CUPRINS

Introducere....................................................................................................................3

I. PARTEA GENERALĂ..................................................................................4
1.Anatomie ................................................................................................................................4
2.Traumatologia otorino-faringologică ..................................................................................6
2.1. Traumatologia piramidei nazale ....................................................................................6
2.1.1. Leziuni traumatice închise ...................................................................................8
2.1.2. Leziuni traumatice deschise ........................................................................10
2.2. Fracturile piramidei nazale ..........................................................................................12
2.3. Fracturile la copii ........................................................................................................17
3.Traumatismele laringelui ...................................................................................................20
3.1. Traumatismele externe deschise .................................................................................21
3.2. Traumatismele externe închise ...................................................................................25
3.4. Traumatismele interne ................................................................................................35
4.Traumatismele urechii .......................................................................................................39
4.1. Traumatismele urechii externe ...................................................................................40
4.2. Traumatismele urechii medii ......................................................................................46
4.3. Traumatismele urechii interne ....................................................................................50
5.Tehnica necropsiei.....................................................................................................58

II. PARTEA SPECIALĂ ........................................................................................61

5.Material și metodă ..............................................................................................................61
6.Rezultatele studiului ...........................................................................................................62
6.1. Distribuția cazurilor pe ani de studiu ..........................................................................62
6.2. Incidența în funcție de sex ..........................................................................................63
6.3. Incidența în funție de vârstă ........................................................................................64
6.4. Repartiția cazurilor în funcție de consumul de alcool .................................................65
6.5. Repartiția cazurilor în funcție de leziunile cranio-faciale ...........................................67
6.6. Repartiția cazurilor în funcție de leziunile asociate ....................................................69
6.7. Date privind producerea traumatismului .....................................................................70
6.8. Date privind semnele de violență ................................................................................71
6.9. Studiul cazurilor care au primit îngrijiri medicale în urma evenimentelor .................72

1
 6.10. Studiu în funcție de locul unde au decedat sau au fost găsiți decedați .....................73
7.Concluzii ..............................................................................................................................74
8.Bibliografie ..........................................................................................................................77

2
 INTRODUCERE

Medicina legală este o specialitate medicală al cărei domeniu de activitate este acela de a
furniza mijloace de probațiune științifică de ordin medical sistemului de justiție. Aceste
mijloace au ca scop obiectivarea și evaluarea aspectelor medicale ale spețelor juridice și
prezentarea lor ca probariu științific.
Medicina legală poate fi considerată ca o punte între raționamentul juridic și cel medical.
În decursul timpului evoluția medicinii legale a fost condiționată de evoluția sistemului de
justiție pe de-o parte și de evoluția medicinei pe de altă parte. Dispoziții cu caracter medico-
legal există în legislația lui Hamurabi cu 2000 de ani î.H., când texte exprese obligau la
efectuarea unor constatări în caz de moarte violentă sau vătămări corporale.
Denumirea de medicină legală se apreciază a fi utilizată începând cu anul 1700, iar cursuri
de medicină legală încep la Copenhaga în 1740.
Lucrarea de față propune atât expunerea traumatismelor O.R.L. ale acestei specialități, cât și
un studiu făcut pe baza a 40 de subiecți din arhiva SML Constanța.
Am ales această ramură pentru realizarea lucrării de licență deoarece consider că mă
definește. Menționez faptul că mi-ar plăcea sa urmez această specializare de care sunt atrasă
în mod special. Consider că stagiul de medicină legală a fost unul deosebit de interesant, de la
care am învățat ceva.

3
 I.PARTEA GENERALĂ
1.ANATOMIE-OASELE CAPULUI

Oasele capului formează craniul. Acesta este constituit din 23 oase. Dintre acestea numai
mandibula şi hioidul sunt mobile. Celelalte oase sunt fixe.
Oasele capului se împart în: neurocraniul, în care este adăpostit encefalul, şi oasele feţei sau
viscerocraniul, în care sunt situate unele organe de simţ şi segmentele iniţiale ale aparatului
digestiv şi respirator.
Neurocraniul este format din 8 oase: frontalul, etmoidul, sfenoidul, occipitalul, două
parietale şi două temporale. Împreună ele formează calvaria sau bolta craniului şi baza
craniului. Oasele neurocraniului au forme variate: unele sunt plane, altele pneumatice şi altele
neregulate.
Viscerocraniul sau oasele feţei sunt în număr de 15. Ele se grupează formând cele două
maxilare. Maxilarul superior este alcătuit din 13 oase. Acestea sunt: cornetele inferioare,
lacrimalele, nazalele, maxilele, palatinele, zigomaticele (toate pereche) şi vomerul, singurul
nepereche. Maxilarul inferior este alcătuit dintr-un singur os, mandibula, care este şi singurul
os mobil al scheletului capului. Al 15-lea os, hioidul, cu toate că este situat la nivelul gâtului,
se studiază împreună cu oasele feţei. Oasele viscerocraniului sunt unele pneumatice şi
neregulate, altele plane.

Viscerocraniul
Are formă de prismă cu 5 feţe: anterioară, posterioară şi două feţe laterale.

FAŢA ANTERIOARĂ formează „faţa”. Ea este limitată: în jos, de marginea inferioară a

mandibulei, iar în sus-de o linie orizontală ce trece prin sutura frontozigomatică
1.Pe linia mediană se găsesc de sus in jos: a) sutura frontonazală; b)sutura internazală;
c)orificiul anterior al cavităţii nazale, numit apertura piriformă; d)spina nazală anterioară;
e)sutura intermaxilară; f)protuberanţa mentonieră.
2.De fiecare parte a liniei mediane, urmând aceeaşi direcţie, se găsesc: a)deschiderea orbitei;
b)corpul maxilei cu gaura suborbitară; c)procesul frontal al maxilei; d)fosa canină; e)faţa
anterioară a corpului mandibulei.

FAŢA POSTERIOARĂ. Pe ea găsim:

a)Orificiile posterioare ale cavităţilor nazale sau choanele, separate între ele prin vomer.

4
b)Palatul osos (Palatum osseum) la formarea căruia iau parte procesele palatine ale celor două
maxile şi lamele orizontale ale palatinelor.
c)Procesul alveolar al maxilei.
d)Faţa posterioară a corpului mandibulei cu elementele de la acest nivel.

FAŢA SUPERIOARĂ este aderentă la suprafaţa exterioară a bazei craniului.

FEŢELE LATERALE sunt formate de către oasele zigomatic şi ramurile mandibulei. Pe ele
găsim:
a)Suturile osului zigomatic cu oasele învecinate (frontozigomatiă, temporozigomatică şi
zigomaticomaxilară).
b)Arcada zigomatică formată de procesul zigomatic al temporalului unit cu procesul temporal
al osului zigomatic.
c)Faţa laterală a ramurii mandibulei şi procesul condilian al mandibulei.

5
 2.Traumatismele otorino-faringologice
2.1.Traumatismele piramidei nazale

Traumatismele nasului sunt foarte frecvente, ele cuprinzând un întreg ansamblu de tulburări
(locale şi generale), generat de acţiunea unui agent vulnerant asupra acestuia, fie izolat, fie
interesând şi regiunile anatomice vecine.
Frecvenţa crescută a traumatismelor la acest nivel, în raport cu restul regiunilor cranio-
faciale, se explică în primul rând prin poziţia proeminentă a nasului în centrul masivului
facial.
Raporturile anatomice, conexiunile vasculare şi nervoase cu sinusurile paranazale, orbita,
faringele, urechea sau cutia craniană explică extinderea consecinţelor şi asupra acestor
regiuni, multitudinea şi variabilitatea simptomatologiei în astfel de traumatisme.

Circumstanţe etiopatogenice şi anatomopatologice :

Actul naşterii în sine poate constitui momentul traumatizării piramidei nazale ca urmare a
duratei travaliului şi expulziei, distociilor de bazin, poziţia fătului, aplicarea de forceps. La
nou-născut se observă mai frecvent deviaţii ale septului, însoţite sau nu şi de laterodeviaţii sau
turtiri ale piramidei nazale. Se remediază spontan prin dinamica respiratorie sau vor constitui
faza iniţială a dismorfiei ulterioare.
În copilărie, incidenţa traumatismelor, datorită în special căderilor, este destul de crescută.
Datorită temperamentului, sexul masculin este mai des afectat. Printre alte cauze mai sunt
incriminate lovirea accidentală în timpul jocului, lovituri agresive cu corpuri contondente,
lovituri cu copita animalelor, accidente de circulaţie, etc. La copii, datorită lipsei de osificare,
traumatismele realizează, în general, doar o comprimare a piramidei nazale, fără producerea
de fracturi, elasticitatea acesteia producând amortizarea şocului. Consecinţele apar tardiv, se
accentuează cu vârsta, realizând diferite grade de dismorfie septo-nazală. La vârsta adultă,
traumatismele piramidei nazale sunt foarte frecvente. Accidentele de circulaţie şi practicarea
sporturilor violente (rugby, fotbal, box, etc.) constituie cauzele cele mai frecvente de
traumatism, în special la sexul masculin. Accidentele de circulaţie sunt responsabile de un
procent ridicat (50- 60%) din totalul traumatismelor de acest gen.
Mecanismul de producere în cazul accidentării pietonilor este mai simplu (lovire-proiectare
sau lovire-proiectare-călcare) şi mult mai complex pentru pasagerii autovehiculelor,
condiţionat de poziţia în vehicul, forţa frânării, prezenţa corpurilor contondente (volan,

6
parbriz, capota, etc.). În funcţie de gravitatea traumatismului leziunile piramidei se asociază
cu leziuni ale sinusurilor paranazale sau cranio-cerebrale. În accidentele de circulaţie, de
multe ori, nu se mai respectă legile clasice ale fracturilor, producându-se zdrobiri întinse ale
masivului facial.
Accidentele de muncă (căderi de la înălţime, lovituri prin proiecţia unor corpuri metalice sau
de lemn, etc.), precum şi agresiunile diferite (lovituri de cuţit, lovituri cu corpuri contondente,
muşcături, etc.) realizează un procentaj de cca. 40% din totalul traumatismelor nazale.
Statisticile demonstrează că traumatismele nazale constituie apanajul adultului tânăr, iar sexul
masculin este cel mai frecvent implicat (80%).
În sfârşit, trebuie amintit că războaiele contribuie extrem de mult la creşterea frecvenţei
traumatismelor nasului şi sinusurilor paranazale şi că, în funcţie de intensitate, sunt asociate
cu alte leziuni mai grave de vecinătate. De aceea, în afara serviciilor O.R.L., sunt implicate în
rezolvarea acestora şi serviciile de chirurgie B.M.F. şi neurochirurgie.
Din punct de vedere anatomo-patologic leziunile pot fi variate la nivelul piramidei nazale
interesând tegumentul, scheletul osos şi cartilaginos şi, destul de frecvent, şi regiunile
învecinate.
Ele depind de mai mulţi factori: forma, suprafaţa, greutatea sau duritatea agentului
traumatizant; mecanismul şi direcţia în care acesta acţionează; intensitatea impactului;
rezistenţa osoasă care se opune; regiunea interesată (etajul osos, etajul cartilaginos) sau
piramida nazală în totalitate.
Traumatismele nasului pot fi simple sau complexe şi se pot clasifica în:
a) Leziuni traumatice închise.
b) Leziuni traumatice deschise.
Ambele categorii pot fi însoţite sau nu de fracturi.

7
 2.1.1.Leziuni traumatice închise

Contuzii. Afectează, ca sediu, în general, porţiunea antero-inferioară a piramidei şi a septului

nazal. În funcţie de intensitatea cu care acţionează agentul vulnerant, contuziile pot fi:
superficiale, fără fracturi subiacente, înteresând numai părţile moi, sau profunde, când sunt
traumatizate şi elementele osteocartilaginoase.
Contuziile superficiale se manifestă clinic prin apariţia echimozelor, consecinţa extravazării
subdermice a sângelui din vasele lezate. Această extravazare sanguină este de obicei
localizată, nedifuzând prea mult la distanţă. Tegumentul este tumefiat, edemaţiat.
Simptomatologia locală, este dominată subiectiv de durerea spontană, iar obiectiv, se
evidenţiază modificările tegumentare. Simptomatologia generală este săracă. Mobilizarea
piramidei nu ridică suspiciunea de fractură a oaselor nazale, nu există crepitaţii osoase. În caz
de tumefiere importantă a nasului, când explorarea palpatorie este dificilă, examenul
radiologic confirmă absenţa fracturilor. Diagnosticul este uşor de precizat clinic şi radiologic.
Contuziile superficiale se vindecă de regulă spontan şi rapid şi nu necesită un tratament
deosebit.
Contuziile profunde implică și afectarea scheletului osteo-cartilaginos, care se poate fisura
sau fractura, fără deplasare sau cu deplasare minimă. Este afectată în special porţiunea antero-
inferioară, cartilaginoasă a nasului, datorită situaţiei proeminente a acestei porţiuni, şi în mod
deosebit cartilajul septal.
Hematomul septal - este forma caracteristică a acestor contuzii.
Produs ca o consecinţă a luxării sau fracturării cartilajului patrulater, hematomul septal
înseamnă un revărsat sanguin între cartilaj şi mucopericondrul care-1 acoperă. Uneori este
unilateral, dar de obicei este bilateral (în bi-sac), cu comunicare între cele două pungi, ceea ce
demonstrează soluţia de continuitate la nivelul septului cartilaginos (excepţional după
fracturarea septului osos).
În faţa unui holnav care reclamă un traumatism nazal recent, cu tumefacţie minimă, fără
echimoze, cu un epistaxis oprit spontan de mică importanţă, dar care acuză obstrucţie nazală
uni- sau bilaterală, anosmie, rinolalie închisă şi o scurgere seromucoasă pe ambele nări,
examenul obiectiv O.R.L., prin rinoscopia anterioară, pune în evidenţă tumefacţia bilaterată,
de culoare roşie-violacee, netedă si rotundă.
Evoluţia hematomului septal:
Netratat, se poate resorbi spontan (eventualitate rară) sau, mai frecvent, evoluează spre
supuraţie, datorită suprainfectărti conţinutului sero-hematie şi necrozei cartilajului. Se produc

8
astfel perforaţii septale, consecinţe estetice importante prin prăbuşire (nas “în picior de
marmotă"). Diagnosticul diferenţial, în traumatismele mai vechi de câteva zile, se face în
special cu abcesul septutui.
Tratamentul este chirurgical şi constă în incizia uni- sau bilaterală, evacuarea conţintului,
drenaj cu lamela de cauciuc şi tamponament nazal anterior, 48 ore, pentru aplicarca
pericondrului pe cartilaj. Antibioterapia îndepărtează pericolul suprainfecţici .

Hematom al septului nazal cu bombare în ambele fose (după M. Portmann).

Contuziile profunde pot interesa şi porţiunea superioară a piramidei, punctul de aplicare a

traumatismului fiind scheletul osos. În aceste cazuri, la palpare, se pot simţi uneori crepitaţii
osoase, tar radiografia pune în evidenţă linia de fractură, fără deplasare sau cu deplasare.
Leziunile merg spre vindecare spontană, în cazul fracturilor fără deplasare, consolidarea
fracturilor oaselor nazale prin calus urmând aceleaşi etape ca în orice parte a corpului.
Fracturile cu deplasare impun manevrele de redresare.

9
 2.1.2.Leziunile traumatice deschise

Plăgile piramidei nazale sunt asemănătoare celor din alte regiuni ale corpului, fiind soluţii de
continuitate la nivelul tegumentului sau al mucoaselor. Pot fi însoțite sau nu de fracturi
scheletale. În afara agenţilor vulneranţi extrem de variaţi, responsabili de producerea unor
plăgi prin acţiune mecanică, soluţiile de continuitate la nivelul piramidei nazale pot fi produse
şi prin acţiunea substanţelor chimice, a arsuritor sau degerăturilor, electricităţii, radiaţiilor,
etc.
În cele mai multe cazuri, plăgile nazale apar ca urmare a acţiunilor externe a agenţilor
vulneranţi. Sunt frecvente insă şi cazurile când lezarea mucoasei şi a tegumentului se
realizează prin acţiunea unei forţe interne, ca în cazul fragmentelor osoase fracturate, ce
produc plăgi profunde endonazale, exteriorizate ades şi la nivel tegumentar (fracturi deschise).

