Eka Nilawati

Inspiration And Words To Uplift

Skip to content

HOME
FREE CONSULTATION AND SHARING
WISDOM AND INSPIRATIVE WORDS

IMPLEMENTATION OF EVIDENCE INTO

PRACTICE : DEVELOPMENT OF A TOOL TO
IMPROVE EMERGENY NURSING CARE OF
ACUTE STROKE
13 Replies

A. RINGKASAN JURNAL

1. 1. Pendahuluan

Stroke adalah masalah kesehatan global yang meningkat di masyarakat dan pusat pelayanan kesehatan.
Meskipun insiden stroke menurun dengan adanya peningkatan kesadaran dan modifikasi gaya hidup dan faktor
resiko seperti merokok dan hipertensi, jumlah total absolute terus meningkat disebabkan oleh populasi yang
menua dan peningkatan harapan hidup.
Banyak pedoman yang digunakan pada keperawatan gawat darurat dalam menangani stroke akut berfokus pada
identifikasi segera apakah pasien memenuhi syarat untuk trombolisis (rt-PA) waktu pemberian pada pasien yang
memenuhi criteria. Trombolisis bermanfaat bila bisa memilih pasien dengan acute ischemic stroke dalam waktu 3
jam setelah gejala onset serangan terjadi dan banyak penelitian terbaru merekomendasikan bahwa trombolisis
aman digunakan dalam batas waktu 4,5 jam setelah gejala serangan.

Bagian terpenting dalam manajemen stroke akut dan penurunan stroke yang menyebabkan kematian adalah
mencegah komplikasi dalam waktu 24-48 jam pertama.

2. Bahan dan Cara Penelitian

Penelitian ini merupakan studi literature yang dilakukan di Deakin university autralia dengan sampel 6 pedoman
manajemen stroke akut. Pedoman yang digunakan adalah pedoman yang evidence based guidelines yang kurang
dari 10 tahun terakhir. Adapun pedoman yang direview adalah :

1. Victorian department of human service (2007). Stroke care strategy for Victoria,
2. National stroke foundation (2007). National guidelines for acute stroke management. Melbourne, National
Stroke Foundation
3. American heart association / American stroke association (2007). Guidelines or early management of adult
with ischemic stroke.
4. Institute for clinical system improvement . (2008). Health are guideline : diagnosis and initial treatment of
ischemic stroke.
5. European stroke organization (2008). Guidelines for management of ischemic stroke and transient
ischaemic attack 2008
6. Royal college of physician (2004). National clinical guidelines for stroke.

Hal-hal yang direview adalah triage, evaluasi segera, pengkajian inisial/pertama, pengkajian dan perujukan pada
spesialis / unit stroke, pencegahan komplikasi.
Tujuan dari jurnal ini adalah :

1. Menyelidiki evidence yang berhubungan dengan asuhan keperawatan pada stroke akut
2. Identifikasi elemen evidence based perawatan stroke akut yang paling mudah diaplikasikan pada
keperawatan gawat darurat
3. Menggunakan rekomendasi evidence based stroke care untuk mengembangkan pedoman untuk
manajemen kegawatdaruratan stroke akut untuk hasil yang optimal.

3. Hasil Penelitian

Keperawata gawat darurat pada stroke akut harus berfokus pada pengambila keputusan triase yang optimal,
pengamatan/ surveillance fisiologis,manajemen cairan, manejemen resiko, dan merujuk dengan segera pada
spesialis.

B. KAJIAN TEORI
A. Konsep Dasar Penyakit
Pengertian
Menurut WHO (1997) stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi
otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)
Menurut Sylvia A. Price (1995) pengertian dari stroke adalah suatu gangguan neurologik fokal yang dapat timbul
sekunder dari suatu proses patologi pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding
pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya aterosklerosis, arteritis, trauma, aneurisma dan kelainan
perkembangan.
Menurut Susan Martyn Tucker (1996), definisi Stroke adalah awitan defisit neurologis yang berhubungan dengan
penurunan aliran darah serebral yang disebabkan oleh oklusi atau stenosis pembuluh darah karena embolisme,
trombosis, atau hemoragi, yang mengakibatkan iskemia otak.
Dari beberapa pendapat tentang stroke diatas, maka ditarik kesimpulan bahwa pengertian stroke adalah
gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena
emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya
secara mendadak.
Stroke dibagi menjadi dua :
a. Stroke Non Haemoragik
Yaitu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu
atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia.
Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik.
b. Stroke Haemoragik
Yaitu suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau
perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala
fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk.

2. Review Anatomi fisiologi

a Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat
bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon.
(Satyanegara, 1998)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri
terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan
voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang
lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus
oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi
warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu
tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks
yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk
mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah).
Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin,
batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada
jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian
pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden
dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan
stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti
sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki
atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi
dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom
perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)
b Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk
metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis.
Dan dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu
sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri
karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri
anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus
dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis
dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah
untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki
tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu
membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang
menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini
memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior
dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus
koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)
Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venula-venula (yang tidak mempunyai nama) ke vena
serta di drainase ke sinus duramatris. Dari sinus, melalui vena emisaria akan dialirkan ke vena-vena ekstrakranial.
(Satyanegara, 1998)

