Buku Bantu Pendampingan Bab VIII

BUKU BANTU PENDAMPINGAN AKREDITASI PUSKESMAS BAGI
TIM PENDAMPING AKREDITASI

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Pelayanan Laboratorium Ni
lai
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan
berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil
pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara
baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada
pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan
tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas
untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan
dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan
laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Dokumen Fak Rekom
Kegiatan yang Dokumen Dokumen Rekam ta endasi
Elemen
perlu regulasi lain yang implementa dan
Penilaian
dilakukan perlu si dan bukti anal
disiapkan lain isis
1. SK tentang Dokumen
Ditetapkan jenis-jenis eksternal:
jenis-jenis pemeriksaa Panduan
pemeriksaan n pemeriksaan
laboratorium laboratoriu laboratorium
yang dapat m yang
dilakukan di tersedia,
Puskesmas SOP
pemeriksaa
n
laboratoriu
m, brosur
pelayanan
laboratoriu
m
2. Tersedia Penghitungan Pola
jenis dan kebutuhan ketenagaan,
jumlah tenaga persyaratan
petugas (termasuk di kompetensi,
kesehatan dalamnya ketentuan
yang tenaga lab) jam buka
kompeten dan pola pelayanan
sesuai ketenagaan
kebutuhan puskesmas
dan jam
buka
pelayanan
3. Persyaratan Pemenuhan
Pemeriksaan kompetensi persyaratan
laboratorium analis/petug kompetensi
dilakukan as (profil
oleh laboratoriu kepegawaia
analis/petuga m n petugas
s yang laboratoriu
terlatih dan m)
berpengalam
an
4. Pelaksanaan Persyaratan
Interpretasi interpretasi kompetensi
hasil hasil petugas
pemeriksaan pemeriksaan yang
laboratorium laboratorium melakukan
dilakukan oleh tenaga interpretasi
oleh petugas yang hasil
yang terlatih kompeten pemeriksaa
dan n
berpengalam laboratoriu
an m
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan
laboratorium
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil
pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan,
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta
pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Dokumen Fak Rekom
Elemen
Penilaian
disiapkan lain isis
1. Tersedia Kebijakan
kebijakan pelayanan
dan prosedur laboratoriu
untuk m dan SOP
permintaan permintaan
pemeriksaan, pemeriksaa
penerimaan n,
spesimen, penerimaan
pengambilan spesimen,
dan pengambila
penyimpan n dan
spesimen penyimpana
n specimen
2. Tersedia SOP
prosedur pemeriksaa
pemeriksaan n
laboratorium laboratoriu
m
3. Dilakukan Monitoring SOP Hasil
pemantauan kepatuhan pemantauan monitoring
secara terhadap pelaksanaan kepatuhan
berkala prosedur prosedur terhadap
terhadap pemeriksaan pemeriksaa prosedur
pelaksanaan lab n pelayanan
prosedur (compliance laboratoriu lab, dan
tersebut rate) m tindak
lanjutnya
4. Dilakukan Evaluasi dan SOP Hasil
evaluasi tindak lanjut penilaian evaluasi
terhadap pemantauan ketepatan dan tindak
ketepatan ketepatan waktu lanjut hasil
waktu waktu penyerahan evaluasi
penyerahan penyerahan hasil
hasil hasil
pemeriksaan laboratorium
laboratorium
kebijakan pelayanan
dan prosedur lab
pemeriksaan (didalamny
di luar jam a termasuk
kerja (pada kebijakan
Puskesmas pelayanan
rawat inap di luar jam
atau pada kerja)
Puskesmas dan SOP
yang pelayanan
menyediakan di luar jam
pelayanan di kerja
luar jam
kerja)
6. Ada Kebijakan
kebijakan pelayanan
dan prosedur lab
untuk (didalamny
pemeriksaan a termasuk
yang kebijakan
berisiko pemeriksaa
tinggi n lab yang
(misalnya berisiko
spesimen tinggi)
sputum, SOP
darah dan pemeriksaa
lainnya) n
laboratoriu
m yang
berisiko
tinggi
prosedur pelayanan
kesehatan lab
dan (didalamny
keselamatan a termasuk
kerja, dan kebijakan
alat keselamata
pelindung n kerja, dan
diri bagi kewajiban
petugas penggunaan
laboratorium APD)
SOP
kesehatan
dan
keselamata
n kerja bagi
petugas
8. Dilakukan Pelaksanaan SOP Bukti
pemantauan pemantauan penggunaan monitoring
terhadap terhadap alat penggunaan
penggunaan penggunaan pelindung APD dan
alat APD diri, SOP tindak
lanjutnya
pelindung pemantauan
diri dan terhadap
pelaksanaan penggunaan
prosedur alat
kesehatan pelindung
dan diri
keselamatan
kerja
9. Tersedia Pengelolaan SOP
prosedur bahan pengelolaan
pengelolaan berbahaya bahan
bahan beracun dan berbahaya
berbahaya limbah lab dan
dan beracun, sesuai sop beracun,
dan limbah SOP
medis hasil pengelolaan
pemeriksaan limbah
laboratorium hasil
pemeriksaa
n
laboratoriu
m
10. Tersedia Pengelolaan SOP
prosedur reagen sesuai pengelolaan
pengelolaan sop reagen
reagen di
laboratorium
11. Pengelolaan SOP
Dilakukan limbah medis pengelolaan
pemantauan sesuai sop limbah
dan tindak
lanjut
terhadap
pengelolaan
limbah
medis
apakah
sesuai
dengan
prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk
melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan
petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar
jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil
pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian
khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama
dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai
dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Dokumen Rekom
Dokumen Dokumen Rekam Fak endasi
Kegiatan yang yang perlu lain yang implementa ta
Elemen
perlu disusun perlu si dan bukti dan
Penilaian
dilakukan sebagai disusundi lain yang anal
regulasi Puskesmas perlu isis
internal disusun
1. Pimpinan Penyampaian Kebijakan
Puskesmas hasil pelayanan
menetapkan pemeriksaan lab memuat
waktu yang laboratorium waktu
diharapkan tepat waktu penyampaia
untuk n laporan
laporan hasil hasil
pemeriksaan. pemeriksaa
n
laboratoriu
m dan
pemeriksaa
n lab cito
2. Ketepatan Pemantauan Kebijakan Hasil
waktu pelaksanaan pelayanan pemantaua
melaporkan pelaporan lab memuat n pelaporan
hasil hasil pelaporan hasil lab
pemeriksaan pemeriksaan hasil lab kritis
yang laboratorium kritis
urgen/gawat untuk pasien SOP
darurat urgen/gawat pemantauan
diukur. darurat waktu
penyampaia
n hasil
pemeriksaa
n
laboratoriu
m untuk
pasien
urgen/gawa
t darurat
(hasil
pemeriksaa
n lab kritis)
3. Hasil Penyampaian Form hasil Hasil
laboratorium hasil pemeriksaan pemantaua
dilaporkan pemeriksaan laboratorium n pelaporan
dalam laboratorium (dengan nilai hasil
kerangka sesuai dengan normal) pemeriksaa
waktu guna kerangka n
memenuhi waktu yang laboratoriu
kebutuhan ditetapkan m
pasien Pemantauan
waktu
penyampaian
hasil
pemeriksaan
lab
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan
keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar batas nilai normal
dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan
pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem
pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan
mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik
untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima
hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes
kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa
hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang
memenuhi ketentuan.
Dokumen Fak Rekom
Kegiatan yang
Dokumen Dokumen Rekam ta endasi
Elemen perlu
regulasi lain yang implementa dan
Penilaian dilakukan
perlu si dan bukti anal
disiapkan lain isis
1. Metode Pertemuan SOP Bukti
kolaboratif Kolaborasi pelaporan pertemuan
digunakan yang dihadiri hasil kolaboratif
untuk praktisi klinis pemeriksaa untuk
mengemban untuk n membahas
hasil lab
gkan membahas laboratoriu
kritis dan
prosedur nilai kritis m yang pelaporanny
untuk dalam kritis, a
pelaporan pemeriksaan rekam
hasil yang lab dan medis
kritis dan prosedur
pemeriksaan pelaporan
diagnostik hasil lab kritis
2. Prosedur SOP
tersebut pelaporan
menetapkan hasil
nilai ambang pemeriksaa
kritis untuk n
setiap tes laboratoriu
m yang
kritis:
penetapan
nilai
ambang
kritis untuk
tiap tes
3. Prosedur SOP Bukti
tersebut pelaporan pelaksanaan
menetapkan hasil pelaporan
oleh siapa pemeriksaa hasil lab
dan kepada n kritis dan
pelaksanaan
siapa hasil laboratoriu TBK
yang kritis m yang
dari kritis, yang
pemeriksaan memuat
diagnostik siapa dan
harus kepada
dilaporkan siapa hasil
kritis
dilaporkan
4. Prosedur SOP Catatan
tersebut pelaporan hasil lab
menetapkan hasil lab kritis dalam
apa yang kritis rekam medis
dicatat di menyebutka
dalam rekam n
medis pasien bagaimana
pencatatan
hasil lab
kritis
tersebut
pada rekam
medis
5. Proses Monitoring SOP Bukti
dimonitor pelaksanaan monitoring, monitoring
untuk prosedur hasil pemeriksaa
memenuhi penyampaian montiroing n hasil lab
ketentuan hasil kritis,
dan laboratorium tindak
dimodifikasi yang kritis lanjut
berdasarkan monitoring,
hasil rapat-rapat
monitoring mengenai
monitoring
pelaksanaa
n
pelayanan
laboratoriu
m
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan
laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang
efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan
bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan
pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang
digunakan.
Dokumen Fak Rekom
Kegiatan yang
Dokumen Dokumen Rekam ta endasi
Elemen perlu
regulasi lain yang implementa dan
Penilaian dilakukan
disiapkan lain isis
1. Kebijakan
Ditetapkan pelayana lab
reagensia memuat juga
esensial dan kebijakan
bahan lain tentang
yang harus jenis
tersedia reagensia
esensial dan
bahan lain
yang harus
tersedia
2. Reagensia Penyediaan Kebijakan
esensial dan reagensia, pelayanan
bahan lain buffer stock lab memuat
tersedia, dan reagen di juga
ada proses laboratorium tentang
untuk menyatakan
menyatakan kapan
jika reagen reagensia
tidak tidak
tersedia tersedia
(batas
buffer stock
untuk
melakukan
order)
3. Semua Penyimpanan SOP Bukti
reagensia dan distribusi penyimpana peletakan
disimpan reagensia n dan reagen
dan distribusi sesuai
didistribusi reagensia dengan
prosedur
sesuai
pedoman
dari
produsen
atau
instruksi
penyimpana
n dan
distribusi
yang ada
pada
kemasan
4. Tersedia Monitoring Panduan Chek list Bukti
pedoman dan evaluasi tertulis monitoring pelaksanaan
tertulis yang ketersediaan untuk dan evaluasi monitoring
dilaksanakan dan evaluasi ketersediaan dan evaluasi
untuk penyimpanan reagensi, dan
mengevaluas reagensia bukti penyimpana
i semua evaluasi n reagensia
reagensia dan tindak
agar lanjut
memberikan
hasil yang
akurat dan
presisi
5. Semua Pelabelan SOP Kelengkapa