Clasificare anatomo-patologică :
a) Plăgi fără pierdere de substanţă :
În funcţie de natura agentului vulnerant pot fi plăgi tăiate, înţepate, zdrobiri.
În funcţie de intensitatea traumatismului pot fi superficiale sau transfixiante. Ca localizare
pot afecta dosul nasului, aripile nazale sau subcloazonul.
b) Plăgi cu pierdere de substanţă :
Pierderile de substanţă tegumentară şi subtegumentară la nivelul piramidei nazale pot fi
recente, rezultate prin actul mecanic al traumatismului sau tardive, când pot apare şi pierderi
suplimentare de ţesuturi moi prin tulburări de vascularizaţie, trombozarea vaselor sau actului
reparator chirurgical.
În traumatismele intense, pierderile de substanţă pot interesa şi scheletul osteocartilaginos
(eschile detaşate).
Pierderile de substanţă sunt de grade diferite, de la pierderi mici, neimportante uneori până la
pierderi mari, mutilante.
Mutilările piramidei nazale, ca rezultat al secţionărilor sau amputaţiilor mai mult sau mai
puţin extinse ale porţiunii cartilaginoase sunt produse fie prin obiecte tăioase, fie prin
muşcături de animale sau chiar de om, în anumite circumstanţe şi medii sociale.

Simptomatologie. Starea de şoc este de obicei minoră. Simptomele care domină tabloul
clinic fiind durerea şi hemoragia endo sau exonazală, ambele condiţionate de întinderea şi
profunzimea plăgii. Tumefacţia şi edemul apar după câteva ore. Bolnavul acuză anosmie şi

10
rinolalia închisă este prezentă. Echimozele, extinse şi asupra leziunilor vecine, apar în zilele
următoare.

Examenul clinic. Plăgile superficiale nu pun probleme deosebite. Cele profunde necesită un
examen clinic corect şi minuţios. Inspecţia plăgii apreciază starea tegumentelor, sediul plăgii,
mecanismul de producere, eventualii corpi străini incluşi în plagă, profunzimea plăgii prin
explorare cu stiletul, raportul plăgii în organele vecine, în special orbita. Palparea, uneori
îngreunată de edem sau hematom, urmăreşte simetria piramidei, crepitaţiile osoase, mo-
bilitatea anormală a piramidei. Rinoscopia anterioară furnizează date privind modificările
endonazale.

Examenul radiologic confirmă sau infirmă prezenţa fracturilor osteocartilaginoase.

Tratament. Tratamentul plăgilor nazale va fi diferenţiat în funcţie de felul şi importanţa

leziunilor, precum şi de momentul producerii traumatismului. Dacă în primele 6 ore, toate
plăgile pot fi considerate aşa-zis sterile, după acest termen, se impun toate măsurile de
antisepsie. Un important element adjuvant îl constituie vascularizaţia extrem de bogată a
piramidei nazale ce se opune apariţiei infecţiei sau cel puţin o opune pe plan secundar.
Prezenţa corpilor străini în plagă şi leziunile anfractuoase impun antibioterapia şi profilaxia
antitetanică.
Tratamentul de urgenţă urmăreşte oprirea epistaxisului, dezinfecţia plăgii şi hemostaza
minuţioasă.
Tratamentul chirurgical al plăgilor este condiţionat de plaga în sine. Plăgile liniare,
superficiale se suturează per primam, fără drenaj. În plăgile anfractuoase sau contuze se va
urmări regularizarea marginilor plăgii prin excizie parcimonioasă, apoi suturare per primam.
Plăgile cu pierderi mari de substanţă, care nu pot beneficia de simpla sutură a marginilor
plăgii, pun probleme de reparaţie ulterioară prin folosirea diferitelor tehnici de chirurgie
plastică (lambouri, autogrefe).
Reimplantările porţiunii amputate pot avea succes dacă acestea se fac în primele 3-4 ore de
la accident, ţesuturile regiunii nazale, bogat vascularizate și cartilajul tolerănd relativ bine
hipoxia.

11
 2.2.Fracturile piramidei nazale

Prin poziţia sa anatomică, piramida nazală constituie sediul cel mai frecvent al fracturilor
masivului facial. Natura agentului vulnerant, direcţia sa de acţiune, intensitatea impactului,
etc. pot produce fracturi localizate nu numai la piramida nazală, interesănd ades şi regiuni
topografice învecinate (orbita, labirintul etmoidal, lama ciuruită, etc.). Varietatea fracturilor
nazale explică clasificarea diferită a acestora, în funcţie de autori.
Fracturi fără deplasare
Sunt consecinţa unor traumatisme mai puţin violente. Agentul vulnerant realizează impactul
fie cu porţiunea osoasă a piramidei (porţiunea superioară), fie cu scheletul cartilaginos
(porţiunea inferioară), fie ambele. Acesta se poate realiza de o parte sau bilateral, iar direcţia
de aplicare poate fi din faţă, din lateral sau de sus în jos.
Sediul fracturilor subperiostale îl reprezintă oasele nazale, iar linia de fractură are în general
un traiect paralel cu sutura dintre osul nazal şi procesul frontal al maxilarului.
Simptomatologia este săracă, subiectiv durerile sunt destul de reduse, iar fracturile, greu de
evidenţiat chiar radiografic, evoluează spre vindecare spontană în câteva zile. Tratamentul se
rezumă la calmarea durerii, oprirea epistaxisului, pansamente antiflogistice, dezinfecţie
endonazală. Concomitent sau izolat cu fracturile oaselor nazale, poate fi luxat sau fracturat
cartilajul patrulater al septului cu apariţia unui hematom septal în bi-sac, întâlnit mai ales la
vârsta tânără.

Fractură cu deformarea piramidei nazale şi locul de formare a hematomului septal în

traumatismul antero-posterior; 1 - direcţia de aplicare a agentului vulnerant; 2 - linia de
fractură a marginii libere a oaselor proprii; 3 - linia de fractură a eartilajului pătrat; 4 - zona de
formare a hematomului septal.
12
 Fracturile fără deplasare sunt mai frecvente la copii şi sunt însoţite totdeauna de un hematom
subperiostal voluminos.

Fracturi cu deplasare
Interesează fie scheletul osos, fie cel cartilaginos, fie scheletul osteocartilaginos al piramidei
nazale în totalitate.

Fracturile cu deplasare ale oaselor nazale :

Fracturi prin impact lateral :Intensitatea şocului nu este prea violentă (clasic lovitura de
pumn), dar frecvenţa este mai mare decât a altor tipuri de traumatisme. Acest tip de fracturi se
caracterizează printr-un nas deviat lateral, dar cu dorsul nasului intact.

Forme anatomoclinice:
- deplasarea laterală cu Infundare uni-laterală a osului nazal, destul de repede mascată de
apariţia tumefacţiei. Linia de fractură este în lungul suturii cu procesul frontal al maxilarului

Înfundare uniaterală de os nazală (A, B).

- deplasarea bilaterală prin fractura oaselor nazale, aşa-numitul "nas culcat" (înfundarea unui
os nazal de o parte şi bombarea celui opus). Dorsul nasului este deviat spre partea opusă
aplicării forţei. Se asociază cu fracturi ale septului nazal ;

Deplasare bilaterală de oase proprii nazale. Nas culcat pe o parte (A, B).

13
- deplasarea piramidei nazale în totalitate, cu modificarea axului longitudinal realizând
scolioza nazală. Coexistă cu leziuni ale septului nazal la nivelul lamei perpendiculare sau
vomerului;

Scolioză nazală (A, B).

Fracturi prin impact anteroposterior (frontal):

Forme:
- fractura transversală a 1/3 inferioare a oaselor nazale, realizând din profil aspectul de treaptă
a dorsului nasului. Edemul local poate masca repede leziunea;
- fractura cu înfundarea nasului, prin disjuncţia oaselor nazale de procesele frontale ale
maxilarului. Bolta formată de oasele nazale se înfundă între procesele frontale. Constant apar
fracturi ale lamei perpendiculare a etmoidului ;

Înfundarea acoperământului osos (A, B).

- fracturi cominutive. Consecinţa unui traumatism violent, fracturile multiple interesează atât
oasele nazale cât şi septul nazal .

14
 Fractură cominutivă (A, B).

Fracturile asociate ale septului însoţesc, în traumatismele de intensitate crescută, fracturile

oaselor nazale .
Fracturile izolate sunt localizate la nivelul septului cartilaginos, agentul vulnerant acţionând
asupra lobului nazal în direcţia anteroposterioară, eventual cu o uşoară componentă laterală.
Prins între forţa exercitată de agentul vulnerant şi rezistenţa osului vomer, cartilajul patrulater
se îndoaie, se luxează, se fracturează sau suferă leziuni combinate (luxaţie-fractură).
Mecanismul etiopatogenic descris realizează doua forme clasice de fractură solitară a septului
cartilaginos:
1.Fractura tip Chevalet
Linia de fractură pleacă de la marginea liberă a oaselor nazale până la spina nazală anterioară
împărţind cartilajul patru-later în, două fragmente. Fragmentul posterior, mai mare, rămâne in
poziţie normală, sagitală şi fixat de septul osos. Fragmentul anterior, mai mic, se plasează în
plan aproape frontal spre dreapta sau stânga, ataşat lobului nazal.
Fractura determină obstrucţie narinară bilaterală .

Fracturile septului nazal cartilaginos: a - fractura septului cartilaginos in traumatismele

laterale tip Chevalet (secţiune transversală); b fractura septului cartilaginos în traumatismele
antero-posterioare.

2.Fractura tip Jarjavay

15
 Direcţia şocului este antero-posterioară cu o componentă craniocaudală. Articulaţia
condrovomeriană cedează, cartilajul patrulater alunecă pe vomer şi se fracturează antero-
posterior.
Fractura produce obstrucţie nazală uni-laterală.

16
 2.3.Fracturile la copii

Formele anatomoclinice îmbracă aspecte variate datorită elasticităţii oaselor, lipsei de

consolidare a suturilor, etc.
Circumstanţele etiopatogenice sunt şi ele diferite:
-timpul travaliului, prin compre-siune 1n filiera pelvi-genitală;
- în expulzii prin aplicare de forceps;
- în primii ani, când multe traumatisme trec neobservate. Până la pubertate, traumatismele pot
afecta centrii de osificare cu consecinţe serioase morfofuncţionale la vârsta adultă. Este
cunoscut că foarte multe dismorfii septonazale se datoresc traumatismelor survenite în
copilărie.

Forme anatomoclinice :
1.Fractura "in carte deschisă"
Agentul vulnerant acţionează direct pe piramida nazală, în sens antero-posterior, producând
disjuncţia suturii internazale cu înfundarea şi lăţirea piramidei. Datorită disjuncţiei dintre
oasele nazale şi procesele frontale ale maxilarelor, cele 2 vase nazale proprii se separă pe linie
mediană, deschizându-se ca o carte peste apofizele frontale. În această fractură există şi
fracturi multiple ale septului, întreaga piramidă fiind aplatizată .

Fracturile piramidei nazale în traumatismele anteroposterioare. a - direcţia agentului

vulnerant; b - înfundarea oaselor proprii între apofizele ascendente ale maxilarelor superioare;
c - fractură în "carte deschisă”.

2.Înfundarea unilaterală a osului nazal

Impactul este lateral şi de intensitate medie. Depresiunea este mascată rapid de edem.
Palparea poate evidenţia crepitaţiile caracteristice fracturii. Septul cartilaginos (uneori şi cel
osos) poate fi şi el fracturat.

3.Fracturi septale subpericondromucoase

17
 Localizate preponderent la nivelul septului cartilaginos şi de obicei fără deplasare, aceste
fracturi trec neobservate sau sunt luate în consideraţie după eventuala apariţie a hematomului
septal care impune intervenția.

Simptomatologie:
Simptomatologia este extrem de variată, depinzând de natura agentului vulnerant,
intensitatea impactului, direcţie, leziuni asociate, etc.
Simptomele generale, în funcţie de gravitatea traumatismului, cunosc o serie de manifestări
gradate ale comoţiei, până la pierderea cunoştinţei, bradicardie, midriază, etc. Independent de
durere şi comoţia pasageră, epistaxisul este primul simptom. El poate fi uneori abundent, dar
de obicei se opreşte spontan. Obiectiv, aspectul piramidei nazale traumatizate (deplasată,
înfundată, etc.), permite în traumatismele recente punerea diagnosticului. Destul de repede
însă, leziunile sunt mascate de apariţia echimozelor şi mai ales de edemul important care
ascunde deformaţiile piramidei.
Examenul clinic. Trebuie efectuat sistematic, minuţios şi adaptat tipului de fractură.
Inspecţia la scurt timp de la producerea traumatismului evidenţiază deformarea piramidei sau
chiar traiectul fracturii. În fracturile deschise se obţin date cu privire la plăgile nazale sau
leziunile organelor învecinate. Palparea blândă evidenţiază mobilitatea fragmentelor,
crepitaţiile osoase şi evaluează deplasarea. Această metodă este inutilă în caz de deformaţie
evidentă, în schimb este necesară în aprecierea fracturilor fără deplasare. Aceste două metode
de investigaţie clinică vor putea pune în evidenţă eventualele leziuni asociate: ale cadrului
orbitar osos, osului zigomatic, eventual mandibula, disjuncţia cranio-facială, scurgerea de
L.C.R., semnele de fractură orbito-nazală, etc.
Rinoscopia anterioară oferă informaţii privind situaţia septului nazal, existenţa plăgilor
pituitarei, a hematomului septal, etc.
Examenul radiografic. Radiografia de profil a oaselor nazale sau alte incidente
(rădăcina-baza Gosserez, etc.) obiectivează liniile de fractură, deplasărite fragmentelor
fracturate şi permit alegerea atitudinii terapeutice.
Bilantul radiologic va fi completat de investigarea sinusurilor paranazale, osului zigomatic
sau craniului prin incidenţe de faţă sau profil. În urma acestor examene este uşor de confirmat
sau de infirmat fracturile piramidei nazale. Adesea însă, edemul împiedică evaluarea
deplasărilor care implică reducerea chirurgicală şi, de aceea, pacientul va trebui reexaminat
după 3-4 zile de tratament antiedematos.

18
 Tratament :
În faţa unui pacient care acuză un traumatism nazal recent, iar piramida nazală este evident
deplasată, medicul nu va uita să întrebe despre poziţia anterioară a acesteia, ajutându-se şi de
fotografia dintr-un document de identitate.
Fracturile fără deplasare pot fi diagnosticate cu precizie, fie imediat după tratumatism, fie
după 3-4 zile, când dispare edemul local. Acest tip de fracturi nu necesită un tratament special
ci doar simptomatic. În caz de apariţie a unui hematom septal, acesta va fi evacuat şi pacientul
pus sub tratament cu antibiotice.
Fracturile cu deplasare trebuiesc reduse imediat sau cât mai repede după traumatism. După
10-15 zile, fracturile devin ireductibile. Anestezia se adaptează gravității traumatismului.
Contenţia piramidei va fi dublă: internă, prin aplicarea în fiecare fosă nazală de meşe,
urmărindu-se recalibrarea egală a acestora şi externă, de obicei cu atelă metalică fixată cu
benzi de leucoplast. Meşele se scot la 5 zile, iar atela externă se îndepărtează după 2 zile.
Fracturile deschise se încadrează deja în traumatismele complexe ale piramidei nazale.
Operatorul va urrnări explorarea atentă a plăgii nazale, înlăturarea eventualilor corpi străini,
evitarea excizării marginilor plăgii, respectarea tuturor eschilelor osoase, reducerea fracturii şi
contenţia piramidei. Toate manevrele necesită profilaxie antitetanică şi protecţie cu
antibiotice.
Sechelele traumatismelor nazale sunt destul de frecvente. Ele pot fi de ordin estetic (cicatrici,
deformaţii) sau funţionale (sindromul de obstrucţie nazală). După consolidarea leziunilor, la
4-6 luni de la producerea traumatismului, aceste sechele beneficiază de tehnici variate de rino-
septoplastie.

