960‬‬
‫‪1,230,000‬‬ ‫‪800,000‬‬ ‫جراح فک و صورت‬ ‫بازکردن آبسه داخل دهان‬ ‫‪D 7510‬‬
‫‪680,000‬‬ ‫‪500,000‬‬ ‫‪----‬‬ ‫درمان درای ساکت‬ ‫‪D 7515‬‬
‫صرفا برای تسهیل رويش دندان نهفته‬ ‫‪2,831,000‬‬ ‫‪2,261,000‬‬ ‫جراح فک و صورت‪ -‬پريو‪ -‬اطفال‬ ‫اکسپوز کردن دندان‬ ‫‪D 7280‬‬
‫‪247,000‬‬ ‫‪247,000‬‬ ‫‪----‬‬ ‫بخیه هر ناحیه‬ ‫‪D 7910‬‬
‫خدمت مستقل بوده و همراه کشیدن دندان قابل پرداخت نمی باشد راديوگرافی قبل از عمل‬ ‫‪2,489,000‬‬ ‫‪2,014,000‬‬ ‫جراح فک و صورت‪ -‬پريو‬ ‫آمپوتاسیون ريشه‬ ‫‪D 3410‬‬
‫‪1,881,000‬‬ ‫‪1,539,000‬‬ ‫جراح فک و صورت‪ -‬بیماری های دهان‪ -‬پريو‬ ‫بیوپسی از بافت نرم‬ ‫‪D 7286‬‬
‫‪2,812,000‬‬ ‫‪2,280,000‬‬ ‫جراح فک و صورت‬ ‫بیوپسی از بافت سخت‬ ‫‪D 7285‬‬
 ‫تعرفه خدمات دندانپزشکی در بخش خصوصی سال ‪1396‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬

‫نوع تخصص مشمول حق‬

‫توضیحات‬ ‫متخصص‬ ‫عمومی‬ ‫ترمیم‬ ‫کد خدمت‬
‫تخصص‬

‫‪1,820,000‬‬ ‫‪1,216,000‬‬ ‫ترمیمی‬ ‫ترمیم آمالگام کالس پنج يا يک سطحی‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2140‬‬

‫‪1,824,000‬‬ ‫‪1,482,000‬‬ ‫ترمیمی‬ ‫ترمیم آمالگام دو سطحی‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2150‬‬

‫‪2,204,000‬‬ ‫‪1,767,000‬‬ ‫ترمیمی‬ ‫ترمیم آمالگام سه سطحی‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2160‬‬

‫در صورت تکرار ترمیم کم تر از يکسال دالئل شکست ذکر شود‪ .‬در صورت انجام دو ترمیم روی يک دندان به‬
‫ترمیم با سطوح بیشتر يک سطح اضافه می شود‪ .‬در صورت ترمیم بیش از سه دندان ارسال راديوگرافی قبل و‬ ‫‪2,489,000‬‬ ‫‪1,995,000‬‬ ‫ترمیمی‬ ‫ترمیم ‪ 4‬سطحی يا بیشتر با آمالگام‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2161‬‬
‫بعد الزامیست‪ .‬هزينه بیلداپ در ترمیم دندان های اندو شده ‪ ،MOD‬ترمیم دندان های با بیش از دو کاسپ‬ ‫‪1,805,000‬‬ ‫‪1,482,000‬‬ ‫ترمیمی‬ ‫ترمیم اچ نوری کالس پنج يا يک سطحی‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2330‬‬
‫ريداکت شده‪ ،‬ترمیم دندان قدامی اندو شده کالس چهارقابل پرداخت است‪ .‬ارسال راديوگرافی بعد‬
‫‪2,185,000‬‬ ‫‪1,767,000‬‬ ‫ترمیمی‬ ‫ترمیم اچ نوری دو سطحی يا کالس سه‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2331‬‬

‫‪2,394,000‬‬ ‫‪1,938,000‬‬ ‫ترمیمی‬ ‫ترمیم اچ نوری سه سطحی يا کالس چهار‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2332‬‬