3. Etiologi
Penyebab terjadinya stroke adalah :
a. Stroke Non Haemoragik
1). Trombosis
Trombosis merupakan penyebab stroke paling sering. Trombosis ditemukan pada 40% dari semua kasus stroke
yang telah dibuktikan oleh para ahli patologi. Biasanya ada kaitannya dengan kerusakan lokal dinding pembuluh
darah akibat aterosklerosis.
2). Embolus
Embolisme serebri termasuk urutan kedua dan merupakan 5-15% dari berbagai penyebab utama stroke. Dari
penelitian epidemiologi (community based) didapatkan bahwa sekitar 50% dari semua serangan iskemia otak,
apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang
merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang; dan sekitar 25% disebabkan oleh penyakit pembuluh
darah kecil di intra cranial dan 20% oleh emboli dari jantung (Lumbantobing, 2001). Penderita embolisme
biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu
thrombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan penyakit
jantung.

b. Stroke Haemoragik
1). Perdarahan serebri
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab kasus gangguan pembuluh darah otak dan
merupakan persepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura
arteria serebri.
2). Pecahnya aneurisma
Biasanya perdarahan serebri terjadi akibat aneurisme yang pecah maka penderita biasanya masih muda dan 20%
mempunyai lebih dari satu aneurisme. Dan salah satu dari ciri khas aneurisme adalah kecendrungan mengalami
perdarahan ulang (Sylvia A. Price, 1995)
3). Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan).
– Trombosis sinus dura
– Diseksi arteri karotis atau vertebralis
– Vaskulitis sistem saraf pusat
– Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intrakranial yang progresif)
– Migran
– Kondisi hyperkoagulasi
– Penyalahgunaan obat (kokain dan amfetamin)
– Kelainan hematologis (anemia sel sabit, polisitemia atau leukemia)
– Miksoma atrium.

Faktor Resiko :
– Yang tidak dapat diubah : usia, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, riwayat TIA atau stroke, penyakit
jantung koroner, fibrilasi atrium, dan heterozigot atau homozigot untuk homosistinuria.
– Yang dapat diubah : hypertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan obat dan alcohol, hematokrit
meningkat, bruit karotis asimtomatis, hyperurisemia dan dislidemia.

3. Patofisiologi
Otak sendiri merupakan 2% dari berat tubuh total. Dalam keadaan istirahat otak menerima seperenam dari curah
jantung. Otak mempergunakan 20% dari oksigen tubuh. Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi
anoksia seperti yang terjadi pada CVA di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan
permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering
terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna.
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat
mekanisme, yaitu :
1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau penyumbatan lumen sehingga aliran
darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan
iskemik otak. Bila hal ini terjadi sedemikian hebatnya, dapat menimbulkan nekrosis.
2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage).
3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.
4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak.
Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah
stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi
suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih
mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada.
Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena,
penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada
daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah
mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri. Di samping itu reaktivitas serebrovaskuler
terhadap PCO2 terganggu. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai
serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen
4. Tanda dan Gejala
a. Vertebro basilaris, sirkulasi posterior, manifestasi biasanya bilateral :
– Kelemahan salah satu dari empat anggota gerak tubuh
– Peningkatan refleks tendon
– Ataksia
– Tanda babinski
– Tanda-tanda serebral
– Disfagia
– Disartria
– Sincope, stupor, koma, pusing, gangguan ingatan.
– Gangguan penglihatan (diplopia, nistagmus, ptosis, paralysis satu mata).
– Muka terasa baal.
b. Arteri Karotis Interna
– Kebutaan Monokular disebabkan karena insufisiensi aliran darah arteri ke retina
– Terasa baal pada ekstremitas atas dan juga mungkin menyerang wajah.
c. Arteri Serebri Anterior
– Gejala paling primer adalah kebingungan
– Rasa kontralateral lebih besar pada tungkai
– Lengan bagian proksimal mungkin ikut terserang
– Timbul gerakan volunter pada tungkai terganggu
– Gangguan sensorik kontra lateral
– Dimensi reflek mencengkeram dan refleks patologis
d. Arteri Serebri Posterior
– Koma
– Hemiparesis kontralateral
– Afasia visual atau buta kata (aleksia)
– Kelumpuhan saraf kranial ketiga – hemianopsia, koreo – athetosis
e. Arteri Serebri Media
– Mono paresis atau hemiparesis kontra lateral (biasanya mengenai lengan)
– Kadang-kadang heminopsia kontralateral (kebutaan)
– Afasia global (kalau hemisfer dominan yang terkena)
– Gangguan semua fungsi yang ada hubungannya dengan percakapan dan komunikasi
– Disfagia

5. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan umum 5 B dengan penurunan kesadaran :
1) Breathing (Pernapasan)
– Usahakan jalan napas lancar.
– Lakukan penghisapan lendir jika sesak.
– Posisi kepala harus baik, jangan sampai saluran napas tertekuk.
– Oksigenisasi terutama pada pasien tidak sadar.

