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MEJORA DE CALIDAD

Cambiar la forma en que pensamos acerca de la mejora


de la salud
ciencia de la complejidad ofrece maneras de cambiar nuestra mentalidad colectiva sobre los sistemas de salud, lo que
nos permite mejorar el rendimiento que de otro modo estancada, argumenta Jeffrey Braithwaite

sistema adaptativo, lo que significa que los cambios de hacen que sea difícil para imponer el orden. Y los sistemas

F
cuidado, el rendimiento de sistemas ha congelado en comportamiento y rendimiento del sistema con el tiempo y de salud son indeterminados-significado que el futuro no se
el tiempo. Sólo el 50-60% de la atención ha sido entregado en no se pueden entender completamente por el simple puede predecir mediante la extrapolación del pasado.
línea con las directrices evidencia de nivel 1 o de consenso hecho de saber acerca de los componentes individuales. También son fractal y auto similares, a menudo mirando
basadas odurante al menos
todo el debate unala década
sobre y media
calidad de 1-5; alrededor de
la salud Ningún otro sistema es más complejo: no bancario, por igual en, por ejemplo, la cultura organizacional en
un tercio de la medicina es de residuos, sin efectos medibles o educación, manufactura, o el ejército. Ningún otro indus- diferentes lugares y en diferentes puntos en el tiempo.
justificación de los gastos considerables 6-9; y la tasa de eventos tria o sector tiene el rango equivalente y modelos de
adversos a través de la asistencia sanitaria se ha mantenido financiación intrincados amplitud tal, las múltiples partes
en aproximadamente uno de cada 10 pacientes durante 25 móviles, los clientes complicados con diversas ¿Cómo es, entonces, un sistema tan complejo y
años. 10-13 El abordaje de este estancamiento ha demostrado necesidades, y tantas opciones e intervenciones para aparentemente dinámica como la salud general en un
ser muy difícil-Entonces, ¿cómo abordamos que de una cualquiera per- necesidades del hijo. la presentación del estado estacionario, con comportamientos arraigados, las
manera nueva, eficaz? paciente es incierto, y muchos procesos clínicos culturas y la política? Debido a que el total de las
necesitan ser individualizado para cada paciente. negociaciones, las compensaciones, y el posicionamiento
Healthcare tiene numerosas partes interesadas, con de los actores tira con fuerza hacia la inercia. 14 15 Ninguna
Tenemos que entender por qué el progreso de todo el diferentes roles e intereses, y reglamentos irregulares que persona o grupo tiene la culpa; sino un complejo sistema
sistema ha sido tan difícil de alcanzar e identificar los tipos de controlan fuertemente algunas cuestiones y apenas tocan claramente no cambia simplemente porque alguien inventa

iniciativas que han hecho contribuciones positivas a la fecha. otros. Las diversas combinaciones de la atención, y luego ordena una solución de diseño especial. Los

Entonces podemos pedir lo que están generando nuevas actividades, eventos, interacciones, y los resultados son, estudios de los esfuerzos de mejora concertadas, por

soluciones que pueden hacer una diferencia en el futuro y ejemplo, en Carolina del Norte, EE.UU., dieciséis y en el NHS, 17 mostrar

empezar a cambiar nuestra forma de pensar acerca de los esto. En su lugar, el sistema altera con el tiempo ya su

sistemas de salud.
propio ritmo (idiosincrásica y localmente). 18

Cuando los defensores de mejora tratan de


¿Por qué el cambio es difícil implementar el cambio, los sistemas de salud no
El desafío más importante radica en la naturaleza de los sistemas de reaccionan predecible; responden de manera diferente Esto plantea otra pregunta: ¿qué circunstancias
salud. La atención sanitaria es un complejo  a los mismos insumos (personal, la financiación, los puede precipitar cambios en los sistemas de salud
pacientes que presentan, edificios y equipos). En el complejos, y qué circunstancias frustrar el progreso? El
lenguaje de la ciencia de la complejidad, esto es cuadro 1 resume las iniciativas seleccionadas. Atractores
Mensajes clave “no-linealidad.” El gran número de variables y la activa o crear un cambio suficiente para que el sistema
•   Las medidas clave de rendimiento del sistema de imprevisibilidad de sus interacciones  se empujaron antes de que se asiente en una 
salud han congelado por décadas de los 60% de la
atención se basa en pruebas o directrices; el sistema
de desechos cerca de 30% de todo el gasto
sanitario; y un 10% de los pacientes experimentan
un evento adverso Recuadro 1: Selección de atractores y repelentes de Sistemas de

cambio pueden cambiar cuando:

•   Estimulado por el progreso-por ejemplo, médico, nuevas pruebas de diagnóstico y tratamientos, la tecnología de imágenes, o
•   Los defensores del cambio demasiado a menudo utilizan avances quirúrgicos
herramientas de arriba hacia abajo, como la emisión de más
•   pruebas irrefutables muestra pública beneficio-por ejemplo, la inmunización de los niños o la reducción de las tasas de tabaquismo en
de política, la prescripción de una mayor regulación, la
reestructuración, y la introducción de indicadores de los países desarrollados
rendimiento más estrictas •   Nuevos modelos de atención emergen-por ejemplo, el cambio de día sólo la cirugía o el asesoramiento médico de cabecera de forma

remota a través de aplicaciones, teleconferencias, o la telemedicina


•   Debemos avanzar hacia su lugar un sistema de aprendizaje •   prácticas clínicas alteran por necesidad o por la aceptación -por ejemplo profesional, técnicas roscopic lapa-
que se aplica el pensamiento sistémico más matizada y
proporciona ciclos de retroalimentación más fuerte para
•   Fuentes: Thimbleby, 2013 19; Farmanova et al, 2016 20; Westerlund et al, 2015 21; Watt et al, 2017 22
empujar el comportamiento de los sistemas fuera del
equilibrio, por lo tanto la construcción de impulso para el
cambio Los sistemas pueden rechazar el cambio cuando:

•   La estrategia principal o único es para exigir soluciones de arriba hacia abajo


•   El cambio efectivo se necesita un factor en el •   El cambio no es apoyada por los partidos con poder para resistir o rechazar, como la profesión médica o de los medios de
conocimiento sobre la complejidad del sistema en
comunicación
lugar de perpetuar el paradigma actual mejora, que
se aplica el pensamiento lineal en formas •   La iniciativa se encuentra arraigada burocracia, particularmente en organizaciones tales como hospitales públicos
contundentes
•   Más políticas y procedimientos se emiten en la parte superior de una multiplicidad de políticas y procedimientos existentes

•   Sin embargo, debemos reconocer lo verdaderamente difícil que


es en el mundo desordenado, real de atención compleja
•   Los intentos de alterar profundamente arraigada política o culturas son superficiales
•   Fuentes: Coiera de 2011 15; Braithwaite et al, 2017 23; Khalifa, 2013 24

el BMJ | BMJ 2018; 361: k2014 | doi: 10.1136 / bmj.k2014 1


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de cambio”tienden a preferir el optimismo o incluso la ilusión de


Cuadro 2: Iniciativas para cambiar el hardware del sistema
que sus nuevas políticas o iniciativas son ampliamente adoptados. 14
•   La reestructuración de las organizaciones -Las cajas en el organigrama NHS regularmente se han vuelto a trazar a poco
 Esta dicotomía ha sido descrito como “el trabajo de reparto
beneficio. Aunque tales reorganizaciones hacen producir el cambio estructural, que no alteran en gran medida culturas
imaginado” por los responsables políticos y los gestores y como
arraigadas, mucho menos corriente abajo resultados Cal clínicamente. 25 Dos estudios que evalúan los cambios estructurales
“trabajo entendido como hecho” por los médicos en el corte
mostraron que la fusión del NHS 26 y la reestructuración de los hospitales australianos 27 producido ninguna ganancia medibles
vertical. 39 Los responsables políticos y los gestores tratan de
y poner las cosas de nuevo a los 18 meses o más.
instigar el cambio de forma remota; los médicos tratan de ofrecer
una atención proximal. Esto conduce a mucho antagonismo o
•   Inversiones de capital -Nuevos edificios y nuevos equipos o tecnología son necesarios cambios que pueden contribuir a
simplemente la ignorancia del papel de la otra.
mejores modelos, más modernizadas de cuidado. Tecnología apoyo a nuevos diagnósticos y tratamientos, pruebas y
técnicas clínicas pueden instigar ganancias importantes. Estas iniciativas, sin embargo, son en su mayoría de izquierda a
investigación y departamentos de desa- rrollo, investigadores o médicos, mientras que los políticos y los gestores se
centran en los organigramas, la apertura de nuevos hospitales, y la prescripción de la política.
Comprensión aparición y la capacidad de recuperación

¿Cómo seguimos hacia adelante? Sean cuales sean solu-


•  modelos y objetivos financieros -Estudios de la Commonwealth Fund de Estados Unidos e inter experiencia nacional
ciones que elegimos deben reflejar la complejidad de sistema y
indican que hay un modelo financiero es mejor que cualquier otro, 28 29 y resultados adversos y los juegos suelen ser
consecuencia de objetivos impuestos y los indicadores clave de rendimiento. 30 respetar sus características resilientes. 40 Debemos cambiar
nuestro enfoque para la comprensión de los sistemas de salud
y sus complejidades. 41 42

Una forma es romper wi º patrón de intentar mejorar los sistemas

nuevo estado. Resistentes o repelentes mantienen el status quo o Cambiar nuestra mentalidad colectiva de arriba hacia abajo del NHS. sistemas adaptativos complejos

rechazar el cambio. En lugar de utilizar la metáfora de hardware y software, tienen múltiples agentes que interactúan con grados de discreción