‫‪2,679,000‬‬ ‫‪2,166,000‬‬ ‫ترمیمی‬ ‫ترمیم ‪ 4‬سطحی يا بیشتر اچ نوری‬ ‫‪2335‬‬

‫پوشش کامل سطح لبیال ‪ -‬صرفاً جهت دندان قدامی‪ .‬فتوراديوگرافی قبل و بعدو يا تايید قبل‬ ‫‪2,888,000‬‬ ‫‪2,337,000‬‬ ‫ترمیمی‪ -‬پروتز‬ ‫کامپوزيت المینیت (ونیر)‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2390‬‬

‫تا دو عدد در هر دندان‬ ‫‪380,000‬‬ ‫‪285,000‬‬ ‫ترمیمی‬ ‫پین داخل عاج هر عدد‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2951‬‬

‫برای هر دندان اندو شده متناسب با تعداد کانال و حداکثر تا ‪ 2‬پین‬ ‫‪399,000‬‬ ‫‪323,000‬‬ ‫ترمیمی‬ ‫پین داخل کانال هر عدد‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3950‬‬

‫صرفاً جهت دندان های تروماتیزه ولق‪ -‬اسپلینت بعداز ارتو قابل پرداخت نمی باشد‪ .‬راديوگرافی بعداز درمان‬ ‫‪2,800,000‬‬ ‫‪1,860,000‬‬ ‫ترمیمی‪-‬اطفال‪ -‬فک و صورت‬ ‫اسپلینت کامپوزيت هر دندان‬ ‫‪D‬‬ ‫‪4321‬‬

‫‪3,952,000‬‬ ‫‪3,420,000‬‬ ‫ترمیمی‬ ‫وايتال بلیچینگ هر فک‬ ‫‪D‬‬ ‫‪9972‬‬

‫‪4,598,000‬‬ ‫‪3,857,000‬‬ ‫ترمیمی‪ -‬اندو‬ ‫نان وايتال بلیچینگ‬ ‫‪D‬‬ ‫‪9974‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬
 ‫تعرفه خدمات دندانپزشکی در بخش خصوصی سال ‪1396‬‬

‫نوع تخصص مشمول حق‬

‫توضیحات‬ ‫متخصص‬ ‫عمومی‬ ‫درمان ریشه‬ ‫کد خدمت‬
‫تخصص‬

‫همراه با درمان ريشه توسط همان دندانپزشک قابل پرداخت نمی باشد‬ ‫‪931,000‬‬ ‫‪722,000‬‬ ‫متخصص اندو‬ ‫پالپوتومی اورژانس‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3220‬‬

‫‪2,166,000‬‬ ‫‪1,729,000‬‬ ‫متخصص اندو‬ ‫درمان ريشه يک کاناله‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3310‬‬

‫‪3,920,000‬‬ ‫‪2,603,000‬‬ ‫متخصص اندو‬ ‫درمان ريشه دو کاناله‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3320‬‬

‫‪4,910,000‬‬ ‫‪3,686,000‬‬ ‫متخصص اندو‬ ‫درمان ريشه سه کاناله‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3330‬‬

‫‪5,111,000‬‬ ‫‪4,161,000‬‬ ‫متخصص اندو‬ ‫درمان ريشه ‪ 4‬کاناله و بیشتر‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3335‬‬
‫راديو راديوگرافی قبل (يا حین کار با گوتا يا فايل) و پس از درمان‬
‫‪5,073,000‬‬ ‫‪4,066,000‬‬ ‫متخصص اندو‬ ‫درمان ريشه تا سه کاناله دندان ‪7‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3331‬‬

‫‪5,719,000‬‬ ‫‪4,617,000‬‬ ‫متخصص اندو‬ ‫درمان ريشه چهار کاناله و بیشتر دندان ‪7‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3337‬‬

‫‪5,510,000‬‬ ‫‪4,408,000‬‬ ‫متخصص اندو‬ ‫درمان ريشه تا سه کاناله دندان ‪8‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3338‬‬

‫‪6,251,000‬‬ ‫‪5,016,000‬‬ ‫متخصص اندو‬ ‫درمان ريشه چهار کاناله و بیشتر دندان ‪8‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3339‬‬

‫‪3,420,000‬‬ ‫‪2,250,000‬‬ ‫متخصص اندو‬ ‫درمان مجدد يک کاناله‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3346‬‬

‫‪4,460,000‬‬ ‫‪3,097,000‬‬ ‫متخصص اندو‬ ‫درمان مجدد دو کاناله‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3347‬‬