2). Blood (Tekanan Darah)

– Usahakan otak mendapat cukup darah.
– Jangan terlalu cepat menurunkan tekanan darah pada masa akut.
3). Brain (Fungsi otak)
– Atasi kejang yang timbul.
– Kurangi edema otak dan tekanan intra cranial yang tinggi.
4). Bladder (Kandung Kemih)
– Pasang katheter bila terjadi retensi urine
5). Bowel (Pencernaan)
– Defekasi supaya lancar.
– Bila tidak bisa makan per-oral pasang NGT/Sonde.
b. Menurunkan kerusakan sistemik.
Dengan infark serebral terdapat kehilangan irreversible inti sentral jaringan otak. Di sekitar zona jaringan yang
mati mungkin ada jaringan yang masih harus diselamatkan. Tindakan awal yang harus difokuskan untuk
menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik. Tiga unsur yang paling penting untuk area tersebut adalah
oksigen, glukosa dan aliran darah yang adekuat. Kadar oksigen dapat dipantau melalui gas-gas arteri dan oksigen
dapat diberikan pada pasien jika ada indikasi. Hypoglikemia dapat dievaluasi dengan serangkaian pemeriksaan
glukosa darah.
c. Mengendalikan Hypertensi dan Peningkatan Tekanan Intra Kranial
Kontrol hypertensi, TIK dan perfusi serebral dapat membutuhkan upaya dokter maupun perawat. Perawat harus
mengkaji masalah-masalah ini, mengenalinya dan memastikan bahwa tindakan medis telah dilakukan. Pasien
dengan hypertensi sedang biasanya tidak ditangani secara akut. Jika tekanan darah lebih rendah setelah otak
terbiasa dengan hypertensi karena perfusi yang adekuat, maka tekanan perfusi otak akan turun sejalan dengan
tekanan darah. Jika tekanan darah diastolic diatas kira-kira 105 mmHg, maka tekanan tersebut harus diturunkan
secara bertahap. Tindakan ini harus disesuaikan dengan efektif menggunakan nitropusid.
Jika TIK meningkat pada pasien stroke, maka hal tersebut biasanya terjadi setelah hari pertama. Meskipun ini
merupakan respons alamiah otak terhadap beberapa lesi serebrovaskular, namun hal ini merusak otak. Metoda
yang lazim dalam mengontrol PTIK mungkin dilakukan seperti hyperventilasi, retensi cairan, meninggikan kepala,
menghindari fleksi kepala, dan rotasi kepala yang berlebihan yang dapat membahayakan aliran balik vena ke
kepala. Gunakan diuretik osmotik seperti manitol dan mungkin pemberian deksamethasone meskipun
penggunaannya masih merupakan kontroversial.
d. Terapi Farmakologi
Antikoagulasi dapat diberikan pada stroke non haemoragik, meskipun heparinisasi pada pasien stroke iskemik
akut mempunyai potensi untuk menyebabkan komplikasi haemoragik. Heparinoid dengan berat molekul rendah
(HBMR) menawarkan alternatif pada penggunaan heparin dan dapat menurunkan kecendrungan perdarahan
pada penggunaannya. Jika pasien tidak mengalami stroke, sebaliknya mengalami TIA, maka dapat diberikan obat
anti platelet. Obat-obat untuk mengurangi perlekatan platelet dapat diberikan dengan harapan dapat mencegah
peristiwa trombotik atau embolitik di masa mendatang. Obat-obat antiplatelet merupakan kontraindikasi dalam
keadaan adanya stroke hemoragi seperti pada halnya heparin.
e. Pembedahan
Beberapa tindakan pembedahan kini dilakukan untuk menangani penderita stroke. Sulit sekali untuk menentukan
penderita mana yang menguntungkan untuk dibedah. Tujuan utama pembedahan adalah untuk memperbaiki
aliran darah serebral.
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini
seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hypertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskuler yang luas.
Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernapasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat
dipertahankan.

6. Komplikasi
a. TIK meningkat
b. Aspirasi
c. Atelektasis
d. Kontraktur
e. Disritmia jantung
f. Malnutrisi
g. Gagal napas

7. Tindakan Pencegahan
Beberapa tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah :
a. Pembatasan makan garam; dimulai dari masa muda, membiasakan memakan makanan tanpa garam atau
makanan bayi rendah garam.
b. Khususnya pada orang tua, perawatan yang intensif untuk mempertahankan tekanan darah selama tindakan
pembedahan. Cegah jangan sampai penderita diberi obat penenang berlebihan dan istirahat ditempat tidur yang
terlalu lama.
c. Peningkatan kegiatan fisik; jalan setiap hari sebagai bagian dari program kebugaran.
d. Penurunan berat badan apabila kegemukan
e. Berhenti merokok
f. Penghentian pemakaian kontrasepsi oral pada wanita yang merokok, karena resiko timbulnya serebrovaskular
pada wanita yang merokok dan menelan kontrasepsi oral meningkat sampai 16 kali dibandingkan dengan wanita
yang tidak merokok dan tidak menelan pil kontrasepsi.

