You are on page 1of 266

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Direktur rumah sakit telah membentuk


komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan
PMKP.1 1 perundang-undangan termasuk uraian tugas
yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di
maksud dan tujuan (R)

Direktur RS menetapkan penanggung jawab data


2 di masing-masing unit kerja. (R)

Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk


3 organisasi lainnya dan penanggung jawab data
telah dilatih dan kompeten. (D,W)

Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah


4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)

Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan


PMKP.2 1 mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)

RS mempunyai referensi yang dipergunakan


untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
2 yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
pendidikan. (D,W)

Komite medis dan komite keperawatan


3 mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
klinis terkini. (D,W)

RS mempunyai regulasi sistem manajemen data


PMKP.2.1 1 program PMKP yang terintegrasi meliputi data a)
sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)

RS menyediakan teknologi, fasilitas dan


dukungan lain untuk menerapkan sistem
2 manajemen data di RS sesuai dengan sumber
daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang


3 meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
tujuan. (D,O)
RS mempunyai program pelatihan PMKP yang
PMKP.3 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R)

Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis


2 dan komite keperawatan telah mengikuti
pelatihan PMKP (D,W)

Semua individu yang terlibat di dalam


pengumpulan, analisa dan validasi data telah
3 mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
sistem manajemen data (D,W)

Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis


4 dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
hari. (D,W)

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan


pasien atau bentuk organisasi lainnya
PMKP.4 1 memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan


pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
2 koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan


pasien atau bentuk organisasi lainnya
3 melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
(D,W)

Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para


kepala bidang/divisi dalam memilih dan
PMKP.5 1 menetapkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan


2 pengukuran mutu dengan menggunakan
indikator area klinis. (D,W)

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan


3 pengukuran mutu dengan menggunakan
indikator area manajemen. (D,W)

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan


4 pengukuran mutu dng menggunakan indikator
sasaran keselamatan pasien. (D,W)
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi
5 dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)

Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP


6 melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data. (D,W)

Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan


PMKP.5.1 1 kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
klinis atau protokol. (R)

Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya


2 perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
pemberian pelayanan. (D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan


3 atau audit medis pada panduan praktik klinis
/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang


pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
PMKP.6 1 mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)

Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah


2 memilih dan menetapkan indikator mutu unit
(lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)

Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil


3 indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada
di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)

Setiap unit kerja melaksanakan proses


4
pengumpulan data dan pelaporan (D,W)

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi


terhadap proses pengumpulan data dan
5 pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang manajemen


PMKP.7 1 data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada
di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R)

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi


2 lainnya melakukan koordinasi dengan unit
pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data dan
informasi untuk mendukung asuhan pasien,
3 manajemen RS, pengkajian praktik profesional
serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)

Kumpulan data dan informasi disampaikan


4 kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
perundangan-undangan. (D,W)

Rumah sakit berkontribusi terhadap database


5 ekternal dengan menjamin keamanan dan
kerahasiaan (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang analisis data


PMKP.7.1 1 yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di
maksud dan tujuan (R)

RS telah melakukan pengumpulan data, analisis


dan menyediakan informasi yang berguna untuk
2 mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
(D,W)

Analisis data telah dilakukan dng menggunakan


3 metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
(D,W)

Analisa data telah dilakukan dng melakukan


perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
4 eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)

Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim


PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
5 pengetahuan dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)

Hasil analisis data telah disampaikan kepada


6 Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
PMKP.7.2 1 data program PMKP prioritas yang meliputi a)
sampai dengan d) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)

Ada bukti Direktur rumah sakit telah


menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
2 a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
(D,W)

Ada bukti program PMKP prioritas telah


3 menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
keseluruhan (D,W)

Ada bukti program PMKP prioritas telah


4 menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data


PMKP.8 1 sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud
dan tujuan (R)

Rumah sakit telah melakukan validasi data pada


2 pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)

Rumah sakit telah melakukan validai data yang


akan dipublikasikan di web site atau media
3 lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regulasi (D,W)

Rumah sakit telah melakukan perbaikan


4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi sistem


pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
PMKP.9 1 peraturan perundang-undangan yang meliputi a)
sampai dengan g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)

Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden


2 keselamatan pasien (D,W)

Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan


3 kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
4 representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
(D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)

Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd


5 Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
peraturan perundang-undangan. (D, W)

Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi


tentang jenis kejadian sentinel sekurang -
PMKP.9.1 1 kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di
Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)

RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada


kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
2 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)

Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan


3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)

RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak


PMKP.9.2 1 diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya
(Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)

Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,


2 jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)

Semua kejadian serius akibat efek samping obat


(adverse drug event) jika sesuai dan
3 sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)

Semua kesalahan pengobatan (medication error)


yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
4 didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
PKPO.7.1) (D,W)

Semua perbedaan besar (discrepancy) antara


5 diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)

Efek samping atau pola efek samping selama


sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
6 anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
PAB .5) (D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
7 sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
tujuan sudah dianalisis.(D,W)

Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang


PMKP.9.3 1 dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan
KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)
Ada regulasi tentang pengukuran budaya
PMKP.10 1 keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan
2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)

1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana


PMKP.11 1 perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)

2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba


2 rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien (D,W)

3.?????? Rumah sakit telah


3 menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)

Tersedia data yang menunjukkan bahwa


perbaikan bersifat efektif dan
4 berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
(D,W)

Ada bukti perubahan-perubahan regulasi


yang diperlukan dalam membuat rencana ,
5 melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
(D,W)

Keberhasilan-keberhasilan telah
6 didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
(D,W)

RS mempunyai program manajemen risiko


PMKP.12 1 rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6)
yang ada di Maksud dan Tujuan (R)

RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah


sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
2 yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
(D,W)

Rumah sakit telah membuat strategi untuk


3 mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
f) (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure
mode effect analysis (analisis efek modus
4 kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang di prioritaskan (D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut


5 hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
(D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Ada regulasi organisasi yang mengelola


pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
PKPO.1 1 yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (R)

Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan


2 melakukan supervisi sesuai dengan
penugasannya (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu


kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
3 obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
terakhir. (D,W)

Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,


4 terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)

Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan


5 obat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W)

Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan


penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
6 manajemen dan penggunaan obat sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)

Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun


formularium RS berdasar atas kriteria yang
PKPO.2 1 disusun secara kolaboratif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang


baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
2 penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
medication error. (D,W)

Ada bukti implementasi untuk memantau


3 kepatuhan terhadap formularium baik dari
persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
4 informasi tentang keamanan dan efektivitas.
(D,W)

Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat


kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
PKPO.2.1 1 aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
(lihat juga TKRS 7). (R)

Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan


(supply chain management) dilaksanakan sesuai
2 dengan peraturan perundang-undangan (lihat
juga TKRS 7.1). (D,O,W)

Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak


3 (lihat juga TKRS 7). (D)

Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,


alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
PKPO.2.1.1 1 tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
dibutuhkan. (R)

Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis


2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
3 regulasi tersebut. (D, W)

Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan


sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
PKPO.3 1 medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
(R)

Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan


untuk mempersiapkan obat diberi label yang
2 terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
(D,W)

Ada bukti implementasi proses penyimpanan


obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
3 termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
farmasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi


4 secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
5 kehilangan serta pencurian di semua tempat
penyimpanan dan pelayanan. (D,W)

Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan


berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
PKPO.3.1 1 yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
peraturan perundang- undangan. ?

Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang


2 baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
(O,W)

Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta


3 psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W)

Ada bukti pelaporan obat narkotika serta


4 psikotropika secara akurat sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan. (D,W

Ada regulasi rumah sakit tentang proses


larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
PKPO.3.2 1 secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
3.1). (R)

Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat


2 yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
egulasi. (O,W)

Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus


3 diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
(O,W)

Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat


PKPO.3.3 1 dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang


2 baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
(lihat juga PAP 4). (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat dan bahan


3 radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa


4 pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau
5 bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan


6 untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi. (O,W)

Ada regulasi pengelolaan obat emergensi


yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
PKPO.3.4 1 darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (R)

Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap


2 dan siap pakai. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap


penyimpanan obat emergensi dan segera
3 diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
(D,O,W)

Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan


pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
PKPO.3.5 1 dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
kadaluwarsa. (R)

Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali


2 (recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3
dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)

Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan


instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
PKPO.4 1 kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
dan SKP 2 EP 1). (R)

Ada bukti peresepan/permintaan obat dan


2 instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan
3 rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)

Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat


4 pasien. (D,O)

Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang


meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
PKPO.4.1 1 langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen


2 resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep


3 yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
terbaca. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola


resep khusus, seperti darurat, standing order,
4 berhenti automatis (automatic stop order),
tapering, dan lainnya. (D,W)

