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1. DATOS PERSONALES
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Nombre:
Domicilio:
Edad:
Sexo:
Estado Civil:
Ocupación:
2. PADECIMIENTO ACTUAL
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¿Cómo inició?
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Estatura:
Peso actual:
Peso habitual:
Tensión Arterial:
¿Padece de palpitaciones?
¿Diarrea o estreñimiento?
¿Eyaculación precoz?
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5. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
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>Fiebre reumática:
>Cardiopatía reumática:
>Arteriosclerosis:
>¿Sufre de sinusitis?
>¿Padece de diabetes?
>¿Le han realizado análisis de azúcar en la sangre?
>¿Padece de artritis?
>¿Ulcera gastroduodenal?
>¿Problemas renales?
>¿Mencione?
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o problema de salud.