STATUS UJIAN

STASE KESEHATAN JIWA

PENGUJI :
dr. Agung Prijanto, Sp.KJ

Oleh :
Anugrah Abdurrohman 2013730125

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
JAKARTA
 2018

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. SH
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : Jakarta/ 20 Desember 1984
Usia : 33 Tahun
Alamat : Bekasi
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Suku Bangsa : Batak
Pendidikan : SI
Status : Belum Menikah
Datang ke RS : 8 Mei 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis
 12 Mei 2018 Pukul 14.30 WIB di Ruang Perawatan laki-laki RS Jiwa Islam
Klender

Alloanamnesis
 13 Mei 2018 pukul 09.30 WIB di rumah pasien di Bekasi.

A. Keluhan Utama
Pasien dijemput oleh pihak RS Jiwa Islam Klender dengan keluhan
membacok tangan Ibu pasien dengan menggunakan parang sejak 1 hari SMRS.

2
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien laki-laki usia 33 tahun dijemput oleh pihak RS Jiwa Islam Klender
atas permintaan dari adik pasien karena pasien membacok tangan Ibunya 1 SMRS.
Pasien kemudian menyayat tangan pasien sesaat setelah pasien membacok tangan
Ibunya. Pasien marah dan berteriak karena merasa tubuh pasien disetrum oleh
orang namun pasien tidak tau siapa orangnya. Pasien juga memukul kaca jendela
hingga pecah. Pasien merasa bahwa ada orang yang tidak menyukai pasien. Pasien
juga merasa bahwa Ibu pasien adalah orang lain yang sedang menyamar sebagai
ibunya.
1 hari sebelum pasien masuk ke rumah sakit pasien tiba-tiba membacok
tangan Ibunya saat pasien sedang membantu Ibunya yang sedang memasak.
Kesehariannya pasien sering membantu Ibunya dalam melakukan pekerjaan
rumah. Awalnya Ibu pasien mulai merasa ada perubahan perilaku saat pasien
memotong sayur. Pasien terlihat seperti marah. Lalu saat Ibu pasien sedikit
menjauh pasien langsung mendekati dan membacok tangan Ibunya. Ibu pasien
kemudian berlari keluar dan berteriak minta tolong. Pasien menyangkal kepada
pemeriksa bahwa pasien telah membacok tangan Ibunya. Pasien mengatakan
bahwa tangan Ibu pasien terkena cutter dan Ibu pasien hanya berlebihan. Saat
melihat tangan Ibu pasien berdarah pasien menyayat tangan pasien dengan
menggunakan parang. Pasien mengatakan saat menyayat tangannya pasien
mendengar suara yang menyuruhnya untuk menyakiti dirinya agar dirinya tidak
lagi disakiti oleh orang-orang. Lalu pasien berlari keluar dan memukul kaca
jendela hingga pecah. Keluarga pasien akhirnya menghubungi pihak RS Islam
Klender dan akhirnya pasien dijemput dan dirawat inap.
Dalam 1 bulan terakhir sebelum pasien masuk rumah sakit pasien
mengatakan bahwa pasien sering merasa tersetrum. Pasien merasa disetrum oleh
orang yang tidak menyukai pasien. Pasien juga mengatakan kepada keluarganya
bahwa pasien melihat orang di atap rumahnya. Pasien sering memukul Ibunya
karena pasien menganggap itu bukan ibunya melainkan orang lain yang sedang
menyamar seperti ibunya. Pasien juga mengatakan bahwa pasien merasa takut
berada dirumah sendirian. Apabila Ibu pasien pergi pasien selalu menghubungi
Ibunya dan menyuruh Ibunya untuk cepat pulang kerumah. Pasien juga merasa