8. Dampak Masalah
a. Bagi Individu
1). Biologis
Penderita akan mengalami gangguan pernapasan akibat hilannya reflek batuk dan penurunan kesadaran hingga
terjadi akumulasi secret. Nyeri kepala akibat infark serebri yang luas, penurunan kesadaran, gangguan kognitif,
disorientasi, mual dan muntah, gangguan menelan, tidak bisa menjalin komunikasi karena klien aphasia, terjadi
konstipasi akibat tirah baring dan kurangnya mobilisasi, dan dekubitus akibat tirah baring yang lama.
2). Psikologis
Cemas sedang akibat hemiparese, terutama pada penderita yang mempunyai beban tanggung jawab pada
keluarganya. Penderita dapat mengalami depresi disamping rasa rendah diri yang bisa dipahami sebagai suatu
reaksi emosional terhadap kemunduran kualitas dan keberadaannya.
3). Sosial
Apabila keadaan sakitnya sampai terjadi kelumpuhan dan gangguan komunikasi, klien akan mengalami kesulitan
untuk mengadakan interaksi dengan keluarga maupun masyarakat. Mungkin juga klien akan menarik diri dari
interaksi sosial karena merasa harga dirinya rendah dan merasa tidak berguna.
4). Spiritual
Penderita mungkin akan mengalami kesulitan didalam melakukan kewajiban kepada Tuhan Yang Maha Esa
karena keterbatasannya. Mungkin juga penderita akan merasa bahwa Tuhan tidak adil kepada dirinya akibat dari
depresi. Penderita juga mengingkari dan menolak keberadaan dari Yang Maha Kuasa.
b. Bagi keluarga
Penderita akan menjadikan beban bagi keluarga, karena keluarga yang sehat berupaya untuk mencarikan biaya
pengobatan, membantu memberikan perawatan, karena penderita sendiri sangat tergantung dalam memenuhi
kebutuhannya sendiri. Keluarga akan merasa cemas mengenai keadaannya. Apabila penderita suami atau isteri
mungkin menghadapi resiko depresi dan perubahan emosional.

PEMBAHASAN
 1. Triage :

Pasien dengan suspect stroke akut harus ditriage dengan pioritas yang sama dengan pasien dengan acute
myocardial infarction atau trauma serius berhubungan dengan beratnya defist yang bisa terjadi. Waktu triage
kurang dari 10 menit.

2. Evaluasi segera

Yang meliputi stroke scale scoring, brain imaging, mobilisasi ke tim stroke atau spesialis stroke.

AHA /ASA 2007 merekomendasikan bahwa pemeriksaan lengkap dan pengambilan keputusan untuk pengobatan
harus dilaksanakan dalam waktu 60 menit sejak pasien tiba di IGD.

National institute of neurological disorder merekomendasikan bahwa pemeriksaan CT kepala harus dilakukan
dalam 25 menit dan diinterpretasikan dalam waktu 45 menit sejak kedatangan di IGD.

Royal college of physician menyatakan bahwa pemeriksaan kepala harus dilaksanakan dalam waktu 24 jam
setelah serangan. Tetapi pemeriksaan brain imaging cyto harus dilaksanakan bila pasien :

1. Menggunakan antikoagulan atau ada kecenderungan untuk mengalami perdarahan

2. Mengalami penurunan kesadaran
3. Mengalami gejala progresif atau gejala khusus seperrti kaku kuduk, demam, sakit kepala hebat
4. Bila trombolisis atau antikoagulan adalah pilihan penanganan.

National stroke foundation dan the European stroke organization merekomendasikan pemeriksaan CT kepala
sesegera mungkin kurang dari 24 jam.

3. Pengkajian inisial :
Initial assessment mengguakan primary survey yang meliputi:

1) Airway

Pengkajian jalan nafas meliputi mengkaji tingkat kesadaran, kemampuan berbicara, dan nil orally status. Bila
pasien mengalami penurunan kesadaran, lakukan airway support dengan endotracheal intubation. Gangguan
menelan meningkatkan kematian akibat stroke sehingga pasien dengan gangguan menelan harus dipertahankan
nil orally sampai aman saat menelan.

2) Breathing

Pengkajian breathing meliputi respiratory rate, usaha bernapas, saturasi oksigen,dan auskultasi dada. Mengkaji
saturasi oksigen penting pada pasien stroke akut. Saturasi oksigen yang menurun dapat meningkatkan injury
cerebral akibat stroke. Suplementasi oksigen hanya direkomendasikan bila saturasi oksigen perifer tubuh lebih
rendah dari 92%-95%. Pengunaan oksigen tambahan pada pasien stroke tidak direkomendasikan karena tidak
ada evidence manfaat dari oksigen pada pasien stroke non hypoxia dan beberapa evidence hyperoksia
meningkatkan injury serebral.

3) Circulation

Pengkajian sirkulasi meliputi mengkaji heart rate, tekanan darah, dan cardiac rhythm dengan cardiac monitoring
dan 12 lead EKG. Pada pasien dengan hipotensi akan menurunkan perfusi cerebral dan potensial meningkatkan
luasnya infark sehingga perlu cairan intravena yang agresif dan atau pengobatan. Hipertensi umumnya diikuti
dengan kejadian akut stroke sebagai respon fisiologis peningkatan perfusi jaringan serebral karena keadaan
iskemia serebral dan peningkatan tekanan intra kranial. Penurunan tekanan darah yang agresif tidak
direkomendasikan karena untuk kompromi dalam mempertahan perfusi jaringan serebral. Hipertensi bisa
disebabkan karena nyeri, muntah, retensi urin dan hal ini harus ditangani terlebih dahulu.
Beberapa pedoman merekomendasikan penanganan pada hipertensi berat (TD sistolik >220 mmhg atau TD
diastolic > 120 mmhg) menggunakan pengobatan intravena yang dititrasi. Penggunaan obat oral dan sublingual
tidak direkomendasikan karena penggunaannya dapat menyebabkan penurunan tekanan darah yang cepat dan
tidak terkontrol.