‫‪5,910,000‬‬ ‫‪4,446,000‬‬ ‫متخصص اندو‬ ‫درمان مجدد سه کاناله‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3348‬‬

‫‪6,156,000‬‬ ‫‪5,035,000‬‬ ‫متخصص اندو‬ ‫درمان مجدد ‪ 4‬کاناله و بیشتر‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3349‬‬
‫راديوراديوگرافی قبل و پس از درمان‬
‫‪5,738,000‬‬ ‫‪4,712,000‬‬ ‫متخصص اندو‬ ‫درمان مجدد ريشه تا سه کاناله دندان ‪7‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3373‬‬

‫‪6,840,000‬‬ ‫‪5,567,000‬‬ ‫متخصص اندو‬ ‫درمان مجدد ريشه چهار کاناله و بیشتر دندان ‪7‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3374‬‬

‫‪5,548,000‬‬ ‫‪4,617,000‬‬ ‫متخصص اندو‬ ‫درمان مجدد ريشه تا سه کاناله دندان ‪8‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3383‬‬

‫‪6,707,000‬‬ ‫‪5,529,000‬‬ ‫متخصص اندو‬ ‫درمان مجدد ريشه چهار کاناله و بیشتر دندان ‪8‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3384‬‬

‫‪3,857,000‬‬ ‫‪3,059,000‬‬ ‫متخصص اندو‪ -‬فک و صورت‬ ‫رزکسیون و رتروگريد دندان قدامی‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3410‬‬

‫‪5,280,000‬‬ ‫‪3,876,000‬‬ ‫متخصص اندو‪ -‬فک و صورت‬ ‫رزکسیون و رتروگريد دندان پرمولر‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3421‬‬
‫راديوراديوگرافی قبل و پس از درمان‬
‫‪5,187,000‬‬ ‫‪4,218,000‬‬ ‫متخصص اندو‪ -‬فک و صورت‬ ‫رزکسیون و رتروگريد دندان مولر‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3425‬‬

‫‪1,843,000‬‬ ‫‪1,463,000‬‬ ‫متخصص اندو‪ -‬فک و صورت‬ ‫رزکسیون و رتروگريد هر ريشه اضافه‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3426‬‬

‫يک جلسه ای و در دندان با اپکس باز‪ .‬ارسال راديوگرافی قبل و بعد‬ ‫‪3,496,000‬‬ ‫‪2,812,000‬‬ ‫متخصص اندو‪ -‬اطفال‬ ‫اپیکال پالگ با بايومتريال اندودانتیک‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3351‬‬

‫راديوراديوگرافی قبل و پس از درمان‬ ‫‪1,615,000‬‬ ‫‪1,349,000‬‬ ‫متخصص اندو‬ ‫درمان پرفوراسیون با بايومتريال اندودانتیک‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3333‬‬

‫راديوراديوگرافی قبل و پس از درمان‬ ‫‪2,147,000‬‬ ‫‪1,748,000‬‬ ‫متخصص اندو‪ -‬اطفال‬ ‫اپکسوژنزيس دندان نابالغ زنده‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3222‬‬

‫با درمان ريشه قابل گزارش نمی باشد‪ .‬ارائه راديوگرافی بعد‬ ‫‪2,230,000‬‬ ‫‪1,558,000‬‬ ‫اندو‪ ،‬ترمیمی‪ ،‬اطفال‬ ‫درمان پالپ زنده با بايومتريال اندودانتیک‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3221‬‬
 ‫تعرفه خدمات دندانپزشکی در بخش خصوصی سال ‪1396‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬

‫نوع تخصص مشمول حق‬

‫توضیحات‬ ‫متخصص‬ ‫عمومی‬ ‫پریو‬ ‫کد خدمت‬
‫تخصص‬

‫برای بیماران باالی ‪ 12‬سال‪ .‬يکبار در سال ‪ .‬در صورت نیاز به جرمگیری بیش از يکبار در سال نیاز به‬
‫‪2,200,000‬‬ ‫‪1,520,000‬‬ ‫‪------‬‬ ‫بروساژ جرمگیری کامل هر فک (بزرگسال)‬ ‫‪D‬‬ ‫‪4341‬‬
‫درخواست و تايید جداگانه می باشد‪ .‬در صورت انجام توسط بهداشتکاران دارای مدرک معتبر دانشگاهی ‪%50‬‬
‫تعرفه دندانپزشک عمومی قابل پرداخت است‪.‬‬ ‫‪1,254,000‬‬ ‫‪1,254,000‬‬ ‫‪------‬‬ ‫يروساژ جرمگیری کامل دو فک (بزرگسال)‬ ‫‪D‬‬ ‫‪4343‬‬