3
bahwa tetangga dan masyrakat membenci pasien karena pasien sering menyakiti
Ibunya.
Tiga bulan sebelum masuk rumah sakit pasien pernah pergi keluar rumah
menggunakan motor dan pasien menyenggol mobil. Saat itu pasien marah dan
menantang orang yang membawa mobil tersebut. Lalu pasien dikeroyok oleh
beberapa orang masyarakat dan akhirnya adik pasien datang menjemput pasien.
Pasien juga sering berkelahi dengan adik terakhir pasien karena pasien merasa
adik terakhir pasien yang menguasai harta peninggalan dari ayah pasien. Pasien
pernah berkumpul bersama teman-teman adik pertama pasien dan pasien
mengatakan bahwa semua teman-teman adiknya memegang senjata dan akan
melukai pasien. Saat pasien ingin pergi ke Bogor pasien merasa ada 2 motor yang
mengikuti pasien dan menyuruhnya untuk berkendara dengan cepat. Pasien juga
sering takut keluar rumah karena merasa ada orang yang mengikuti pasien.
Apabila sedang mengobrol dengan orang pasien sering berbica keluar dari topik
dan tidak dimengerti oleh adik pasien.
Pasien menyangkal adanya isi pikiran yang disisipkan kedalam pikiran
pasien, menyangkal isi pikiran pasien dapat ditarik keluar oleh orang lain atau
kekuatan lain, menyangkal isi pikiran pasien disiarkan, menyangkal isi pikiran
pasien bergema namun pasien merasa bahwa pikirannya dikontrol oleh orang lain.
Keluhan lain seperti kejang terus-terusan, trauma kepala, nyeri kepala, sesak nafas,
berdebar-debar, nyeri dada, berkeringat dingin, perasaan takut akan kematian
yang datang tiba-tiba disangkal oleh pasien.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

a) Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Pada tahun 2014, Ayah pasien meninggal dunia. Pasien sangat dekat
dengan ayahnya dan sering bercerita dengan ayahnya. Pada saat ayahnya sakit
pasien tinggal terpisah dari Ayahnya. Ayah pasien tinggal di Medan bersama Ibu
tiri pasien dan pasien bersama adik serta Ibu kandungnya tinggal di Jakarta. Saat
Ayah pasien sedang sakit ayah pasien meminta anak-anaknya untuk pulang ke
medan. Namun pasien memilih untuk tetap di Jakarta menemani Ibu kandungnya
sementara adik-adik pasien pulang ke Medan dan menemui Ayah pasien. Saat
Ayah pasien meninggal pasien pulang ke Medan dan saat pulang pasien merasa

4
bersalah dan pasien mengatakan bahwa keluarga di Medan merasa bahwa pasien
pulang hanya karena ingin mendapat harta warisan. Saat pasien pulang ke Jakarta
pasien berhenti dari pekerjaannya karena pasien merasa orang-orang seperti tidak
menyukai pasien karena pasien mendapatkan posisi jabatan secara cepat. Menurut
adik pasien, pasien merupakan orang yang tidak bisa diajak bercanda. Pasien
mudah tersinggung apabila ada sesuatu yang menjatuhkan pasien. Namun ketika
manajer pasien meminta pasien kembali bekerja pasien menolaknya. Setelah itu
pasien sering pergi ke masjid untuk solat dan berdzikir. Saat pasien sedang
berdzikir pasien merasa tubuh pasien seperti disetrum. Pasien marah-marah dan
berteriak. Pasien merasa ada orang yang sengaja menyetrumkan listrik kepada
pasien sehingga pasien merasa tidak nyaman. Pasien juga sering melihat bayangan
di atas atap rumah. Saat itu pasien dibawa oleh keluarga pasien ke tempat
alternatif yaitu ke tempat ustad untuk dilakukan rukiyah. Namun tidak ada
perbaikan.
Kemudian pada tahun 2015 keluhan pasien sering merasa disetrum sedikit
berkurang namun pasien pernah beberapa kali marah dengan ibunya karena
merasa ibunya adalah orang lain yang sedang menyamar. Pasien pernah
membakar bantal yang ada di kamar lalu menutup kamar tersebut. Namun saat
ditanya mengapa pasien membakar bantal pasien mengatakan bahwa pasien tidak
sengaja melakukannya. Pasien pernah bekerja kembali di sebuah restoran namun
berhenti karena pasien mengeluh capek.
Pada tahun 2016 pasien kembali sering marah-marah dan memecahkan
perabotan rumah. Hal ini pertama kali dipicu akibat pasien berkelahi dengan adik
keduanya. Adik pasien mengatakan bahwa pasien sedang sakit pasien tidak terima
dan menyiram adik pasien dengan menggunakan air kopi. Pasien pernah kembali
bekerja di lampung pada bagian logistic tapi pasien kabur karena merasa orang-
orang disekitar tempat kerja pasien membenci pasien dan pasien merasa takut.
Pada tahun 2017 pasien kembali sering merasa kesetrum. Pasien sering
berteriak marah-marah. Pasien juga mengatakan merasa dengki kepada Ibunya.
Pasien sering memukul Ibunya. Pasien pernah dibawa ke rumah sakit Sukmul.
Pasien diberikan obat namun pasien tidak mau meminum obat tersebut. Sekitar
bulan Juli Adik pasien pernah berkonsultasi ke RSJ Islam Klender dan dokter