reagensia reagensia penyediaan n Pelabelan
dan larutan reagensia reagensia
diberi label juga sesuai
prosedur
secara memuat
lengkap dan pelabelan
akurat reagensia
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk
interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu
ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan.
Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan
atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang
ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi
dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Dokumen Rekom
Kegiatan yang regulasi lain yang implementa ta
Elemen
perlu perlu si dan bukti dan
Penilaian
dilakukan disiapkan lain yang anal
perlu isis
disiapkan
1. Kepala Kebijakan
Puskesmas pelayanan
menetapkan lab juga
nilai/rentang memuat
nilai rujukan rentang
untuk setiap nilai yang
pemeriksaan menjadi
yang rujukan
dilaksanakan hasil
pemeriksaa
n
laboratoriu
m
2. Rentang Form
nilai rujukan laporan hasil
ini harus pemeriksaan
disertakan laboratorium
dalam dengan
catatan rentang nilai
klinis pada
waktu hasil
pemeriksaan
dilaporkan
3. Mewajibkan Form Laporan
Pemeriksaan lab yang laporan hasil hasil
yang bekerja sama pemeriksaan pemeriksaa
dilakukan untuk laboratorium n
oleh mencantumka laboratoriu
laboratorium n rentang nilai m luar
luar harus (lihat pada
mencantumk dokumen
an rentang PKS)
nilai
4. Rentang Pelaksanaan SOP Hasil
nilai evaluasi evaluasi evaluasi
dievaluasi terhadap terhadap rentang
dan direvisi rentang nilai rentang nilai dan
berkala nilai, tindak
seperlunya lanjut
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk
setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya
pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu
dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang
digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Dokumen di Dokumen
Elemen Sko
Telusur Puskesmas Eksternal
Penilaian r
sebagai
acuan
kebijakan pelayanan lab
dan prosedur memuat
pengendalian ketentuan
mutu tentang
pelayanan pengendalian
laboratorium mutu
laboratorium
SOP
pengendalian
mutu
laboratorium
(prosedur
PMI, prosedur
PME, dan
Prosedur
PDCA)
2. Dilakukan Pelaksanaan SOP kalibrasi
kalibrasi kalibrasi dan validasi
atau validasi dan validasi instrumen
instrumen/al
at ukur tepat
waktu dan
oleh pihak
yang
kompeten
sesuai
prosedur
3. Terdapat Bukti-
bukti bukti
dokumentasi pelaksanaa
dilakukanny n kalibrasi
a kalibrasi atau
atau validasi, validasi
dan masih
berlaku
4. Apabila Pelaksanaan SOP Bukti
ditemukan perbaikan perbaikan pelaksanaa
penyimpang (PDCA) n perbaikan
an dilakukan
tindakan
perbaikan
5. Dilakukan Pelaksanaan Bukti
pemantapan PME pelaksanaan
mutu PME
eksternal
terhadap
pelayanan
laboratorium
oleh pihak
yang
kompeten
6. Terdapat Pelaksanaan SOP rujukan Bukti
mekanisme rujukan laboratorium pelaksanaan
rujukan rujukan lab
spesimen
dan pasien
bila
pemeriksaan
laboratorium
tidak
dilakukan di
Puskesmas,
dan
Puskesmas
memastikan
bahwa
pelayanan
tersebut
diberikan
sesuai
dengan
kebutuhan
pasien
7. Terdapat Pelaksanaan bukti
bukti PMI dan pelaksanaa
dokumentasi PME n PMI dan
dilakukanny PME
a
pemantapan
mutu
internal dan
eksternal
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan
didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai
dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini
mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf
laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program
keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan
peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk
bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan
kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan
pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan
yang baru.
Dokumen Fak Rekom
Elemen
Penilaian
disiapkan lain isis
1. Terdapat Penyusunan Kerangka Bukti
program program mutu acuan/rencan pelaksanaa
keselamatan/ dan a program n program
keamanan keselamatan keselamatan/
laboratorium laboratorium keamanan
yang termasuk laboratorium
mengatur didalamnya ,
risiko manajemen
keselamatan risiko (yang
yang merupakan
potensial di bagian dari
laboratorium program mutu
dan di area puskesmas
lain yang dan
mendapat keselamatan
pelayanan pasien)
laboratorium
.
2. Program Sda Program
ini adalah mutu
bagian dari puskesmas
program dan
keselamatan Keselamatan
di Pasien di
Puskesmas Puskesmas
didalamnya
memuat
program
keselamatan/
keamanan
laboratorium
3. Petugas Pelaporan SOP bukti
laboratorium kegiatan pelaporan laporan
melaporkan program program
kegiatan keselamatan keselamata
pelaksanaan n dan SOP
program pelaporan
keselamatan insiden
kepada keselamata
pengelola n pasien di
program laboratoriu
keselamatan m,.
di
Puskesmas
sekurang-
kurangnya
setahun
sekali dan
bila terjadi
insiden
keselamatan
4. Terdapat Proses Kebijakan
kebijakan Penanganan pelayanan
dan prosedur dan lab
tertulis pembuangan didalamnya
tentang bahan memuat
penanganan berbahaya kebijakan
dan penanganan
pembuangan dan
bahan pembuanga
berbahaya n bahan
berbahaya
SOP
tentang
penanganan
dan
pembuanga
n bahan
berbahaya
5. Dilakukan Pelaksanaan SOP Formulir Bukti
identifikasi, manajemen penerapan FMEA pelaksanaan
analisis dan risiko di manajemen manajemen
tindak lanjut laboratorium risiko risiko di
risiko laboratoriu laboratorium
(bukti
keselamatan m, bukti pelaksanaan
di pelaksanaan FMEA)
laboratorium manajemen
risiko:
identifikasi
risiko,
analisis,
dan tindak
lanjut risiko
6. Staf Petugas Pelaksanaa SOP
laboratorium laboratorium n orientasi orientasi
diberikan prosedur dan
orientasi praktik
untuk keselamatan/
prosedur dan keamanan
praktik kerja, bukti
keselamatan/ pelaksanaan
keamanan program
kerja orientasi
7. Staf Pelaksanaan SOP Bukti
laboratorium pendidikan pelatihan pelaksanaan
mendapat dan pelatihan dan pendidikan
pelatihan/pe pendidikan dan
ndidikan untuk pelatihan
bagi petugas
untuk prosedur lab
prosedur baru, bahan
baru dan berbahaya,
penggunaan peralatan
bahan baru, bukti
berbahaya pelaksanaan
yang baru, pendidikan
maupun dan
peralatan pelatihan
yang baru.
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah
yang memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus
tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan.
Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis
pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua
obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa
kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau
sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif
yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun
kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena
terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak
diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk
mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan
saran untuk penggantinya.
Dokumen Rekom
Elemen
Penilaian
dilakukan disiapkan lain yang anal
perlu isis
disiapkan
1. Terdapat Kebijakan/
metode yang Panduan
digunakan pelayanan
untuk farmasi,
menilai dan yang
mengendalik didalamnya
an memuat
penyediaan metoda
dan untuk
penggunaan menilai,
obat mengendali
kan
penyediaan
dan
penggunaan
obat.
SOP
penilaian
dan
pengendali
an
penyediaan
dan
penggunaan
obat
2. Terdapat SOP
kejelasan penyediaan
prosedur dan
penyediaan penggunaan
dan obat
penggunaan
obat
3. Ada SK
kejelasan Penanggung
siapa yang jawab
bertanggung pelayanan
jawab obat
4. Ada Kebijakan
kebijakan Pelayanan
dan prosedur farmasi
yang yang
menjamin didalamnya
ketersediaan memuat
obat-obat kebijakan
yang untuk
seharusnya menjamin
ada ketersediaa
n obat.
SOP
tentang
penyediaan
obat yang
menjamin
ketersediaa
n obat
pelayanan pelayanan
obat-obatan farmasi
selama tujuh yang di
hari dalam dalamnya
seminggu memuat
dan 24 jam jam buka
pada pelayanan
Puskesmas farmasi.
yang Untuk
memberikan puskesmas
pelayanan dengan
gawat pelayanan
darurat gawat
darurat
buka
pelayanan
obat 24 jam
6. Tersedia Penyusunan Formularium
daftar formularium obat
formularium obat
obat
Puskesmas
7. Dilakukan Evaluasi dan SOP Hasil
evaluasi dan tindak lanjut evaluasi evaluasi
tindak lanjut ketersediaan ketersediaa dan tindak
ketersediaan obat n obat lanjut
obat dibandingkan terhadap ketersediaa
dibandingka formularium formulariu n obat
n dengan m, terhadap
formularium formulariu
m
8. Dilakukan Pelaksanaan SOP Hasil
evaluasi dan evaluasi evaluasi evaluasi
tindak lanjut kesesuaian kesesuaian dan tindak
kesesuaian peresepan peresepan lanjut
peresepan dengan dengan
dengan formularium formulariu
formularium. m
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan
prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan
dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai
persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-
undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu
diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk
menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak,
dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan
pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan,
pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri,
baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di
Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan
pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku
Dokumen Rekom
Fak
Dokumen Dokumen Rekam endasi
Kegiatan yang ta
Elemen regulasi lain yang implementa
perlu dan
Penilaian perlu si dan bukti
dilakukan anal
disiapkan di lain
isis
Puskesmas
1. Terdapat Kebijakan
ketentuan pelayanan
petugas yang farmasi
berhak yang
memberikan didalamnya
resep memuat
ketentuan
tentang
petugas
yang
berhak
memberi
resep
ketentuan pelayanan
petugas yang farmasi
menyediakan yang
obat dengan didalamnya
persyaratan memuat
yang jelas tentang
petugas
yang
berhak
menyediaka
n obat
3. Apabila Kebijakan
persyaratan pelayanan
petugas yang faramasi
diberi yang
kewenangan didalamnya
dalam memuat
penyediaan ketentuan
obat tidak tentang
dapat petugas
dipenuhi, yang diberi
petugas kewenanga
tersebut n dalam
mendapat penyediaan
pelatihan obat jika
khusus petugas
yang
memenuhi
persyaratan
tidak ada,
dan
kewajiban
untuk
mengikuti
pelatihan
khusus
kebijakan pelayanan
dan proses farmasi
peresepan, memuat
pemesanan, ketentuan
dan tentang
pengelolaan peresepan,
obat pemesanan,
dan
pengelolaan
obat. SOP
peresepan,
pemesanan,
dan
pengelolaan
obat
5. Terdapat Penataan obat Kebijakan Kartu