‫‪4,750,000‬‬ ‫‪2,660,000‬‬ ‫پريو‬ ‫فلپ ‪ 1/6‬دهان‬ ‫‪D‬‬ ‫‪4241‬‬

‫همراه با فلپ‪ ،‬افزايش طول تاج‪ ،‬ژنژيوکتومی و غیره قابل پرداخت نمی باشد‪.‬‬ ‫‪4,710,000‬‬ ‫‪3,192,000‬‬ ‫پريو‬ ‫پیوند لثه يک دندان‬ ‫‪D‬‬ ‫‪4276‬‬

‫صرفا در دندان کانديد روکش و به دندان های مجاور تعلق نمی گیرد‪.‬‬ ‫‪4,440,000‬‬ ‫‪2,014,000‬‬ ‫پريو‬ ‫افزايش طول تاج همراه با فلپ‬ ‫‪D‬‬ ‫‪4249‬‬
‫شامل جدا کردن يک دندان چند ريشه ای به قسمت های جدا از هم دارای ريشه و تاج‪ .‬همچنین میتواند‬
‫‪2,128,000‬‬ ‫‪1,748,000‬‬ ‫پريو‪ -‬فک و صورت‪ -‬اندو‬ ‫همی سکشن و قطع ريشه‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3920‬‬
‫شامل درآوردن يک يا چند تا از آن قسمت ها باشد‬
‫اين درمان در ناحیه بی دندان مجاور دندانی که درگیر بیماری پريودونتال است انجام میشود‪ .‬از برشهای‬
‫ژنژيوال برای برداشتن وج بافتی استفاده میشود‪ .‬هدف از اين پروسه درمانی دسترسی و اصالح ضايعه‬
‫‪1,957,000‬‬ ‫‪1,615,000‬‬ ‫پريو‬ ‫ديستال وج‬ ‫‪D‬‬ ‫‪4274‬‬
‫استخوانی زير آن و ايجاد تطابق دقیق لبه های فلپ است‪.‬صرفا در مورد آخرين دندان هر نیم فک و همراه‬
‫افزايش طول تاج قابل پرداخت نمی باشد‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬

‫نوع تخصص مشمول حق‬

‫توضیحات‬ ‫متخصص‬ ‫عمومی‬ ‫ارتودنسی‬ ‫کد خدمت‬
‫تخصص‬

‫ارائه طرح درمان‪ ،‬تهیه راديوگرافی های پانورکس و لترال سفالومتری‪ ،‬تهیه کست تشخیصی‪ ،‬تهیه‬
‫‪13,091,000‬‬ ‫‪10,184,000‬‬ ‫ارتودنسی‪ -‬اطفال‬ ‫پالک متحرک ارتودنسی هر فک‬ ‫‪D‬‬ ‫‪8210‬‬
‫فوتوراديوگرافی بیمار و تايید قبل از درمان‬
‫ارائه طرح درمان‪ ،‬تهیه راديوگرافی های پانورکس و لترال سفالومتری‪ ،‬تهیه کست تشخیصی‪ ،‬تهیه‬
‫فوتوراديوگرافی بیمار و تايید قبل از درمان‪ .‬پالک نگهدارنده پس از درمان ثابت‪ ،‬جداگانه قابل محاسبه و‬ ‫‪30,875,000‬‬ ‫‪24,681,000‬‬ ‫ارتودنسی‬ ‫براکت ثابت هر فک‬ ‫‪D‬‬ ‫‪8220‬‬
‫پرداخت نمی باشد‬
‫‪7,448,000‬‬ ‫‪6,023,000‬‬ ‫ارتودنسی‪ -‬اطفال‬ ‫دستگاه عادت شکن‬ ‫‪D‬‬ ‫‪8215‬‬

