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sistema adaptativo, lo que significa que los cambios de hacen que sea difícil para imponer el orden. Y los sistemas
F
cuidado, el rendimiento de sistemas ha congelado en comportamiento y rendimiento del sistema con el tiempo y de salud son indeterminados-significado que el futuro no se
el tiempo. Sólo el 50-60% de la atención ha sido entregado en no se pueden entender completamente por el simple puede predecir mediante la extrapolación del pasado.
línea con las directrices evidencia de nivel 1 o de consenso hecho de saber acerca de los componentes individuales. También son fractal y auto similares, a menudo mirando
basadas odurante al menos
todo el debate unala década
sobre y media
calidad de 1-5; alrededor de
la salud Ningún otro sistema es más complejo: no bancario, por igual en, por ejemplo, la cultura organizacional en
un tercio de la medicina es de residuos, sin efectos medibles o educación, manufactura, o el ejército. Ningún otro indus- diferentes lugares y en diferentes puntos en el tiempo.
justificación de los gastos considerables 6-9; y la tasa de eventos tria o sector tiene el rango equivalente y modelos de
adversos a través de la asistencia sanitaria se ha mantenido financiación intrincados amplitud tal, las múltiples partes
en aproximadamente uno de cada 10 pacientes durante 25 móviles, los clientes complicados con diversas ¿Cómo es, entonces, un sistema tan complejo y
años. 10-13 El abordaje de este estancamiento ha demostrado necesidades, y tantas opciones e intervenciones para aparentemente dinámica como la salud general en un
ser muy difícil-Entonces, ¿cómo abordamos que de una cualquiera per- necesidades del hijo. la presentación del estado estacionario, con comportamientos arraigados, las
manera nueva, eficaz? paciente es incierto, y muchos procesos clínicos culturas y la política? Debido a que el total de las
necesitan ser individualizado para cada paciente. negociaciones, las compensaciones, y el posicionamiento
Healthcare tiene numerosas partes interesadas, con de los actores tira con fuerza hacia la inercia. 14 15 Ninguna
Tenemos que entender por qué el progreso de todo el diferentes roles e intereses, y reglamentos irregulares que persona o grupo tiene la culpa; sino un complejo sistema
sistema ha sido tan difícil de alcanzar e identificar los tipos de controlan fuertemente algunas cuestiones y apenas tocan claramente no cambia simplemente porque alguien inventa
iniciativas que han hecho contribuciones positivas a la fecha. otros. Las diversas combinaciones de la atención, y luego ordena una solución de diseño especial. Los
Entonces podemos pedir lo que están generando nuevas actividades, eventos, interacciones, y los resultados son, estudios de los esfuerzos de mejora concertadas, por
soluciones que pueden hacer una diferencia en el futuro y ejemplo, en Carolina del Norte, EE.UU., dieciséis y en el NHS, 17 mostrar
empezar a cambiar nuestra forma de pensar acerca de los esto. En su lugar, el sistema altera con el tiempo ya su
sistemas de salud.
propio ritmo (idiosincrásica y localmente). 18
• Estimulado por el progreso-por ejemplo, médico, nuevas pruebas de diagnóstico y tratamientos, la tecnología de imágenes, o
• Los defensores del cambio demasiado a menudo utilizan avances quirúrgicos
herramientas de arriba hacia abajo, como la emisión de más
• pruebas irrefutables muestra pública beneficio-por ejemplo, la inmunización de los niños o la reducción de las tasas de tabaquismo en
de política, la prescripción de una mayor regulación, la
reestructuración, y la introducción de indicadores de los países desarrollados
rendimiento más estrictas • Nuevos modelos de atención emergen-por ejemplo, el cambio de día sólo la cirugía o el asesoramiento médico de cabecera de forma
nuevo estado. Resistentes o repelentes mantienen el status quo o Cambiar nuestra mentalidad colectiva de arriba hacia abajo del NHS. sistemas adaptativos complejos
rechazar el cambio. En lugar de utilizar la metáfora de hardware y software, tienen múltiples agentes que interactúan con grados de discreción
Un mensaje clave de los ejemplos de la caja 1 es que el podríamos cambiar nuestra ing think. Necesitamos reconocer para repeler, ignorar, modificar, o selectivamente adoptar arriba