prosedur dengan pelayanan stok/kendali
untuk system FIFO farmasi
menjaga dan FEFO yang
tidak didalamnya
terjadinya memuat
pemberian tentang
obat yang larangan
kedaluwarsa memberika
kepada n obat
pasien kadaluwars
a, dan
upaya
untuk
meminalka
n adanya
obat
kadaluwars
a dengan
system
FIFO dan
FEFO.
SOP
menjaga
tidak
terjadinya
pemberian
obat
kedaluwars
a,
pengawasan pengawasan pelaksanaa
terhadap oleh Dinas n
penggunaan Kesehatan pengawasa
dan Kabupaten/Ko n
pengelolaan ta
obat oleh
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/K
ota secara
teratur
ketentuan pelayanan
siapa yang faramasi
berhak yang
menuliskan didalamnya
resep untuk memuat
obat-obat ketentuan
tertentu yang
(misal berhak
psikotropika meresepkan
dan obat-obat
narkotika) psikotropik
a dan
narkotika.
SOP
peresepan
psikotropik
a dan
narkotika
8. Ada Kebijakan
kebijakan pelayanan
penggunaan yang
obat-obatan didalamnya
pasien rawat memuat
inap, yang ketentuan
dibawa tentang
sendiri oleh rekonsiliasi
pasien/ obat.
keluarga SOP
pasien penggunaan
obat yang
dibawa
sendiri oleh
pasien/kelu
arga
9. SOP Dokumen
Penggunaan pengawasan eksternal:
obat-obatan dan Pedoman
psikotropika/ pengendalia penggunaan
narkotika n psikotropika
dan obat- penggunaan dan
obatan lain psikotropik narkotika
yang a dan
berbahaya narkotika
diawasi dan
dikendalikan
secara ketat
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan,
dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan
terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan,
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami
indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi
Dokumen Rekom
Fak
Kegiatan yang ta
perlu dan
dilakukan anal
disiapkan di lain
isis
Puskesmas
penyimpana farmasi yang
n obat didalamnya
memuat
tenteng
persyaratan
penyimpana
n obat.
SOP
penyimpana
n obat
2. Pelaksanaan
Penyimpana penyimpanan
n dilakukan obat sesuai
sesuai SOP
dengan
persyaratan
3. Pemberian Pelabelan SOP Label obat
obat kepada obat sesuai pelabelan
pasien SOP obat
disertai
dengan label
obat yang
jelas
(mencakup
nama, dosis,
cara
pemakaian
obat dan
frekuensi
penggunaann
ya)
4. Pemberian Pemberian SOP
obat disertai informasi pemberian
dengan penggunaan informasi
informasi obat kepada penggunaan
penggunaan pasien obat
obat yang
memadai
dengan
bahasa yang
dapat
dimengerti
oleh
pasien/keluar
ga pasien
5. Petugas Pelaksanaan SOP
memberikan pemberian pemberian
penjelasan informasi informasi
tentang penggunaan tentang
kemungkina obat tentang penggunaan
n terjadi efek efek samping obat
samping dan efek yang memuat
obat atau tidak tentang
efek yang diharapkan pemberian
tidak informasi
diharapkan efek
samping
obat atau
efek yang
tidak
diharapkan
6. Petugas Penjelasan SOP
menjelaskan penyimpanan pemberian
petunjuk obat di rumah informasi
tentang penggunaan
penyimpana obat
n obat di termasuk
rumah didalamnya
tentang
pemberian
informasi
cara
penyimpana
n obat di
rumah
kebijakan pelayanan
faramasi
dan prosedur didalamnya
penanganan memuat
obat yang penanganan
kedaluwarsa/ obat yang
rusak kadaluwarsa.
SOP
penanganan
obat
kedaluwars
a/rusak
8. Obat Pelaksanaan Bukti
kedaluwarsa/ penanganan penanganan
rusak obat obat
dikelola kadaluwarsa kadaluwarsa
sesuai sesuai dengan (inventarisas
i dan
kebijakan kebijakan dan pemusnahan
dan SOP , atau
prosedur. pengembalia
n ke gudang
farmasi)
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan
atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama
untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk
mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan
untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan.
Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap
dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan
dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun
reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi
pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan
setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua
KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya sindroma Stephen
Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan
dari KTD.
Dokumen Rekom
Fak
Kegiatan yang ta
perlu dan
dilakukan anal
disiapkan di lain
isis
Puskesmas
1. Tersedia SOP
prosedur pelaporan
pelaporan efek
efek samping
samping obat
obat
2. Efek Pendokument Bukti
samping asian efek catatan efek
obat samping obat samping
didokumenta obat dalam
sikan dalam rekam medis
rekam medis
kebijakan pelayanan
untuk yang
mencatat, didalamnya
memantau, memuat
dan ketentuan
melaporkan tentang
bila terjadi pencatatan,
efek pemantauan
samping , pelaporan
penggunaan efek
obat dan samping
KTD, obat, dan
termasuk KTD. SOP
kesalahan pencatatan,
pemberian pemantauan
obat , pelaporan
efek
samping
obat, KTD,
4. Kejadian Pelaksanaan SOP tindak Bukti tindak
efek tindak lanjut, lanjut efek lanjut
samping pencatatan samping terhdap
obat dan kejadian efek obat dan kejadian
KTD samping obat, KTD efek
samping
ditindaklanju KTD dan obat dan
ti dan tindaklanjut KTD
didokumenta
sikan
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam
kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan
yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses
kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah
dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan
program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan
dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Dokumen Rekom
Fak
Kegiatan yang ta
perlu dan
dilakukan anal
disiapkan di lain
isis
Puskesmas
1. Terdapat SOP
prosedur identifikasi
untuk dan
mengidentifi pelaporan
kasi dan kesalahan
melaporkan pemberian
kesalahan obat dan
pemberian KNC
obat dan
KNC
2. Kesalahan Pelaksanaan Laporan
pemberian pelaporan kesalahan
obat dan kesalahan pemberian
KNC pemberian obat dan
dilaporkan obat dan KNC KNC
tepat waktu sesuai waktu
menggunaka yang
n prosedur ditentukan
baku
3. SK
Ditetapkan Penanggun
petugas g jawab
kesehatan tindak
yang lanjut
bertanggung terhadap
jawab pelaporan
mengambil insiden
tindakan kesalahan
untuk pemberian
pelaporan obat
diidentifikasi
4. Informasi Perbaikan Laporan
pelaporan pengelolaan dan bukti
kesalahan dan pelayanan perbaikan
pemberian obat jika
obat dan terjadi
KNC kesalahan
digunakan pemberian
untuk obat dan KNC
memperbaiki
proses
pengelolaan
dan
pelayanan
obat.
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan
di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi
yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat
emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke
lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana
diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian
atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat
diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara
akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu
dipenuhi.
Dokumen Rekom
Fak
Dokume Dokumen Rekam endasi
ta
Elemen Kegiatan yang n lain yang implementa
dan
Penilaian perlu dilakukan regulasi perlu si dan bukti
anal
disiapkan di lain
isis
Puskesmas
1. Obat Penyediaan obat Kebijaka Bukti
emergensi emergensi di n penyediaan
tersedia pada unit pelayanan pelayana obat
unit-unit n farmasi emergensi di
dimana akan didalamn tempat
pelayanan
diperlukan ya
atau dapat memuat
terakses ketentua
segera untuk n tentang
memenuhi penyedia
kebutuhan an obat
yang bersifat emergens
emergensi i. SOP
penyedia
an obat-
obat
emergens
i di unit
kerja.
Daftar
obat
emergens
i di unit
pelayana
n
2. Ada Pelaksanaan SOP
kebijakan penyimpanan penyimp
yang obat emergensi anan obat
menetapkan di unit emergens
bagaimana pelayanan i di unit
obat pelayana
emergensi n
disimpan,
dijaga dan
dilindungi
dari
kehilangan
atau
pencurian
3. Obat Pelaksanaan SOP
emergensi monitoring monitori
dimonitor penyediaan obat ng
dan diganti emergensi di penyedia
secara tepat unit kerja an obat
waktu sesuai emergens
kebijakan i di unit
Puskesmas kerja.
setelah Hasil
digunakan monitori
atau bila ng dan
kedaluwarsa tindak
atau rusak lanjut.
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien,
dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang
berlaku.
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan
kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan pelayanan
radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan
diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan
pasien, masyarakat dan petugas.
Dokumen Rekom
Elemen
Penilaian
dilakukan sebagai disiapkan di lain yang anal
internal disiapkan
1. Pelayanan Melengkapi Kebijakan Kelengkapan
radiodiagnos dan menilai pelayanan berkas
tik pemenuhan radiodiagno perijinan
memenuhi pelayanan stik (yang yang diminta
standar radiodiagnosti didalamnya oleh
nasional, k terhadap memuat peraturan
undang- persyaratan/st juga perundangan
undang dan andar nasional tentang . Dokumen
peraturan dan peraturan jenis-jenis eksternal:Per
yang perundangan pelayanan aturan
berlaku. yang berlaku yang perundangan
disediakan) tentang
pelayanan
radiodiagnos
tik
2. Pelayanan Pelaksanaan SOP Bukti
radiodiagnos kebijakan dan pelayanan monitoring
tik dilakukan SOP radiodiagno compliance
secara pelayanan stik rate
adekuat, radiodiagnosti prosedur
pelayanan
teratur, dan k sesuai
radiodiagnos
nyaman dengan jenis tik
untuk pelayanan
memenuhi yang
kebutuhan disediakan.
pasien. Monitoring
kepatuhan
terhadap SOP
pelayanan
radiodiagnosti
k
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang
meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program keamanan
radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program
mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas
radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program
keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi
bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan
praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan
berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Dokumen Rekom
Elemen
Penilaian
internal disiapkan
1. Terdapat Penyusunan Kerangka Bukti
program program acuan/pand pelaksanaan
keamanan keamanan dan uan program
radiasi yang keselamatan program pengamanan
mengatur radiasi. dan SOP radiasi
risiko Pelaksanaan pengamana
keamanan program dan n radiasi
dan SOP
antisipasi pengamanan
bahaya yang radiasi
bisa terjadi
di dalam
atau di luar
unit kerja
2. Program Penyusunan Program
keamanan program keamanan
merupakan keamanan dan dan
bagian dari keselamatan keselamatan
radiasi yang
program merupakan radiasi
keselamatan bagian dari
di program mutu
Puskesmas, puskesmas dan
dan wajib keselamatan
pasien
dilaporkan
sekurang-
kurangnya
sekali
setahun atau
bila ada
kejadian
3. Kebijakan Kebijakan Dokumen
dan prosedur pelayanan eksternal:
tertulis yang radiodiagno Peraturan
mengatur stik dan perundangan
dan SOP tentang
memenuhi pelayanan pelayanan
standar radiodiagno radiodiagnos
terkait, stik yang tik
undang- sesuai
undang dan dengan
peraturan peraturan
yang perundanga
berlaku. n yang
berlaku
4. Kebijakan Pelaksanaan SK dan