5
menyarankan untuk rawat inap. Namun pasien tidak ikut berkonsultasi karena
pasien tidak mau diajak pergi kedokter. Tapi pasien tidak jadi dijemput oleh pihak
RS.
Sejak bulan Oktober 2017 keluhan pasien tidak pernah muncul hanya
sesekali pasien marah kepada Ibunya. Lalu keluhan kembali muncul pada tahun
2018 saat pasien dikeroyok oleh orang-orang yang pasien senggol saat berkendara.
Pasien juga sempat bercerita, tentang gangguan yang dialaminya. Pasien
mengatakan pada Ibunya bahwa Ibunya itu merupakan orang yang sedang
menyamar. Pasien juga mengatakan kepada Adiknya bahwa terdapat nenek-nenek
yang menempel pada atap rumah.
Pasien memiliki pengalaman yang kurang baik dalam lingkup keluarganya.
Ayah dan Ibu pasien bercerai pada tahun 1993 dan pasien tinggal di Medan
bersama Ayah dan Ibu tirinya. Pada saat tinggal bersama Ibu Tirinya pasien sering
dimarahi dan disuruh membersihkan rumah dan tidak boleh beristirahat apabila
rumah belum bersih. Awalnya pasien tinggal di Medan juga bersama kedua
adiknya. Namun kedua Adik pasien pergi ke Jakarta dan pasien hanya tinggal
bertiga bersama Ayah dan Ibu tirinya.

b) Riwayat Medis Umum

Pasien memiliki riwayat kejang saat pasien berusia 3 tahun. Sebelum
kejang pasien mengalami demam tinggi. Pasien juga mengatakan pernah jatuh
dari motor namun kepala pasien tidak langsung terbentur karena pasien
menggunakan helm.

c) Riwayat penggunaan NAPZA

Pasien tidak meminum alkohol dan obat-obatan terlarang. Pasien hanya
sering merokok setiap harinya. Pasien mulai meroko sejak pasien SMA. Adik
pasien mengatakan pasien bisa menghabiskan 2 bungkus rokok sehari. Apabila
tidak diberikan rokok pasien sering marah kepada Ibunya.

6
D. Riwayat Pramorbid
a) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan seorang anak yang dinantikan kelahirannya. Selama
kehamilan, ibu pasien tidak mengalami masalah dan penyakit apapun. Saat
dilahirkan usia kandungan cukup bulan, dilahirkan secara pervaginam di
Puskesmas. Pada saat dilahirkan fisik pasien normal, tidak ada cedera saat lahir
atau kecacatan.

b) Masa Kanak – kanak dini / awal (0 - 3 tahun)

Pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya. Pasien mengkonsumsi ASI sampai
usia dua tahun. Nutrisi dan asupan makanan pasien juga baik. Pasien merupakan
anak yang aktif. Menurut keterangan ibu pasien, pasien tumbuh dan berkembang
seperti anak lain sesuai dengan usianya, pasien pernah mengalami kejang ketika
demam pada saat pasien berusia 3 tahun., tidak pernah terbentur pada kepala
ataupun penyakit lainnya dan perkembangan pasien sesuai dengan usia tidak ada
yang terlambat perkembangannya.

c) Masa Kanak – Kanak Pertengahan ( 3 – 7 tahun )

Pada periode ini, pasien tumbuh dan berkembang seperti anak usianya.
Hubungan pasien dengan keluarga baik. Dengan lingkungan sekitar, pasien mudah
bergaul dan mempunyai banyak teman. Pasien tidak pernah mempunyai masalah
dengan teman-temannya. Pasien tidak pernah dikucilkan selama masa kanak-
kanak. Pasien bersekolah beberapa kali di beebrapa SD. Namun saat orang tua
pasien bercerai pasien pindah bersekolah di SD 02 purbatua Medan dan
menyelesaikan sekolah pasien di medan.

d) Masa Kanak Akhir dan Pubertas (11-18)

Pasien melanjutkan pendidikan ke sekolah menengah pertama di Purbatua
medan dan melanjutkan sekolah menengah kejuruan Sibaduah Medan. Menurut
orang tua, pasien termasuk pintar karena selalu mendapatkan peringkat kelas
dengan nilai yang sangat memuaskan. Pasien melanjutkan kuliah di Universitas
Graha Nusantara Medan dan berhasil lulus dengan hasil cumlaude dengan IPK
3,55. Pasien pernah menjadi ketua BEM selama 2 tahun. Namun selama kuliah

7
 pasien merupakan pribadi yang tidak bisa diajak bercanda. Karena pasien selalu
merasa tersinggung apabila diajak bercanda.

e) Masa Dewasa
i. Riwayat Pekerjaan
Pasien pertama kali bekerja pada tahun 2011. Pasien bekerja di pertamina.
Namun pasien berhenti bekerja pada tahun 2014 karena pasien merasa teman pasien
di kantor tidak menyukai karena pasien naik jabatan begitu cepat. Pasien juga tidak
bisa dikritik dan diejek. Pasien mengundurkan diri dan pernah dijemput kembali
oleh manajernya ke rumah tetapi pasien menolak. Pasien pernah kembali bekerja di
restoran pada tahun 2015 namun pasien berhenti karena capek. Pada tahun 2016
pasien kembali bekerja di logistik yang ada di Lampung namun pasien kabur
kembali kejakarta karena pasien merasa teman-teman pasien disana tidak menyukai
pasien dan membencinya sehingga pasien merasa takut. Pasien sekarang tidak
bekerja dan untuk kebutuhan sehari-hari pasien dipenuhi oleh Ibu pasien yang
bekerja sebagai guru.

ii. Riwayat Agama

Pasien memiliki latar belakang yang berasal dari keluarga Islam.
Pasien mendapat pendidikan agama yang baik dari keluarga dan sekolahnya.
Pasien juga menjalankan shalat lima waktu dan rajinberdzikir. Bahkan Ibu pasien
mengatakan pasien bisa berdzikir selama satu jam.

iii. Riwayat Aktivitas Sosial

Hubungan pasien dengan keluarganya baik-baik saja, namun pasien
sering dimarahi oleh Ibu tirinya. Hubungan pasien dengan tetangga dan
lingkungan sekitar juga baik dan tidak pernah ada masalah.

iv. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah terkait masalah dengan hukum dan pasien tidak
pernah terkait dengan masalah kepolisian.

8
 v. Riwayat Psikoseksual
Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien
memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien memiliki hubungan dekat
dengan teman lawan jenis nya. Pasien pernah membawa seorang perempuan
kerumah dan memperkenalkan dengan Ibu pasien. Pasien belum menikah.

f) Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada keluarg pasien. Pasien
merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien dilahirkan dalam keluarga
yang sederhana. Pasien merupakan anak yang dinantikan oleh orang tuanya.
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan seluruh anggota keluarganya.
Namun pada tahun 1993 Ayah dan Ibu pasien berpisah dan pasien tinggal bersama
Ayah dan Ibu tirinya di Medan.