‫توضیحات مانند ارتو ثابت‬ ‫‪76,171,000‬‬ ‫‪58,634,000‬‬ ‫ارتودنسی‬ ‫ارتودنسی کامل فکین در بیماران ارتوسرجری‬ ‫‪D‬‬ ‫‪8222‬‬

‫توضیحات مانند ارتو متحرک‬ ‫‪15,998,000‬‬ ‫‪12,616,000‬‬ ‫ارتودنسی‪ -‬اطفال‬ ‫پالک فانکشنال‬ ‫‪D‬‬ ‫‪8212‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬
 ‫تعرفه خدمات دندانپزشکی در بخش خصوصی سال ‪1396‬‬

‫نوع تخصص مشمول حق‬

‫توضیحات‬ ‫متخصص‬ ‫عمومی‬ ‫پروتز‬ ‫کد خدمت‬
‫تخصص‬

‫‪22,895,000‬‬ ‫‪18,848,000‬‬ ‫پروتز‬ ‫دست دندان‬ ‫‪D‬‬ ‫‪5110‬‬

‫‪13,927,000‬‬ ‫‪11,438,000‬‬ ‫پروتز‬ ‫نیم دست دندان‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2745‬‬

‫نیاز به رويت بیمار بعد از درمان توسط دندانپزشک معتمد‬ ‫‪15,162,000‬‬ ‫‪12,920,000‬‬ ‫پروتز‬ ‫پالک کرم کبالت هر فک‬ ‫‪D‬‬ ‫‪5213‬‬

‫‪5,624,000‬‬ ‫‪4,750,000‬‬ ‫پروتز‬ ‫پارسیل آکريلی تا ‪ 5‬دندان‬ ‫‪D‬‬ ‫‪5225‬‬

‫‪551,000‬‬ ‫‪475,000‬‬ ‫پروتز‬ ‫به ازا هر دندان اضافه‬ ‫‪D‬‬ ‫‪5650‬‬

‫‪3,287,000‬‬ ‫‪2,888,000‬‬ ‫پروتز‬ ‫پروتز آکريلی تا دو دندان (فیلیپر)‬ ‫‪D‬‬ ‫‪5226‬‬

‫در صورتیکه دست دندان قبل از يکسال نیاز به ريالين داشته باشد شامل هزينه مجدد نمی شود‬ ‫‪2,185,000‬‬ ‫‪2,128,000‬‬ ‫پروتز‬ ‫ريالين هر فک‬ ‫‪D‬‬ ‫‪5750‬‬

‫‪2,983,000‬‬ ‫‪2,907,000‬‬ ‫پروتز‬ ‫ريبیس هر فک‬ ‫‪D‬‬ ‫‪5710‬‬

‫‪1,767,000‬‬ ‫‪1,767,000‬‬ ‫‪----‬‬ ‫تعمیر پروتز شکسته‬ ‫‪D‬‬ ‫‪5510‬‬

‫شامل تمام جلسات (تراش و قالبگیری و ساخت تمپ‪ ،‬امتحان فريم‪ ،‬امتحان پرسلن‪ ،‬تحويل موقت و سمان‬
‫‪4,826,000‬‬ ‫‪4,066,000‬‬ ‫پروتز‪ -‬ترمیمی‬ ‫پروتز ثابت هر واحد (‪)PFM‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2751‬‬
‫دائم)‪ .‬در کلیه درمان های پروتز هزينه البراتوار لحاظ شده و جداگانه از بیمار دريافت نخواهد شد‪.‬راديوگرافی‬
‫پس از تراش و قبل يا پس از سمان‪.‬‬ ‫‪4,389,000‬‬ ‫‪3,648,000‬‬ ‫پروتز‪ -‬ترمیمی‬ ‫پروتز ثابت (‪( )PFM‬دندان جايگزين شونده يا ‪ )Pontic‬هر واحد‬ ‫‪D‬‬ ‫‪6241‬‬

‫صرفا در دندان های قدامی‪ .‬در روکش زيرکونیوم ارائه راديوگرافی قبل و پس از کار‬ ‫‪8,100,000‬‬ ‫‪5,871,000‬‬ ‫پروتز‪ -‬ترمیمی‬ ‫روکش تمام پرسلن و يا زير کونیوم‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2740‬‬