dan prosedur kebijakan dan SOP
tertulis yang SOP penangan
mengatur pembuangan dan
penanganan bahan pembuanga
dan infeksius dan n bahan
pembuangan berbahaya. infeksius
bahan dan
infeksius dan berbahaya
berbahaya.
5. Risiko Pelaksanaan SOP Bukti
keamanan manajemen manajemen penerapan
radiasi yang risiko, dan risiko manajemen
diidentifikasi penggunaan pelayanan risiko di
pelayanan
diimbangi peralatan radiodiagno
radiodiagnos
dengan khusus untuk stik, SOP
tik
prosedur mengurangi penggunaan
atau risiko peralatan
peralatan khusus
khusus untuk untuk
mengurangi mengurangi
risiko risiko
(seperti radiasi
apron timah,
badge radiasi
dan yang
sejenis)
6. Petugas Pelaksanaan SOP Kerangka Bukti
pemberi program program acuan pelaksanaa
pelayanan orientasi orientasi, program n orientasi,
radiodiagnos pelayanan orientasi evaluasi
tik diberi radiodiagnosti pelayanan dan tindak
orientasi k. Evaluasi radiodiagnos lanjut
tentang program tik
prosedur dan orientasi dan
praktik tindak
keselamatan lanjutnya
7. Petugas Pelaksanaan SOP bukti
pemberi program pendidikan pelaksanaa
pelayanan pendidikan untuk n, evaluasi,
radiodiagnos jika ada prosedur dan tindak
tik mendapat prosedur baru baru dan lanjut
pendidikan ataupun bahan bahan
untuk berbahaya berbahaya,
prosedur
baru dan
bahan
berbahaya
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil
pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman,
dan keterampilan yang memadai.
Dokumen Rekom
Elemen
Penilaian
internal disiapkan
1. SK
Ditetapkan penanggung
petugas yang jawab dan
melakukan petugas
pemeriksaan pemeriksaa
diagnostik n
radiodiagno
stik
2. Tersedia Evaluasi SK tentang pola Bukti
petugas yang kesesuaian persyaratan ketenagaan, pelaksanaan
kompeten persyaratan penanggung profil pemeriksaan
dan petugas yang jawab dan pegawai dan oleh tenaga
pengalaman melaksanakan petugas hasil yang
kompeten
yang pemeriksaan pemeriksaa evaluasi
memadai radiodiagnosti n kesesuaian
melaksanaka k dan tindak radiodiagno kompetensi
n lanjutnya stik petugas
pemeriksaan dengan
radiodiagnos persyaratan
tik
3. Petugas Evaluasi SK tentang pola Bukti
yang kesesuaian ketentuan ketenagaan, interpertasi
kompeten persyaratan petugas profil oleh tenaga
dan petugas yang yang pegawai dan yang
kompeten
pengalaman melakukan menginterpr hasil
yang interpertasi etasi hasil evaluasi
memadai hasil pemeriksaa kesesuaian
menginterpre n kompetensi
tasi hasil radiodiagno petugas
pemeriksaan. stik dengan
persyaratan
4. Petugas Evaluasi SK tentang Bukti
yang kesesuaian ketentuan verifikasi
kompeten persyaratan petugas oleh tenagan
yang petugas yang yang yang
memadai, melakukan memverifik kompeten
memverifika verifikasi dan asi dan
si dan membuat membuat
membuat laporan hasil laporan
laporan hasil pemeriksaan hasil
pemeriksaan pemeriksaa
n
radiodiagno
stik
5. Tersedia Penghitungan Pola
staf dalam Pemenuhan ketenagaan,.
jumlah yang pola Profil
adekuat ketenagaan pegawai
untuk dan tindak radiodiagnos
memenuhi lanjut tik
kebutuhan kebutuhan
pasien tenaga
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang
ditetapkan.
Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu
ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi
pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di
luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi
perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar
Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
Dokumen Rekom
Fak
yang perlu lain yang implementa
Kegiatan yang ta
Elemen disusun perlu si dan bukti
perlu dan
Penilaian sebagai disiapkan di lain yang
dilakukan anal
regulasi Puskesmas perlu
isis
internal disiapkan
1. Kepala SK tentang
Puskesmas kerangka
menetapkan waktu
tentang pelaporan
harapan hasil
waktu pemeriksaa
pelaporan n
hasil
pemeriksaan.
2. Ketepatan Monitoring SOP hasil
waktu ketepatan monitoring monitoring,
pelaporan waktu ketepatan dan tindak
hasil waktu, lanjut
pemeriksaan monitoring
diukur,
dimonitor,
dan
ditindaklanju
ti
3. Hasil Ketepatan
pemeriksaan waktu
radiologi penyampaian
dilaporkan laporan hasil
dalam pemeriksaan
kerangka radiodiagnosti
waktu untuk k
memenuhi
kebutuhan
pasien
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan
diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai
catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi
dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator.
Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan
bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian
peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Dokumen Rekom
Dokume Dokumen Rekam endasi
Fak
n yang lain yang implementa
ta
Elemen Kegiatan yang perlu perlu si dan bukti
dan
Penilaian perlu dilakukan disusun disiapkan di lain yang
anal
sebagai Puskesmas perlu
isis
regulasi disiapkan
internal
1. Ada Pelaksanaan Rencana Bukti
program program program pelaksanaan
pemeliharaa pemeliharaan pemeliharan program
n peralatan peralatan pemeliharaa
radiologi dan radiologi n peralatan
radiologi
dilaksanakan
2. Program Pelaksanaan Rencana
termasuk inventarisasi program
inventarisasi peralayan pemeliharaa
peralatan radiodiagnostik n
didalamnya
memuat
kegiatan
inventarisasi
peralatan
Daftar
inventaris
peralatan
radiodiagnos
tik
3. Program Pelaksanaan Rencana bukti
termasuk inspeksi dan program pelaksanaa
inspeksi dan tensting pemliharaan n inspeksi
testing peralatan didalamnya dan testing
peralatan radiologi (yang memuat
merupakan salah rencana
satu kegiatan inspeksi dan
dari program testing alat
pemeliharaan jadwal
peralatan inspeksi dan
radiodiagnostik) testing,
4. Program Pelaksanaan Panduan bukti
termasuk kalibrasi kalibrasi dan kalibrasi
kalibrasi dan peralatan perawatan dan
perawatan radiodiagnostik peralatan, perawatan
peralatan dan perawatan
peralatan
radiodiagnostik
5. Program Pelaksanaan Panduan/SO bukti
termasuk monitoring dan P monitoring monitoring,
monitoring tindak lanjut dan tindak bukti
dan tindak terhadap lanjut, tindak
lanjut pelaksanaan lanjut
program
pemeliharaan
peralatan
radiodiagnostik
6. Ada Dokumen
dokumentasi hasil testing,
yang adekuat perawatan,
untuk semua dan kalibrasi
testing, peralatan
perawatan
dan kalibrasi
peralatan
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur
untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu.
Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan
perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan
yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik
dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan.
Dokumen Rekom
Fak
Kegiatan yang ta
perlu dan
dilakukan anal
isis
internal disiapkan
1. X-ray SK tentang
film, film,
reagensia reagensia,
dan semua dan
perbekalan perbekalan
penting yang harus
ditetapkan disediakan
2. X-ray Penyediaan Ketersediaa Hasil
film, X-ray film, n film, evaluasi
reagensia reagensia dan reagensia, terhadap
dan perbekalan dan ketersediaan
perbekalan penting yang perbekalan X-ray film,
reagensia
penting lain lain.
dan
tersedia Evaluasi perbekalan
ketersediaan x yang lain
ray film,
reagensia dan
perbekalan
yang lain
3. Semua Penyimpanan Pedoman Bukti
perbekalan dan distribusi dan SOP monitoring
di simpan perbekalan penyimpana penyimpana
dan untuk n dan n dan
didistribusi pelayanan distribusi distribusi
sesuai
sesuai radiodiagnosti perbekalan
dengan SOP
dengan k.
pedoman Monitoring
penyimpanan
dan distribusi
perbekalan
untuk
pelayanan
radiodiagnosti
k
4. Semua Monitoring SOP hasil
perbekalan dan evaluasi monitoring monitoring.
dievaluasi ketersediaan dan evaluasi,
secara perbekalan evaluasi dan tindak
periodik ketersediaa lanjut
untuk n
akurasi dan perbekalan
hasilnya.
5. Semua Pelabelan hasil Kebijakan Pemberian
perbekalan pemeriksaan pelayanan label pada
diberi label radiodiagnostik radiodiagnos semua
secara tik perbekalan
lengkap dan didalamnya
memuat
akurat ketentuan
tentang
pelabelan
hasil
pemeriksaan
radiodiagnos
tik
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang
yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan
pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini
secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia
harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan
pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Elemen Kegiatan yang Dokumen Fak Rekom
Penilaian perlu Dokumen Dokumen Rekam ta endasi
dilakukan yang perlu lain yang implementa dan
disusun perlu si dan bukti anal
sebagai disiapkan di lain yang isis
internal disiapkan
1. Pelayanan Kebijakan
radiologi pelayana
dibawah radiodiagno
pimpinan stik
seseorang didalamnya
yang memuat
kompeten persyaratan
penanggung
jawab
pelayanan
radiodiagno
stik
tentang
persyaratan
SK
penetapan
penanggung
jawab
pelayanan
radiodiagno
stik
2. Pelayanan Evaluasi Hasil
radiologi Kesesuaian evaluasi
dilaksanakan petugas kesesuaian
oleh petugas terhadap petugas
yang persyaratan terhadap
persyaratan
kompeten. kompetensi kompetensi
petugas dan dan tindak
tindak lanjut lanjutnya
3. Penanggung Kebijakan Bukti
Penanggung jawab pelayanan pelaksanaa
jawab bersama radiodiagno n
pelayanan kepala stik. monitoring,
radiologi puskesmas SOP-SOP hasil
mengemban menyusunan pelayanan monitoring
gkan, kebijakan dan radiodiagno dan tindak
melaksanaka prosedur stik yang lanjut
n, pelayanan disediakan
mempertaha radiodiagnosti
nkan k,
kebijakan Penanggung
dan jawab
prosedur, radiodiagnosti
ditetapkan k melakukan
dan monitoring
dilaksanakan pelaksanaan
. pelayanan
radiodiagnosti
k apakah
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur
4. Monitoring Bukti
Penanggung ketertiban pelaksanaan
jawab admistrasi monitoring
pelayanan radiodiagnosti ketertiban
radiologi k adminstrasi
radiodiagnos
melakukan tik
pengawasan
administrasi
ditetapkan
dan
dilaksanakan
.
5. Pelaksanaan Rencana , Bukti
Penanggung program program pelaksanaa
jawab pengendalian pengendalia n
pelayanan mutu n mutu pengendali
radiologi pelayanan an mutu,
mempertaha radiodiagno pelaporan,
nkan stik (yang tindak
program terintegrasi lanjut
kontrol mutu dengan
ditetapkan rencana
dan program
dilaksanakan mutu
. puskesmas
dan
keselamata
n pasien)
6. Pelaksanaan Hasil
Penanggung pemantauan pemantaua
jawab dan review n dan
pelayanan serta tindak review
memantau lanjut pelayanan
dan me- terhadap radiologi,
review pelayana tindak
pelayanan radiodiagnosti lanjut hasil
radiologi k pemantaua
yang n dan
disediakan review
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan
pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang
kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency)
teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Dokumen Rekom
Fak
Kegiatan yang ta
perlu dan
dilakukan anal
isis
internal disiapkan
1. Ada Penyusunan Rencana Bukti