19
 3.Traumatismele laringelui

Laringele este destul de bine protejat de traumatismele directe grave datorită mobilitălii sale,
precum şi elementelor anatomice cu care vine în raport :
- posterior - coloana vertebrală;
- anterior - mandibula, care coboară instinctiv în caz de pericol;
- lateral - glanda tiroidă şi muşchii.
La copii, laringele cartilaginos, mai puţin proeminent şi cu o mobilitate mai mare, este mai
puţin supus traumatismelor externe.

Clasificarea traumatismelor :
A.Traumatisme externe:
1. deschise
2. închise
B.Traumatisme interne

20
 3.1.Traumatismele externe deschise

Etiologie - În vreme de război se întâlnesc plăgi penetrante fie prin glonţ, fie prin schije de
grenadă sau mină. Se produc concomitent cu leziuni ale organelor vecine şi sunt de o gravitate
deosebită (factorul infecţios, şocul, bolnavi anxioşi, obosiţi şi frecvent politraumatizaţi).
În viaţa civilă, traumatismele deschise ale laringelui se întâlnesc în: tentative de suicid,
agresiuni cu arme albe sau accidente de circulaţie.

Patologie şi anatomie patologică.

Leziunile sunt diferite în funcţie de agentul cauzal.
Plăgi tăiate penetrante în tentativele de suicid sau agresiuni cu arme albe :
Cavitatea laringiană poate fi deschisă în diferite regiuni. Lama tăioasă alunecă pe cartilaje
(în special cartilajul tiroid, parţial osificat la adulţi) şi produce plăgi tăiate în zone mai puţin
rezistente: membrana tirohioidiană, membrana cricotiroidiană. Secţionarea muşchilor
infrahioidieni face ca laringele să fie tras în jos (prin acţiunea muşchilor sternotiroidieni) şi
basculat inainte, iar lumenul laringian devine vizibil la nivelul plăgii.
Plăgile tăiate, cu direcţie transversală, întâlnite în special în tentative de sinucidere
interesează, de obicei, membrana tirohioidiană şi epiglota.
În cazul plăgilor tăiate între cartilajul cricoid şi trahee sau la nivelul inelelor traheei
cervicale, traheea alunecă în mediastin. Se pot produce secţiuni ale esofagului cervical şi ale
nervilor laringei recurenţi.
Hemoragia se datoreşte vaselor tiroidiene şi mai rar arterelor carotide care, prin aşezarea lor
mai profundă şi protejate de muşchii sternocleidomastoidieni, sunt mai rar secţionate. De
aceea, în tentativele de suicid, vasele mari de sânge frecvent nu sunt lezate, dar laringele este
deschis şi exitusul se produce prin asfixia dată de aspiraţia de sânge.

Plăgi înțepate penetrante (obiecte ascuţite, schije, glonţ) :

Aspectul exterior al plăgii nu concordă întotdeauna cu leziunile interne care pot fi mult mai
importante (distrucţii mari ale mucoasei şi muşchilor). În astfel de cazuri, un accident aparent
minor devine secundar dramatic prin instalarea unui emfizem sever sau aparitia unui hematom
obstructiv. Apariţia unei tumefieri pulsatile indică o hemoragie arterială şi necesită controlul
plăgii şi ligaturii vasculare.

21
 În plăgile anfractuoase (patologie de război sau accidente de circulaţie) se întâlnesc toate
tipurile de leziuni, inclusiv fracturi de cartilaje. Acestea pot fi cu sau fără pierdere de
substanţă. Gravitatea lor este deosebită, iar riscul infecţiilor secundare este crescut.
În multe cazuri, concomitent cu plăgile laringiene pot apare leziuni ale hipolaringelui sau
esofagului cervical care agravează prognosticul.
Aspectul plăgilor deschise ale laringelui este foarte divers, de aceea gradul de extindere al
leziunilor şi conduita terapeutică vor fi stabilite prin examene clinice şi radiologice
minuţioase.

Diagnostic. În astfel de leziuni, diagnosticul clinic este evident: ne aflăm în faţa unui bolnav
şocat şi dispneic. De aceea, toată atenţia trebuie îndreptată asupra problemelor terapeutice.
Şocul este consecinţa traumatismului şi hemoragiei.
Dispneea se datorează inundaţiei arborelui respirator cu sânge şi salivă.
Accesele de tuse paroxistice contribuie la agravarea şocului şi hemoragiei.

Examenul clinic. Examenul plăgii precizează exact sediul leziunii: subhioidiana, pretiro-
sau precricoicliana, traheala. Se va căuta cu atenţie o eventuală leziune a hipofaringelui sau
esofagului cervical.
Palparea regiunii cervicale anterioare, cu scopul de a repera elementele cartilaginoase ale
laringelui este greu de efectuat datorită hematomului şi emfizemului subcutanat. Se vor căuta
şi alte leziuni asociate:
- fractura mandibulei
- leziuni ale coloanei cervicale
- leziuni ale tractului digestiv
- leziuni vasculare care pot mări hematomul şi prin compresie accentuează dispneea
- leziuni neurologice: afectarea plexului brahial sau atingere recurenţială.

Examenele paraclinice. Vor fi efectuate după traheotomie.

Radiografiile, mai dificil de interpretat în prezenţa emfizemului subcutanat, vor decela
eventuale leziuni vertebrale, prezenţa unui corp străin în plagă, deviaţia axului aerian
laringotraheal. Examenul radiologic pulmonar elimină pneumotoraxul sau emfizemul
mediastinal.

22
 Laringoscopia indirectă, în cele mai multe cazuri, nu se poate efectua. Laringoscopia directă
se poate efectua după ce bolnavul a fost traheotomizat şi este obligatorie înaintea intervenţiei
chirurgicale.

Complicații. În funcţie de gravitatea traumatismului, acestea sunt de obicei precoce şi

extrem de brutale. Obstrucţia acută a căilor respiratorii apare rapid după traumatism. datorită
distrucţiei întinse a cricoidului sau traheei, prezenţei în filiera laringiană a unui corp străin sau
inclavării unui lambou muscular, inundaţiei bronhice. Hemoragiile, de diferite grade, necesită
hemostază de urgenţă.
Complicaţiile secundare, de obicei infecţioase, interesează laringele, gâtul sau mediastinul şi
se pot datora şi neglijenţei terapeutice postoperatorii.

Tratament. Dat fiind faptul că traumatismele deschise sunt de obicei severe şi pun viaţa în
pericol, mijloacele terapeutice vizează următoarele:
1. Insuficienţa respiratorie
Indicaţia de traheotomie este întotdeauna prezentă. Traheotomia elimină tulburările
respiratorii şi permite aspiraţia traheobronşică. Dacă lumenul laringotraheal este deschis, se
introduce prin plagă o canulă traheală sau tub de dren provizoriu, prin care se aspiră sângele şi
secreţiile.
Administrarea de oxigen pe sonda nazală sau mască presupune permeabilitatea lumenului
laringian.

2. Şocul traumatic
Bolnavul trebuie spitalizat de urgenţă şi se va asigura în primul rând respiraţia, fără de care
nu se poate combate şocul. Colapsul cardiovascular se combate prin transfuzii, perfuzii cu ser
glucozat, ser fiziologic, etc. În şocul compensat antialgicele sau morfina calmează durerile.
Vor fi luate şi alte măsuri necesare capabile să scoată bolnavul din şocul traumatic.

3. Infecţia
În afară de terapia antitetanică, antibioterapia masivă, continuată până la cicatrizarea
leziunilor, evită infecţille secundare, pricondrita şi condrita, deci şi perspectiva stenozelor
laringiene.

4. Leziunile propriu-zise

23
 Conduita operatorie este dictată de felul traumatismului și natura leziunilor. Plăgile tăiate se
suturează, plan cu plan, per primam. Fracturile deschise cu deplasare necesită laringotomie şi
recalibrarea laringiană pe suport tubular de cauciuc sau acrilic. Fragmentele cartilaginoase
libere se îndepărtează spre a împiedica necrozarea lor. Proteza endolaringiană, obligatorie în
traumatismele anfractuoase însoţite de fracturi cartilaginoase, va fi menţinută 1-3 luni. Pentru
evitarea stenozelor laringiene secundare se instituie de timpuriu dilatările preoperatorii.

24
 3.2.Traumatismele externe închise

Sunt mult mai frecvente decât cele deschise.

Se întâlnesc mai frecvent la sexul masculin şi la varsta adultă.

Etiologie
1.Accidente de circulaţie - foarte frecvente.
În cursul lor, prin deplasarea capului inainte, regiunea cervicală anterioară, deci şi regiunea
laringiană, este proiectată brutal pe părţile dure, contondente, ale vehiculului (volan, tablou de
bord, parbriz). Leziunile laringiene sunt asemănătoare celor prin spânzurare.

2. Sporturile
- în special artele marţiale (judo. karate)
- rugby, baschet, etc.
Traumatismele se pot produce fie prin lovitură directă, fie prin strangulare.

3.Agresiuni diverse produc traumatisme laringiene prin lovituri directe asupra laringelui
(pumn, picior, copită de ca1, obiecte contondente).
Laringele este o regiune vizată de agresor, inclusiv în încercările de asasinat prin lovituri sau
strangulare.

4.Tentative de suicid prin spânzurare.

5.Căderi de la înălţime. Laringele poate fi lezat indirect, fiind comprimat între coloana
vertebrală, mandibulă şi stern.

6.Accidente de muncă diverse.

Patogenie
Agenţii vulneranţi pot acţiona asupra laringelui în două moduri:
1.Direct - agentul vulnerant atinge direct laringele. Sensul acţiunii în acest caz poate fi antero-
posterior şi în această situaţie, laringele este comprimat pe planul dur al vertebrelor cervicale
sau lateral, când întreaga regiune laringiană este deplasată spre dreapta sau stânga. În acest

25
ultim caz, leziunile sunt în general mai puţin importante, în funcţie totuşi de violenţa aplicării,
putându-se ajunge până la dezinserţii laringo-traheale.

2. Indirect - traumatismul laringelui este consecutiv unui alt traumatism, exercitat asupra unor
regiuni topografice învecinate, iar leziunile în accastă situaţie se datoresc fie comprimării, fie
tracţiunii laringelui. Acelaşi lucru se poate realiza şi în cazul unor mişcări de flexie sau
extensie exagerate a1e capului.

Anatomie patologică
În funcţic de forţa agentului vulnerant şi modul de aplicare deosebim:
A. leziuni laringiene;
B. leziuni traheale;
C. leziuni asociate.
A. Leziunile laringiene pot afecta sau nu scheletul cartilaginos al laringelui.
a. Traumatisme fără lezarea cartilajelor.
Obiectele contondente pot produce: comoții şi contuzii.
Comoția nu presupune leziuni de părţi moi şi hemoragie, caracterizându-se doar prin
prezenţa stării de şoc (cu sincopa respiratorie şi cardiacă).
Contuzia laringiană se caracterizează prin absenţa leziunilor cartilajelor, dar cu leziuni ale
părţilor moi peri- sau endolaringiene. Lezarea acestora produce hemoragii (mai ales în
straturile submucoase).
Sufuziunea hemoragică produce dilacerarea ţesuturilor şi se exteriorizează prin apariţia
echimozelor.
Endolaringian, foarte rapid apare edemul interstiţial, mai ales la nivelul zonelor bogate în
ţesut celular lax: plicile aritenoepiglotice, aritenoizii, benzile ventriculare, etajul subglotic.
Edemul produce tulburări respiratorii variabile ca intensitate, în funcţie de natura şi forţa cu
care a acţionat agentul vulnerant.
Suprapunerea unui hematom intralaringian (sursa de infecţie) peste edem măreşte dispneea
până la forme foarte grave. Apariţia sufuziunilor sanguine în articulaţiile intercartilaginoase,
în special în articulaţia cricoaritenoidiană, poate genera ulterior o anchiloză cu fixarea corzii
vocale şi tulburări de fonaţie.
Leziunile mucoasei laringiene pot genera, în absenţa tratamentului adecvat, infecţii
secundare, condrite şi pericondrite. Acestea pot produce necroze cartilaginoase, prăbuşirea
pereţilor laringelui şi cicatrici stenozante grave, deformarea scheletului laringian.

26
 b.Traumatisme cu lezarea cartilajelor.
Mecanismul patogenic este asemănător, numai că agentul vulnerant acţionează cu o forţă
crescută. Sunt: 1. Fracturi; 2. Luxatii.
l. Fracturile cartilaginoase. Datorită mobilităţii laringelui faţă de coloana vertebrală şi
elasticităţii sale la tineri, fracturile sunt mai frecvente după vârsta de 40-50 ani, când începe
un proces de osificare. Sediul fracturii depinde de locul de aplicare şi de forţa agentului
vulnerant.
Se pot clasifica în fracturi tipice şi fracturi atipice.
Fracturi tipice :
-Cartilajul tiroid: fractura mediană; fractura paramediană (a lamelor tiroidiene); fractura
coarnelor tiroidiene (mare şi mic).
- Cartilajul cricoid: fractura prearticulară (arcul anterior spre lateral).
- Epiglota - se fracturează mai rar. Mai frecvent poate apare o dezinserţie a sa la nivelul
unghiului posterior al cartilajului tiroid cu tendinţa de a bascula spre posterior şi a obstrua
(uneori brutal) aditusul laringian.
- Aritenoizii - suferă de obicei, luxații şi în traumatisme severe mucoasa care îi acoperă poate
fi. decolată.
- Osul hioid - poate fi fracturat la nivelul corpului sau a coarnelor. Această situaţie se
întâlneşte frecvent în suicidul prin spânzurare.

1- Fractură mediană; 2 - fractură paramediană; 3,3'- fractura coardelor tiroidiene; 4 - fractura

cricoidului; 5,5'- fractura coardelor hioidului; 6- fractura inelelor traheale (după E. Poncet).

Fracturile atipice :
-Fractura oblică a aripii tiroidiene.
- Fractura oblică anterioară a cricoidului.
- Smulgerea membranei hio-epiglotice şi bascularea posterioară a epiglotei.

27
- Dezinserţia piciorului epiglotei .

1 şi 2 - Fractura oblică a aripii tiroidiene; 3 - fractura oblică anterioară a cricoidului; 4 -

bascularea posterioară a epiglotei; 5 dezinserţia epiglotei (după E. Poncet).

Mai frecvent, datorită intensităţii mari cu care acţionează agentul traumatizant, se întâlnesc
fracturi cominutive ale cartilajelor laringiene asociate cu leziuni importante ale membranelor
intercartilaginoase.
Topografic, aceste traumatisme sc pot clasifica astfel:
1. Supraglotice. Se asociază:
- Fractura cominutivă a unei sau ambelor lame tiroidiene.
- Secţionarea membranei tiro-hioidiene şi dilacerarea spaţiului hio-tiro-epiglotic.
- Fractura osului hioid.
- Dezinsecţia epiglotei .

Fracturiă cominutivă a aripii tiroidiene (după E. Poncet).

2. Glotice și infraglotice. Se asociază următoarele leziuni:

- Fractura cominutivă a tiroidului şi cricoidului
- Secţionarea membranei crico-tiroidiene.
- Fractura sau, mai des, luxaţia. aritenoizilor.
- Dezinserţia comisurii anterioare a corzilor vocale .

28
 Fractură glotică laterală.
Fractură cominutivă a tiroidului şi
cricoidului cu dezinserţia membranei
criotiroidiene.

3. Dezinserţia laringo-traheală. Se însoţeşte frecvent cu leziuni ale esofagului cervical şi ale

nervilor laringei recurenţi.

2.Luxaţiile
În cursul traumatismelor externe se poate evidenţia o luxaţie crico-aritenoidiană sau crico-
tiroidiană.
Luxaţille izolate sunt excepţional de rare, de obicei, ele asociindu-se cu fracturile. Rar apar
luxaţii izolate ale aritenoizilor.
Luxaţiile totale ale laringelui sunt extrem de rare.

B. Leziunite traheei cervicale

1. Fără leziuni ale inelelor cartilaginoase in această situaţie se întâlnesc rupturi ale
ligamentelor interinelare. Frecvent, se întâlneşte ruptura ligamentului crico-traheal,
concomitent cu o fractură a cricoidului sau ruptura ligamentului interinelar 2-3. Se realizează
astfel o adevărată separare a cricoidului de trahcea cervicală, deosebit de gravă datorită
tendinţei de retracţie a traheei în mediastin. În acelaşi timp, aproape constant apar leziuni ale
esofagului cervical şi al nervilor laringei recurenţi.