Un mensaje clave de los ejemplos de la caja 1 es que el podríamos cambiar nuestra ing think. Necesitamos reconocer para repeler, ignorar, modificar, o selectivamente adoptar arriba

cambio es aceptado cuando las personas están tres problemas. En primer lugar, la implementación y hacia abajo mandatos. Los médicos se comportan de la forma en

involucradas en las decisiones y actividades que les asegurar Ance aceptación de nuevas soluciones es difícil, que pensamos que deberían hacerlo, aprendiendo de e influir en los

afectan, pero se resistió cuando el cambio se impone por incluso si se conecta con el nivel 1 o cualquier otra evidencia demás, en lugar de responder a los directivos o de los responsables

otros. Política de cambio de mandato no se le da el mismo persuasiva-siva esta es la asimilación de problema. En políticos advertencias. los médicos de primera línea en los sistemas

peso que el cambio clínicamente impulsado. segundo lugar, la difusión del conocimiento de los beneficios adaptativos complejos aceptan nuevas ideas basadas en su propia

de una intervención a través de todo el sistema es difícil que lógica, no la de aquellos en los niveles superiores. Salud se rige

este es el lem difusión proble-. En tercer lugar, incluso si un mucho más por las culturas locales de organización y la política que

Sistemas de hardware y software nuevo modelo de atención, la tecnología, o en la práctica se por lo que quiere el secretario de estado de salud o un creador de

Se ha escrito mucho acerca de los muchos esfuerzos para toma con éxito y ampliamente difundido, su vida útil será de políticas remoto o gerente. Cambio, cuando ocurre, es siempre

iniciar el cambio en los sistemas de salud en todo el mundo, corto este es el problema de la sostenibilidad. El ritmo al que emergente. Esto es cuando las características del sistema y

la mayoría de los cuales parece presuponer dos vías se están generando nuevas ideas, y las anteriores comportamientos, aparecen de forma inesperada, que surge de la

conocidas. Una de ellas es para alterar “hardware” del desechadas, se está acelerando, en particular por lo que en interacción de las entidades más pequeñas o más simples; De este

sistema por reestructurar turing el organigrama, la mejora los últimos 20 años. modo, los comportamientos del equipo únicos emergen de los

de la infraestructura, o el cambio de modelos financieros u individuos y sus interacciones. Los de la primera línea de atención

objetivos, por ejemplo (cuadro 2). El NHS y otros sistemas (los médicos, el personal, los pacientes) navegar el cambio a través

han invertido mucho en muchos de estos esfuerzos. Sin de su pequeña parte del sistema, ajustándose a las circunstancias

embargo, las ganancias han sido mo- est, y el grado en que Así, paradójicamente, aunque nada como l ts, locales, y respondiendo a sus propios intereses en lugar de arriba

dichos cambios han contribuido a una mejor atención de los genuino tr ans forma ti ona l mejora sigue siendo hacia abajo instrucciones. Por lo tanto, la asistencia sanitaria es

pacientes no está claro. El otro enfoque es cambiar el frustrantemente difícil de alcanzar. Además del reto, naturalmente resistente, siempre amortiguar contra cambio que no

“software” del sistema por hacer frente a la cultura de la como Contandriopoulos y sus colegas nos recuerdan, tiene sentido para aquellos que están en el suelo, la prestación de

práctica clínica (y la cali- dad de liderazgo ofrecido por los el conocimiento (incluso evidencia de nivel 1) se atención. y respondiendo a sus propios intereses en lugar de arriba

gestores y responsables políticos) y el uso de la aplicación distribuye de manera desigual, mal entendida, y hacia abajo instrucciones. Por lo tanto, la asistencia sanitaria es
siempre disputada. 38
y los métodos de mejora (Cuadro 3). naturalmente resistente, siempre amortiguar contra cambio que no

tiene sentido para aquellos que están en el suelo, la prestación de

Aceptar esta realidad es incómodo para los que atención. y respondiendo a sus propios intereses en lugar de arriba

promueven la mejora. “Agentes  hacia abajo instrucciones. Por lo tanto, la asistencia sanitaria es

naturalmente resistente, siempre amortiguar contra cambio que no

tiene sentido para aquellos que están en el suelo, la prestación de

Recuadro 3: Iniciativas para cambiar el software del sistema atención.

