PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PADEMANGAN

JAKARTA UTARA
Jl. Pademangan II Gang 22 No.2 Rt.02 Rw.02, Jakarta Utara
Telp. (021) 64710433 – Fax. (021) 64710433

DAFTAR TILIK
PENYULUHAN PASIEN
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Apakah Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
?
2. Apakah Peraturan pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan
3. Apakah Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktis Klinis
?
4. Apakah Keputusan Menteri Kesehatan RI No
128/MENKES/SK/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas

Jakarta, ………………………………………

Auditee Pelaksana/Auditor

( ) ( )