2. Cu leziuni inelare
Fracturile inelelor traheale pot fi verticale sau oblice, iar tendinţa capetelor fracturate de a fi
trase spre interior îngustează mai mult sau mai puţin lumenul traheal.

29
C. Leziunile asociate
a) Ale părţilor moi. Acestea sunt infiltrate şi dilacerate de hematoame sau emfizemul
subutanat.
b) Laringo-faringele este frecvent lezat când este comprimat între coloana vertebrală şi laringe
ca în cazul traumatismelor cu direcţie antero-posterioară.
c) Esofagul cervical, mai rar lezat, cu excepţia dezinserţiei laringo-traheale.
d) Nervii laringei recurenţi pot fi contuzionaţi, elongaţi (în luxaţia cricotiroidiană) sau, rar,
rupţi în dezinserţia cricotraheală.

Evoluţia leziunilor
Prognosticul imediat este sever în lipsa unui tratament rapid şi eficient. Viaţa pacientului
este în pericol prin moarte subită, consecutivă şocului, dispneei supraacute, hemoragiei sau
complicaţiilor secundare. Riscul infecţios este crescut în caz de efracţie a mucoasei sau
emfizemul subcutanat.
Autorii consideră apariţia stenozelor laringiene ca pericolul cel mai grav din punct de vedcre
evolutiv. Acestea se pot instala în următoarele situaţii:
- Laringele nu a fost examinat cu atenţie după efectuarea traheotomiei (culpă medicală) sau
bolnavul a fost traheotomizat, pe primul plan fiind o altă afecţiune cu prognostic imediat
foarte sever (de exemplu, un traumatism cranian grav). După decanulare, se va constata
prezenţa unei stenoze laringiene.
- Pierderi de substanţă (mucoasă, fragmente cartilaginoase) sau complicaţii infecţioase.
Ţesutul fibros anarhic de înlocuire are un potenţial stenozant remarcabil.
- Traheotomia a fost efectuată prea sus, sub cricoid. Există astfel riscul pericondritei şi a
stenozei subglotice.

Diagnostic
Este important de a se stabili împrejurările şi felul agentului vulnerant. Spre deosebire de
traumatismele laringiene deschise unde diagnosticul pare a fi mai uşor de stabilit, în cele
închise există diferenţieri în precizarea acestuia. Se pot întâlni cel puţin 3 astfel de
circumstanţe:
1. Diagnostic neprecizat sau intârziat : Sunt destul de multe situaţiile în care un traumatism
laringian închis nu a fost luat în consideraţie, cel puţin în faza iniţială. Este vorba de
traumatisme minore, cu simptomatologie săracă, iar pacienţii se prezintă tardiv la consult,

30
după ce realizează persistenţa unor tulburări funcţionale. Trebuie reţinut că şi un traumatism
mai puţin grav poate antrena tulburări de fonaţie severe.

2. Diagnastic neprecizat la un bolnav traheotomizat : Bolnavul traumatizat laringian, cu

dispnee marcată, a fost traheotomizat corect şi s-au luat şi celelalte măsuri de salvare a vieții.
Dar examenul corect al laringelui a fost neglijat din culpă medicală, fie a necesitat îngrijiri
deosebite într-o clinică de alt profil. În aceste situaţii, în faţa unor stenoze laringiene
constituite, stenoza care nu întotdeauna poate fi pusă pe seama traumatismului, bolnavul nu va
putea fi decanulat, fiind necesare alte intervenţit chirurgicale pentru restabilirea - dacă va fi
posibil - a respiraţiei pe căile aeriene normale.

3. Diagnostic corect şi complet : Este situaţia cea mai fericită, fiind de competenţa unei clinici
de specialitate. Aici şi conduita terapeutică va fi corect realizată.

Elemente de diagnostic :
Anamneza: se adresează bolnavului sau celor care-1 însoţesc. Ea trebuie să precizeze:
- momentul traumatismului şi circumstanţele etiologice: agresiune, accident de circulatie,
suicid, sport, etc.;
- apariţia imediată sau tardivă a dispneei. Dacă este însoţită sau nu de tiraj şi cornaj;
- existenţa sau nu a disfoniei care poate merge până la afonie;
- tusea seacă iniţial, paroxistică, cu eliminare de spută sanguinolentă. Agravează starea de şoc
şi hemoragia;
- tulburări de deglutiţie. Disfagia este mai mult sau mai puţin evidentă asociată cu
hipersalivaţia. Lichidele care pătrund în laringe în timpul deglutiţiei accentuează accesele de
tuse şi dispnee;
- tratamente şi manevre deja efectuate (corticoterapia poate diminua starea de dispnee sau
întârzia apariţia ei);
- vaccinarea corectă antitetanică.

Examenul clinic. Traumatismele laringelui. ameninţă de cele mai multe ori viaţa bolnavului.
Tabloul clinic este dominat de starea de şoc, de multe ori evidentă, cu scăderea T.A., puls abia
perceptibil, respiraţie superficială, faţa palidă sau cianotică, extremităţi reci sau pierderea
cunoştinței. În contuziile laringiene, chiar dacă nu există leziuni vizibile, apare starea de şoc

31
care poate duce la exitus pe cale reflexă (iritaţia filetelor senzitive ale nervilor laringei şi
spasme laringiene consecutive reflexe; reflexe pornite de la sinusul carotidian).
Inspecţia. Leziunile constatate la inspecţia leziunii cervicale nu indică întotdeauna gradul şi
gravitatea leziunilor profunde.
În contuzii, tegumentul poate fi de aspect normal sau prezintă echimoze, escoriaţii sau
tumefieri. Acestea din urmă pot fi cauzate de un hematom sau de emfizemul subcutanat.
Poziţia bolnavului, în prezenţa unui torticolis sau a unei poziţii vicioase a gâtului
suspicionează o leziune asociată a coloanei vertebrale.
Palparea: Emfizemul subcutanat se constată prin crepitaţia caracteristică. Palparea
scheletului cartilaginos poate decela crepitaţia fragmentelor dislocate în caz de fracturi recente
însoţită de dureri accentuate. Se precizează astfel şi punctele dureroase elective.
Laringoscopia. Cea indirectă constată modificări morfologice: echimoze, hematoame
submucoase, leziuni ale mucoasei, precum şi topografia lor precisă endolaringiană. Se
urmăresc tulburările de dinamică laringiană şi în mod special paraliziile recurenţiale.
Laringoscopia directă, deşi considerată periculoasă de unii autori, permite un mai bun bilanţ al
leziunilor laringiene şi faringiene. În traumatismele severe ea se va practica numai după
efectuarea traheotomiei. În cele minore poate fi efectuată cu atenţie, sub anestezie locală
prudentă şi corticoterapie. Va fi obligatorie înaintea actului chirurgical reparator.

Examenul radiologic. După stabilirea bilanţului clinic, dacă starea clinică a bolnavului nu
necesită o intervenţie de extremă urgenţă (traheotomie, cervicotomie pentru hemostază, etc.)
pot fi efectuate examene radiologice pentru:
- eliminarea unei leziuni vertebrale;
- tomografii laringiene;
- alte radiografii pentru leziunile asociate (craniu, membre).
Bilanţul lezional (clinic, endoscopie şi radiologie) permite aprecierea gravităţii
traumatismului. Din acest punct de vederc se pot distinge 4 categorii de traumatisme.
l. Minore.
2. De gravitate medie.
3. De gravitate mare.
4. De gravitate extremă.

1.Traumatisme minore : Sunt contuzii minore laringiene, consecinţa unor traumatisme puţin
importante.

32
 Se caracterizează prin uşoara disfonie, dispnee moderată fără agravare secundară, odinofagie
şi tuse.
Nu există emfizem subcutanat.
La aceşti bolnavi se poate efectua laringoscopia care va constata autenticitatea unui
traumatism laringian prin prezenţa unui hematom de bandă sau de coardă vocală cu o uşoară
diminuare a mobilităţii acesteia.
Ameliorarea şi vindecarea se realizează prin tratament antiinflamator şi repaus vocal câteva
zile. Nu rămân sechele morfofuncţionale.

2.Traurnatisme de gravitate medie - cu fractură de cartilaj, fără deplasare .

Bolnavul prezintă dispnee importantă cu tiraj, care răspunde favorabil la corticoterapie.
Disfonia este marcată şi disfagia netă. Laringoscopia evidenţiază edemul laringian, fără alte
modificări majore de dinamică. Se impune tratament asociat (antibiotice, antiinflamatorii,
aerosoli, etc.) în condiţii de spitalizare. Aceasta pentru ca în caz de agravare ulterioară să se
poată efectua rapid traheotomia. Celelalte examene vor realiza bilanţul lezional şi se va stabili
conduita terapeutică (reconstrucţie laringiană ).

3.Traumatisme de gravitate mare :

Simptomatologia este revelatoare. Dispnee intensă ce impune traheotomia de maximă
urgenţă. Emfizemul subcutanat extensiv şi compresiv accentuează dispneea.
Şocul traumatic agravează simptomatologia respiratorie.
Este cazul traumatismelor cu fracturi cu deplasare mare şi hemoragie. Necesită obligatoriu
spitalizarea.

4.Traumatismele de gravitate extremă :

- Traumatism laringian anfractuos.
- Fracturi şi dezinserţie cricotraheală.
Bolnavul cu detresă respiratorie poate fi salvat numai printr-o traheotomie la locul
accidentului.

Tratament
1.Medical :
În funcţie de gravitatea traumatismului, pe lângă mijloacele de luptă contra şocului, se va
institui un tratament cu antibiotice şi antiinflamatorii, în funcţie de importanţa leziunilor şi

33
starea clinică a bolnavului. Comoţiile şi contuziile laringiene beneficiază de tratament
medical, în general. În unele cazuri, oxigenoterapia pe cale nazală este de ajutor. Bolnavul va
fi pus în repaus vocal şi alimentar, recurgându-se la sonda naso-gastrică în disfagia marcantă.

2.Intubatia orotraheală, chiar dacă poate agrava leziunile, uneori practic, nu se poate salva
viata bolnavului. Rareori estc posibilă în urgentele laringiene, necesitând un medic reanimator
cu experienţă.

3.Chirurgical :
Traheotomia. În functie de intensitatea dispneei se va practica fie "traheotomia clasică", fie
"traheotomia de extremă urgentă" (traheotomia eroică).
Traheotomia se impune obligatoriu în caz de dispnee gravă imediată. Ea suprimă astfel un
factor al şocului traumatic, permite aspiratia bronhopulmonară, taraponomentul endolaringian
ca metodă de hemostază temporară, realizarea anesteziei generale; explorarea endoscopică în
securitate a laringelui.
Tratamentul chirurgical al leziunilor : Trebuie să realizeze o reconstrucție anatomică cât mai
aproape de realitate. Trebuie făcut destul de repede după acordarea primelor măsuri de
urgentă. După 72 ore apar fibroze cicatriceale. Unii autori consideră că bolnavul trebuie
spitalizat în primele 12 ore de la accident pentru a i se aplica tratamentul funcţional.
Luxațiile obişnuite sunt ale articulatiei cricoaritenoidiene şi asupra ei se intervine chirurgical
numai în situatia basculării aritenoidului și aparitia dificultății de respiraţie. După traheotomie
şi tirotomie se poate practica fie aritenoidectomia, fie aritenoidopexia, în poziție potrivită.
Fracturile inchise necesită traheotomie de urgenţă. Laringele se pune în repaus şi se
introduce sonda nazoesofagiană (8-10 zile). Se instituie tratament antibioterapic masiv pentru
evitarea complicațiilor infecțioase. Dacă fracturile se însoțesc de deplasare care favorizează
apariţia stenozei cicatriceale secundare, se intervine chirurgical folosind una din metodele de
recalibrare endolaringiană.
Tubul pentru recalibrare laringiană se mentine o perioadă de timp variabilă, în funcție de
gravitatea traumatismului (una până la trei luni). Canula traheală va fi apoi înlocuită cu una cu
fereastră.
Bolnavul va fi urmărit o mai lungă perioadă de timp, iar reeducarea foniatrică va căuta să
diminueze sechelele vocale.

34
 3.3.Traumatismele interne

Traumatismele interne endolaringiene produc leziuni mai puțin importante decât

traumatismele externe. Interesând iniţial mucoasa cavumului laringian, ele se pot extinde în
profunzime, la submucoasă sau pericondru, mai ales în situatia supraadăugării infecțiilor.

Circumstanţe etiologice :
1.Arsuri prin agenţi fizici şi chimici.
2.Corpii străini ai laringelui.
3.Traumatismele instrumentale.

1. Arsurile prin agenţi fiziei chimici :

Pot apare consecutiv deglutiției de lichide fierbinți sau de substanțe caustice diferite (sodă
caustică, acid sulfuric, clorhidric, etc.) uneori accidental, alteori in tentative de sinucidere.
Leziunile mucoasei laringiene apar concomitent cu leziunile bucofaringoesofagiene şi sunt
limitate în general la nivelul aditusului laringian (epiglota, plicile aritenoepiglotice şi
aritenoizi) datorită reflexului de apărare laringian ce realizează o contractură spasmodică la
nivelul laringelui.
Leziunile prin inhalare de gaze se extind la întreaga mucoasă laringo-traheo-bronhică
realizând o intoxicatie generală. Ele provoacă disfagie accentuată şi dispnee, însoţite de tuse
spastică, şi disfonie de grade diferite, până la afonie şi otalgie reflexă. Gazele toxice de luptă
utilizate în timp de război (iperita, livezita, etc.) produc asfixii imediate sau leziuni caustice
ale mucoasei.

Clinic, în acest context etiologic, laringoscopia pune în evidentă următoarele leziuni:

congestia mucoasei flictene, ulceraţii superficiale acoperite de un exsudat alb-cenuşiu,
aderent. Ulterior apar edeme la nivelul coroanei laringiene sau a vestibulului laringian sau
inflamaţii secundare cu pericondrită sau condrită până la nevroze mucoase şi musculare.
Infecţiile secundare pot genera supurațiile părţilor moi perilaringiene, uneori descendente în
mediastin, iar erodarea uneori a vaselor poate provoca hemoragii importante. În funcţie de
intensitatea traumatismului se instalează ulterior stenoze laringiene, anchiloze
cricoaritenoidiene cu tuburări fonatorii de diferite grade.

35
 Tratament. În leziunile produse de agenţi caustici se vor face pulverizaţii cu soluţii alcaline
slabe, care vor fluidifica secreţiile, sedative şi antialgice pentru calmarea durerilor. Bolnavul
va fi supus unui repaus vocal total, se vor aplica comprese reci prelaringian. Antibioterapia
masivă înlătură infecţiile secundare, iar corticoterapia va diminua edemul glotic. Bolnavii vor
fi spitalizaţi pentru a se urmări evoluţia bolii şi în caz de nevoie se va practica traheotomia. În
procese ulcerative extinse se va suprima alimentaţia orală, putându-se ajunge până la
gastrostomă.
În caz de stenozare a laringelor se va practica dilataţiile sau alte tehnici chirurgicale adaptate
cazului.

2. Corpii străini ai laringelui

Statisticile arată că la nivelul laringelui, spre deosebire de trahee şi bronhii, corpii străini se
observă mult mai rar.
Modul obişnuit de pătrundere este aspiraţia bruscă, în urma unei inspiraţii ample ce apare în
urma unui acces de râs, strănut, ca urmare a unei sperieturi, etc.
Aspiraţia unui corp străin este favorizată de stările de ebrietate, torpoare, somn, narcoză,
afecţiuni neurologice cu hiposensibilitate laringiană. În laringe se opresc, în special, corpii
străini ascuţiţi, prin agăţare (ace, cuie, fragmente osoase, oase de peşte, fragmente de proteze
dentare, coji de nucă, etc.) sau corpi străini de dimensiuni mai mari care nu pot trece prin
spaţiul glotic. În aceste cazuri, de cele mai multe ori, corpul străin este aşezat la nivelul glotei,
fixat între comisurile acesteia sau în etajul supraglotic, în diferite poziţii. În etajul subglotic
frecvent rămân inclavaţi corpi străini care au trecut filiera laringiană, au ajuns în trahee, apoi
accesele de tuse i-au antrenat de jos în sus şi fixat la acest nivel.
Din punct de vedere anatomopatologic, corpii străini determină iritaţia mucoasei, congestia
şi edem, în funcţie de natura corpului străin şi durata staţionării. Acele pot perfora pereţii
laringelui şi să migreze în regiunile învecinate.
Prin perforarea mucoasei pot apare infecţiile secundare cu condrita, pericondrita sau
supuraţii perilaringiene.
Hemoragiile nu sunt de obicei importante.
Corpii străini care au staţionat o perioadă mai mare de timp provoacă sfacelări ale mucoasei
şi granulaţii care îi pot masca, inflamaţii ale articulaţiei cricoaritenoidiene. Vârfurile ascuţite
care au produs perforaţii (în general, subglotic) pot genera emfizem cervical sau mediastinal.

