PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN

JAKARTA UTARA
Jl. Pademangan II Gang 22 No.2 Rt.02 Rw.02, Jakarta Utara
Telp. (021) 64710433 – Fax. (021) 64710433

DAFTAR TILIK
AUDIT KLINIS
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Apakah Tim audit klinis mendiskusikan metode evaluasi

kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan

2. Apakah Tim audit klinis membuat jadwal pelaksanaan

3. Apakah Tim audit klinis melakukan pembagian tugas masing-

masing anggota

4. Apakah Tim audit klinis melaksanakan evaluasi kesesuaian

layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan sesuai
dengan rencana yang sudah ditentukan
?
5. Apakah Anggota tim melakukan penilaian sesuai daftar tilik

6. Apakah Anggota tim menulis hasil penilaian

7. Apakah Ketua tim menyimpulkan hasil evaluasi kesesuaian

layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan

8. Apakah Ketua tim membuat laporan kepada kepala

puskesmas

9. Apakah Kepala puskesmas menerima laporan dari tim audit

klinis
Apakah Tim audit klinis menyampaikan hasil evaluasi
10 kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan kepada semua petugas pada saat mini lokakarya
Puskesmas

11 Apakah Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

Jakarta, ………………………………………

Auditee Pelaksana/Auditor

( ) ( )