9
Genogram

10
III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan hari Sabtu, 13 Mei 2018)
A. Deskripsi
Pasien merupakan seorang laki-laki berkulit putih, tampak sesuai dengan
usianya. Saat di wawancara pasien tampak bersih dan rapi. Rambut pasien terlihat
rapi. Pasien menggunakan kaus lengan pendek berwarna hijau dan pasien
memakai celana pendek berwarna hitam.

a. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Saat ingin diwawancarai pasien tampak tenang tetapi apabila ada suara
atau wangi-wangian pasien mudah teralih perhatiannya. Kontak mata pasien
dengan penderita baik.

b. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien cukup kooperatif terhadap pemeriksa namun terkadang pasien sulit
menjelaskan jawaban yang ditanyakan oleh pemeriksa

B. Pembicaraan
a. Volume : Kecil
b. Intonasi : Sedang
c. Kuantitas : Banyak
d. Laju produksi : Kecepatan bicara sedang
e. Kualitas : Artikulasi jelas

C. Mood & Afek

a. Mood : Hipotim
b. Afek : Menyempit
c. Keserasian : Tidak serasi

11
D. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi :
 Auditorik : Ada (Pasien sering mendengar suara yang tidak
jelas dan tidak bisa pasien jelaskan. Namun pasien
mengatakan suara tersebut menyebutkan hal-hal
yang tidak menyenangkan. Namun pasien
mengatakan terkadang suara tersebut menyuruh
pasien untuk menyakiti dirinya)
 Visual : Ada (Pasien mengatakan pernah melihat bayangan
semu yang tidak bisa dilihat oleh orang lain)
 Taktil : Ada (Pasien mengatakan ada rasa seperti benjolan
yang apabila ditekan bisa berpindah pada bagian
tubuh yang lain)
 Olfaktorik : Tidak ada
 Gustatorik : Tidak ada
b) Ilusi : Tidak ada
c) Derealisasi : Ada (Saat pasien sedang di rumah pasien pernah
merasa berada ditempat yang sangat asing yang
tidak bisa pasien jelaskan)
d) Depersonalisasi : Tidak ada

E. Gangguan Pikiran
1. Proses Pikir
a. Produktivitas : Asosiasi longgar (+)
b. Kontinuitas :-
c. Hendaya bahasa : -

2. Isi Pikir
Gangguan Isi Pikir :
a) Waham
 Waham Bizarre : Tidak ada
 Waham Kebesaran : Tidak ada

12
  Waham Sistematik : Tidak ada
 Waham Nihilistik : Ada (Pada saat pasien merasa
disiksa oleh masyarakat pasien
mengatakan bahwa pasien merasa
dunia akan berakhir)
 Waham Cemburu : Tidak ada
 Waham Kejar : Ada (Pasien yakin ada sekelompok
masyarakat yang akan menyerang
dan menyelakai pasien)
 Waham Rujukan : Tidak ada
 Waham Erotomania : Tidak ada
 Thought of echo : Tidak ada
 Thought of withdrawal : Tidak ada
 Thought of insertion : Tidak ada
 Thought of broadcasting : Tidak ada
 Thought control : Ada (Pasien merasakan pikirannya
dikontrol oleh kekuatan lain)
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Ide mirip waham : Tidak ada
 Ide bunuh diri : Ada ( Pasien pernah beberapa kali
menyakiti dirinya dengan menyayat
tangan dengan parang dan membakar
jari pasien)

F. Sensorium dan Kognisi

a) Kesadaran
E4V5M6 Compos Mentis
b) Orientasi
 Waktu : Baik (Pasien mengetahui bahwa yang ada matahrinya
adalah siang hari)