Pasien dengan hipertensi yang boleh mendapat pengobatan trombolisis adalah dengan tekanan darah sistolik
≤185 mmhg dan Td diastolic ≤ 110 mmhg sebelum trombolisis.

ECG diindikasikan pada pasien stroke untuk mengidentifikasi sumber emboli kardiogenik seperti atrial fibrillation
atau AMI dan gejala penyakit jantung sebelumnya. Ketidaknormalan gambaran Eck terjadi pada 60% pasien
dengan cerebral infarction dan 50% pada pasien dengan intracerebral haemorragic. ECG dengan gelombang T
inversion dapat terjadi pada 75% pasien dengan stroke akut dan cardiac arrytmia sebagai hasil dari peningkatan
tonus simpatik, penurunan tonus parasimpatik dan pengeluaran katekolamin.

Beberapa pedoman merekomendasikan ECG untuk memonitor terjadinya atrial fibrillation.

Bila terjadi hipertermi pada awal akut stroke akan meningkatkan kematian dan luasnya infark, sehingga sangat
penting perawat emergency melakukan monitor suhu dan memanajemen hipertermia.

Pengkajian gula darah juga penting dilakukan untuk mengeksklusi adanya hipoglikemi sebagai gejala mimic
stroke. Kedua diabetes adalah faktor yang signifikan terjadinya stroke. Dan banyak sekali pasien dengan DM tipe
2 tidak terdiagnosa. Ketiga Hiperglikemia diasosiasikan dengan peningkatan luasnya ifark serebral dan outcome
pasien yang buruk.

Beberpa komplikasi akibat stroke yaitu DVT (deep vein thrombosis) 25%-50%, PE (pulmonary embolism), dan
VTE (venous tromboembolism). Pencegahan VTE dilakukan dengan mobilisasi awal, hidrasi secara adekuat,
pemberian antitrombolitik, antiplatelet pada pasien ischemic stroke).
Meskipun elemen pedoman stroke biasanya merupakan refleksi dari keperawatan gawat darurat, penting juga
untuk mengenali tingginya level perpindahan atau pertukaran staff (staff keperawatan, lulusan keperawatan dan
mahasiswa keperawatan) yang memberikan pelayanan keperawatan pada pasien sroke akut.

Rekomendasi pada perawatan di rawat inap adalah berfokus pada monitor tanda-tanda vital, observasi status
neurologi dan control gula darah; manajemen cairan, manajemen resiko (VTE, decubitus, kemampuan menelan
yang aman, perawatan ekstremitas)

Dalam mengembangkan menejemen keperawatan gawat darurat pada pasien stroke, jurnal ini
merekomendasikan instrument yang dikembangkan pada bulan Juni 2007 dan direvisi Januari 2009 yaitu
“Emergency Nursing Management of Acute Stroke’. Instrument ini menjelaskan bahwa triage adalah kunci utama
dalam memulai pelayanan gawat darurat. Pasien dengan stroke akut didahulukan seperti pada pasien dengan
myocardial infraction. Evaluasi komplit dan ketegasan penanganan seharusnya dilakukan 60 menit dimulai saat
pasien masuk UGD. Perawat gawat darurat memiliki peranan dalam menurunkan kematian akibat stroke yaitu
dengan pencegahan komplikasi pada 24-48 jam pertama setelah stroke. Pasien dengan suspek atau stroke akut
seharusnya ditriase sebagai kategori ke 2 TIA menggunakan criteria ‘FAST’ untuk mengidentivikasi stroke:

Fàfacial weakness: dapatkah pasien tersenyum?

Aàarm weakness: dapatkah pasien mengngkat kedua tangannya?

Sàspeech difficulty: dapatkah pasien berbicara jelas dan mengerti apa yang dikatakan?

Tàtime to act: should be seen <10 menit

4. Pengkajian dan Merujuk ke Stroke unit / spesialis

Merujuk ke tenaga kesehatan lain untuk pengkajian menelan, hidrasi dan nutrisi dan mobilitas penting dilakukan
dalam 24-48 jam setelah stroke terjadi.disfasgia terjadi pada 50% pasien stroke akut dan menyebabkan
komplikasi seperti aspirasi, pneumonia, dehidrasi dan malutrisi.

Dehidrasi pada stroke akut terjadi karena status pasien yang dipuasakan sampai pengkajian kemampuan
menelan selesai, gangguan menelan dan imobilitas dan status nutrisi pasien yang buruk akan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas.

Mobilisasi awal (<48 jam) mencegah komplikasi yang berhubungan dengan imobilitas (deep vein thrombosis
/DVT, joint disorder, kontraktur dan decubitus). Mobilisasi awal meningkatkan outcome kesehatan yang positif
pada pasien. Mobilisasi awal juga menurunkan komplikasi karena imobilitas seperti pneumonia, DVT, emboli paru
dan decubitus.juga ada evidence bahwa mobilisasi awal setelah stroke menurunkan morbiditas dan mortalitas dan
memperbaiki proses penyembuhan fisiologis dengane menurunkan depresi dan ansiety.

Inkontinesia feses dan urin dapat terjadi karena kerusakan yang disebabkan stroke misalnya kelemahan,
kerusakan kognitif dan penurunan mobilitas.