‫راديوگرافی قبل و بعد از کار‬ ‫‪2,679,000‬‬ ‫‪2,318,000‬‬ ‫پروتز‪ -‬ترمیمی‬ ‫پست ريختگی‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2952‬‬

‫هزينه شامل سمان پست و ساخت ‪ core‬می باشد‬ ‫‪2,413,000‬‬ ‫‪2,033,000‬‬ ‫پروتز‪ -‬ترمیمی‬ ‫فايبر پست‪+‬ترمیم‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2954‬‬

‫ذکر علت انتخاب درمان و رويت بیمار‬ ‫‪6,916,000‬‬ ‫‪6,232,000‬‬ ‫پروتز‪ -‬ترمیمی‬ ‫پرسلن المینیت‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2962‬‬

‫‪342,000‬‬ ‫‪342,000‬‬ ‫‪-----‬‬ ‫خارج کردن روکش های قديمی‬ ‫‪D‬‬ ‫‪5956‬‬

‫‪323,000‬‬ ‫‪323,000‬‬ ‫‪-----‬‬ ‫چسباندن روکش های قديمی‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2920‬‬

‫‪589,000‬‬ ‫‪589,000‬‬ ‫‪-----‬‬ ‫خارج کردن هر پین يا پست‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2955‬‬

‫‪551,000‬‬ ‫‪551,000‬‬ ‫‪-----‬‬ ‫خارج کردن بريج قديمی‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2957‬‬

‫‪475,000‬‬ ‫‪475,000‬‬ ‫‪-----‬‬ ‫چسباندن بريج قديمی‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2922‬‬

‫‪3,553,000‬‬ ‫‪3,173,000‬‬ ‫پروتز‬ ‫نايت گارد‬ ‫‪D‬‬ ‫‪9940‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬
 ‫تعرفه خدمات دندانپزشکی در بخش خصوصی سال ‪1396‬‬

‫نوع تخصص مشمول حق‬

‫توضیحات‬ ‫متخصص‬ ‫عمومی‬ ‫اطفال (کمتر از ‪ 12‬سال)‬ ‫کد خدمت‬
‫تخصص‬

‫‪494,000‬‬ ‫‪399,000‬‬ ‫اطفال‬ ‫کشیدن قدامی (شیری ‪ /‬دائمی)‬ ‫‪D‬‬ ‫‪7151‬‬

‫‪665,000‬‬ ‫‪532,000‬‬ ‫اطفال‬ ‫کشیدن خلفی( شیری ‪ /‬دائمی)‬ ‫‪D‬‬ ‫‪7152‬‬

‫‪1,026,000‬‬ ‫‪798,000‬‬ ‫اطفال‬ ‫پالپوتومی دندان شیری‬ ‫‪D‬‬ ‫‪7153‬‬

‫‪665,000‬‬ ‫‪570,000‬‬ ‫اطفال‬ ‫بروساژ و فلورايد تراپی هر فک‬ ‫‪D‬‬ ‫‪1206‬‬

‫پوشاندن سطح مینا که به صورت شیمیايی يا مکانیکی آماده شده تا از پوسیدگی پیشگیری شود‪.‬تا سه سال‬
‫‪1,159,000‬‬ ‫‪931,000‬‬ ‫اطفال‬ ‫فیشور سیلنت هر دندان‬ ‫‪D‬‬ ‫‪1351‬‬
‫پس از رويش قابل پرداخت است‬
‫راديوگرافی پس از درمان‬ ‫‪2,071,000‬‬ ‫‪1,767,000‬‬ ‫اطفال‬ ‫روکش استیل ضد زنگ (‪)SSC‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2930‬‬

‫‪1,824,000‬‬ ‫‪1,482,000‬‬ ‫اطفال‬ ‫ترمیم آمالگام کالس پنج يا يک سطحی‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2142‬‬

‫‪2,204,000‬‬ ‫‪1,767,000‬‬ ‫اطفال‬ ‫ترمیم آمالگام دو سطحی‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2152‬‬

‫‪2,413,000‬‬ ‫‪1,938,000‬‬ ‫اطفال‬ ‫ترمیم آمالگام سه سطحی‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2162‬‬