•  Mejorar la cultura organizacional y el lugar de trabajo -A revisión sistemática encontró una asociación Consistente en más de 62
estudios entre culturas organizacionales y los lugares de trabajo y los resultados del paciente a través de múltiples
configuraciones. 31 El fomento de las culturas organizacionales positivas para promover mejores resultados en los pacientes parece
un tiempo bien empleado. Pero estas son soluciones localizadas.
Hacia una apreciación matizada de cambio?
Aquí hay seis principios en los que se pudo construir un nuevo
•  estudios de la ciencia y la aplicación de mejoras -Estudios han probado para la creación de modelos de intervenciones
enfoque para el cambio. En primer lugar, hay que prestar mucha
realizables y para conseguir más evidencia de la investigación a la práctica clínica habitual. 32 33 Ideas han surgido, tales
más atención a cómo se entrega el cuidado en el corte vertical.
como el marco PARIHS 34 y modelos que tienen una visión más en todo el sistema 32 - que identificar los ingredientes
cratas y gestores burocratización, entre otros, no van a mejorar
importantes en el cambio como el contexto, persuasivo de la evidencia y la facilitación activa. Pero la aplicación de este
tipo de modelos para sistemas ha mostrado los límites del progreso. Para cualquier inter- vención, el tamaño del efecto el sistema o hacer que los pacientes más seguro mediante la
que se puede asegurar cuando exitosas (y muchas intervenciones producen poco o ningún beneficio) es modesto; emisión de las franjas más política, regulando con mayor avidez,
quizás alrededor del 16% en promedio. 35-37 la introducción de sistemas de TI más torpe, o golpear a los
médicos. 43

2 doi: 10.1136 / bmj.k2014 | BMJ 2018; 361: k2014 | el BMJ


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Tabla 1 | Veinte facilitadores y puntos de vista orientado complejidad 41 47-56

Habilitador (qué hacer) Insight (¿por qué hacerlo)

Para los políticos:

Tomar múltiples evaluaciones de lo que está pasando Diferentes partes interesadas tienen vistas distinguibles sobre lo que ocurre en los sistemas complejos

Utilizar las herramientas del sistema para descubrir las características del sistema Los diagramas de circuitos causales, análisis de redes sociales, juegos de rol, y la simulación, permiten conocer las características de un sistema

Personalizar el cambio a los contextos locales La cultura es única para el contexto: la adaptación de cambio en las circunstancias es crucial

Trabajar con, no contra, las tendencias Ir en contra de las corrientes de cambio es posible, pero está llena de frustración y riesgo la tendencia es tu amiga

estandarización equilibrio y variedad Existe una tensión constante entre la búsqueda de uniformidad y la necesidad de iniciativas locales

Utilizar el sistema informal, no sólo el sistema formal pensamiento organigrama sólo se pone la gente hasta ahora; utilizar el sistema informal y sus atributos culturales y políticos

 Aprovechar todas las oportunidades para reforzar la comunicación, la confianza y las Cuidado se entrega como un sistema de sistemas, con múltiples redes de personas que interactúan en su corazón, la comunicación, la confianza y las relaciones son la

relaciones interpersonales clave para cualquier progreso

Para los gerentes y equipos de mejora: Modelo de las

propiedades del sistema diagramas de sistemas y modelos, based o dibujado a mano, puede iluminar la dinámica del sistema

Utilizar técnicas de investigación y mejoras multimethod Los ensayos controlados aleatorios o individuales de recogida de datos método enfoques raramente exponen dimensiones suficientes de problemas complejos

Apreciar menos es más en las intervenciones Resistir el objetivo de controlar el sistema a través de estrategias de mejora, proyectos e iniciativas de cambio: pasar más tiempo aprendiendo sobre los efectos de las

intervenciones de obsesionarse sobre diseños intrincados

pensar la complejidad de apalancamiento Sumergir equipos locales en la ciencia y la complejidad de los sistemas de pensamiento

Centrarse menos en el individuo y más en el sistema Es mucho más difícil cambiar los individuos al ratón en lugar de empujar o perturbar el sistema

 Desarrollar y aplicar la retroalimentación a las personas involucradas en cada El cambio y la mejora es un conjunto de circuitos de retroalimentación, no un acontecimiento o un proceso lineal

oportunidad

 Buscar las cosas van bien, así como aquellos que va mal Esto promueve una visión más equilibrada del sistema

Para los médicos de primera línea:

 Adoptar un nuevo enfoque para resolver problemas sobre la base de los sistemas de Buscar interconexiones en lugar de quedarse atascado en una sola solución
pensamiento en lugar de obsesionarse con el hallazgo “un” camino a seguir

 Buscan patrones de comportamiento en el sistema y escuchar a la gente de Los comportamientos ricas y prácticas de los demás, y las señales y mensajes que transmiten, están llenos de información cultural y beneficiosa sistemas
lenguaje utilizan

Cuidado con la lógica excesivamente causal Tenga cuidado en la atribución de causa y efecto-overgeneralising la causalidad es un error común

 Compromiso entre la agitación constante y la implementación de los cambios antes de Todos los sistemas se sientan cerca del borde del caos: montar el límite, y recuerdan la vieja lección de que tanto en la práctica clínica y los sistemas es
que estén listos incierto