13
  Tempat : Baik (Pasien mengetahui bahwa ia sedang berada di
Rumah Sakit)
 Orang : Baik (Pasien mengetahui siapa yang membawa pasien ke
Rumah Sakit Jiwa Islam Klender)

c) Daya Ingat
 Segera : Baik (mampu mengingat 3 kata yang disebut pemeriksa
yaitu bola,melati,kursi)
 Jangka pendek : Baik (mampu mengingat menu makanan pagi )
 Jangka panjang : Baik (mampu menceritakan masa kuliahnya)
d) Konsentrasi dan Perhatian
-Konsentrasi baik, saat dilakukan Seven Serial Test oleh pemeriksa, pasien
dapat menjawab dengan baik.
-Perhatian tidak baik, pasien tidak dapat mengeja kata D U N I A dan
mengejanya dari belakang
e) Kemampuan Membaca dan Menulis : Baik (Pasien mampu membaca
dan menulis sebuah kalimat)
f) Pikiran abstrak : Baik (Pasien dapat menyebutkan perbedaan apel dan
jeruk)
g) Kemampuan Visuospasial : Baik, (pasien dapat menggambar jam
dinding.
h) Kemampuan Informasi dan Intelegensi : Baik (Pasien mengetahui
presiden RI yang sekarang adalah Ir. Joko Widodo)

G. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik.

H. Daya Nilai
 Daya Nilai Sosial : Baik (Selama dirawat pasien terkadang mau
berinteraksi dengan pasien lain namun pasien
mengatakan menjaga jara untuk menjaga wibawa)

14
  Uji Daya Nilai : Baik (Ketika ditanya jika pasien melihat dompet di
jalan akan di berikan ke kantor polisi atau di ambil
uang nya , pasien menjawab akan di berikan ke
kantor polisi)

I. Reality Testing of Ability (RTA)

Uji Tes Realita terganggu.

J. Tilikan
Derajat 1. Pasien tidak merasa sakit dan mengatakan bahwa pasien
dirawat hanya karena disuruh oleh ibunya.

K. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

A. Status Generalis
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Suhu : 36,50 C
 Nadi : 80 x/menit regular
 Pernapasan : 20 x/menit
 Kepala : Normocephal
 Leher : Dalam Batas Normal
 Thorax
 Paru : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
 Jantung : BJ I dan II reguler murni, murmur (-),
gallop (-)
 Abdomen : Supel, bising usus +
 Ekstremitas : Hangat, CRT 2 detik, laserasi (+)

15
 B. Status Neurologi
 Gangguan rangsangan meningeal : Tidak ada
 Mata
 Gerakan : Normal
 Bentuk pupil : Isokor
 Refleks cahaya : +/+
 Motorik
 Tonus : dalam batas normal
 Kekuatan : dalam batas normal
 Koordinasi : dalam batas normal
 Refleks : dalam batas normal

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Riwayat Psikiatri
Pasien dijemput oleh pihak RS Jiwa Islam Klender atas permintaan dari
adik pasien karena pasien membacok tangan Ibunya. Pasien kemudian menyayat
tangan pasien sesaat setelah pasien membacok tangan Ibunya. Pasien marah dan
berteriak karena merasa tubuh pasien disetrum oleh orang yang pasien tidak
dikenal. Pasien juga melempar kaca jendela hingga pecah. Pasien merasa bahwa
ada orang yang tidak menyukai pasien. Pasien juga merasa bahwa Ibu pasien
adalah orang lain yang sedang menyamar.
Tiga hari sebelum pasien masuk ke rumah sakit saat pasien membacok
tangan Ibunya pasien sedang membantu Ibunya yang sedang memasak. Pasien
mengatakan saat menyayat tangannya pasien mendengar suara yang menyuruhnya
untuk menyakiti dirinya agar dirinya tidak lagi disakiti oleh orang-orang. Lalu
pasien berlari keluar dan melempar kaca jendela hingga pecah.
Satu bulan sebelum pasien masuk rumah sakit pasien mengatakan bahwa
pasien sering merasa tersetrum. Pasien merasa disetrum oleh orang yang tidak
menyukai pasien. Pasien juga mengatakn kepada keluarganya bahwa pasien
melihat orang di atap rumahnya. Pasien juga mengatakan bahwa pasien merasa