‫‪2,090,000‬‬ ‫‪1,691,000‬‬ ‫اطفال‬ ‫ترمیم اچ نوری کالس پنج يا يک سطحی‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2340‬‬

‫‪2,413,000‬‬ ‫‪1,938,000‬‬ ‫اطفال‬ ‫ترمیم اچ نوری دو سطحی کالس سه‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2341‬‬

‫‪2,660,000‬‬ ‫‪2,147,000‬‬ ‫اطفال‬ ‫ترمیم اچ نوری سه سطحی يا کالس چهار‬ ‫‪D‬‬ ‫‪2342‬‬

‫راديوگرافی قبل و پس از درمان‬ ‫‪4,446,000‬‬ ‫‪3,724,000‬‬ ‫اطفال‬ ‫(‪ )SM‬ثابت يک طرفه (بند و لوپ)‬ ‫‪D‬‬ ‫‪1510‬‬

‫راديوگرافی قبل و پس از درمان‬ ‫‪4,940,000‬‬ ‫‪4,218,000‬‬ ‫اطفال‬ ‫(‪ )SM‬ثابت دو طرفه (لینگوال آرچ)‬ ‫‪D‬‬ ‫‪1515‬‬

‫‪494,000‬‬ ‫‪399,000‬‬ ‫اطفال‬ ‫استريپ هر دندان‬ ‫‪D‬‬

‫راديوگرافی قبل و پس از درمان‬ ‫‪3,933,000‬‬ ‫‪3,420,000‬‬ ‫اطفال‬ ‫متحرک ‪Space maintainer‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪1525‬‬

‫راديوگرافی پس از درمان‬ ‫‪1,330,000‬‬ ‫‪1,083,000‬‬ ‫اطفال‬ ‫پالپکتومی دندان شیری قدامی‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3230‬‬

‫راديوگرافی پس از درمان‬ ‫‪1,672,000‬‬ ‫‪1,425,000‬‬ ‫اطفال‬ ‫پالپکتومی دندان شیری خلفی‬ ‫‪D‬‬ ‫‪3240‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬
 ‫تعرفه خدمات دندانپزشکی در بخش خصوصی سال ‪1396‬‬

‫نوع تخصص مشمول حق‬

‫توضیحات‬ ‫متخصص‬ ‫عمومی‬ ‫ایمپلنت‬ ‫کد خدمت‬
‫تخصص‬

‫شامل حق العمل جراح‪ ،‬جراحی اول و دوم ‪ .‬درمان ايمپلنت پیش از اتمام ساير درمان های ضروری بیمار‬
‫مانند ترمیم‪ ،‬درمان ريشه و غیره‪ ،‬قابل قبول نمی باشد‪ .‬ارسال راديوگرافی پانورکس قبل و بعد و اخذ تايید‬ ‫‪6,745,000‬‬ ‫‪5,301,000‬‬ ‫پريو‪ -‬فک و صورت‬ ‫جراحی يک واحد ايمپلنت (حق الزحمه جراح)‬ ‫‪D‬‬ ‫‪6010‬‬
‫قبل از کار ضروری است‪.‬‬
‫هزينه خريد يک واحد فیکسچر و هیلینگ طبق فاکتور تا‬
‫شامل خريد يک واحد فیکسچر‪ ،‬چسباندن ‪ label‬مخصوص ايمپلنت روی پرونده يا سند طبق فاکتور‬ ‫‪8,550,000‬‬ ‫‪8,550,000‬‬ ‫‪----‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪6015‬‬
‫سقف‬
‫پیوند استخوان برای ايمپلنت تاخیری بدون ممبران تا‬
‫‪6,612,000‬‬ ‫‪5,358,000‬‬ ‫پريو‪ -‬فک و صورت‬ ‫‪D‬‬ ‫‪6102‬‬
‫‪3‬دندان مجاور‬
‫پیوند استخوان برای ايمپلنت تاخیری با ممبران تا ‪3‬دندان‬
‫‪8,759,000‬‬ ‫‪7,486,000‬‬ ‫پريو‪ -‬فک و صورت‬ ‫‪D‬‬ ‫‪6103‬‬
‫مجاور‬
‫پیوند استخوان به همراه ايمپلنت جهت پوشش نواقص‬
‫شامل کلیه هزينه ها از جمله متريال و دستمزد‪ .‬ارسال ‪CBCT‬‬ ‫‪3,819,000‬‬ ‫‪3,268,000‬‬ ‫پريو‪ -‬فک و صورت‬ ‫‪D‬‬ ‫‪6104‬‬
‫استخوانی بدون ممبران (يک دندان)‬
‫پیوند استخوان به همراه ايمپلنت جهت پوشش نواقص‬
‫‪5,301,000‬‬ ‫‪4,484,000‬‬ ‫پريو‪ -‬فک و صورت‬ ‫‪D‬‬ ‫‪6105‬‬
‫استخوانی بدون ممبران (تا ‪3‬دندان)‬
‫پیوند استخوان به همراه ايمپلنت جهت پوشش نواقص‬
‫‪7,695,000‬‬ ‫‪6,232,000‬‬ ‫پريو‪ -‬فک و صورت‬ ‫‪D‬‬ ‫‪6106‬‬
‫استخوانی با ممبران (تا ‪3‬دندان)‬