Entender que la adaptación es casi siempre micro y granular panorama cambio transformacional es rara y se expresa de forma diferente en diferentes configuraciones cuando ocurre

Apreciar que los seres humanos tienen un cerebro social participantes en la organización están sintonizados en perennemente a los repertorios de comportamiento de los demás: utilice esta experiencia, y estar atento a las

necesidades y motivaciones de los demás

En segundo lugar, todo mejora significativa es local, tecnología de la información en Taiwán, y abrazando a un puede ser utilizado por cualquier persona, incluyendo a los
centrada en redes naturales de los clínicos y pacientes. 44 Una seguro de salud basado en la comunidad en Ruanda. pacientes. Para facilitar la aplicación, que se han separado en los
talla para todas las plantillas del cambio, representados por la Estos logros aparentemente dispares tienen cuatro factores enfoques de complejidad para los responsables políticos,
estandarización y estrategias genéricas, demasiado a menudo comunes: comenzar con iniciativas de pequeña escala y la directivos y equipos de mejora, y los médicos de primera línea.
fallan. Debemos animar a las ideas de muchas fuentes; los acumulación; convertir los datos y la información en
procesos de atención y los resultados variarán en todo lo que inteligencia y dar a esto abiertamente a los que toman las
hacemos. En tercer lugar, debemos reconocer que los médicos decisiones apropiadas; recordar el modelo de héroe
Conclusión
haciendo el trabajo diario complejo de hacer las cosas bien solitario que no funciona y que la colaboración sustenta el
Tenemos que convertir la salud en un sistema de ING
mucho más de lo que reciben que están equivocados. Nos cambio de todo productiva; y siempre comenzar con el
aprender-, con los participantes en sintonía con las
centramos en el 10% de los eventos adversos, mientras que en paciente en el centro de cualquier medida de reforma. 46 Tales
características de los sistemas y con una fuerte bucles de
su mayoría con vistas al 90% de la atención que no tiene ideas inspiradoras reflejan la complejidad de pensar y no
retroalimentación para tratar de crear un impulso para el
ningún daño. 40 La comprensión de los errores es crítico, ya que necesariamente se basan en reduccionista, la lógica
cambio. Si construimos una visión compartida y dibujar en
está tratando de detener la atención fuera de moda, causa-efecto. En quinto lugar, se podría simplemente ser
nuevos paradigmas de pensamiento, tal vez podamos ir más
derrochador, o excesivo. Pero, si también apreciar mejor cómo más humilde de nuestras aspiraciones. Poniendo el mito
allá del desempeño de los sistemas de hoy en día congelados.
los médicos manejan las situaciones dinámicas durante todo el del progreso inevitable un lado, debemos reconocer que
Una nota final de precaución va a los defensores de las
día, adaptándose constantemente, y conseguir tanto la las grandes, en las intervenciones a gran escala a veces
estrategias más populares de hoy en día: es el momento de
derecha, podemos empezar a identificar los factores y tienen poco o ningún efecto y que las pequeñas iniciativas
dejar espesar el libro de reglas, la reorganización de las cajas
condiciones que sustentan ese éxito. a veces puede producir resultados imprevistos. 47 Hay que
en el organigrama, y ​la introducción de más indicadores clave
admitir a nosotros mismos que no podemos saber de
de rendimiento y hacer algo más sofisticado.
antemano lo que ocurrirá. En sexto lugar, y lo más
importante, podríamos adoptar un nuevo modelo mental
que aprecia la complejidad de los sistemas de atención y
Esto conduce a una cuarta, relacionado, punto. Un entiende que el cambio es siempre impredecible, declaración de contributorship: JB es el único contribuyente y el autor.

libro reciente 45 mirando logros en la prestación de duramente ganada, y lleva tiempo, a menudo es tortuoso, y
asistencia sanitaria en 60 países bajos, medios y altos siempre tiene que adaptarse a la configuración. La Tabla 1 Conflicto de intereses: He leído y comprendido la política BMJ
ingresos nos mostró que cada sistema puede decirle a muestra 20 formas de explotar estos principios. Estos sobre la declaración de intereses y declarar no hay conflictos de
intereses en relación con este manuscrito.
múltiples casos de éxito. Estos van desde la donación facilitadores y puntos de vista, pero necesitan la práctica 
de órganos y trasplante en España de sistemas de
alerta temprana para el deterioro de los pacientes en Procedencia y la revisión por pares: Oficial; externamente revisadas
por pares. Este artículo es parte de una serie encargada por  el BMJ  basado
Australia y Qatar, la implementación de as normas
en las ideas generadas por un grupo editorial conjunto con miembros
deba efectuarse mínimo s en Afganistán, hacer
de la Fundación de Salud y  El BMJ, incluyendo un paciente /
mejoras en  cuidador.  los

el BMJ | BMJ 2018; 361: k2014 | doi: 10.1136 / bmj.k2014 3


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BMJ  retenido el control editorial total sobre la revisión por pares 18 Sturmberg JP, O'Halloran DM, CM Martin. difusión e implementación de estrategias. Evaluar la salud Technol  2004;
externos, edición y publicación. tarifas de acceso abierto y  el BMJ 'S Comprensión reforma del sistema de salud - un complejo perspectiva 8: III-IV, 1-72. doi: 10.3310 / hta8060 
puesto editor de mejora de la calidad son financiados por la Fundación de los sistemas adaptativos. J Clin Pract Eval  2012; 18: 202-8. doi:

de Salud. Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo 10.1111 / j.1365- 38 Contandriopoulos D, Lemire M, Denis JL, Tremblay E.