36
 Simptome şi diagnostic. În faţa datelor anamnestice prezentate de bolnav sau anturaj,
instalarea disfoniei întăreşte prezumţia de corp străin laringian, disfonia fiind aproape
întotdeauna prezentă. Numai în situaţia în care mobilitatea corzilor vocale nu este
împiedicată, disfonia poate lipsi.
Corpul străin determină reflexul laringian de apărare cu spasm glotic, accese de tuse, greaţă,
vărsături. Respiraţia devine striduloasă şi este însoţită de chinte de tuse. Când corpul străin
este inclavat în glotă apar dureri la fonaţie, iar în cazul corpilor străini în vestibulul laringian
este prezentă disfagia. Corpii străini voluminoşi pot obtura complet laringele provocând
moartea prin asfixiere sau şoc.

Tratament . Corpul străin trebuie extras cât mai repede, pentru a evita edemul laringian care
periclitează viaţa. În multe situaţii este necesară efectuarea traheotomiei, fie de urgenţă
(pentru a salva viaţa bolnavului), fie de necesitate, când în faţa unei extracţii cotată ca dificilă
este indicată o prealabilă traheotomie. Toate acestea presupun spitalizarea bolnavului, pentru
prevenirea accidentelor şi incidentelor legate de actul în sine, precum şi pentru tratamentul
leziunilor endolaringiene provocate de corpul străin.

Traumatismele instrumentale
În cursul diferitelor manevre instrumentale (în scop de diagnostic sau de tratament) pot apare
leziuni la nivelul laringelui.
Cauterizările şi crioterapia laringiană pot declanșa o reacţie edematoasă, uneori extrem de
severă, care poate provoca moartea prin asfixiere brutală. Administrarea atentă şi corectă a
preparatelor cortizonice după astfel de manevre endolaringiene elimină un astfel de risc.
Leziunile secundare manevrelor bronhoscopice, cu excepţia bronhoscopiilor pentru corpii
străini la copil, sunt tot mai rare, datorită folosirii şi a respectării unor tehnici riguroase ce
permit vizualizarea netă a filierei laringiene.
Traumatismele instrumentale ale laringelui sunt dominate însă de leziuni legate de intubaţia
laringo-traheată.
Sonda de intubaţie poate genera apariţia unui edem la nivelul comisurii posterioare, la
nivelul aritenoizilor sau în etajul subglotic. Prin compresiunea tubului, după o intubaţie
prelungită pot apare uneori ulcere de decubit ale mucoasei laringiene. Acestea pot genera
pericondrite, iar mai târziu stenoze cicatriceale. De aceea intubaţia, după unii autori, nu
trebuie să depăşească 6 ore. Tot după o intubaţie prelungită, în unele cazuri apare stridorul
laringian, permanent sau intermitent, care poate dura câteva ore. Frecvent apare şi disfonia,

37
care se poate menţine câteva zile. Într-un număr mare de cazuri apar granulaţii ale apofizelor
vocale care dispar în decurs de săptămâni sau luni.
Leziuni laringiene pot apare ca o consecinţă directă a actului medical în sine. Operatorul prin
intermediul instrumentelor folosite poate produce abraziuni ale mucoasei, plăgi hemoragice
ale plicilor aritenoepiglotice sau ale mucoasei faringiene. Se mai semnalează în cursul unor
astfel de intervenţii, rupturi de repliuri ariepiglotice, hematoame intralaringiene sau
dezinserţia unei corzi vocale. De aceea, trebuie evitată apariţia unor astfel de leziuni atât prin
folosirea unei tehnici corecte cât şi a unor intrumente sau sonde adecvate. Bolnavul va fi
urmărit o perioadă, pentru a depista la timp apariţia unui granulom ce poate fi la originea unei
stenoze secundare. Stenoza laringiană, (în special subglotică) constituie sechela majoră in
aceste cazuri. Această stenoză se depistează uneori tardiv, când bolnavul acuză dispnee de
efort, predominant inspiratorie, iar recalibrarea laringiană presupune tehnici laborioase şi
spitalizarea îndelungată.

38
 4.Traumatismele urechii

A.Traumatismele urechii externe :

1. Traumatismele pavilionului:
a) Contuzii. Othematomul;
b) Plăgile pavilionului:
- fără pierdere de substanţă;
- cu pierdere de suhstanţă.
c) Arsurile;
d) Degerăturile:
2. Traumatismele conductului auditiv extern:
a) Plăgi;
b) Fracturi.

B.Traumatismele urechii medii :

1. Leziunile traumatice ale timpanului:
a) - Ruptura timpanului;
b) - Leziuni termice şi chimice;
2. Hemotimpanul;
3. Traumatismele osiculare:
a) - clirecte;
b) - indirecte;
c) - prin presiune;
d) - iatrogene.
4. Fracturile mastoidei.

C. Traumatismele urechii interne :

1. Fracturile stâncii temporalului.
2. Traumatismele sonore.
3. Barotraumatismele:
a) - barotraumatismul iatrogen;
b) - blastul şi bangul supersonic.
4. Comoţia labrintică.

39
 4.1.Traumatismele urechii externe

Urechea externă, datorită situaţiei sale topografice, poate fi legată în totalitate sau pe
segmente (pavilionul auricular şi conductul auditiv extern).
Traumatismele urechii externe sunt relativ frecvente şi se recunosc drept circumstanţe
etiologice fie accidentale (inclusiv cele din cursul practicării unor sporturi), fie actele de
violenţă.
Din punct de vedere al patogeniei, agentul vulnerant poate acţiona:
- direct (loviri, tracţiuni, tăiere, întepare, muşeare, zdrobire, combustii, congelări, etc);
- indirect (iradierea la scheletul auricular a unor fracturi ale bazei craniului). Formele
anatomoclinice ale traumatismelor variază în functie de segmentul interesat.

Traumatismele pavilionului
Contuzii. Se datoresc căderilor şi loviturilor de diferite intensităţi ce se exercită asupra
pavilionului auricular. Prototipul contuziilor îl reprezintă othematomul, o leziune orificială ce
reprezintă o colecţie sanguină sau serosanguină între pericondrul şi cartilajul pavilionului.
Factorul etiologic principal îl constituie lovitura directă, brutală. În alte situaţii, trebuie luate
în considerare microtraumatismele repetate, aparitia othematomului obsevându-se frecvent la
sportivi (luptători, fotbalişti, boxeri, etc.). Sunt descrise şi othematoame apărute spontan, fără
o cauză evidentă, la unele persoane ce trăiesc în mizerie fiziologică, fără hrană şi igienă
corectă (lagăre de prizonieri, azile, etc.). Othematomul apare în general la adulţi, fiind întâlnit
mult mai rar la copii. Poate apare uneori la băieţi de 12-14 ani, în cursul iniţierii în unele
sporturi (de exemplu, boxul).
Clinic, leziunea interesează treimea superioară a feţei externe a pavilionului auricular.
Excepţional apare la nivelul concăi. Pe faţa internă, unde tegumentul alunecă pe un ţesut
celular subcutanat mai bine dezvoltat şi care permite mobilizarea pielii, nu se formează
othematoame.
Obiectiv, se constată prezenţa unei tumefacţii de mărime variabilă, rotundă, netedă,
renitentă, uneori fluctuentă şi de coloraţie roz-violacee. Reliefurile anatomice (relieful
antihelixului, fosete naviculare) sunt şterse. Simptomatologia subiectivă este minimă: discretă
tensiune dureroasă care va diminua progresiv în cazul în care othematomul nu se
suprainfectează.
Evoluția othematomului depinde de mărimea acestuia, infecţie, tratament. Hematoamele de
dimensiuni reduse se pot resorbi spontan sau după aplicări de comprese reci, dar vindecarea

40
durează săptămâni sau luni. Rămân, de obicei, îngroşări sau ştergeri ale reliefurilor anatomice,
uneori disgraţioase. Complicaţia care trebuie luată în consideraţie este suprainfecţia colecţiei,
cu apariţia pericondritei sau condritei.
Tratament. Deşi constituie o afecţiune fără gravitate generală deosebită, tratamentul
othematomului este chirurgical, urmărindu-se drenarea colecţiei sanguine, punerea în contact
a pericondrului cu cartilajul (condiția nutriţiei cartilajului) şi prevenirea infecţiei. Puncţia
simplă este deseori insuficientă. De aceea, se practică incizia largă în şanţul helixului sau în
cazul unor localizări inferioare, în concă. După îndepărtarea corectă a întregii colecții, un
pansament compresiv, pe ambele feţe ale pavilionului menţine în contact tegumentul la
cartilaj. Unii autori recomandă drenarea othematomului pe cale retroauriculară ca fenestrarea
cartitajului pavilionar. Cu tot tamponamentul compresiv corect, uneori othematomul poate
recidiva. În hematoamele organizate apare necesitatea rejecţiei şi chiuretării cartilajului
patologic. În astfel de cazuri refacerea pavilionului auricular este dificilă.
Antibioterapia timp de 6-7 zi1e, asociată tratamentului chirurgical previne suprainfecţia
colecţiei .

Plăgile pavilionului. Topografia pavilionului permite ca examenul obiectiv atent să pună în

evidenţă leziunea, ca formă şi extindere, de la cele mai simple până la amputaţia totală.
Examenul clinic va trebui să aibă obligatoriu în vedere conductul auditiv extern şi membrana
timpanică pentru a decela în timp util lezitinile asociate eventuale.

Plăgi fără pierdere de substanţă - Sunt cele mai frecvente. Când sunt transfixiante, traseul
leziunii este diferit la tegurnentul feţei laterale, la cartilaj şi la tegumentul feţei mediale a
pavilionului.
Clasificarea etiologică depinde de natura şi forma agentului vulnerant:
-Plăgi tăiate, lineare, produse de corpuri sau instrumente tăioase, ascuţite.
- Plăgi transfixiante, agentul vulnerant acţionând prin înţepări.
- Plăgi muşcate, produse de om sau animale, în care marginile plăgii sunt netede dar
neregulate.
- Plăgi contuze, cu marginile neregulate şi denudarea cartilajului, produse prin impactul cu un
corp contondent.

Tratamentul are în vedere următoarele:

- calmarea durerii;

41
- toaleta şi dezinfecţia plăgii cu ser fiziologic sau alte substanţe uzuale;
- hemostaza, în traumatismele recente. În celelalte cazuri, ea se realizează spontan;
- sutura tegumentului, per primam, în plăgile secţionate fără a se atinge cartilajul;
- regularizarea prin excizie economicoasă a marginilor plăgilor muşcate şi apoi suturate;
- debridarea parcimonioasă a tegumentului neviabil şi a fragmentelor de cartilaj
fără pericondru, în plăgile contuze, urmată de refacerea tegumentului;
- antibioterapie, seroterapie antitetanică.
Rezultatele sunt bune, iar sechelele minime :

Plagă de pavilion. Tehnică reparatorie după rezecţia modelantă

Plăgi cu pierdere de substanță :

Când pierderile de substanţă interesează numai tegumentul, cartilajele denudate vor fi
acoperite, în funcţie de întinderea leziunii prin sutură simplă, lambou sau grefa liberă.
Pierderile de substanţe pot interesa, pe lângă tegument şi cartilajul pavilionar, distingându-
se, în funcţie de gravitatea traumatismului, amputaţii parţiale sau amputaţii totale.
Amputaţiile parţiale de pavilion auricular pot beneficia de un tratament de urgenţă, prin
reimplantare, dacă fragmentul liber este găsit şi pacientul se prezintă în timp util la medic
(autorii consideră acest timp util de maximum 4 ore). Fragmentul va fi ţinut în ser fiziologie
cu antibiotice, iar marginile regularizate la minim. Prinderea şi revitalizarea fragmentului
depind de mărimea acestuia şi localizarea în funcţie de pediculii vasculari şi de rapiditatea
suturărit in situaţiile în care acest tratament nu pote fi efectuat, refacerile pavilionului necesită
alte tehnici chirurgicale (lambouri pediculate, etc.).
Amputaţia totală a pavilionului, prin secţionare sau smulgere, constituie o mutilare gravă,
foarte dificil de reparat la distanţă de momentul traumatismului şi chiar dacă se reuşeşte
reconstrucţia unei urechi, sechelele estetice sunt importante şi foarte vizibile. De aceea, este
tentant să se încerce reimplantarea pavilionului amputat total, deşi şansele de recuperare sunt

42
minime şi reuşitele rare. Sunt autori care au comunicat astfel de reuşite, dar aceste cazuri
necesită un serviciu de chirurgie plastică şi reconstructivă pentru folosirea tehnicilor actuale
de microsutură vasculară.
Reconstrucţia pavilionului beneficiază de diferite tehnici chirurgicale (inclusiv proteze din
mase plastice), cu rezultate estetice mai mult sau mai puţin mulţumitoare.

Arsurile pavilionului :
Constituie rezultatul activităţii casnice sau profesionale la adulţi sau a neglijenţei şi
neatenţiei la copii. La copii se semnaleză ca o circumstanţă etiologică şi expunerea prelungită
la soare. Factorul determinant îl reprezintă contactul pavilionului cu lichide sau vapori
fierbinţi sau cu un caustic. Tabloul clinic este dependent de profunzimea şi extensia leziunilor,
în funcţie de cele 3 stadii de gravitate ale leziunilor:
- Stadiul I - hiperemie şi edemaţiere în conca; flictene lineare pe helix şi antehelix.
- Stadiul II - flictene deschise şi hiperemie în denivelări, epiderm cenuşiu cu estomparea
reliefurilor.
- Stadiul III - suprafaţa leziunilor de culoare închisă, insensibilă, dură, cartonoasă, ce trădează
procesul de necroză.
Simptomatologia subiectivă se limitează, în formele uşoare, la simpla jenă dureroasă sau
capătă aspectul şocului traumatic neurogen sau plasmogen în arsurile extinse şi la regiunile
învecinate.
Tratament. Cartilajul pavilionar situat imediat sub tegument, fără interpunere de ţesut
conjunctiv trădează riscul evolutiv al arsurilor: infecţia şi condrita. De aceea, scopul său este
de a evita progresia leziunilor prin infecţia şi apariţia condritei. În stadiul II un tratament
corect aplicat salvează cartilajul, în stadiul III acesta este de regulă ars sau devascularizat.
Tratamentul general constă în antialgice, sedative, antialergice. Se va evita pansamentul
compresiv care favorizează ischemia, preferându-se expunerea la aer. Leziunile se spală de 2
ori pe zi cu ser fiziologic, se indepărtează cu grijă crestele detaşabile, se dezinfectează plaga
cu remedii uzuale. În caz de suprainfecţie se aplică antibioterapie locală în functie de
antiblogramă.
Evoluţia postterapeutică : Leziunile superficiale evoluează spre vindecare totală, eventual
persistenţa unei hiperpigmentări locale. Leziunile de gravitate medie, corect tratate, se
cicatrizează, cu riscul uneori al apariţiei cheloidului. Leziunile profunde, greu vindecabile,
dau cicatrici mutilante, cu sau fără amputaţii parţiale ale pavilionului.