Inkontinensia dapat dihubungkan dengna komplikasi stroke lainnya yaitu depresi yang dapat mencetuskan
terjadinya jatuh atau penyembuhan yang lama.pengkajian penyebab inkontinensia sangat vital untuk target dan
intervensi yang sesuai. Penggunaan kateter indwelling sebagai manajemen inisial harus dihindari. 63%
pemasangan kateter di IGD tidak memadai dan penggunaan kateter menempatkan pasien pada resiko untuk
terjadinya infeksi nasokomial sepsis

5. Pencegahan komplikasi:

Beberapa minggu pertama setelah stroke pasien beresiko mengalami DVT dan PE. PE adalah penyebab ketiga
penyebab kematian setelah stroke.faktor resiko DVT adalah penurunan mobilitas, stroke severity, usia, dehidrasi,
dan prophylaksis VTE yang terlambat. strategi untuk mencegah VTE setelah stroke adalah mobilisasi awal,
hidrasi yang adekuat, antitrombotic stocking dan pemberian anti platelet therapy pada pasien dengan ischemic
stroke.

KESIMPULAN

Peran perawat gawat darurat pada perawatan stroke akan meningkat dan penting bagi perawat yang berada
dalam situasi gawat darurat untuk menggunakan perawatan stroke yang evidence based untuk mendapatkan hasil
yang optimal.peran perawat juga sangat penting dalam mengidentifikasi apakah pasien memenuhi criteria untuk
mendapatkan terapi trombolisis atau tidak. Pedoman dan instrument pengambilan keputusan harus diterapkan
dan mempunyai level yang tinggi untuk dapat diaplikasikan dalam lingkungan kerja dengan kesibukan
tinggi.penanganan stroke pada 24 jam pertama potensial dapat memperbaiki keperawatan gawat darurat pada
pasien dengan stroke akut.

IMPLIKASI KEPERAWATAN

“Format manajemen keperawatan gawat darurat pada pasien dengan stroke akut:”

Nama pasien :

Definisi :

Serangan gejala neurologis mendadak yang dapat berlangsung lebih dari 24 jam behubungan dengan blockade
pada pembuluh arteri otak atau perdarahan di dalam atau di sekitar otak

Triage :

 Stroke adalah medical emergency (memerlukan penanganan dan pengobatan dengan segera)
 Pasien dengan suspected atau actual stroke harus ditriage dengan ATS (Australia triage scale ) kategori
2
  Menggunakan criteria FAST untuk mengidentifikasi stroke
 Fàfacial weakness: dapatkah pasien tersenyum?
 Aàarm weakness: dapatkah pasien mengngkat kedua tangannya?
 Sàspeech difficulty: dapatkah pasien berbicara jelas dan mengerti apa yang dikatakan?
 Tàtime to act: should be seen <10 menit
 Pasien dengan gejala TIA memanjang (>60 menit) harus ditriase sebagai stroke menggunakan stratifikasi
resiko ABCD2 untuk mengidentifikasi pasien dengan TIA dengan resiko tinggi stroke.
 A : age à≥ 60 tahun
 B : blood pressure à tekanan darah sistolik >140 mmhg atau tekanan darah diastolic ≥ 90 mmhg
 C : clinical Hx à kelemahan unilateral, gangguan berbicara
 D : duration à > 10 menit
 D : diabetes

Initial assessment (pengkajian inisial/awal)

AIRWAY

Kesadaran umum, dipuasakan.

BREATHING

Frekuensi pernapasan, usaha bernapas, SpO2 (berikan oksigen tambahan bila SpO2 <92%), auskultasi dada

CIRCULATION

Heart rate (pols), tekanan darah, EKG 12 lead

Pertimbangkan untuk monitor jantung bila ada aritmia/ ketidaknormalan EKG

Pemasangan IV line (pertimbangkan pemberian infuse bila ada tanda klinis dehidrasi/ mempertahankan cairan bila
tidak ada masukan cairan per oral (dipuasakan) diskusikan dengan dokter.

DISABILITY

Observasi neurologis (GCS dan pupil)

Kadar gula darah

OTHER

Suhu

Parameter yang dilaporkan dengan segera pada dokter:

Airway/ breathing:

 Stridor/ ancaman pada jalan napas

 RR <8 atau <30 kali per menit
 SpO2 <90% pada pemberian O2 10 L/menit

Circulation :

 HR <40 atau >150 kali per menit

 TD sistolik >210 mmhg
 TD diastolic >120 mmhg
  TD sistolik <90 mmhh

Disability :

 GCS <13 atau penurunan GCS >2 point

 Aktivitas kejang’
 Kadar gula darah >8 mmol/L
 Temperature >37,8° C

Perawatan lanjutan

rekomendasi rasional

Vital sign (HR,RR, TD, Spo2, suhu)
 Semua diobservasi setiap jam selama 4 jam pertama
( 2 jam bila normal)
 Lapor bila ada ketidaknormalan
 Lanjutkan observasi tiap jam bila ada
ketidaknormalan
 Hypoxia meningkatkan injury serebral
 Hipertermia pada stroke akit meningkatkan
resiko hasil yang buruk, kematian dan infark size
(luasnya infark)
 Identifikasi dan tangani penyebab lain dari
hipertensi (nyeri, muntah da retensi urin)
Observasi neurologis:

 Tiap 30 menit pada 2 jam pertama

 Tiap jam pada 2 jam kedua
 Tiap 4 jam selama 24 jam
 Bila ada masalah dalam GCS à observasi neurologis
tiap 30 menit dan laporr dokter