con los términos de la Creative Commons Reconocimiento (CC BY 4.0) 2753.2011.01792.x  los procesos de intercambio de conocimientos en las organizaciones y

licencia, que permite a otros distribuir, mezclar, adaptar y ampliar este 19 Thimbleby H. Tecnología y el futuro de foros de política: una revisión sistemática de la literatura narrativa. Milbank

trabajo, para uso comercial, siempre que la obra original esté cuidado de la salud. J Res Salud Pública  2013; 2: e28. doi: Q  2010; 88: 444-83. doi: 10.1111 / j.1468-0009.2010.00608.x 39
10.4081 / jphr.2013.e28 20 Farmanova E, Kirvan C, Verma J, et Braithwaite J, lleva RL, Hollnagel E, eds. Conciliar
debidamente citados . Ver: http://creativecommons.org/ licencias / por /
al. Triple
4.0 /.
Objetivo en Canadá: el desarrollo de la capacidad para conducir a Trabajo-como-imaginada y como se ha hecho con el trabajo.  Vol 3.
una mejor salud, el cuidado y el costo. Int J Qual Health Care  2016; Abingdon, Reino Unido: Taylor & Francis, 2017. (Health Care resiliente.). 40

28: 830-7. Hollnagel E, Braithwaite J, Wears R, eds. Elástico


Jeffrey Braithwaite, profesor 21 Westerlund A, Garvare R, Höög E, et al. Facilitar
1 Macquarie University, Instituto Australiano de Salud Innovación,
todo el sistema de cambio de organización en la atención sanitaria. Cuidado de la salud.  Ashgate, 2013. 41 Braithwaite J, K Churruca, Ellis
Nivel 6, 75 Talavera Road North Ryde, NSW 2109, Australia Int J Qual Serv Sci  2015; 7: 72-8.910,1108 / LA, et al. Complejidad
IJQSS-01-2015-0004. 22 Watt N, Sigfrid L, Legido-Quigley H, la ciencia en la asistencia sanitaria - aspiraciones, enfoques,
et al. Salud aplicaciones y realizaciones: un libro blanco. Sydney, Australia:
Correspondencia a: jeffrey.braithwaite@mq.edu.au
facilitadores de sistemas y barreras para la integración del VIH y los servicios de Instituto Australiano de Salud Innovación, Universidad de Macquarie;
J Braithwaite
enfermedades crónicas: una revisión sistemática. 2017. 42 Braithwaite J, lleva RL, Hollnagel E. salud Resilient
1 Braithwaite J, Hibbert PD, Jaffe A, et al. Calidad Plan de política de salud. 2017; 32 (suppl_4): IV13-IV26. 23 Braithwaite J,
de atención de la salud para los niños en Australia, 2012- Westbrook J, Coiera E, et al. A los sistemas cuidado: convertir la seguridad del paciente en su cabeza. Int J Qual Health
2013. JAMA  2018; 319: 1113-1124. doi: 10.1001 / perspectiva de la ciencia en la capacidad de cambio en los hospitales Care  2015; 27: 418-20. doi: 10.1093 / intqhc / mzv063 
jama.2018.0162  públicos. Isr J Res Políticas de Salud  2017; 6: 16. doi: 10.1186 /
2 Mangione-Smith R, DeCristofaro AH, Setodji CM, et al. s13584-017-0143-6 24 Khalifa M. Barreras para sistemas de información 43 caso Dyer C. Bawa-Garba ha sacudido profesión izquierda
La calidad de la atención ambulatoria entregado a los niños en los sanitaria y se agitó. BMJ  2018; 360: K456. doi: 10.1136 / bmj.k456
Estados Unidos. N Engl J Med  2007; 357: 1515- y la electrónica médica ejecución de archivos: un estudio de campo de 44 Braithwaite J, Runciman WB, Merry AF. Hacia
23. doi: 10.1056 / NEJMsa064637  los hospitales de Arabia Saudita. Procedia Comput Sci  2013; 21: 335 a
3 McGlynn EA, Asch SM, Adams J, et al. La calidad de 4210,1016 / j. procs.2013.09.044. 25 Fitzgerald L, McDermott A. Perspectivas más seguro, una mejor atención sanitaria: el aprovechamiento de las
cuidado de la salud entregado a los adultos en los Estados Unidos. desafiantes propiedades naturales de los sistemas socio-técnicos complejos. Qual Health
N Engl J Med  2003; 348: 2635-45. doi: 10.1056 / Care Saf  2009; 18: 37-41. doi: 10.1136 / qshc.2007.023317 45 Braithwaite J,
NEJMsa022615  sobre el Cambio Organizacional en la atención sanitaria.  Routledge, Mannion R, Matsuyama Y, et al, eds.
4 Runciman WB, Hunt TD, Hannaford NA, et al. 2017.
CareTrack: evaluar la conveniencia de la asistencia sanitaria 26 Fulop N, Protopsaltis G, Hutchings A, et al. Los sistemas de salud mejora todo el mundo. Historias de éxito
en Australia. Med J Aust  2012; 197: 100-5. doi: 10.5694 / Proceso y el impacto de las fusiones de NHS confía: estudio de 60 países.  CRC Press Taylor y Francis Group, 2017. 46