43
 Degerăturile :
Anatomapatologic şi clinic, degerăturile cunosc 3 stadii de gravitate:
- Stadiul I - dermatita eritematoasă.
Obiectiv - iniţial tegumentul ia o tentă albă datorită vasoconstricţiei. Ulterior urmează
vasodilataţia intensă, pavilionul apărand congestiv şi tumefiat.
Subiectiv - senzaţia de arsură dureroasă, parestezii, usturimi sau senzaţia de anestezie.
- Stadiul II dermatita buloasă sau flictenulară.
Obiectiv - pavilion tumeriat şi acoperit de flictene.
Subiectiv - nu se mai percepe durerea şi datorită tulburărilor de sensibilitate, senzaţia tactilă
poate fi dispărută.
- Stadiul III - gangrena uscată sau umedă.
Obiectiv - gangrena uscată prezintă un aspect mumifiat, cu o coloraţie brună a regiunii,
nedureroasă;
- gangrena umedă, datorită angeitei obliterante apare ca o escară infiltrată, edematoasă,
fetidă.

Evoluţia leziunilor :
În stadiul I acestea evoluează spre vindecare totală. În celelalte stadii rămân sechele estetice
mai mult sau mai puţin importante.

Tratament :
Tratamentul general are în vedere :
- încălzirea lentă şi progresivă a organismului;
- calmarea durerii;
- administrarea de antispastice şi simpaticolitice, vasodilatatoare şi vitaminoterapie;
- antibioterapie pentru evitarea infecțiilor.
Tratamentul local urmăreşte restabilirea circulaţiei la nivelul pavilionului, deschiderea şi
evacuarea veziculelor, iar în leziunile necrotice din stadiul III, excizia chirurgicală a zonei
mortificate.

Traumatismele conductului auditiv extern

Sunt relativ frecvente şi pot interesa părţile moi sau/şi scheletul osteocartilaginos. Pericolul
leziunilor la acest nivel este posibilitatea apariţiei stenozelor cu hipoacuzie consecutivă.

44
 Plăgile conductului
Pot apare izolat sau asociat cu leziuni a1e pavilionului. Sunt de obicei superficiale.
Leziunile pot fi produse : de către pacient în urma tentativelor intempestive de extragere cu
diferite obiecte, uneori ascuţite, a excesului de cerumen, a unor corpi străini sau prin grataj;
fie de către medic în timpul efectuării unei timpanotomii sau extrageri de corp străin la un
pacient ce nu se imobilizează. Acest ultim aspect se întâlneşte mai frecvent la copii.
Subiectiv, leziunea se traduce prin durere locală şi otoragie. Examenul obiectiv al
conductului pune în evidenţă leziunea, cu traiect şi dimensiuni (lineară, înţepată, lambou
decolat).
Tratamentul vizează două aspecte: principala indicaţie o constituie conservarea
permeabilităţii conductului, iar în al doilea rând prevenirea infecţiei.

Fracturile conductului
Fracturile porţiunii osoase a conductului auditiv extern se produc rar prin acțiune directă
(gloanțe, tijă metalică). În cele mai multe cazuri, mecanismul etiopatogenic este indirect:
- căderea pe mentou sau aplicarea unei lovituri puternice la acest nivel care înfundă condilul
mandibulei în peretele anterior care se fracturează;
- iradierea la conduct a unei fracturi a bazei craniului.

Simptomatologie
Subiectiv domină otalgia, exacerbată de mişcările mandibulei, otoragie relativ importantă,
hipoacuzie şi unele cazuri otorahie.
Obiectiv se constată deformarea conductului, bombare spre lumen a peretelui lezat, leziunile
eventuale ale tegumentului la nivelul liniei de fractură. Examenul radiologie, foarte util,
confirmă sau nu fracturile condiliene sau de bază de craniu.

Evoluția şi tratamentul. În fracturile necomplicate, aceasta este de obicei benignă, fiind

suficiente dezinfecţia locală şi menţinerea calibrului conductului prin tamponament. Dacă
apare o paralizie facială se intervine operator pentru eliminarea eschilelor osoase care
comprimă facialul, iar dacă traiectul fracturii se prelungeşte în urechea medie se indică
evidarea petromastoidiană pentru prevenirea unei eventuale complicaţii meningeale.

45
 4.2.Traumatismele urechii medii

Urechea medie poate deveni sediul unor leziuni traumatice variate. Ea poate fi traumatizată
în toate segmentele ei - timpan, ceilalţi pereţi, lanţul osicular, mastoida.
1. Leziunile traumatice ale timpanului
Agenţii traumatizanţi pot fi de natură mecanică, termică sau chimică. Timpanul poate fi
traumatizat în mod direct sau indirect.
a) Ruptura timpanului poate fi produsă direct în :
- toaleta incorectă a conductului (agrafe, scobitori, etc.);
- manevre intempestive de extragere a unor corpi străini cu obiecte improvizate;
- spălăturile auriculare, prin manevre greşite din partea medicului sau defectarea siringii.
Traumatismul indirect acţionează prin compresiunea sau decrompresiunea bruscă a coloanei
de aer din conduct sau din casă apărute în diferite circumstanţe :
- detonaţii, plonjări în apă, lovituri puternice cu palma aplicate pe ureche, barotraumatisme
(scafandri, aviatori), etc.
Tot indirect, timpanul poate fi rupt, uneori smuls din cadrul osos, în cazul fracturilor
longitudinale sau oblice ale stâncii temporalului.
Tabloul clinic: Subiectiv predomină otalgia - uneori sincopală însoţită de otoragie relativ
redusă, hipoacuzie şi acufene. Otoscopia pune în evidenţă perforaţia timpanului, unică sau
multiplă, ovalară sau triunghiulară, în margini, dinţate şi echimoze marginale.
Evoluţia leziunii poate fi simplă, cu cicatrizare şi restabilirea funcţiei auditive sau
complicată, în caz de suprainfecţie, prin instalarea otitei medii supurate.
Tratamentul rupturii de timpan constă în păstrarea aseptică a conductului, pansament steril
necompresiv, evitarea pătrunderii lichidelor în conduct, antibioterapie.

b)Leziunile termice şi chimice

Agenţii termici (apa, ulei supraîncălzit, alte picături medicamentoase) sau chimici (acid
azotic, soda caustică) produc leziuni concomitente ale conductului şi ale membranei
timpanice. Leziunile pot fi adânci, interesând toate straturile timpanului, produc otita supurată
şi complicații învecinate.
Tratamentul lor este în general profilactic.

2. Hemotimpanul

46
Reprezintă o calecție sanguină "in căsuţa timpanului, produsă prin înteresarea pereţilor, în
special peretele labirintic, în cadrul unei fracturi transversale a stâncii. Fractura transversală
este singura care respectă integritatea timpanului.
Tabloul clinic. Subiectiv, otalgie cu senzaţia de plenitudine, hipoacuzie şi acufene.
Otoscopic, timpanul bambează spre conduct, iar coloraţia este roşie-violacee. Afecțiunea
evoluează spre vindecare (prin resorbție sau drenaj tubar); spre organizarea fibroasă cu
sechele auditive, spre otita medie supurată (prin suprainfectare).
Tratamentul constă în hemostatice, antibiotice, dezinfectante rinofaringiene, drenare prin
timpanotomie.

3. Traumatismele osiculare
Rar izolate, ele însoţesc diferitele forme de traumatisme ale analizatorului acustico-
vestibular.
a) Traumatismele directe. Coexistă cu leziuni ale conductului auditiv extern şi ale timpanului.
Circumstanţele etiologice pot fi următoarele:
- Corpii străini (aşchii subţiri înfipte în timpan, scobitori, ace de păr, agrafe, ace de tricotat,
etc.). Aceşti corpi străini pot produce fracturarea platinei sau dislocarea acesteia realizând
deschiderea ferestrei ovale. Pe această cale, infecţia poate genera o meningită.
- Extracţii intempestive cu pensă a corpurilor străini produc leziuni iatrogene în casa
timpanului.
- Paracentezele sau injecţiile transtimpanice pot produce dislocări ale osicioarelor
(iatrogenoze).
- Agenţii fizici sau chimici pătrunşi în urechea medie transtimpanal produc necroza extinsă a
timpanului, fibrozarea casei şi fixarea sistemului osicular.

b)Traumatismele indirecte, produse prin traumatisme craniene cu fractura stâncii temporalului

asociază leziuni ale timpanului, hemotimpanul, leziunile nervului facial, precum şi leziuni ale
lanţului osicular. Leziunile lanţului osicular cuprind: luxaţiile, fracturile şi fixaţia osicioarelor.
Luxațiile mai frecvent întâlnite sunt: luxaţia incudo-stapediană, luxaţia nicovalei, subluxaţia
articulaţiei incudo-maleolare, luxaţia ciocanului, luxaţia în bloc a ciocanului şi nicovalei.
Luxaţia stapedo-vestibulară este rar întâlnită datorită rezisteţei ligamentulut inelar.
Fracturile interesează, în primul rând, ramurile scăriţei, la diferite nivele. Fracturile
nicovalei se întâlnesc în general la nivelul apofizei descendente, iar ciocanul se fracturează la
nivelul mânerului.

47
 Fixarea osicioarelor sunt rezultatul aderenţelor fibroase posttraumatice. Se descriu fixarea
capului ciocanului sau anchiloza stapedo-vestibulară post-traumatică.
Tabloul clinic. Simptomul principal este surditatea (de transmisie sau mixtă).

Descensiunea nicovalei. Dezarticulare

Fractura braţelor scăriţei. Luxarea platinei
incudostapediana

Bolnavul acuză în plus otalgie bruscă însoțită de acufene şi uneori de otoragie. În

traumatismele craniene grave, tabloul clinic este dominat de comoția cerebrală.
Tratamentul, prin diverse tehnici de cofo-chirurgie vizează refacerea morfo-functională a
lanţului osicular şi depinde de leziunile existente în fiecare caz. Timpul optim pentru
intervenție chirurgicală este la 4-5 luni de la accident.

c)Traumatismele prin presiune (explozii, barotraumatisme)

Leziunile lanțului osicular se asociază leziunilor membranei timpanice sau ale cohleei,
mecanismul patogenic şi formele anatomo-chimice fiind asemănătoare celor din
traumatismele craniene.

d)Traumatismele chirurcale (iatro-gene)

În cursul diferitelor intervenții (antrotomia, mastoidectomia) din cadrul chirurgiei clasice,
operatorul poate luxa nicovala sau o poate elimina la chiuretarea aditusului. În intervențiiie
pentru decomprimarea nervului facial în porțiunile 2 şi 3 ale canalului Fallopio pentru o
paralizie posttraumatică sau idiopatică se pot disloca osicioarele. În chirurgia otosclerozei,
fenestrația canalului semicircular orizontal impune îndepărtarea nicovalei şi capului
ciocanului. În cursul mobilizării platinii pot fi fracturate brațele scăriței.

4. Fracturile mastoidei
Coexistă, de obicei, cu fracturile oaselor craniene, în special cu fracturile bazei.

48
 Loviturile puternice sau împuşcăturile interesează întreaga arhitectură a blocului mastoidian,
cu descoperirea şi distrugerea mai mult sau mai puțin extinsă a grupurilor celulare
mastoidiene.
Aceste leziuni pot deveni deosebit de grave dacă linia de fractură a interesat canalul nervului
facial (pericol de paralizie facială) sau a deschis labirintul (pericol de labitintită, meningită).

49
 4.3.Traumatismele urechii interne

Sunt destul de frecvente şi de obicei asociate cu leziuni şi la nivelul celorlalte segmente

auriculare (urechea externă şi mai ales medie).
În geneza lor se recunosc două căi de producere:
- Calea directă - înțepături transtimpanice cu obiecte ascuțite; accidente intra-operatorii
(leziuni iatrogene); împuşcare pe calea conductului auditiv extern (suicid, tentative de omor,
accident).
- Calea indirectă - în care factorul de agresione poate cointeresa urechea, anatomic şi
funcțional, în toate segmentele sale (traumatisme cranio-faciale sau cranio-cerebrale).
Sintetizând, traumatismele urechii interne vizează trei aspecte :
1. Fracturile stâncii temporalului.
2. Traumatisme sonore.
3. Barotraumatismele.

1. Fracturile stâncii temporalului

Sunt deosebit de grave, contribuind la exacerbarea traumatismului cranio-cerebral în general,
iar datorită faptului că sunt frecvent deschise realizează comunicările spațiilor subarahnoidian
cu exteriorul.
Din punct de vedere O.R.L., leziunile perturbă :
- audiţia - fie la nivelul urechii medii (luxații sau fracturi ale sistemului timpano-osicular), fie
la nivelul cohleei (fracturi labirintice, leziuni ale organului Corti);
- echilibrul - prin lezarea labirintului posterior şi al componentei vestibulare a nervului VIII;
- motricitatea feţei prin paraliziile de facial.

Etiopatogenie
Fracturile prin mecanism direct sunt foarte rare, aproape toate producându-se indirect prin
aplicarea fortei asupra regiunilor temporo-parietală, occipitală sau occipito-mastoidiană. Sunt
în general consecința accidentelor de circulaţie sau de muncă, putându-se distinge două
varietăti:
- Fracturi iradiate. Pot avea punct de plecare calvaria (cele mai des întâlnite), traiectul de
fractură propagându-se în zone de minimă rezistență la nivelul structurilor otice. Axul
minimei rezistențe trece prin CAE şi CAI, străbătând casa sau labirintul. Uneori punctul de
plecare îl constituie baza craniului, de la gaura occipitală către stâncă.

50
- Fracturi independente. Impactul calvariei nu realizează o fractură dar prin mecanism
ondulatoriu apar fracturi ale stâncii favorizate de zonele sale cu rezistență scăzută: regiunile
antro-adito-timpanică, jugulo-vestibulară, jugulo-cohleară, foramen lacerum, foramen
jugulare, CAI, canalul carotidian.
În raport cu punctul de aplicare al forței şi intensitate fracturile stâncii pot fi homo-, contra-
sau bilaterale.

Clasificarea radioclinică a fracturilor stâncii:

1.Fracturi longitudinale. Sunt cele mai fecvente, consecința unui şoc temporar-parietal,
traiectul fracturii este paralel cu axul stâncii spre foramen lacerum (gaura ruptă anterioară).
Când punctul de plecare este scoama temporalului, traiectul interesează tegmen tympani, fața
superioară a stâncii şi se termină la nivelul foramenu-ui lacerum. Când pleacă de la osul
parietal, traiectul interesează mastoida, antrul şi atica şi se termină la foramen lacerum.
Clinic, acest tip de fracturi realizează:
- Leziuni ale urechii medii, la nivelul sistemului timpano-osicular (otoragie, hemotimpan,
surditate de transmisie, breşe osteomeningeale ale tegmen tympani).
- Urechea internă este respectată.
- Paralizia facială poate apare indirect, prin contuzie de vecianătate, la câteva zile de la
accident.

2.Fracturi transversale
Mai putin frecvente, sunt consecința unui şoc occipital sau uneori frontal extrem de intens.
Traiectul fracturii este perpendicular pe axul stâncii. El pleacă de la nivelul găurii jugulare
(din fosa craniană posterioară), traversează conductul auditiv intern şi labirintul, şi se pierde la
nivelul orificiilor de la baza aripii mari a sfenoidului (în fosa craniană medie).
Clinic, realizează:
- Leziuni ale urechii interne (sindrom cohleo-vestibular, otorahee, infecții ascendente spre
meninge prin neconsolidarea fracturilor labirintice).
- Leziuni ale urechii medii (hemotimpan, ruptura membranei timpanice).
- Paralizie facială, frecventă, prin lezarea acesteia în prima sau a doua porțiune.

3.Fracturi oblice

51
 Sunt rare. Se produc prin impact occipito-mastoidian, traiectul fracturii fiind oblic, de la
mastoidă prin urechea medie şi urechea internă (uneori numai prin urechea medie) spre
foramen lacerum.
Clinic :
- leziuni timpano-osiculare în urechea medie;
- surditate şi vertij cu afectarea urechii interne;
- atingere facială, în a doua sau a treia portiune.