16
takut berada dirumah sendirian. Pasien juga merasa bahwa tetangga dan
masyarakat membenci pasien karena pasien sering menyakiti Ibunya.
Pasien pernah berkumpul bersama teman-teman adik pertama pasien dan
pasien mengatakan bahwa semua teman-teman adiknya memegang senjata dan
akan melukai pasien. Pasien sangat takut untuk keluar rumah. Saat pasien ingin
pergi ke Bogor pasien merasa ada 2 motor yang mengikuti pasien dan
menyuruhnya untuk berkendara dengan cepat. Pasien juga sering takut keluar
rumah karena merasa ada orang yang mengikuti pasien. Apabila sedang
mengobrol dengan orang pasien sering berbica keluar dari topik dan tidak
dimengerti oleh adik pasien.

2. Status Mental
 Kesadaran dan KU : Compos mentis, KU baik
 Keadaan afektif 
 : Mood hipotim
 Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik, visual, dan taktil (+)
Derealisasi (+),
 Gangguan proses pikir : Asosiasi longgar (+)
 Gangguan isi pikir 
 : Waham nihilistik (+), waham kejar (+),
thought control (+), ide bunuh diri (+)
 Kognitif dan penginderaan : Baik
 RTA : Terganggu
 Tilikan : derajat 1
 Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

V. DAFTAR MASALAH
1. Problem organobiologik: Tidak ada riwayat genetik gangguan
psikiatri dalam keluarga pasien.
2. Problem psikologik dan perilaku : Waham Nihilistik, Waham rujukan,
thought control, ide bunuh diri, derealisasi, asosiasi longgar,
halusinasi auditorik, visual, taktil, tilikan derajat 1, RTA terganggu

17
 3. Lingkungan dan faktor sosial: Pasien mengalami hambatan dalam
keluarga yaitu pasien merasa sedih saat ayah pasien meninggal dan
hubungan yang tidak baik antara pasien dan Ibu tiri pasien

V. FORMULASI MULTIAKSIAL
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis
yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan
hendaya (impairment/ disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
yang biasa, dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa
pasien ini menderita gangguan jiwa. Berdasarkan PPDGJ-III kasus ini
digolongkan ke dalam :

AKSIS I
Pada pasien didapatkan :
 Berdasarkan keluhan keluarga pasien didapatkan sering merasa kesetrum
dan sering marah-marah kepada orang dirumah.
 Halusinasi Auditorik: Pasien sering mendengar suara yang tidak jelas
dan tidak bisa pasien jelaskan. Namun pasien mengatakan suara tersebut
menyebutkan hal-hal yang tidak menyenangkan. Namun pasien
mengatakan terkadang suara tersebut menyuruh pasien untuk menyakiti
dirinya
 Halusinasi Visual: Pasien mengatakan pernah melihat bayangan semu
yang tidak bisa dilihat oleh orang lain
 Halusinasi Taktil: Pasien mengatakan ada rasa seperti benjolan yang
apabila ditekan bisa berpindah pada bagian tubuh yang lain
 Derealisasi: Saat pasien sedang di rumah pasien pernah merasa berada
ditempat yang sangat asing yang tidak bisa pasien jelaskan
 Waham Nihilistik: Pada saat pasien merasa disiksa oleh masyarakat
pasien mengatakan bahwa pasien merasa dunia akan berakhir
 Waham Kejar: Pasien yakin ada sekelompok masyarakat yang akan
menyerang dan menyelakai pasien)

18
  Thought control: Pasien merasakan pikirannya dikontrol oleh kekuatan
lain
 Ide bunuh diri: Pasien pernah beberapa kali menyakiti dirinya dengan
menyayat tangan dengan parang dan membakar jari pasien