cambio es aceptado cuando las personas están tres problemas. En primer lugar, la implementación y hacia abajo mandatos. Los médicos se comportan de la forma en
involucradas en las decisiones y actividades que les asegurar Ance aceptación de nuevas soluciones es difícil, que pensamos que deberían hacerlo, aprendiendo de e influir en los
afectan, pero se resistió cuando el cambio se impone por incluso si se conecta con el nivel 1 o cualquier otra evidencia demás, en lugar de responder a los directivos o de los responsables
otros. Política de cambio de mandato no se le da el mismo persuasiva-siva esta es la asimilación de problema. En políticos advertencias. los médicos de primera línea en los sistemas
peso que el cambio clínicamente impulsado. segundo lugar, la difusión del conocimiento de los beneficios adaptativos complejos aceptan nuevas ideas basadas en su propia
de una intervención a través de todo el sistema es difícil que lógica, no la de aquellos en los niveles superiores. Salud se rige
este es el lem difusión proble-. En tercer lugar, incluso si un mucho más por las culturas locales de organización y la política que
Sistemas de hardware y software nuevo modelo de atención, la tecnología, o en la práctica se por lo que quiere el secretario de estado de salud o un creador de
Se ha escrito mucho acerca de los muchos esfuerzos para toma con éxito y ampliamente difundido, su vida útil será de políticas remoto o gerente. Cambio, cuando ocurre, es siempre
iniciar el cambio en los sistemas de salud en todo el mundo, corto este es el problema de la sostenibilidad. El ritmo al que emergente. Esto es cuando las características del sistema y
la mayoría de los cuales parece presuponer dos vías se están generando nuevas ideas, y las anteriores comportamientos, aparecen de forma inesperada, que surge de la
conocidas. Una de ellas es para alterar “hardware” del desechadas, se está acelerando, en particular por lo que en interacción de las entidades más pequeñas o más simples; De este
sistema por reestructurar turing el organigrama, la mejora los últimos 20 años. modo, los comportamientos del equipo únicos emergen de los
de la infraestructura, o el cambio de modelos financieros u individuos y sus interacciones. Los de la primera línea de atención
objetivos, por ejemplo (cuadro 2). El NHS y otros sistemas (los médicos, el personal, los pacientes) navegar el cambio a través
han invertido mucho en muchos de estos esfuerzos. Sin de su pequeña parte del sistema, ajustándose a las circunstancias
embargo, las ganancias han sido mo- est, y el grado en que Así, paradójicamente, aunque nada como l ts, locales, y respondiendo a sus propios intereses en lugar de arriba
dichos cambios han contribuido a una mejor atención de los genuino tr ans forma ti ona l mejora sigue siendo hacia abajo instrucciones. Por lo tanto, la asistencia sanitaria es
pacientes no está claro. El otro enfoque es cambiar el frustrantemente difícil de alcanzar. Además del reto, naturalmente resistente, siempre amortiguar contra cambio que no
“software” del sistema por hacer frente a la cultura de la como Contandriopoulos y sus colegas nos recuerdan, tiene sentido para aquellos que están en el suelo, la prestación de
práctica clínica (y la cali- dad de liderazgo ofrecido por los el conocimiento (incluso evidencia de nivel 1) se atención. y respondiendo a sus propios intereses en lugar de arriba
gestores y responsables políticos) y el uso de la aplicación distribuye de manera desigual, mal entendida, y hacia abajo instrucciones. Por lo tanto, la asistencia sanitaria es
siempre disputada. 38
y los métodos de mejora (Cuadro 3). naturalmente resistente, siempre amortiguar contra cambio que no
Aceptar esta realidad es incómodo para los que atención. y respondiendo a sus propios intereses en lugar de arriba
promueven la mejora. “Agentes hacia abajo instrucciones. Por lo tanto, la asistencia sanitaria es
• Mejorar la cultura organizacional y el lugar de trabajo -A revisión sistemática encontró una asociación Consistente en más de 62
estudios entre culturas organizacionales y los lugares de trabajo y los resultados del paciente a través de múltiples
configuraciones. 31 El fomento de las culturas organizacionales positivas para promover mejores resultados en los pacientes parece
un tiempo bien empleado. Pero estas son soluciones localizadas.
Hacia una apreciación matizada de cambio?