4.Alte tipuri de fracturi

În această categorie, autorii includ fracturile atipice, radiate şi multiple, care afectează în
diverse moduri urechea internă. De achiziție mai recentă sunt fracturile microscopice ale
labirintului, izolate sau asociate fracturilor precedente şi cu localizare labirintică diferită.
Diagnosticul lor radiologic este dificil, deşi suferinţa acustico-vestibulară este evidentă.
Tabloul clinic al fracturilor de stâncă cuprinde 2 etape:
-Perioada neurochirurgicală.
-Perioada otologică.
Perioada neurochirurgicală : predomină manifestările neurologice ale comoţiei
craniocerebrale şi pericolul vital imediat. Durata acestei faze este variabilă şi de obicei în
această fază otologul nu vede bolnavul decât în rare cazuri.
Perioada otologică : necesită examene clinice şi paraclinice minuţioase şi metodice.
Anamneza va fi riguroasă, iar examenul clinic ORL complet (leziunile otoscopice, otoragia,
otorahia, alterarea funcţională a analizatorului acustic şi vestibular, examenul complet al
nervilor cranieni şi a facialului în mod deosebit, etc.). Examenele radiografice vor căuta să
pună în evidenţă traiectul fracturii şi fracturile asociate. Tomografiile stâncii sunt
indispensabile pentru studiul lanţului osicular, canalul Fallope sau a microfracturilor.
Examenele audiometrice apreciază deficitul auditiv şi sediul exact al leziunii (urechea
medie, urechea internă sau ambele). Se investighează în acelaşi timp, funcţia vestibulară.
Evoluţie. Perioada neurochirurgicală poate fi complicată de apariţia edemului cerebral,
hematomului extradural, etc., fiind de competenţa neurochirurgului.
În a doua etapă când este utilă intervenţia otologului, există riscul complicaţiilor infecţioase
secundare, dar de cele mai multe ori, acesta este pus în faţa sechelelor tardive (perforaţie
timpanală, supuraţii, timpanoscleroză, paralizie facială, sindroame cohleovestibulare, etc.).
Tratament
Tratamentul medical în faza otologică, dacă este imediat fazei neurochirurgicale,

52
constă în profilaxia infecţiei prin antibioterapie masivă vasodilatatoare şi coticoizi, în caz de
surditate de percepţie sau paralizie de facial. După această fază, el se va adresa sechelelor
vestibulo-cohleare (surditate de percepţie, acufene, vertij).
Tratamentul chirurgical, strict otologic, apelează la diferitele tehnici opratorii pentru
leziunile urechii şi va fi diferenţiat în prezenţa consecinţelor otice ale fracturilor de stâncă
(hemotimpan, perforaţie de timpan, leziunile lanţului osicular, paralizia facială periferică,
fistulele labirintice, acufenele, vertijul, etc.).

2. Traumatismele sonore (acustice)

Trauma acustică înseamnă o leziune ireversibilă a aparatului auditiv însoţită de surditate,
provocată de expunerea la zgomote foarte intense. Surditatea poate apare ca urmare a
expunerii prelungite, continuu sau intermitent (cazul surdităţilor profesionale) la zgomot de
intensitate relativ mare sau ca urmare a expunerii la un zgomot unic, de durată scurtă dar de
intensitate foarte mare, care antrenează apariţia imediată a leziunilor.
Factorii etiologici sunt reprezentaţi de:
-caracteristicile zgomotelor;
-factorii individuali.
Zgomotele susceptibile să producă un traumatism sonor se caracterizează prin intensitate
(nivelul critic este de peste 90 dB); frecvenţa (sunetele acute sunt mai traumatizante decât cele
grave); ritm (cele discontinui sunt mai periculoase); direcţie ( în exterior direcţia este
rectilinie, în interior suferă fenomene de reflexie şi rezonanţă şi sunt deci mai nocive); durata
(condiţionează surditatea).
Factorii individuali sunt mai greu de luat în calcul, totuşi, după.vârsta de 40 ani cohlea este
mai fragilă, iar o patologie anterioară a urechii interne devine factor favorizant în apariţia
surdităţilor profesionale. Mai este cunoscut că surdităţile de transmisie pot proteja urechea
intenă, iar otoscleroza operată predispune la trauma sonoră.

Forme anatomoclinice :
a) Traumatismul acustic prin expunere îndelungată la zgomot
Se întâlneşte în anumite profesii, unde muncitorul este expus zgomotelor intense: cazangii,
nituitori, mecanici, mineri etc.
Anatomopatologic, deşi mai sunt necunoscute, s-au constatat experimental leziuni iniţiale la
nivelul celulelor ciliate externe şi celulelor de susţinere Deiters, extinse apoi la celulele

53
interne şi la fibrele nervoase. Leziunile sunt mai evidente în zona frecvenţei de 4000 Hz (la
mijlocul spirei bazale, 1a om).
Surditatea prin trauma sonoră profesională este de tip percepţie, iar simptomatologia
instalării ei urmează mai multe etape:
- după primele zile de expunere, este evidentă instalarea unei hipoacuzii însoţită de acufene;
- după câteva săptămâni, aceste fenomene dispar treptat prin adaptare, iar după repaus, pragul
auditiv revine la normal. Cu timpul însă se produc leziuni cohleare ireversibile, iar pragul urcă
pentru frecvenţe de 4000 Hz până la 40 dB;
- urmează o perioadă de latenţă în care singurul semn obiectiv este scotomul la 4000 Hz.
Auzul vocii de conversaţie este încă normal. În funcţie de individ şi intensitatea zgomotelor,
căderea de auz poate interesa şi frecvenţele învecinate. Surditatea poate rămâne în acest
stadiu, fără să mai evolueze, chiar dacă expunerea la zgomot continuă;
- perioada terminală, după mai mulţi ani şi în funcţie de individ, înseamnă o surditate mult
agravată, până la doar resturi de auz la 90-100 dB pentru frcvenţele joase.
Tratament. Leziunile fiind ireversibile, singurul tratament posibil este cel profilactic:
- Măsuri tehnice de protecţia muncii.
- Selecţionarea muncitorilor predispuşi la traumă sonoră.
- Folosirea protectoarelor auriculare.
- Scoaterea din mediul zgomotos în timp util.

b) Traumatismul sonor unic

Survine în urma unei deflagraţii brutale, împuşcătură, etc. De obicei unilaterală, surditatea
poate fi gravă chiar în cazul unei singure detonaţii. Detonaţiile repetate duc la instalarea unei
surdităţi ireversibile. Unicul simptom este surditatea de percepţie, care se instalează rapid
după expunerea la zgomot. Ea este maximă pentru sunetele înalte, şi chiar dacă audiţia se
poate ameliora rămân sechele auditive pentru frecvenţele înalte.
Tratamentul trebuie început extrem de rapid (în primele ore) folosind vasodilatatoare,
antispastice, vitaminoterapie. Instituit tardiv după degenerescenţa celulelor auditive, nu mai
are efect.

3. Barotraumatismele
Apar ca urmare a creşterii bruşte a presiunii în mediul ambiant (atmosferic sau lichidian).
Presiunea crescută acţionează ca un piston de presiune asupra membranei timpanice, pe calea
conductului auditiv extern.

54
 Barotraumatismul otic este legat de o disfuncţie a tubei auditive, al cărei rol esenţial este
echilibrarea presiunilor de o parte şi alta a membranei timpanice în timp util.
Circumstanţele etiologice clasice sunt legate de activităţile în aviaţie sau marină (scafandrii)
sau sunt citate barotraumatisme şi în cazul aplicării unei lovituri de palmă peste ureche sau a
unui sărut ermetic în concă.
Creşterea presiunii în mediul extern în cazul unei disfuncţii tubare nu mai egalizează rapid
presiunea pe cele două feţe ale timpanului, fiind depăşită posibilitatea deschiderii voluntare a
tubei lui Eustachio, prin metodele de autoinsuflaţie Valsalva-Toynbee. La o diferenţă de
presiune de 60-80 mbar se produce blocajul tubar, muşchii dilatatori ai acesteia nu o mai pot
deschide. Dacă depresiunea endotimpanică se accentuează, mucoasa tubei devine edematoasă
şi hemoragică. Viteza variaţiei presiunii este agresivă mai ales în sens descrescător în cazul
aviatorilor "în picaj" sau în plonjările în mediu acvatic.
Simptomele traumatismului sunt otalgia, cu şi fără vertij, hipoacuzia şi eventual otoragia.
Leziunile timpanului şi ale casei, evidenţiate otoscopic, sunt gradate, în funcţie de formele
clinice ale barotraumatismelor.
Leziunile urechii interne în barotraumatisme sunt destul de frecvente, producându-se în
următoarele circumstanţe:
- dacă variaţia de presiune negativă este brutală; are loc deplasarea spre interior a sistemului
timpano-osicular şi înfundarea scăriţei în fereastra ovală (mecanism de piston labirintic).
Tabloul clinic este de barotraumatism acut;
- dacă variaţia de presiune negativă este progresivă va antrena o surditate de transmisie cu
posibilitatea revenirii la normal prin egalizarea presiunii asupra timpanului. În cazul apariţiei
transudatului în urechea medie, surditatea poate persista. Este cazul barotraumatismului
subacut.
- repetarea acestor accidente, tradusă prin labirintizarea progresivă cu atingerea frecvenţei de
4000 Hz, realizează forma clinică de barotraumatism cronic.
Tratamentul. În afara profilaxiei barotraumatismelor, tratamentul de specialitate este
condiţionat de forma anatomoclinică şi de momentul prezentării bolnavului, de la simplul
tratament igienic, de supraveghere a evoluţiei până la intervenţii chirurgicale ca
timpanoplastii, timpanoosiculoplastii, etc.

Barotraumatismul iatrogen

55
 Poate fi întâlnit în spălătura auriculară pentru extragerea dopului de cerumen sau a unui corp
străin. Leziunea timpanului este determinată de presiunea exercitată prin jetul de apă,
orientarea perpendiculară pe suprafaţa timpanului, starea acestuia prealabilă.
Simptomele clinice sunt reprezentate de otalgia vie în momentul impactului, hipoacuzia
monolaterală, eventual vertij. Obiectiv se constată perforaţia timpanală, iar în cazuri grave
leziuni osiculare.
Tratamentul va fi condiţionat de felul leziunilor sau de existența suprainfecţiei.

Blastul bangul supersonic

Sunt forme anatomoclinice asemănătoare ca mecanism de acţiune, barotraumatismelor.
Blastul. În urma unei explozii sau deflagraţii puternice unda sonoră este însoţită de o undă de
presiune de mare forţă, ambele capabile să determine un traumatism auricular, cu leziuni ale
lanţului timpano-osicular şi ale labirintului, traduse clinic prin apariţia unui sindrom
cohleovestihular. Traumatismul profesional vizează labirintul posterior producând un sindrom
vestibular, de regulă, reversibil. Traumatismul acustic afectează labirintul anterior, producând
leziuni ireversibile, ca urmare a unor hemoragii sau comoţii labirintice.
Cei doi factori însumaţi produc leziuni ale timpanului, componentelor urechii medii,
surditate mixtă sau de perceptie, acufene, vertij.
Bangul supersonic. Este foarte apropiat de blast ca mecanism de acţiune asupra structurilor
auriculare. Bangul este determinat de deplasarea în atmosferă a unui avion cu viteză super-
sonică şi care dislocă masele de aer. Unda de şoc generează la limită cu zona de presiune
normală, detonaţia specifică bangului supersonic. Presiunea acustică de scurtă durată este
echivalentă senzorial cu 130- 145 dB, suficientă să determine leziuni cohleare, prin modificări
hidrodinamice, citochimice şi electrice, iar prin deplasarea lichidiană spre labirintul posterior
să realizeze un blast cohleo-vestibular ireversibil.

4. Comoția labirintică
Consecutiv unor traumatisme craniene, chiar în absenţa unei fracturi de stâncă decelabilă
prin examenul radiologic de rutină, se constată manifestări labirintice posttraumatice care pun
probleme dificile otologiei din punct de vedere al identificării şi explicării lor.
Rezultatul clinic al unor astfel de situaţii este apariţia unui sindrom cohleo-vestibular
periferic, troncular sau central.
Metode de investigaţie radiologică de fineţe (metoda stratigrafică, stereo-radio-grafică) pot
să evidenţieze în acest context clinic fracturi parcelare sau microscopice ale labirintului.

56
 În practică se întâlnesc, însă, şi traumatisme de intensitate redusă care nu determină fracturi
capsulare sau hemoragii intralabirintice dar leziunile, prin cercetări histologice sau observaţii
clinice, au fost evidenţiate şi, de aceea, autorii consideră că alterarea funcţiei audiovestibulare
este frecvent independentă de o soluţie de continuitate osoasă.
Unii autori pun la baza modificărilor patologice trepidaţia moleculară a cutiei craniene şi
deplasarea masei cerebrale ce determină tracţiuni şi rupturi vasculonervoase intracranian cu
apariţia hemoragiilor, deplasări ale lichidului cefalorahidian. Reflectarea labirintică a comoţiei
pare să fie lezarea, uneori ireversibilă, a elementelor neurosenzoriale, în special din jurul celor
două ferestre şi a primului tur de spiră a melcului. Histologic se constată prezenţa sângelui în
perilimfă, leziuni ale celulelor ciliate externe, şi apoi, în formele grave şi a celor interne,
degenerescenţa nervoasă secundară. Simptomatologia clinică este reprezentată de: hipoacuzie,
acufene, vertij, cefalee difuză sau localizată, tulburări nevrotice secundare.
Alterarea auditivă este de tip percepţie, considerată irecuperabilă, cauza fiind degenerativă.

57
 5.TEHNICA NECROPSIEI

Reguli generale:
În timpul autopsiei operatorul stă în partea dreaptă a cadavrului, cu două excepții: în timpul
autopsiei capului și atunci când secționează coastele de pe partea stângă.
Orice organ se examinează pe suprafață și apoi pe secțiune.

AUTOPSIA CAPULUI:
Epicraniu:
Tehnică: Se așează suportul de lemn sub capul cadavrului; se secționează epicraniul printr-o
incizie ce pornește retroauricular, trece prin vertex și se oprește retroauricular de partea opusă.
Se formează astfel două lambouri: unul anterior și altul posterior care se răsfrâng către
anterior și, respectiv, către posterior. Se secționează mușchii temporali de fiecare parte.

Cavitatea craniană:
Se fierăstruiește calota craniană după un plan ce trece anterior, la 2 cm. Superior de arcurile
orbitare și posterior, la 1 cm. Inferior de protuberanța occipitală.

Scoaterea și secționarea durei mater: se secționează sinusul sagital superior în sens antero-
posterior, se recoltează sânge (pentru examenul toxicologic); se secționează coasa creierului
de pe apofiza crista galii și apoi se secționează circular dura, în lungul liniei de fierăstruire a
calotei.
Scoaterea creierului: cu indexul și mediusul de la mâna stângă se ridică lobii frontali; se
secționează structurile anatomice de la baza creierului; se ridică fiecare lob temporal cu mâna
stângă și se secționează cortul cerebelului de fiecare parte; se împinge cu mâna dreaptă
58
creierul către posterior, se prinde în palma stângă și cu un cuțit lung se pătrunde în gaura
occipitală secționându-se profund joncțiunea bulbo-medulară.
Se așează apoi creierul pe masa de examinare, cu fața bazală în sus.
Separarea cerebelului de encefal: se apucă cerebelul și trunchiul cerebral cu mâna stângă, se
ridică și se secționează la nivelul marginii posterioare a pedunculilor cerebrali.
Secționarea cerebelului: se secționează longitudinal vermisul, se evidențiază și se
examinează ventriculul IV; se secționează transversal fiecare lob cerebelos în lungul șanțului
transversal, expunându-se și examinându-se secțiunile.
Secționarea trunchiului cerebral: se fac secțiuni în plan frontal la 0,5 cm una față de cealaltă
dinspre mezencefal spre bulbul rahidian.
Secționarea creierului se poate efectua după mai multe tehnici: metoda Pitres, metoda
Virchow și metoda Flechsig-Brissaud.
Deschiderea stâncii temporalului: se sparge peretele anterior și cel posterior al stâncii și se
evidențiază urechea medie și cea internă; urmează apoi deschiderea și examinarea proceselor
mastoide.
Deschiderea cavităților orbitare: după examinarea porțiunii orbitare a osului frontal acesta se
sparge și se trage către posterior de nervul optic, aducând globul ocular în interiorul cutiei
craniene; deschiderea sinusurilor paranazale se face prin trepanare.

Autopsia feței:
Se practică numai în cazuri speciale prin prelungirea secțiunilor retroauriculare pe fețele
laterale ale gâtului până la nivelul acromionului de fiecare parte; se face o secțiune orizontală
a pielii de la un acromion la celălalt, trecând prin furculița sternală; se apucă tegumentul cu
mâna stângă și prin secțiuni succesive, acesta se decolează de pe fața anterioară a gâtului și de
la nivelul feței până la baza piramidei nazale.

