PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN

JAKARTA UTARA
Jl. Pademangan II Gang 22 No.2 Rt.02 Rw.02, Jakarta Utara
Telp. (021) 64710433 – Fax. (021) 64710433

DAFTAR TILIK
PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING DAN RISIKO
PENGOBATAN
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Apakah Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik
2. Apakah Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Apakah petugas (Perawat) memanggil pasien masuk ke
ruangan periksa?
4. Apakah Keputusan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta Nomor 234 Tahun 2012 Tentang Penetapan
Puskesmas Kecamatan Pademangan Kota Administrasi
Jakarta Utara Sebagai Unit Kerja Dinas Kesehatan Yang
Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah Secara Penuh
5. Apakah Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta Nomor 334 Tahun 2014 tentang Pembentukan
Organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat

Jakarta, ………………………………………

Auditee Pelaksana/Auditor

( ) ( )