‫‪5,263,000‬‬ ‫‪4,294,000‬‬ ‫پريو‪ -‬فک و صورت‬ ‫سینوس لیفت به روش ‪ Close‬همراه بیومتريال هرطرف‬ ‫‪D‬‬ ‫‪7951‬‬
‫راديوگرافی پانورکس قبل و بعد از درمان‬
‫‪13,490,000‬‬ ‫‪10,621,000‬‬ ‫پريو‪ -‬فک و صورت‬ ‫سینوس لیفت به روش ‪ Open‬همراه بیومتريال هرطرف‬ ‫‪D‬‬ ‫‪7952‬‬

‫شامل کلیه هزينه ها از جمله البراتوار و دستمزد‬ ‫‪7,144,000‬‬ ‫‪6,137,000‬‬ ‫پروتز‬ ‫پروتز تک واحدی روی هر ايمپلنت‬ ‫‪D‬‬ ‫‪6060‬‬
‫هزينه يک واحد آنالوگ‪ ،‬اباتمنت‪ ،‬ايمپرشن کوپینگ و غیره‬
‫‪7,600,000‬‬ ‫‪7,600,000‬‬ ‫‪----‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪6062‬‬
‫طبق فاکتور تا سقف‬
‫‪5,624,000‬‬ ‫‪4,750,000‬‬ ‫پروتز‬ ‫پروتز جايگزين شونده (پونتیک) هر واحد‬ ‫‪D‬‬ ‫‪6066‬‬

‫‪45,771,000‬‬ ‫‪37,696,000‬‬ ‫پروتز‬ ‫اوردنچر روی دو واحد ايمپلنت هر فک با بال اتچمنت‬ ‫‪D‬‬ ‫‪6110‬‬

‫‪51,357,000‬‬ ‫‪43,434,000‬‬ ‫پروتز‬ ‫اوردنچر روی سه واحد ايمپلنت هر فک با بال اتچمنت‬ ‫‪D‬‬ ‫‪6111‬‬

‫‪56,962,000‬‬ ‫‪49,172,000‬‬ ‫پروتز‬ ‫اوردنچر روی چهار واحد ايمپلنت هر فک با بال اتچمنت‬ ‫‪D‬‬ ‫‪6112‬‬
‫شامل کلیه هزينه های مربوط به پروتز از جمله البراتوار‪ ،‬بار‪ ،‬بال‪ ،‬دستمزد و غیره‬
‫‪52,649,000‬‬ ‫‪44,916,000‬‬ ‫پروتز‬ ‫اوردنچر روی دو واحد ايمپلنت هر فک با بار اتچمنت‬ ‫‪D‬‬ ‫‪6117‬‬

‫‪60,819,000‬‬ ‫‪53,599,000‬‬ ‫پروتز‬ ‫اوردنچر روی سه واحد ايمپلنت هر فک با با اتچمنت‬ ‫‪D‬‬ ‫‪6118‬‬

‫‪69,008,000‬‬ ‫‪62,301,000‬‬ ‫پروتز‬ ‫اوردنچر روی چهار واحد ايمپلنت هر فک با بار اتچمنت‬ ‫‪D‬‬ ‫‪6119‬‬