program dan program pelaksanaan
kontrol mutu Pelaksanaan pengendalia program
untuk program n mutu control mutu
pelayanan pengendalian radiodiagno
radiodiagnos mutu yang stik
tik, dan kegiatan
dilaksanakan sesuai dengan
. pokok pikiran
dan EP 2 sd
EP 5
2. Program Sda Sda Sda
kontrol mutu
termasuk
validasi
metode tes.
kontrol mutu
termasuk
pengawasan
harian hasil
pemeriksaan.
kontrol mutu
termasuk
perbaikan
cepat bila
ditemukan
kekurangan.
kontrol mutu
termasuk
pendokumen
tasian hasil
dan langkah-
langkah
perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola
sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang
baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan
istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi
pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas
kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode
prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak
boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan
nasional yang berlaku.
Dokumen Rekom
Dokume Dokumen Rekam Fak endasi
n lain yang implementa ta
Elemen Kegiatan yang
regulasi perlu si dan bukti dan
Penilaian perlu dilakukan
disiapkan lain yang anal
perlu isis
disiapkan
1. Terdapat SK Dokumen
standarisasi tentang Eksternal:
kode standaris Klasifikasi
klasifikasi asi kode diagnosis
diagnosis klasifikas
dan i
terminologi diagnosis
lain yang dan
konsisten terminol
dan ogi yang
sistematis digunaka
n
2. Terdapat Standarisasi
standarisasi kode
kode klasifikasi
klasifikasi diagnosis
diagnosis dan
dan terminologi
terminologi di
yang disusun Puskesmas
oleh Klasifikasi
Puskesmas diagnosis
(minimal 10
besar
penyakit)
3. Dilakukan Pembakuan Keputus Dokumen
pembakuan singkatan yang an eksternal
singkatan- digunakan tentang Standar
singkatan pembaku pelayanan
yang an rekam medis
digunakan singkatan
dalam
pelayanan
sesuai
dengan
standar
nasional atau
lokal
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung
jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai
proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi
yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien
keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap
saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia
untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan Puskesmas
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas
rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
dilakukan regulasi lain yang implementa dan
disiapkan lain yang sisi
perlu
disiapkan
1. Kebijakan
Ditetapkan pengelolaan
kebijakan rekam medis
dan prosedur yang
akses didalamnya
berisi
petugas tentang
terhadap ketentuan
informasi akses
medis terhadap
rekam
medis, dan
SOP
tentang
akses
terhadap
rekam
medis
2. Akses Pemberian
petugas akses
terhadap terhadap
informasi rekam medis
yang sesuai dengan
dibutuhkan tugas dan
dilaksanakan tanggung
sesuai jawab
dengan tugas
dan
tanggung
jawab
3. Akses Pelaksanaan
petugas akses
terhadap terhadap
informasi rekam medis
dilaksanakan sesuai
sesuai kebijakan dan
dengan prosedur
kebijakan
dan prosedur
4. Hak untuk Pertimbangan
mengakses Kepala
informasi Puskesmas
tersebut dalam
mempertimb memberikan
angkan hak
tingkat akses:tingkat
kerahasiaan keamanan,
dan dan tingkat
keamanan kerahasiaan.
informasi Dalam SK
harus
ditetapkan
pembatasan-
pembatasan
akses kepada
petugas
maupun
karyasiswa
(jika ada).
Jika
menggunakan
tehnologi
informasi
maka harus
ada
pembatasan
akses sesuai
dengan level
manajerial
maupun tugas
dalam
pelayanan
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam
medis
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi
pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya.
Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan
(retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen,
dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang
penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi
tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam
medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat
dimusnahkan dengan semestinya.
disiapkan di lain yang isis
Puskesmas perlu
disiapkan
1. Tiap pasien Kebijakan
Puskesmas mempunyai pengelolaan
mempunyai rekam medis. rekam
rekam Proses medis yang
medis bagi identifikasi didalamnya
setiap pasien pasien berisi
dengan ketentuan
metoda tentang
identifikasi keharus tiap
yang baku pasien
mempunyai
satu rekam
medis dan
metode
identifikasi
pasien
(minimal
dua cara
identifikasi
yang
relative
tidak
berubah)
2. Sistem Pemrosesan Kebijakan
pengkodean, rekam medis pengelolaan
penyimpana sesuai dengan rekam
n, dan kebijakan medis yang
dokumentasi didalamnya
memudahka berisi
n petugas entang
untuk sistem
menemukan pengkodean
rekam pasien ,
tepat waktu penyimpana
maupun n,
untuk dokumentas
mencatat i rekam
pelayanan medis
yang
diberikan
kepada
pasien
3. Ada Pelaksanaan Kebijakan
kebijakan penyimpanan pengelolaan
dan prosedur rekam medis rekam
penyimpana sesuai medis yang
n berkas kebijakan dan didalamnya
rekam medis prosedur berisi
dengan tentang
kejelasan ketentuan
masa retensi penyimpana
sesuai n rekam
peraturan medis, dan
perundangan SOP
yang penyimpana
berlaku. n rekam
medis
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang
identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan
hasil asuhan
Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan
pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan.
Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan
informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan
kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan
yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis
pasien, data riset dan lainnya).
Dokumen Rekom
Elemen
Penilaian
dilaksanakan disiapkan di lain yang anal
Puskesmas perlu isis
disiapkan
1. Isi rekam Kebijakan
medis pengelolaan
mencakup rekam
diagnosis, medis yang
pengobatan, didalamnya
hasil terdapat
pengobatan, ketentuan
dan tentang isi
kontinuitas rekam
asuhan yang medis
diberikan
2. Dilakukan Penilaian SOP bukti
penilaian kelengkapan penilaian pelaksanaa
dan tindak dan ketepatan kelengkapa n penilaian,
lanjut isi rekam n dan hasil dan
kelengkapan medis ketepatan tindak
dan isi rekam lanjut
ketepatan isi medis, penilaian
rekam medis
3. Tersedia SOP-SOP
prosedur untuk
menjaga menjaga
kerahasiaan kerahasiaan
rekam medis rekam
medis
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan
yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim
lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila
perlu
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas,
perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi
kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi
listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas
yang kompeten.
Dokumen Rekom
Elemen
Penilaian
dilakukan disiapkan di lain yang anal
disiapkan
1. Kondisi Pelaksanaan SOP Jadwal bukti
fisik pemantauan pemantauan pelaksanaan, pelaksanaa
lingkungan lingkungan lingkungan n
Puskesmas Puskesmas fisik pemantasua
dipantau Puskesmas, n kondisi
secara rutin. lingkungan
fisik
2. Instalasi Pemantasuan SOP
listrik, dan pemeliharaa
kualitas air, pemeliharaan n dan
ventilasi, gas system utilitas pemantauan
dan sistem instalasi
lain yang listrik, air,
digunakan ventilasi,
dipantau gas dan
secara sistem lain,
periodik oleh bukti
petugas yang pemantauan
diberi dan tindak
tanggung lanjut
jawab
3. Tersedia Pelaksanaan SOP jika Bukti
sarana untuk pelatihan terjadi pelaksanaan
menangani penggunaan kebakaran, pelatihan
masalah APAR, dan simulasi
listrik/api simulasi jika kebakaran.
Tersedia
apabila terjadi APAR yang
terjadi kebakaran. tidak
kebakaran Pengadaan/pe kadaluwarsa
nyediaan
APAR
4. Tersedia SK dan
kebijakan SOP
dan prosedur pemantauan
inspeksi, ,
pemantauan, pemeliharaa
pemeliharaa n,
n dan perbaikan
perbaikan sarana dan
peralatan
5. Inspeksi, Pelaksanaan
pemantauan, inspeksi,
pemeliharaa pemantauan,
n, dan pemeliharaan,
perbaikan dan perbaikan
alat alat sesuai
dilakukan prosedur
sesuai
dengan
prosedur dan
jadwal yang
ditetapkan
6. Dilakukan pendokument Dokumen
dokumentasi asi pelaksanaa
pelaksanaan, pelaksanaan n