Ada daftar staf medis yang kompeten dan


PKPO.4.2 1 berwenang membuat atau menulis resep yang
tersedia di semua unit pelayanan. (D)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan


dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
2 pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
10 EP 1). (R)

Ada bukti staf medis yang kompeten dan


berwenang membuat atau menulis resep atau
3 memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat. (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan
dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
PKPO.4.3 1 dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
titrasi, dan rentang dosis. (D)

Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas


disimpan dalam rekam medis pasien dan
2 menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
(D)( lihat ARK 4.2 EP 4)

Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat


PKPO.5 1 yang sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan praktik profesi. (R)

Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan


produk steril dilatih, memahami, serta
2 mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat


3 kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)

Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural


dan nutrisi parenteral serta pengemasan
4 kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
praktik profesi (O,W)

Ada regulasi penetapan sistem yang seragam


PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)

Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep


2 yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan. (D,W)

Setelah obat disiapkan, obat diberi label


meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
3 konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
(D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir


4 1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)

6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)

Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan


PKPO.6 1 berwenang untuk memberikan obat termasuk
pembatasannya. ?

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf


klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
2 dengan surat izin terkait profesinya dan
peraturan perundang- undangan .(D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat


dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
3 ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)

Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat


PKPO.6.1 1 kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat


2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)

Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat


3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)

PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)

Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh


2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada proses monitoring terhadap pengobatan


3 oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek
PKPO.7 1 samping obat serta dicatat dalam status pasien.
(lihat juga AP 2 EP 1). ?
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
2 (D,W)

Ada bukti pemantauan efek samping obat


dan pelaporannya sesuai dengan
3 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada regulasi medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
PKPO.7.1 1 meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit


mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
2 kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)

Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan


laporan kesalahan penggunaan obat
3 (medication error) kepada tim keselamatan
pasien rumah sakit. (D,W)

Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit


menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
4 atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
7). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan


upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
5 penggunaan obat (medication error). (lihat juga
PMKP 7 EP 1).(D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf


rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
KKS.1 1 strategis dan perencanaan tahunan sesuai
kebutuhan rumah sakit. (R).

Ada kejelasan hubungan antara perencanaan


2 strategis, perencanaan tahunan dan
perencanaan kebutuhan staf. (D,W)

Ada bukti perencanaan kebutuhan staf


3 berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)

Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan


rumah sakit tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan
KKS.2 1 dasar untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan dan
penempatan kembali staf (R)

Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara


kolaborasi dengan perencanaan staf yang
2 meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
juga AP 6.2)

Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan


3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)

Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran


KKS.2.1 1 terus menerus pola ketenagaan (R)

Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif


2 dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
(D,W)

Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf


3 bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
(D,W)

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah


sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
KKS.2.2 1 sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
(R)

Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-


2 masing unit kerja. (D,W)
Perencanaan jumlah staf juga
3 mempertimbangkan rencana pengembangan
pelayanan. (D,W)

Rumah sakit menetapkan pendidikan,


keterampilan dan pengetahuan disertai
KKS.2.3 1 penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)

Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan


2 keterampilan dan pengetahuan. (D,W)

Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,


tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
3 klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
(D,W)

Ada regulasi tentang pengaturan penempatan


kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
KKS.2.4 1 pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
agama staf. (R)

Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf


2 rumah sakit berdasarkan pengaturan
penempatan kembali. (D,W)

Ada dokumen pengaturan penempatan kembali


3 berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
dan agama. (D,W)
Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat
KKS.3 1 juga,TKRS 3.3). (R)
Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.
2 (D,W)

3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi


untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
KKS.4 1 dan kompetensi staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.(R)

Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai


2 regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
3 mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
jawabnya. (D,W)
Unit kerja menyediakan data yang digunakan
4 untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
TKRS.11.1). (D,W)

Evaluasi staf klinis dilakukan dan


didokumentasikan secara berkala minimal 1
5 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
KKS.11) (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi


untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
KKS.5 1 dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit. (R)

Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan


2 seragam sesuai regulasi. (D,W)
Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat
3 mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
jawabnya. (D,W)
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf
4 non klinis.(D,W)

Evaluasi staf non klinis dilakukan dan


didokumentasikan secara berkala minimal 1
5 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
KKS.11) (D,W)