mja12.10510  de caso multicéntrico y análisis de costos de gestión. BMJ  2002; Braithwaite J, Mannion R, Matsuyama Y, et al.
5 Braithwaite J, Donaldson L. seguridad y la calidad del Paciente. 325: 246. doi: 10.1136 / bmj.325.7358.246 
En: Ferlie E, K Montgomery, Reff A, eds. El Manual de Llevar a cabo la reforma: estudios de casos exitosos extraídas de los
Oxford de la gestión sanitaria.  Oxford University Press, 27 Braithwaite J, Westbrook MT, Hindle D, Iedema RA, sistemas de salud de 60 países. Int J Qual Health Care  2017; 29: 880-6.
2016: 325-51. Negro DA. ¿La hospitales de reestructuración como resultado una mayor doi: 10.1093 / intqhc / mzx122 47 Rickles D, Hawe P, Shiell A. Una guía
6 Berwick DM, Hackbarth AD. La eliminación de los residuos en los Estados Unidos eficiencia? Una prueba empírica utilizando datos diacrónicos. Administrar la sencilla para
cuidado de la salud. JAMA  2012; 307: 1513-6. doi: 10.1001 / Salud Serv Res  2006; 19: 1-12. doi: 10.1258 / 095148406775322016 28 AM
jama.2012.362 7 OCDE. La lucha contra el despilfarro en la salud.  OCDE Ryan, Krinsky S, Kontopantelis E, T. Doran Largo caos y la complejidad. J Epidemiol Community Health  2007;
61: 933-7. doi: 10.1136 / jech.2006.054254 48 Plšek PE, la
Publishing, 2017. evidencia plazo para el efecto de pago por desempeño en la atención ciencia Greenhalgh T. Complejidad:
8 Saini V, Brownlee S, Elshaug AG, Glasziou P, Heath I. primaria sobre la mortalidad en el Reino Unido: un estudio de población. Lanceta
Dirigiéndose uso excesivo o insuficiente en todo el mundo.  2016; 388: 268-74. doi: 10.1016 / S0140-6736 (16) 00276-2 29 El fondo de El reto de la complejidad en la atención sanitaria. BMJ  2001;
Lanceta  2017; 390: 105-7. doi: 10.1016 / S0140- 6736 (16) la Commonwealth. Obtenido de: http: // 323: 625-8. doi: 10.1136 / bmj.323.7313.625 49 Plšek
32573-9  PE, Wilson T. Complejidad, liderazgo,
9 Saini V, Garcia-Armesto S, Klemperer D, et al. drivers www.commonwealthfund.org. 30 Mannion R, consecuencias
atención médica de los pobres. Lanceta  2017; 390: 178-90. doi: Braithwaite J. no intencionales y la gestión en las organizaciones sanitarias.
10.1016 / S0140-6736 (16) 30947-3 10 de Baker GR, Norton PG, de medición de los resultados en la asistencia sanitaria: 20 lecciones BMJ  2001; 323: 746-9. doi: 10.1136 / bmj.323.7315.746 50 Leykum
Flintoft V, et al. los saludables desde el Servicio Nacional de Salud Inglés. Intern Med J  2012; LK, Lanham HJ, Pugh JA, et al. manifestaciones
Canadienses Eventos Adversos de estudio: la incidencia de eventos 42: 569-74. doi: 10.1111 / j.1445-5994.2012.02766.x 31 Braithwaite J,
adversos entre los pacientes de los hospitales en Canadá. CMAJ  2004; Herkes J, Ludlow K, Testa L, Lamprell G. y las implicaciones de la incertidumbre para la mejora de los sistemas
170: 1678-1686. doi: 10.1503 / cmaj.1040498  de salud: un análisis de estudios observacionales y de intervención
Asociación entre las culturas de organización y el lugar de trabajo, y los basadas en ciencia de la complejidad. implementar Sci  2014; 9: 165.
11 Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidencia resultados del paciente: revisión sistemática. doi: 10.1186 / s13012-014-0165-1 51 Greenhalgh T, grande TI Piedras
de eventos adversos y la negligencia en los pacientes BMJ abierto  2017; 7: e017708. doi: 10.1136 / R. teorizar
hospitalizados. Los resultados de la Harvard Medical Practice Study bmjopen-2017 a 017.708 32 Kitson A, Brook A, Harvey G, et
I. N Engl J Med  1991; 324: 370-6. doi: 10.1056 / al. Utilizando programas en la asistencia sanitaria: teoría de la estructuración
NEJM199102073240604 12 Vincent C, Neale G, Woloshynowych la complejidad y los conceptos de red para informar a la traducción fuerte cumple con la teoría del actor-red. Soc Sci Med  2010; 70:
M. Adverse del conocimiento de la salud. Manag Int J Políticas de Salud  2017; 1285-94. doi: 10.1016 / j. socscimed.2009.12.034 gobierno de la
eventos en los hospitales británicos: preliminar retrospectiva revisión de 7: 231-43. doi: 10.15171 / ijhpm.2017.79  educación 52 Greenhalgh T. Superior como
registros. BMJ  2001; 322: 517-9. doi: 10.1136 / bmj.322.7285.517 