hasil dan pemantauan, pemantaua
tindak lanjut pemeliharaan, n
inspeksi, dan perbaikan pemelihara
pemantauan, an dan
pemeliharaa perbaikan
n dan
perbaikan
yang telah
dilakukan.
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara
aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah
medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian
bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden
lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada
tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan
persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Dokumen Rekom
Elemen
Penilaian
disiapkan
1. SK dan
Ditetapkan SOP
kebijakan inventarisas
dan prosedur i,
inventarisasi, pengelolaan
pengelolaan, ,
penyimpana penyimpana
n dan n dan
penggunaan penggunaan
bahan bahan
berbahaya berbahaya
2. SK dan
Ditetapkan SOP
kebijakan pengendalia
dan prosedur n dan
pengendalian pembuanga
dan n limbah
pembuangan berbahaya
limbah
berbahaya
pemantauan, penanganan pemantauan pelaksanaan
evaluasi dan bahan pelaksanaan penanganan
tindak lanjut berbahaya. kebijakan bahan
terhadap Pelaksanaan dan berbahaya.
Bukti
pelaksanaan pemantauan, prosedur pemantauan
kebijakan evaluasi dan penanganan terhadap
dan prosedur tindak lanjut bahan pelaksanaan
penanganan terhadap berbahaya, penanganan
bahan pelaksanaan bukti bahan
berbahaya kebijakan dan pemantauan berbahaya
prosedur , dan tindak
penanganan lanjut
bahan
berbahaya
pemantauan, penanganan pemantauan pelaksanaan
evaluasi dan limbah pelaksanaan penangana
tindak lanjut berbahaya. kebijakan limbah
berbahaya.
terhadap Pemantauan, dan
Bukti
pelaksanaan evaluasi dan prosedur
pemantaua
kebijakan tindak lanjut penanganan
n, evaluasi
dan prosedur terhadap limbah
dan tindak
penanganan pelaksanaan berbahaya,
lanjut
limbah kebijakan dan bukti
terhadap
berbahaya prosedur pemantauan
pelaksanaa
penanganan , dan tindak
n kebijakan
bahan lanjut
dan
berbahaya
prosedur
penangana
n limbah
berbahaya
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin
keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja
memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu
dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau
risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari
kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh
mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya
dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan
keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan
penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan
digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara
untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan
keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk me-
review dan meng-update
Dokumen Rekom
disiapkan
1. Ada Penyusunan Rencana
rencana program program
program keamanan keamanan
untuk linkgungan lingkungan
menjamin fisik fisik
lingkungan Puskesmas
fisik yang
aman
2. SK
petugas yang jawab
bertanggung pengelolaan
jawab dalam keamanan
perencanaan lingkungan
dan fisik
pelaksanaan Puskesmas
program
untuk
menjamin
lingkungan
fisik yang
aman
3. Program Penyusunan Rencana Bukti
tersebut rencana program pelaksanaan
mencakup program keamanan program
perencanaan, keamanan lingkungan keamanan
pelaksanaan, lingkungan fisik
pendidikan fisik Puskesmas
dan mencakup memuat:
pelatihan pemantauan, perencanaan,
petugas, evaluasi dan pelaksanaan,
pemantauan, tindak lanjut pendidikan
dan evaluasi terhadap dan
pelaksanaan pelatihan
kebijakan dan petugas,
prosedur pemantauan,
penanganan dan evaluasi
bahan
berbahaya.
Pelaksanaan
program
keamanan
lingkungan
fisik
4. Dilakukan Pelaksanaan SPO Bukti
monitoring, monitoring, monitoring pelaksanaa
evaluasi dan evaluasi dan dan n program.
tindak lanjut tindak lanjut evaluasi Bukti
terhadap pelaksanaan terhadap monitoring,
pelaksanaan program program evaluasi
program keamanan dan tindak
tersebut. lingkungan lanjut
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat
dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat
yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Kegiatan yang Dokumen Fak Rekom
Elemen
perlu Dokumen Dokumen Rekam ta endasi
Penilaian
disiapkan di lain yang isis
Puskesmas perlu
disiapkan
1. Pelaksanaan Kebijakan Bukti
Ditetapkan pembersihan pengelolaan pelaksanaan
kebijakan dan sterilisasi alat yang pengelolaan
dan prosedur alat mulai dari habis peralatan
untuk pemilahan digunakan, yang habis
digunakan.
memisahkan alat yang yang
alat yang bersih dan didalamnya
bersih dan kotor, berisi
alat yang disinfeksi, ketentuan
kotor, alat pencucian, tentang
yang sterilisasi, pemilahan
memerlukan perawatan alat yang
sterilisasi, khusus untuk bersih dan
alat yang alat-alat kotor,
membutuhka tertentu, sterilisasi
n perawatan penyimpanan/ alat,
lebih lanjut peletakan alat peralatan
(tidak siap yang yang
pakai), serta membutuhakn membutuhk
alat-alat persyaratan an
yang khusus penanganan
membutuhka khusus, dan
n penempatan
persyaratan alat.
khusus untuk SOP
peletakannya memisahka
n alat yang
bersih dan
alat yang
kotor, SOP
sterilisasi,
SOP
penanganan
alat yang
membutuhk
an
perawatan
khusus.
SOP
penyimpana
n alat. SOP
penyimpana
n alat yang
membutuhk
an
persyaratan
khusus
2. Tersedia SOP Pelaksanaa
prosedur sterilisasi n
sterilisasi kebershinan
alat-alat dan
yang perlu sterilisasi
alat
disterilkan
3. Dilakukan Pemantauan SOP bukti
pemantauan terhadap pemantauan pelaksanaa
terhadap pelaksanaan berkala n
pelaksanaan prosedur pelaksanaan pemantaua
prosedur pemeliharaan, prosedur n, hasil
secara kebersihan, pemeliharaa pemantaua
berkala dan sterilisasi n dan n, tindak
alat sterilisasi lanjut
SK petugas pemantaua
pemantau, n
instrumen,
4. Apabila Pengelolaan SOP Bukti
memperoleh dan tentang penelolaan
bantuan penggunaan penanganan dan
peralatan, alat jika bantuan penggunaan
alat jika
persyaratan- mendapat peralatan
memperoleh
persyaratan bantuan alat bantuan
fisik, tehnis,
maupun
petugas yang
berkaitan
dengan
operasionalis
asi alat
tersebut
dapat
dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis,
Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan
ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan
seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi
pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi
didokumentasikan.
Dokumen Rekom
Elemen
Penilaian
disiapkan
1. Dilakuka Inventarisasi Daftar
n peralatan inventaris
inventarisasi klinis peralatan
peralatan klinis di
yang ada di Puskesmas
Puskesmas
2. SK
Penanggung jawab
jawab pengelolaan
pengelola peralatan
alat ukur dan dan
dilakukan kalibrasi
kalibrasi
atau yang
sejenis
secara
teratur, dan
ada buktinya
3. Ada Pengendalian SOP Bukti
sistem untuk dan kontrol pelaksanaan
kontrol monitoring peralatan, perawatan
peralatan, peralatan, uji testing, dan dan uji
testing, dan fungsi, dan perawatan fungsi
Bukti
perawatan perawatan secara rutin monitoring
secara rutin untuk
peralatan
klinis yang
digunakan
4. Hasil Pelaksanaan Dokument
pemantauan pemantauan asi hasil
tersebut pemantaua
didokumenta n
sikan
5. Pelaksanaan Kebijakan Bukti
Ditetapkan penggantian pemeliharaa pelaksanaan
kebijakan dan perbaikan n alat yang pemeliharaa
dan prosedur alat yang didalamnya n alat, bukti
penggantian rusak berisi pelaksanaan
perbaikan
dan ketentuan alat, bukti
perbaikan sesuai pelaksanaan
alat yang dengan penggantian
rusak agar yang ada alat.
tidak pada pokok
mengganggu pikiran
pelayanan antara lain
termasuk
ketentuan
penggantian
dan
perbaikan
alat yang
rusak.
SOP
penggantian
alat yang
rusak dan
SOP
perbaikan
alat yang
rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses
kredensial tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka
perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian
kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas
klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi
kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
dilakukan yang lain yang implementa dan
merupakan perlu si dan bukti anal
regulasi disiapkan di lain yang isis
internal Puskesmas perlu
disiapkan
1. Ada Penghitungan Pola Hasil

