PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN

JAKARTA UTARA
Jl. Pademangan II Gang 22 No.2 Rt.02 Rw.02, Jakarta Utara
Telp. (021) 64710433 – Fax. (021) 64710433

DAFTAR TILIK
LAYANAN TERPADU
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Apakah Petugas atau Dokter menerima formulir rujukan

internal dari poli terkait
?
2. Apakah Petugas melakukan kajian terhadap keluhan dan
kebutuhan pasien

3. Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien

mengenai tindakan atau pengobatan yang akan dilakukan

4. Apakah petugas (Dokter) melakukan anamnesa?

5. Apakah Petugas bersama tim kesehatan yang dimaksud
diatas merencanakan tindakan dalam penanganan masalah
kesehatan pasien

6. Apakah Petugas mendokumentasikan rencana tindakan

dalam rekam medis.

Jakarta, ………………………………………

Auditee Pelaksana/Auditor

( ) ( )