Kadar gula darah:  Hiperglikemia diasosiasikan dengan peningkatan

 Tiap 4 jam (bahkan pada pasien bukan dengan
Diabetes)
 Laporkan bila terjadi ketidaknormalan
mortalitas dan penurunan hasil fungsional
 Kadar gula darah >8 mmol/L diketahui sebagai
predictor mortalitas
 Haemoconcentration merusak aliran pembuluh
darah otak

 Cairan yang adekuat diperlukan untuk mencegah

atau mengatasi dehidrasi

Manajemen cairan:

 Pertahankan infuse (IVFD) bila tidak ada

 pemasukan per oral
 Tangani denhidrasi bila ada tanda klinis
 Tujuan untuk mempertahankan normovolemia dan
tidak kelebihan cairan
 Pertahankan lembar observasi balance cairan

Venous – thrombo – embolism prophylaksis

 Sesuai dengan kebijakan RS atau IGD

 Resiko DVT setelah stroke 25-50%

Pressure area assessment and prophylaksis

 Sesuai dengan kebijakan RS atau IgD

Dipuasakan :  Resiko decubitus berhubungan dengan mobilitas

yang kurang
 Sampai ada pengkajian kemampuan dalam menelan

 Gangguan menelan diasosiasikan dengan

Perawatan ekstremitas: peningkatan mortalitas setelah stroke

 Cegah shoulder subluxation (support sangga tangan

 yang terkena dengan bantal, tidak menarik bahu,
pertimbangkan untuk penggunaan collar dan cuff.
 Perawatan anggota gerak (ekstremitas) yag kurang
dapat menyebabkan joint subluxation, nyeri bahu,
penurunan fungsi kegunaan
Continence care:

 Hindari penggunaan indwelling catheter sebagai

manajemen inisial pada penanganan inkontinensia  Keteter urinaria diasosiasikan dengan tingginya
angka infeksi nasokomial

CT kepala:

 Cek CT kepala setelah pada saat di iGD atau setelah

keluar dari igd ( lebih awal bila ada indikasi klinis)

Aspirin:

 300 mg oral / NGT jika tidak ada perdarahan’  Aspirin < 48 jam dari serangan stroke akut
 Pertimbangkan untuk penggunaan clopidogrel bila menurunkan kematian awal dan kekambuhan stroke
alergi terhadap aspirin

Rujukan ke tenaga kesehatan lain :

tanggal
 1. Speech pathology _______pengkajian reflek gag bukan indikator yang efektif untuk mengkaji
menelan
2. Ahli gizi _______________nutrisi yang kurang diasosiasikan dengan peningkatan morbiditas dan
mortalitas setelah stroke
3. Fisioterapis ____________________mobilisasi awal dan perawatan ekstremitas yang baik dapat
menccegah komplikasi (DVT, gangguan persendian, kontraktur dan decubitus)

Catatan :

Subluksasi sendi bahu pendertita strok hemiparesis biasanya terjadi pada stadium flaccid, dimana gaya gravitasi
lengan menyebabkan tarikan terhadap sendi bahu. Hal ini harus ditangani sedini mungkin untuk mencegah
timbulnya nyeri bahu, cedera otot rotator cuff, cedera saraf, frozen shoulder dan shoulder hand syndrome.

Impilkasi keperawatan yang dapat diterapkan dari jurnal ini adalah :

1. Bahwa penanganan stroke akut harus ditangani dengan segera dan dipandang sebagai suatu
kegawatdaruratan. Prosedur dan pedoman yang bisa diterapkan sudah terlampir diatas.
2. Perawat bertanggung jawab dalam melacak hasil pemeriksaan CT kepala dan menemani dan mengantar
pasien menjalani pemeriksaan T kepala
3. Perawat yang menangani kasus gawat darurat pada stroke mempunyai peran penting
dalam menurunkan mortalitas yang disebabkan stroke dengan mencegah komplikasi pada 24-48 jam
setelah stroke.
4. Pemberian oksigen sering dikelola oleh perawat dalam situasi gawat darurat. Penggunaan oksigen rutin
pada stroke akut tanpa mempertimbangkan saturasi oksigen kemungkinan berbahaya. Penting sekali
untuk memasukkan protap penggunaan oksigen pada stroke akut.
5. Monitor tanda-tanda vital merupakan tanggung jawab perawat
 6. Identifikasi dan manajemen masalah lain yang bisa menyebabkan hipertensi seperti nyeri, muntah
dan retensi urin adalah tanggung jawab perawat.
7. Sangat penting bagi perawat untuk memonitor suhu dan menangani hipertemia pada stroke akut karena
dampak hipertemia yang dapat meningkatkan kematian dan luasnya infark pada stroke akut. Perawat
harus mempertimbangkan dan menangani penyebab hipertermia misalnya infeksi, tromboembolism dan
kemungkinan pemberian atipiretik pada pasien stroke akut yang demam.
8. Monitor gula darah dan kolaborasi dalam penanganan hiperglikemia adalah tanggung jawab perawat
karena hiperglikemia dapat sangat mempengaruhi outcome pasien yang buruk.
9. Perawat harus bisa menentukan criteria kapan pemasangan kateter urinaria diperlukan dan mengetahui
resiko intervensi. Selain itu perawat juga harus mempertahankan teknik steril dalam pemasangan kateter
di ruangan rawat inap.
10. Peran perawat juga sangat penting dalam mencegah DVT dengan mobilisasi awal dan mempertahankan
balance cairan yang adekuat.