Aquí hay seis principios en los que se pudo construir un nuevo
• estudios de la ciencia y la aplicación de mejoras -Estudios han probado para la creación de modelos de intervenciones
enfoque para el cambio. En primer lugar, hay que prestar mucha
realizables y para conseguir más evidencia de la investigación a la práctica clínica habitual. 32 33 Ideas han surgido, tales
más atención a cómo se entrega el cuidado en el corte vertical.
como el marco PARIHS 34 y modelos que tienen una visión más en todo el sistema 32 - que identificar los ingredientes
cratas y gestores burocratización, entre otros, no van a mejorar
importantes en el cambio como el contexto, persuasivo de la evidencia y la facilitación activa. Pero la aplicación de este
tipo de modelos para sistemas ha mostrado los límites del progreso. Para cualquier inter- vención, el tamaño del efecto el sistema o hacer que los pacientes más seguro mediante la
que se puede asegurar cuando exitosas (y muchas intervenciones producen poco o ningún beneficio) es modesto; emisión de las franjas más política, regulando con mayor avidez,
quizás alrededor del 16% en promedio. 35-37 la introducción de sistemas de TI más torpe, o golpear a los
médicos. 43
Tomar múltiples evaluaciones de lo que está pasando Diferentes partes interesadas tienen vistas distinguibles sobre lo que ocurre en los sistemas complejos
Utilizar las herramientas del sistema para descubrir las características del sistema Los diagramas de circuitos causales, análisis de redes sociales, juegos de rol, y la simulación, permiten conocer las características de un sistema
Personalizar el cambio a los contextos locales La cultura es única para el contexto: la adaptación de cambio en las circunstancias es crucial
Trabajar con, no contra, las tendencias Ir en contra de las corrientes de cambio es posible, pero está llena de frustración y riesgo la tendencia es tu amiga
estandarización equilibrio y variedad Existe una tensión constante entre la búsqueda de uniformidad y la necesidad de iniciativas locales
Utilizar el sistema informal, no sólo el sistema formal pensamiento organigrama sólo se pone la gente hasta ahora; utilizar el sistema informal y sus atributos culturales y políticos
Aprovechar todas las oportunidades para reforzar la comunicación, la confianza y las Cuidado se entrega como un sistema de sistemas, con múltiples redes de personas que interactúan en su corazón, la comunicación, la confianza y las relaciones son la
propiedades del sistema diagramas de sistemas y modelos, based o dibujado a mano, puede iluminar la dinámica del sistema
Utilizar técnicas de investigación y mejoras multimethod Los ensayos controlados aleatorios o individuales de recogida de datos método enfoques raramente exponen dimensiones suficientes de problemas complejos
Apreciar menos es más en las intervenciones Resistir el objetivo de controlar el sistema a través de estrategias de mejora, proyectos e iniciativas de cambio: pasar más tiempo aprendiendo sobre los efectos de las
pensar la complejidad de apalancamiento Sumergir equipos locales en la ciencia y la complejidad de los sistemas de pensamiento
Centrarse menos en el individuo y más en el sistema Es mucho más difícil cambiar los individuos al ratón en lugar de empujar o perturbar el sistema
Desarrollar y aplicar la retroalimentación a las personas involucradas en cada El cambio y la mejora es un conjunto de circuitos de retroalimentación, no un acontecimiento o un proceso lineal
oportunidad
Buscar las cosas van bien, así como aquellos que va mal Esto promueve una visión más equilibrada del sistema
Adoptar un nuevo enfoque para resolver problemas sobre la base de los sistemas de Buscar interconexiones en lugar de quedarse atascado en una sola solución
pensamiento en lugar de obsesionarse con el hallazgo “un” camino a seguir
Buscan patrones de comportamiento en el sistema y escuchar a la gente de Los comportamientos ricas y prácticas de los demás, y las señales y mensajes que transmiten, están llenos de información cultural y beneficiosa sistemas
lenguaje utilizan
Cuidado con la lógica excesivamente causal Tenga cuidado en la atribución de causa y efecto-overgeneralising la causalidad es un error común
Compromiso entre la agitación constante y la implementación de los cambios antes de Todos los sistemas se sientan cerca del borde del caos: montar el límite, y recuerdan la vieja lección de que tanto en la práctica clínica y los sistemas es
que estén listos incierto
Entender que la adaptación es casi siempre micro y granular panorama cambio transformacional es rara y se expresa de forma diferente en diferentes configuraciones cuando ocurre
Apreciar que los seres humanos tienen un cerebro social participantes en la organización están sintonizados en perennemente a los repertorios de comportamiento de los demás: utilice esta experiencia, y estar atento a las
En segundo lugar, todo mejora significativa es local, tecnología de la información en Taiwán, y abrazando a un puede ser utilizado por cualquier persona, incluyendo a los
centrada en redes naturales de los clínicos y pacientes. 44 Una seguro de salud basado en la comunidad en Ruanda. pacientes. Para facilitar la aplicación, que se han separado en los
talla para todas las plantillas del cambio, representados por la Estos logros aparentemente dispares tienen cuatro factores enfoques de complejidad para los responsables políticos,
estandarización y estrategias genéricas, demasiado a menudo comunes: comenzar con iniciativas de pequeña escala y la directivos y equipos de mejora, y los médicos de primera línea.