penghitunga kebutuhan ketenagaan analisis
n kebutuhan tenaga klins dan kebutuhan
tenaga klinis dan persyaratan tenaga klinis
di penyusunan kompetensi
Puskesmas pola tenaga yang
dengan ketenagaan memberi
kompetensi klinis
dan
kualifikasi.
2. Ada cara Penilaian SOP Bukti
menilai kualifikasi penilaian penilaian
kualifikasi tenaga kualifikasi kualifikasi
tenaga tenaga dan tenaga klinis
untuk penetapan dan usulan
memberikan kewenanga kewenangan
pelayanan n klinis.
yang sesuai Penetapan
dengan kewenangan
kewenangan klinis
3. Dilakukan Pelaksanaan SK , Bukti
proses kredensial Pembentuk pelaksanaan
kredensial tenaga klinis an tim kredensial,
yang kredensial bukti bukti
mencakup tenaga sertifikasi
sertifikasi klinis, dan lisensi
dan lisensi SOP tenaga
kredensial klinis
4. Ada upaya Peningkatan SOP Pemetaan bukti
untuk kompetensi peningkatan kompetensi, pelaksanaa
meningkatka petugas kompetensi rencana n diklat
n pemberi peningkatan untuk
kompetensi pelayanan kompetensi, meningkatk
tenaga klinis klinis an
agar sesuai kompetensi
persyaratan klinis
dan
kualifikasi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan
keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan
dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu
melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan
rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan
pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta
dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Dokumen Rekom
Elemen
Penilaian
internal disiapkan
1. Dilakukan Pelaksanaan SOP Instrumen Bukti
evaluasi evaluasi penilaian penilaian pelaksanaan
kinerja kinerja tenaga kinerja kinerja evaluasi
tenaga klinis tenaga tenaga klinis kinerja
kesehatan klinis tenaga klinis
yang
memberikan
pelayanan
klinis secara
berkala
analisis dan analisis analisis,
tindak lanjut kinerja dan bukti
terhadap tindak lanjut tindak
hasil terhadap hasil lanjut
evaluasi evaluasi terhadap
kinerja tenaga hasil
klinis evaluasi
kinerja
tenaga
klinis
3. Tenaga Keterlibatan Kebijakan Bukti-
kesehatan dalam mutu yang bukti
yang peningkatan didalamnya keterlibatan
memberikan mutu memuat tenaga
pelayanan pelayanan kewajiban klinis
klinis klinis baik tenaga dalam
berperan pada tingkat klinis untuk kegiatan
aktif dalam puskesmas berperan mutu
meningkatka (misalnya aktif dalam puskesmas
n mutu keaktifan upaya dan
pelayanan dalam tim peningkatan keselamata
klinis mutu), dan mutu n pasien.
pelaksanaan pelayanan Bukti-bukti
perbaikan klinis pelaksanaa
kineraja n perbaikan
berkesinambu mutu
ngan di unit berkesinam
kerja masing bungan di
masing unit
(keterlibatan masing-
dalam PDCA masing
di unit (PDCA)
masing-
masing)
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan
asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis
untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Dokumen Rekom
Fak
yang lain yang implementa
Kegiatan yang ta
Elemen merupakan perlu si dan bukti
perlu dan
Penilaian regulasi disiapkan di lain yang
dilakukan anal
internal Puskesmas perlu
isis
disiapkan
1. Tersedia Penyampaian Bukti