33 Rapport F, Clay-Williams R, Churruca K, et al. juegos de lenguaje: un estudio de caso de Wittgenstein de la ruptura de
13 Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, La lucha de convertir la ciencia en acción: conceptos la gobernabilidad en la Escuela de Economía de Londres 2004-2011. Educ
Newby L, Hamilton JD. La calidad en el estudio de atención de salud fundamentales de la ciencia de la implementación.  J Clin Eval Prac, alta Q  2015; 69: 193-
de Australia. Med J Aust 1995; 163: 458-71. 14 Braithwaite J. Los 2017, 10.1111 / jep.12741. 34 Kitson A, Harvey G, McCormack B. 21310.1111 / hequ.12064.
milagros médicos Activación 53 Greenhalgh T, Shaw S, Wherton J, et al. Scals:
engaño. JR Soc Med 2014; 107: 92-3. doi: 10.1177 / la implementación de la práctica basada en la evidencia: un un estudio de cuarta generación de tecnologías de vida asistida en su
0141076814523951 15 Coiera E. ¿Por qué la inercia del sistema hace marco conceptual. Qual Health Care  1998; 7: 149-58. doi: 10.1136 contexto organizativo, social, político y de la política. BMJ abierto  2016;
que la reforma de salud / qshc.7.3.149 35 Grimshaw J, Eccles M, Thomas R, et al. Hacia 6: e010208. doi: 10.1136 / bmjopen-2015 a 010.208 54 Bar-Yam Y. La
tan difícil. BMJ  2011; 342: d3693. doi: 10.1136 / bmj.d3693  mejora de la eficacia de la atención de salud
basada en la evidencia mejora de la calidad. Evidencia (y
16 Landrigan CP, Parry GJ, huesos CB, Hackbarth AD, sus limitaciones) de la eficacia de las estrategias de la y la salud pública: un análisis de sistemas complejos de múltiples escalas.
Goldmann DA, Sharek PJ. las tendencias temporales en las tasas de daño difusión y aplicación 1966- Am J Public Health  2006; 96: 459-66. doi: 10.2105 / AJPH.2005.064444 55
al paciente como resultado de la atención médica. N Engl J Med  2010; 363: 1998. J Gen Intern Med  2006; 21 (Suppl 2): ​S14-20. 36 Grimshaw de mayo de CR, Johnson M, Finch T. Aplicación, contexto
2124-34. doi: 10.1056 / NEJMsa1004404  JM, Eccles MP, Lavis JN, Colina SJ, Squires JE.
la traducción del conocimiento de los resultados de la investigación. y la complejidad.  implementar Sci  2016; 11: 141. doi: 10.1186 /
17 Benning A, Dixon Woods M, Nwulu U, et al. Múltiple implementar Sci  2012; 7: 50. doi: 10.1186 / 1748- 5908-7-50  s13012-016-0506-3 56 Axelrod R, Cohen MD. Aprovechamiento de
intervención de la seguridad del paciente en los hospitales componente la Complejidad.
inglés: evaluación controlada de la segunda fase. 37 Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Implicaciones organizativas de un Frontier Scientific.  Basic
BMJ  2011; 342: d199. doi: 10.1136 / bmj.d199  et al. Eficacia y eficiencia de la directriz Books, 2001.

4 doi: 10.1136 / bmj.k2014 | BMJ 2018; 361: k2014 | el BMJ


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el BMJ | BMJ 2018; 361: k2014 | doi: 10.1136 / bmj.k2014 5

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