Sehingga pasien ini memenuhi kriteria diagnosis F20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II
Pasien memiliki ciri kepribadian anankastik, yaitu:

a) Pasien merupakan pribadi yang keras kepala dan tidak suka akan
kritik terhadap hal-hal yang pasien lakukan dengan baik. Apabila
pasien dikritik dan diejek pasien selalu mengambil hati dan marah

AKSIS III
Tidak ada diagnosis

AKSIS IV

 Masalah berkaitan dengan lingkungan keluarga (Primary Support

Group)
Ayah pasien meninggal dunia pada tahun 2014. Pasien sangat dekat
dengan Ayahnya. Pasien sering bercerita dengan Ayahnya. Saat ayah
pasien meninggal dunia, Ibu tiri pasien mengatakan bahwa pasien pulang
ke Medan hanya untuk mengambil harta warisan Ayahnya.

AKSIS V
 GAF Saat pemeriksaan : 50 (gejala berat (serious)), disabilitas berat)
 GAF satu tahun terakhir : 70 (beberapa gejala ringan & menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.)

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
AKSIS II : Ciri Kepribadian Anankastik

19
 AKSIS III : Tidak ada diagnosis
AKSIS IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan kerja dan
keluarga
AKSIS V : GAF Saat pemeriksaan :
GAF satu tahun terakhir :
VII. RENCANA TERAPI
Farmakoterapi
Risperidon 2x2mg

Non Farmakoterapi
Psikoterapi :
a) Psikoterapi suportif
Pasien harus didekati secara baik dengan penuh empati, membangun
hubungan yang nyaman dengan pasien. Lalu menjelaskan kepada pasien
mengenai penyakit yang dideritanya.

b) Psikoterapi reedukatif
Terhadap Pasien
i. Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit
yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor -faktor penyebab,
pengobatan, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum
obat.
ii. Memotivasi pasien untuk mau berobat teratur dan rutin kontrol.

Terhadap Keluarga Pasien

Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan menerima pasien,
memberikan pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk
pemulihan pasien dan tidak menjauhi pasien.

VIII. PROGNOSIS
1. Faktor yang memberikan pengaruh baik :
 Onset akut.

20
  Adanya faktor pencetus berupa masalah pendidikan dan
lingkungan sosial.
 Adanya dukungan yang positif dari keluarga.
 Fungsi pekerjaan dan seksual serta premorbid baik.
 Kesadaran minum obat yang baik.

2. Faktor yang memberikan pengaruh buruk :

 Onset terjadi pada usia muda.

Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad bonam. Sehingga

kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan wawancara diatas adalah sebagai
berikut :

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

21
LAMPIRAN I

2014 2015 2018

2016 2017

22
LAMPIRAN II
Timeline Perjalanan Penyakit Nn. R

Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016 2017 3 bulan 1 bulan 4 hari
•Ayah pasien •Pasien marah- •Pasien •Pasien kembali •Pasien •Pasien merasa •Pasien merasa
meninggal marah kepada berkelahi merasa dikeroyok oleh disetrum disetrum
dunia Ibunya karena dengan tersetrum banyak orang •Halusinasi •Halusinasi
•Pasien merasa Ibu adiknya •Halusinasi •Waham kejar visual auditorik
berhenti pasien adalah •Pasien visual •Waham rujukan •Halusinasi •Pasien
bekerja karena orang yang memecahkan •Pasien merasa •Asosiasi auditorik membacok
pasien merasa sedang perabotan dengki dan longgar tangan Ibu
orang-orang menamar rumah marah kepada pasien dengan
dikantornya •Halusinasi
•Pasien kbur Ibunya visual parang
membenci dari tempat •Pasien
pasien kerja karena menyayat
•Pasien merasa merasa orang tangan pasien
tersetrum membencinya •Pasien
sehingga memecahkan
pasien kaca jendela
berteriak- rumah
teriak

23
LAMPIRAN III

Denah Rumah Tn.SH

24
LAMPIRAN IV

25