informasi informasi penyediaan
mengenai tentang informasi
peluang peluang tentang
pendidikan pendidikan peluang
dan dan pelatihan pendidikan
pelatihan bagi tenaga dan
bagi tenaga klinis pelatihan
kesehatan
yang
memberikan
pelayanan
klinis
2. Ada Dukungan Bukti-bukti
dukungan pimpinan dukungan
dari untuk manajemen
manajemen pendidikan untuk
Puskesmas dan pelatihan pendidikan
bagi tenaga dan
kesehatan pelatihan
untuk
memanfaatk
an peluang
tersebut
3. Jika ada Evaluasi dan SOP bukti
tenaga tindak lanjut evaluasi pelaksanaa
kesehatan bagi tenaga dan tindak n evaluasi
yang klinis yang lanjut bagi dan tindak
mengikuti mengikuti petugas lanjut
pendidikan pendidikan yang
atau dan pelatihan mengikuti
pelatihan, pendidikan
dilakukan dan
evaluasi pelatihan,
penerapan
hasil
pelatihan di
tempat kerja.
4. Dilakukan Pendokument Foto copy Bukti-
pendokumen asian Sertifikat bukti
tasian pelaksanaan pelatihan/pe dokumen
pelaksanaan pendidikan ndidikan pelaksanaa
kegiatan dan pelatihan n
pendidikan baik diklat pendidikan
dan internal dan
pelatihan maupun pelatihan
yang eksternal
dilakukan
oleh tenaga
kesehatan.
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara
profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat
dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga
kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi
tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka
dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk
menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Dokumen Rekom
Elemen
perlu disusn perlu si dan bukti dan
Penilaian
internal disiapkan
1. Setiap Proses Uraian tugas
tenaga kredensial petugas
kesehatan untuk pemberi
yang menentukan pelayanan
memberikan kewenangan klinis dan
pelayanan klinis kewenangan
klinis klinis
mempunyai
uraian tugas
dan
wewenang
yang
didokumenta
sikan dengan
jelas
2. Jika tidak SK tentang , bukti
tersedia pemberian pemberian
tenaga kewenanga kewenanga
kesehatan n khusus n khusus
yang jika tidak pada
memenuhi tersedia petugas
persyaratan tenaga
untuk kesehatan
menjalankan yang
kewenangan memenuhai
dalam persyaratan
pelayanan
klinis,
ditetapkan
petugas
kesehatan
dengan
persyaratan
tertentu
untuk diberi
kewenangan
khusus
3. Apabila Penilaian SPO Bukti
tenaga kompetensi penilaian pelaksanaan
penilaian
kesehatan petugas yang (kredensial) (kredensial)
tersebut diberi pengetahua pengetahuan
diberi kewenangan n dan dan
kewenangan khusus oleh keterampila keterampila
khusus, tim kredensial n bagi n bagi
petugas
dilakukan petugas yang diberi
penilaian yang diberi kewenangan
terhadap kewenanga khusus
pengetahuan n khusus
dan
keterampilan
yang terkait
dengan
kewenangan
khusus yang
diberikan
evaluasi dan Evaluasi dan evaluasi evaluasi
tindak lanjut tindak lanjut dan tindak dan tindak
terhadap terhadap lanjut lanjut
pelaksanaan pelaksanaan terhadap
uraian tugas uraian tugas pelaksanaan
dan dan uraian tugas
wewenang kewenangan dan
bagi setiap klinis untuk kewenanga
tenaga tiap-tiap n klinis
kesehatan tenaga klinis

Buku Bantu Pendampingan Bab VIII

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Buku Bantu Pendampingan Bab VIII

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BUKU BANTU PENDAMPINGAN AKREDITASI PUSKESMAS BAGI

TIM PENDAMPING AKREDITASI

5. Terdapat Penataan obat Kebijakan Kartu

4. Kebijakan Pelaksanaan SK dan

1. Ada Penyusunan Rencana Bukti

1. Ada Penghitungan Pola Hasil

1. Tersedia Penyampaian Bukti

You might also like