fallan. Debemos animar a las ideas de muchas fuentes; los acumulación; convertir los datos y la información en
procesos de atención y los resultados variarán en todo lo que inteligencia y dar a esto abiertamente a los que toman las
hacemos. En tercer lugar, debemos reconocer que los médicos decisiones apropiadas; recordar el modelo de héroe
Conclusión
haciendo el trabajo diario complejo de hacer las cosas bien solitario que no funciona y que la colaboración sustenta el
Tenemos que convertir la salud en un sistema de ING
mucho más de lo que reciben que están equivocados. Nos cambio de todo productiva; y siempre comenzar con el
aprender-, con los participantes en sintonía con las
centramos en el 10% de los eventos adversos, mientras que en paciente en el centro de cualquier medida de reforma. 46 Tales
características de los sistemas y con una fuerte bucles de
su mayoría con vistas al 90% de la atención que no tiene ideas inspiradoras reflejan la complejidad de pensar y no
retroalimentación para tratar de crear un impulso para el
ningún daño. 40 La comprensión de los errores es crítico, ya que necesariamente se basan en reduccionista, la lógica
cambio. Si construimos una visión compartida y dibujar en
está tratando de detener la atención fuera de moda, causa-efecto. En quinto lugar, se podría simplemente ser
nuevos paradigmas de pensamiento, tal vez podamos ir más
derrochador, o excesivo. Pero, si también apreciar mejor cómo más humilde de nuestras aspiraciones. Poniendo el mito
allá del desempeño de los sistemas de hoy en día congelados.
los médicos manejan las situaciones dinámicas durante todo el del progreso inevitable un lado, debemos reconocer que
Una nota final de precaución va a los defensores de las
día, adaptándose constantemente, y conseguir tanto la las grandes, en las intervenciones a gran escala a veces
estrategias más populares de hoy en día: es el momento de
derecha, podemos empezar a identificar los factores y tienen poco o ningún efecto y que las pequeñas iniciativas
dejar espesar el libro de reglas, la reorganización de las cajas
condiciones que sustentan ese éxito. a veces puede producir resultados imprevistos. 47 Hay que
en el organigrama, y la introducción de más indicadores clave
admitir a nosotros mismos que no podemos saber de
de rendimiento y hacer algo más sofisticado.
antemano lo que ocurrirá. En sexto lugar, y lo más
importante, podríamos adoptar un nuevo modelo mental
que aprecia la complejidad de los sistemas de atención y
Esto conduce a una cuarta, relacionado, punto. Un entiende que el cambio es siempre impredecible, declaración de contributorship: JB es el único contribuyente y el autor.
libro reciente 45 mirando logros en la prestación de duramente ganada, y lleva tiempo, a menudo es tortuoso, y
asistencia sanitaria en 60 países bajos, medios y altos siempre tiene que adaptarse a la configuración. La Tabla 1 Conflicto de intereses: He leído y comprendido la política BMJ
ingresos nos mostró que cada sistema puede decirle a muestra 20 formas de explotar estos principios. Estos sobre la declaración de intereses y declarar no hay conflictos de
intereses en relación con este manuscrito.
múltiples casos de éxito. Estos van desde la donación facilitadores y puntos de vista, pero necesitan la práctica
de órganos y trasplante en España de sistemas de
alerta temprana para el deterioro de los pacientes en Procedencia y la revisión por pares: Oficial; externamente revisadas
por pares. Este artículo es parte de una serie encargada por el BMJ basado
Australia y Qatar, la implementación de as normas
en las ideas generadas por un grupo editorial conjunto con miembros
deba efectuarse mínimo s en Afganistán, hacer
de la Fundación de Salud y El BMJ, incluyendo un paciente /
mejoras en cuidador. los
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de Salud. Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo 10.1111 / j.1365- 38 Contandriopoulos D, Lemire M, Denis JL, Tremblay E.
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