File kepegawaian memuat kualifikasi,


KKS.6 1 pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf.
(D,W)
File kepegawaian memuat uraian tugas anggota
2 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat proses rekrutmen
3 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf
4 (D,W)
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
5 penilaian kinerja staf (D,W)

File kepegawaian memuat salinan sertifikat


6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)

7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum


KKS.7 1 dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru.
(R)

Ada bukti staf klinis dan non klinis baru


2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)
Staf kontrak, magang dan peserta didik
3 mendapat pelatihan tentang orientasi umum
dan khusus. (D,W)

Ada program pendidikan dan pelatihan


KKS.8 1 berdasarkan sumber data yang meliputi a)
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
2 program. (D,W)

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan


berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
3 yang relevan untuk meningkatkan
kemampuannya. (D,W)

Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan


fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
4 mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
diperlukan. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan tentang


pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat
KKS.8.1 1 dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)

Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan


2 bantuan hidup lanjut. (D,W)
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
3 dapat memperagakan. (D,W,S)

Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai


4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)

Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan


KKS.8.2 1 staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja.
(R)

Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit


infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
2 terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,


memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
3 dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
(D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang
berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
4 dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,


memberikan konseling dan melaksanakan tindak
5 lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kekerasan di tempat kerja. (D,W)

Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami


6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)

Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja


dan rekredensial staf medis diatur dalam
KKS.9 1 peraturan internal staf medis (medical staf
bylaws). (R)

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di


rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
2 sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP
4) (D,W)

Ada proses kredensial dan pemberian


kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
3 jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
TKRS.6.2 EP 2) (D,W)

Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari


sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
KKS.9.1 1 sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)

Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan


dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
2 staf medis meminta kewenangan klinis canggih
atau subspesialisasi. (D,W)
Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan
kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
KKS.9.2 1 populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W)

Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya


izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
2 pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
(D,W)

Untuk staf medis yang belum mendapatkan


kewenangan mandiri, dilakukan metode
3 supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
kredensial individu tersebut. (D,W)

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah


KKS.10 1 mendapat rekomendasi dari Komite Medis
termasuk kewenangan tambahan. (R)

Ada bukti pemberian kewenangan klinis


2 berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis
dari Komite Medis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan


3 tambahan setelah melakukan verifikasi dari
sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)

Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan


klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
4 tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut memberikan
pelayanan. (D,W)

Setiap anggota staf medis hanya memberikan


5 pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
KKS.11 1 etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP
2 dan TKRS 12 EP 1). (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik


profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
2 medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien. (D,W)

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari


staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
3 bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
TKRS.11.1). (D,W)

Data dan informasi berasal dari proses


monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
4 medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
relevan (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak terhadap


pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
5 tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
memberikan pelayanan. (D,W)

Berdasarkan monitoring dan evaluasi


berkelanjutan kredensial anggota staf medis
KKS.12 1 yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)

Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis


2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)

Ada bukti pemberian kewenangan tambahan


didasarkan pada kredensial yang telah
3 diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
perundang-undangan. (D)
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif
untuk mengumpulkan, verifikasi dan
KKS.13 1 mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,


2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)

Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber


3 aslinya yang seragam. (D,W)

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari


4 setiap anggota staf keperawatan . (D,W)

Ada penetapan rincian kewenangan klinis


perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
KKS.14 1 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf keperawatan. (R)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian


2 kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
3 staf keperawatan.(D,W)

Ada dokumentasi penilaian mutu staf


KKS.15 1 keperawatan berpatisipasi di dalam program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila


2 ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
(D,W)

Seluruh data proses review kinerja staf


3 keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
perawat atau dokumen lainnya. (D,W)

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang


efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
KKS.16 1 asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,


2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
3 aslinya yang seragam. (D,W)

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari


4 setiap anggota profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)

Ada penetapan rincian kewenangan klinis


profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
KKS.17 1 staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian


2 kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.(D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari


3 setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya (D,W)

Ada dokumentasi penilaian mutu profesional


pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
KKS.18 1 lainnya berpatisipasi di dalam program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Kinerja individual profesional pemberi asuhan


(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
2 ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
(D,W)

Seluruh data proses review kinerja professional


pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
3 lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)


s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
TKRS.1 1 yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
serupa. (R)

Ada penetapan struktur organisasi pemilik


termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
2 peraturan perundang undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut harus
secara jelas disebutkan (R)

Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai


3 peraturan perundang-undangan (R)
Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (R)

Ada persetujuan dan ketersediaan


anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
TKRS.1.1 1 diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
Sakit. (D,W)

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari


2 representasi pemilik, sekurang-kurangnya
setahun sekali (D,W)

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari


3 direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya
setahun sekali. (D,W)

Ada bukti persetujuan, review berkala dan


TKRS.1.2 1 publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja


2 dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai
dengan regulasi. (D,W)

Ada persetujuan atas strategi dan program


pendidikan dan penelitian staf klinis dan
3 pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit
pendidikan. (D,W )
Program peningkatan mutu dan keselamatan
TKRS.1.3 1 pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
atau representasi pemilik. (D,W)

Pemilik atau representasi pemilik telah


menerima laporan program peningkatan mutu
2 dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)

Representasi pemilik menindak lanjuti laporan


3 dari RS. (D,W)

Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan


uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
TKRS.2 1 sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan
g) di maksud dan tujuan. (R)

Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan


2 persyaratan dan peraturan perundang-
undangan. (D,W)

Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan


3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)

Direktur Rumah Sakit telah mengatur


operasional rumah sakit setiap hari, termasuk
4 semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
uraian tugas (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun


dan mengusulkan rencana strategis dan
5 anggaran biaya kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS
1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan


6 kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti


semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
7 pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
TKRS.3 1 wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah
Sakit secara tertulis. (R)

Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai


2 dengan persyaratan jabatan serta tugas
pokoknya. (D,W)

Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi


3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)

Ada bukti peran serta secara kolaboratif para


kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
4 regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
misi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para


kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
5 staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)

Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan


TKRS.3.1 1 di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga
ARK 1 EP 1). (R)

Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan


termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
2 pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
rehabilitatif. (R)

Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala


unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
3 jenis pelayanan yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)

Rumah sakit memberikan informasi tentang


pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
4 pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W)

Direktur RS memberikan data dan informasi


5 sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
tujuan (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap
TKRS.3.2 1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
Ada regulasi komunikasi efektif antar
2 professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)

Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap


3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)

Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar


4 unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
dilaksanakan (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi


5 yang tepat waktu, akurat dan relevan di
lingkungan Rumah Sakit. (D, W)

Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi


Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
6 tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
MKE 4). (D,W)

RS memiliki regulasi proses perencanaan dan


pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
TKRS.3.3 1 serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (R)

Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan


rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
2 /divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
KKS.2 dan KKS.8) D,W)

Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan


3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)

Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan


pendidikan melibatkan kepala
4 bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
dibutuhkan. (D,W)

Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi


berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point a)
TKRS.4 1 sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala
bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
2 merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit. (D,W)

Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para


kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
3 keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
PMKP 4) (D,W)

Direktur Rumah Sakit telah menyediakan


teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
4 daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
(D,O,W)

1.??? Direktur RS telah melaksanakan


pemantauan dan koordinasi program PMKP
TKRS.4.1 1 pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
(D, O, W)

Direktur RS melaporkan pelaksanaan program


PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
2 sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)

3.??? Informasi tentang program PMKP pasien


secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
3 termasuk perkembangan dalam pencapaian
Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)

Rumah Sakit mempunyai program peningkatan


mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
TKRS.5 1 sampai dengan f) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para
Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
2 program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
PMKP 4) (D,W)

3.??? Ada bukti riset klinik dan program


pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
3 program peningkatan mutu prioritas di Rumah
Sakit Pendidikan. (D,W)

Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran


Keselamatan Pasien tercantum pada program
4 peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
(D,W)

Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah


Sakit secara keseluruhan dan juga pada
5 tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
(Lihat juga PMKP.7.2) (D)

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang


kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
TKRS.6 1 meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang


perjanjian kerja staf medis yang antara lain
2 meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
kinerja. (R)

Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak


3 untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
(D,W)

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di


Rumah Sakit, sudah menandatangani
4 perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
Lihat KKS 9 EP 2

Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis


dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
5 pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
AP.6.1, EP 5) (D,W )
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
6 jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)

Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang


7 atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang


monitoring mutu pelayanan yang disediakan
TKRS.6.1 1 berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
(R,W)

Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang


2 harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
pelaporan mutu di RS. (R)

Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data


3 dan feedback data dan laporan (D,W)