ANALISIS PICO

PICO

PICO singkatan yang digunakan untuk menggambarkan empat elemen dari pertanyaan klinis yang baik.

P–Patient
I–Intervention
C–Comparison
O–Outcome

Elemen Intervention (or cause, prognosis) Comparison (optional) Outcome

pertanyaan Patient
What is the main intervention or therapy Is there an alternative What is the clincial
klinis you wish to consider? treatment to compare? outcome, including a
Including an exposure to disease, a Including no disease, time horizon if relevant?
diagnostic test, a prognostic factor, a placebo, a different
treatment, a patient perception, a risk prognotic factor, absence
factor, etc. of risk factor, etc.

Triage, evaluasi segera, pengkajian

inisial, rujuk ke unit sroke atau spesialis,

mencegah komplikasi.

Triage dengan FAST atau ABCD2

Pasien Mencegah komplikasi
Initial assessment dengan airway,
dengan breathing, circulation, diability, other. dan menurunkan

stroke Mencegah komplikasi dengan morbiditas dan

mobiliasasi awal dan mempertahankan
analisis akut, hidrasi cairan yang adekuat dan none mortalitas karena stroke.
kolaborasi pemberian antiplatelet terapi.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth,2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih.,
Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC; Jakarta

Joko , 2008. Asuhan keperawatan pada pasien stroke. http://jokosp.blogspot.com/2008/02/asuhan-keperawatan-

pada-klien-stroke.html
This entry was posted in JOURNALS OF NURSING on August 18, 2011.
Post navigation
← PRE EKLAMPSIA BERAT (PEB) DAN EKLAMPSILUKA TEMBAK (CORPUS ALIENUM) →

13 thoughts on “IMPLEMENTATION OF EVIDENCE INTO PRACTICE : DEVELOPMENT

OF A TOOL TO IMPROVE EMERGENY NURSING CARE OF ACUTE STROKE”

outletDecember 19, 2012 at 11:03 pm

Adorable Angela

Echa Post authorDecember 20, 2012 at 7:29 am

outlet: thanks

Satya ExcelApril 8, 2013 at 8:42 pm

Makasih ka atas informasinya..

satyaexcel.blogspot.com
 co bacOctober 27, 2013 at 8:47 pm

Undeniably believe that which you said. Your favorite reason appeared to be on the web the easiest thing to be
aware of. I say to you, I certainly get irked while people think about worries that they plainly do not know about.
You managed to hit the nail upon the top and also defined out the whole thing without having side effect , people
could take a signal. Will likely be back to get more. Thanks
co bac http://chuabenhdalieu.vn/benh-xa-hoi.html

SkylarJanuary 16, 2014 at 10:42 am

Major thankies for the post.Really looking forward to read more. Want more.

Echa Post authorJanuary 19, 2014 at 11:02 am

@skylar: Thank you. I will do my best to write more

Echa Post authorJanuary 19, 2014 at 11:23 am

 Thanks CO bac : I am happy you like it. it is always feel Good when you can share useful things to people around

you

BaileyJanuary 24, 2014 at 4:05 am

Should you reaction me with a slice of information about how precisly you made your blog look this spectacular, I

Echa Post authorJanuary 24, 2014 at 2:51 pm

Dear Bailey,

Thank you. I just made few change on my website. still learning though

0. LindaMay 14, 2014 at 4:12 pm

I discovered your page and noticed you could have a lot more traffic. I have found that the key to running a popular
website is making sure the visitors you are getting are interested in your subject matter. There is a company that
 you can get traffic from and they let you try the service for free. I managed to get over 300 targeted visitors to day
to my website. Check it out here: http://url.appleturnover.tv/kils

1. google plus android appsMay 15, 2014 at 8:06 pm

At this time I am going away to do my breakfast, after having

my breakfast coming yet again to read further news.

2. Echa Post authorJune 7, 2014 at 8:00 pm

Thank you :). Happy reading

3. Echa Post authorJune 7, 2014 at 8:02 pm

Thank you Linda :). I do really appreciate your advice

Leave a Reply
Your email address will not be published. Required fields are marked *

Comment

Name *

Email *

Website

Post Comment

PAGES

Free Consultation and Sharing

WELCOME TO MY WEBSITE
Wisdom And Inspirative Words

CATEGORIES

A JOURNEY FROM GROUND ZERO TO THE STARS

CATHOLIC SPIRITUALITY
HEALTHY MATTERS
INSPIRATION WORDS
IT'S ALL ABOUT NURSE
JOURNALS OF NURSING
LAPORAN PENDAHULUAN
LEARNING INDONESIAN LANGUANGE
MY JOURNALS
NURSING CARE PLANS BASED ON NANDA, NIC, NOC
POEMS
PRAYERS
REFLECTION ON GOD'S WORDS OF LOVE
TRAVELING
WISDOM WORDS AND QUOTE
WORDS OF LOVE

RECENT POSTS

My return
Does the Church Teach That Only Catholics Can be Saved?
God is knocking the Door of your heart
FROM GROUND ZERO TO THE STAR 6
A RADIUS FROM GROUND ZERO TO THE STAR 5
Proudly powered by WordPress