59
60
 CAPITOLUL II. PARTEA SPECIALĂ. TRAUMATOLOGIA O.R.L. ÎN PRACTICA
MEDICINII LEGALE

5. Material și metodă

Acest studiu este consacrat traumatologie O.R.L. în practica medicinii legale. Modul concret
în care acționează agenții traumatici asupra organismului este extrem de variat.
Lucrarea de față a fost realizată pe baza studierii a 40 de cazuri urmăriți în arhiva SML pe
perioada 2008-2014, avându-se în vedere dinamica anuală a deceselor.

La cazurile studiate am urmărit următorii parametri :

1. Distribuția cazurilor pe ani de studiu

2. Incidența în funcție de sex

3. Incidența în funcție de vârstă

4. Repartiția cazurilor în funcție de consumul de alcool

5. Repartiția cazurilor în funcție de leziunile cranio-faciale

6. Repartiția cazurilor în funcție de leziunile asociate

7. Date privind producerea traumatismului

8. Date privind semne de violență

9. Studiul cazurilor care au primit îngrijiri medicale în urma evenimentelor

10. Studiu în funcție de locul unde au decedat sau au fost găsiți decedați

61
 6. Rezultatele studiului

6.1.Distribuția cazurilor pe ani de studiu:

Perioada 2008-2014 evidențiază următoarele aspecte:

AN Nr. cazuri %
2008 7 18%
2009 7 18%
2010 3 8%
2011 4 10%
2012 6 15%
2013 11 28%
2014 2 5%

Din statistica celor 40 de cazuri studiate, reiese faptul că în anul 2013 s-au înregistrat cele
mai multe traumatisme faciale.

30% 28%

25%

20% 18% 18%

15%
15%

10%
10% 8%

5%
5%

0%
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

62
6.2.Incidența în funcție de sex:

AN BĂRBAȚI FEMEI
2008 5 2
2009 4 3
2010 2 1
2011 3 1
2012 6 0
2013 9 2
2014 2 0

Tabelul de mai sus arată numărul cazurilor de femei si bărbați , pe fiecare an în parte, iar în
diagrama de jos este reprezentată repartiția femei-bărbați , în procente; calcul făcut pe anii
2008-2014.
Am constatat că traumatismele O.R.L. predomină în rândul bărbaților.

22.50%

Bărbați
Femei
77.50%

63
6.3.Incidența în funcție de vârstă:
Perioada de vârstă cea mai afectată este de la 40-60 ani, după cum este reprezentat și în
figurile de mai jos :

Perioada de vârstă afectată Număr de persoane %

20-40 ani 8 20%
40-60 ani 20 50%
60-80 ani 11 27,5%
+80 ani 1 2,5%

S-a înregistrat o pondere de 50% în perioada de vârstă cuprinsă între 40-60 ani.

50%
45%
40%
35%
30%
50%
25%
20%
15% 27.50%
20%
10%
5% 2.50%
0%
20-40 ani 40-60 ani 60-80 ani peste 80 ani

64
6.4.Repartiția cazurilor în funcție de consumul de alcool:

Consum Număr de persoane %

Consumatori 20 50%
Neconsumatori 20 50%

La repartiția cazurilor în funcție de consumul de alcool, am observat faptul ca numărul

cazurilor este împărțit egal.

50%
45%
40%
35%
30% 50% 50%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Consumatori Neconsumatori

65
 S-a înregistrat o statistică de 50%-50%, dintre care:

Sex Consumatori Neconsumatori

Femei 3 5
Bărbați 17 15

Din studiul cazurilor în funcție de consumul de alcool, se constată că predomină rândul

consumatorilor de sex masculin.
Din cele 40 de cazuri studiate, mai jos este reprezentat raportul femei-bărbați din categoria
de consumatori și neconsumatori.

Diagramă realizată pe 20 % din cazuri, deci pe baza consumatorilor:

15%

Femei
Bărbați
85%

Diagramă realizată pe baza neconsumatorilor :

25%

Femei
75% Bărbați

66
6.5.Repartiția cazurilor în funcție de leziunile cranio-faciale:
Leziuni la nivel facial:

Leziuni Nazal Auricular Mandibular Orbitar Reg.Orală Frontal

Fracturi 8 3 11 1 8
Infiltrate 8
Echimoze 7 5 9 19 6 5
Hematoame 5 3
Excoriații 10 7 11 6 4
Plăgi 4 5 9 3 11 10
Placarde 6 5 10 5 2 12
Hemoragii 5 2 15
Tumefacții 3 4 8 3 2

În tabel se observă numărul de persoane care au prezentat diferite leziuni în anumite regiuni
faciale, iar în diagrama de mai jos este reprezentată procentual fiecare regiune.

25% 22%
21%
19%
20% 17%

15%
11%
10%
10%

5%

0%

67
Leziuni la nivel cranian:

Leziuni Epicraniu Neurocraniu Viscerocraniu Dura mater Encefal

Fracturi 9 8
Infiltrate 24 5 4
Hematoame 4
Rupturi 3 2 1
Dilacerări 6
Hemoragie 4
Edem 5
Sânge lichid 7 4

În ceea ce privește localizarea leziunilor asociate de la nivel cranian, am putut constata că

cele mai frecvente leziuni sunt la nivelul epicraniului (33%) , în care găsim infiltrate și
hematoame.
În traumatismele de intensitate crescută se pot produce fracturi ale oaselor craniene ale căror
particularități ridică probleme de etiologie și morfologie diferite de leziunile osoase cu alte
localizări.

33%
35%

30%
23%
25%
18%
20% 16%

15%
10%
10%

5%

0%
Epicraniu Neurocraniu Viscerocraniu Dura-mater Encefal

68
6.6.Repartiția cazurilor în funcție de leziunile asociate:

Leziuni Cervical Toracic Abdominal Membre

Fracturi 7 18 16
Infiltrate 7 8
Echimoze 12 9 4 9
Tumefacții 2
Excoriații 5 8 7 17
Placarde 3 9 3 11
Rupturi 5
Sânge 5 13
Plăgi 12 7 8 5

Asupra datelor culese am obținut următoarele informații:

-majoritatea leziunilor asociate sunt fracturile costale și de stern, datorate loviturilor din
timpul accidentului sau manevrelor de resuscitare; fiind urmate de fracturile de femur și de
vertebre toracale
-în 15% procente la nivelul abdomenului, găsim plăgi, excoriații, rupturi de organe, echimoze
și placarde.

33%
35%
28%
30%
24%
25%

20% 15%
15%

10%

5%

0%
Cervical Toracic Abdominal Membre

69
6.7.Date privind producerea traumatismului:

Producerea traumatismului Număr de persoane %

Accident rutier 15 38%
Agresiune fizică 21 52%
Căzut la sol 4 10%

Din ce se observă, agresiunea fizică predomină cu un procent de 52%. Aceasta reprezintă

utilizarea forței de către un individ sau un grup de indivizi, în scopul impunerii voinței asupra
altora.
Datorită măririi numărului de autovehicule, asistăm la o creștere importantă a mortalității
prin accidente rutiere. Din punct de vedere statistic, cel mai mare număr al accidentaților sunt
pietoni.
Căderea este o împrejurare de producere a traumatismelor mecanice caracterizate prin
pierderea echilibrului cu schimbarea bruscă a poziției corpului și izbirea lui pe un plan dur. În
cazul de față, căzuții la sol reprezinta 10 % .

10%

38%

Accident rutier
Agresiune fizică
52% Căzut la sol

70
6.8.Date privind semnele de violență:

Număr de persoane Cu semne de violență Fără semne de violență

40 38 2

În urma studiului efectuat, am constatat că în spatele traumatismelor sunt numeroase semne

de violență. Acestea s-au întâlnit în 95% din cazuri și doar 5% nu au prezentat semne de
violență.
Acestea s-au datorat acțiunii unor agenți traumatici, iar din punct de vedere juridic poate fi:
omucidere, sinucidere, accidente.

5%

Cu semne de violență
Fără semne de violență

95%

71
6.9.Studiul cazurilor care au primit îngrijiri medicale în urma evenimentelor:

Număr de persoane Au primit îngrijiri medicale Nu au primit îngrijiri medicale

40 24 16

Din totalul celor 40 de cazuri, 24 de persoane au primit îngriji medicale.

40%

Au primit îngrijiri
60%
Nu au primit îngrijiri

72
6.10.Studiu în funcție de locul unde au decedat sau au fost găsiți decedați :

Număr de persoane În spital La fața locului La domiciliu

40 21 16 3

Din datele analizate ,am constatat că majoritatea persoanelor care au prezentat traumatisme
din sfera O.R.L. , au decedat în spital ,internați în secția de neurochirurgie. Aceștia reprezintă
53% din total, pe când 40% dintre persoanele analizate au fost găsite deja decedate , iar 7% au
decedat la domiciliu.

7%

40% 53% În spital

La fața locului
La domiciliu

73
 7.CONCLUZII

Traumatismul este modalitatea de acțiune prin intermediul căreia un agent traumatic

acționează brutal asupra organismului, provocând în consecință îmbolnăvirea sau moartea.
Agentul traumatic este reprezentat de o formă de energie din afara organismului ce produce o
modificare structurală sau funcțională la nivelul unor organe sau a întregului organism.

1.Pentru realizarea acestei lucrări am studiat un număr de 40 de decedați din cadrul secției de
Medicină Legală Contanța, în perioada 2008-2014. Este un studiu retrospectiv realizat pe baza
foilor de observație existente în arhiva SML.

2.Am constatat neta predominență a traumatismelor O.R.L. la sexul masculin, cu un procent

de 77,5 %; iar femeile cu un procent de 22,5 %.

3.Poate afecta orice perioadă de vârstă. Din studierea celor 40 de cazuri, majoritatea perioadă
afectată este cuprinsă între vârsta de 40-60 ani, cu un număr de 20 de decedați, deci o pondere
de 50% din totalul cazurilor analizate. Urmând perioada de vârstă cuprinsă între 60-80 ani cu
un procent de 27,5%; pentru perioada de vârstă 20-40 ani, 20 %, iar peste 80 ani am semnalat
doar un caz.

4.La repartiția cazurilor în funcție de consumul de alcool, am observat faptul ca numărul

cazurilor este împărțit egal. S-a înregistrat, deci, o statistică de 50%-50%, dintre care un
procent ridicat se găsește la sexul masculin (85%) ; și femei (15%).

5.Revărsatele sanguine subtegumentare faciale se evidențiază mai frecvent sub forma

echimozelor. Cea mai frecventă localizare a echimozelor la nivelul feței este cea palpebrală
sau orbito-palpebrală unde, prezența țesutului lax și grosimea redusă a tegumentului permit
atât extinderea cât și exteriorizarea cu ușurință a revărsatului hematic subcutan.
Existența planului osos superficial în anumite regiuni ale feței (arcada sprâncenoasă și
zigomatico-malară, piramida nazală, regiunea mandibulară) creează posibilitatea producerii
cu mai multă ușurință a fracturilor.
Leziunile traumatice la nivelul pavilionului urechii pot fi echimoze, hematoame, excoriații,
plăgi tăiate, înțepate, contuse, mușcate.

74
 În ceea ce privește localizarea leziunilor asociate de la nivel cranian, am putut constata că
cele mai frecvente leziuni sunt la nivelul epicraniului (33%) , în care găsim infiltrate și
hematoame.
În traumatismele de intensitate crescută se pot produce fracturi ale oaselor craniene ale căror
particularități ridică probleme de etiologie și morfologie diferite de leziunile osoase cu alte
localizări.

6. Asupra datelor culese am obținut următoarele informații: majoritatea leziunilor asociate

sunt fracturile costale și de stern, datorate loviturilor din timpul accidentului sau manevrelor
de resuscitare; fiind urmate de fracturile de femur și de vertebre toracale.
În 15% procente la nivelul abdomenului, găsim plăgi, excoriații, rupturi de organe, echimoze
și placarde.

7. Agresiunea fizică reprezintă utilizarea forței de către un individ sau un grup de indivizi, în
scopul impunerii voinței asupra altora.
Datorită măririi numărului de autovehicule, asistăm la o creștere importantă a mortalității
prin accidente rutiere. Din punct de vedere statistic, cel mai mare număr al accidentaților sunt
pietoni. Noțiunea de accident rutier cuprinde orice accident produs de un vehicul pe un drum
public. Factorii ce determină accidentele rutiere sunt:
-factorul uman (pieton, șofer, viteză crescută, neatenție, oboseală, alcool, psiholeptice)
-factorul autovehiculului (deficiențe tehnice)
-factorul mediu (condiții meteo, curbe, pantă, vizibilitate)
Căderea este o împrejurare de producere a traumatismelor mecanice caracterizate prin
pierderea echilibrului cu schimbarea bruscă a poziției corpului și izbirea lui pe un plan dur. În
cazul de față, căzuții la sol reprezinta 10 % . Leziunile sunt produse prin lovirea pasivă a
victimei de corpuri dure întâlnite în cădere și de planul dur de impact final.

8.În urma studiului efectuat, am constatat că în spatele traumatismelor sunt numeroase semne
de violență. Acestea s-au întâlnit în 95% din cazuri și doar 5% nu au prezentat semne de
violență.

9.Îngrijirile medicale influențează și ele durata de viață, fenomen relevat de faptul că o parte
din cazurile studiate au primit îngrijiri medicale și internări în spitalul județean în secția NK.

75
De aici am constatat că 60% s-au prezentat la medic în urma evenimentului și 40% au fost
găsiți deja decedați.

10. Din datele analizate ,am constatat că majoritatea persoanelor care au prezentat
traumatisme din sfera O.R.L. , au decedat în spital ,internați în secția de neurochirurgie.
Aceștia reprezintă 53% din total, pe când 40% dintre persoanele analizate au fost găsite deja
decedate , iar 7% au decedat la domiciliu.

76
 8.Bibliografie

1. Arteni V. - "Chirurgie otorinolaringologică" Ed. Medicală (1957)

2. Ballenger J.J. - "Dieases of the nose, throat, ear, head and neck" - Fourteenth Edition,
London (1991)
3. Cadariu E., Ceauşu Gr.: - "Urgenţele ORL" - Ed. Medicală (1966)
4. Cincă D. - "Otoneurologie clinică" Ed. Didactică şi Pedagogică (1983)
5. Constantinescu N., Garbea St.- "Oto-rinolaringologie" - vol. I şi II Ed, Medicală Buc.
(1964)
6. Encyclopedie O.R.L. Paris (1973)
7. Florescu V., Florescu R. "Chirurgia corectoare şi reparatoare a nasulur - Ed. Militară
Bucureşti (1986)
8. Garbea St. – “Chirurgie O.R.L." - Ed. Didactică şi Pedagogică Buc. (1974)
9. Garbea St. - "Patologie O.R.L" - Ed. Didactică şi pedagogică Buc. (1980)
10. Garbea St. şi colaboratori - "Otologie"- Ed. Stiinţifică şi Enciclopedică (1987)
11. Garbea St., Moga I. - "Rinologic, patologia nasului şi a sinusurilor paranazale" - Ed.
fizică şi Enciclopeclică (1985)
12. Păunescu C. - "Otorinolaringologie pediatrică"- Ed. Medicală (1981)
13. Pialoux P. et colab. - devaut l'urgence" torne I ct II Paris (1976)
14. Popa M. – Ovidius University Press Constanța (2008)
15. Portmann M. - ^Pitcis d'otorhinolaryrigologle" - Ed. Masson (1982)
16. Portmann M. - "Traite de technique chirurgicale O.R.L. ct cervico-faciale" - Ed. Masson
(1975)
17.https://www.google.ro/search?hl=ro&site=imghp&tbm=isch&source=hp&biw=1366&bih
=659&q=traumatisme%20orl&oq=traumatisme%20orl&gs_l=img.3...1995.4234.0.4889.15.1
3.0.2.2.0.117.1104.9j3.12.0....0...1ac.1.64.img..1.13.1105...0j0i30k1j0i19k1j0i30i19k1j0i8i30
k1j0i24k1.lMAXnDHWKNE#imgrc=fdDL1AABvL0LuM%3A

77