Kepala bidang/kepala divisi klinis dan


manajemen ikut berpartisipasi dalam program
4 peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)

Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan


TKRS.6.2 1 yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
dari luar Rumah Sakit. (R)

Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit


yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
2 pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
3 telah dipantau sebagai bagian dari program
peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan


teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
TKRS.7 1 yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tim penapisan
teknologi bidang kesehatan. (R)

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah


menggunakan data dan informasi dalam
2 pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
(D,W)

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah


menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
3 atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
medik dan obat di rumah sakit. (D,W)

Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan


regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
4 medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
coba (trial). (D,W)

Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi


mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
5 dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan


pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
TKRS.7.1 1 dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat
juga PKPO 2). (R)
RS telah melakukan identifikasi risiko penting
dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
2 medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
untuk menghindari risiko. (D,W)

RS telah melakukan evaluasi tentang integritas


3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)

Direktur RS menelusuri rantai distribusi


pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
4 pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
(D,W)

Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit


TKRS.8 1 sampai dengan unit pelayanan. (R)

Ada penetapan struktur organisasi komite medis


2 dan komite keperawatan dan tata hubungan
kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses


3 budaya keselamatan di rumah sakit dan
komunikasi antar profesi. ?

Struktur organisasi dapat mendukung proses


4 perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan
regulasi pelayanan. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses


5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses


6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ?

Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian


tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila
TKRS.9 1 ada koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)

Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator


2 pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan
identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
3 Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun


pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
4 rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)

Setiap kepala unit pelayanan telah


menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
5 wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
2 dan EP 3)

Dalam orientasi, diberikan materi tentang


Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
6 serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

Setiap unit pelayanan telah mempunyai


pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang
TKRS.10 1 menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
pasien dan kebutuhan pasien. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit


2 pelayanan yang mengatur format dan isi yang
seragam untuk dokumen perencanaan. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur


3 sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
(R)
Kepala unit pelayanan telah menggunakan
4 format dan isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W)
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
5 sesuai dengan regulasi (D,W)

Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit


6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)

Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan


7 telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit


8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang kriteria


pemilihan indikator mutu unit seperti di a )
TKRS.11 1 sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
tujuan (R)

Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk


setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
2 dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)

Kepala unit telah melakukan pengumpulan data


3 dan membuat laporan terintegrasi secara
berkala. (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang


digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
TKRS.11.1 1 yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang


digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
2 kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
(D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang


digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
3 pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
(D,W)
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap
Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
TKRS.11.2 1 klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
dengan g) dan point 1) dan 2). (R)

Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik


2 klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
regulasi. (D,W)

Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur


3 klinis dan atau protokol tersebut telah
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan


monitoring dan evaluasi penerapan panduan
4 praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
keberagaman proses dan hasil. (D,W)

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi


tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
TKRS.12 1 membentuk komite etik yang mengelola etika
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
rumah sakit. (R)

Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien


2 tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
keuangan, etik dan hukum. (D,W)

Direktur rumah sakit memastikan praktek non


diskriminatif dalam hubungan kerja dan
3 ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat
norma hukum dan budaya. (D,W)

Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf


4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya


serta mencegah konflik kepentingan bila
TKRS.12.1 1 melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
(D,O,W )
Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan
2 yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP
3). (D,O,W)

Rumah sakit membuat tagihan yang akurat


untuk layanannya dan memastikan bahwa
3 insentif finansial dan pengaturan pembayaran
tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)

Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila


TKRS 12.2 1 terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
dalam pelayanan non klinis. (R)

Regulasi tentang manajemen etis yang


mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
2 dilema etis dalam asuhan pasien telah
dilaksanakan. (D,W)

Regulasi untuk manajemen etis yang


mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
3 dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan (D,W)

Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan


4 pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
dilaksanakan (D,W)

Direktur rumah sakit mendukung terciptanya


TKRS.13 1 budaya keterbukaan yang dilandasi
akuntabilitas. (W)

Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,


mendokumentasikan dan melaksanakan
2 perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
(D,O,W )

3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan


pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
3 terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
Sakit. (D,O,W )

Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana


masalah terkait budaya keselamatan dalam
4 Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)

Direktur rumah sakit menyediakan sumber


daya untuk mendukung dan mendorong
5 budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
(D,O,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi
pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
TKRS.13.1 1 mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
waktu (R)

Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah


diakses oleh fihak yang mempunyai
2 kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
telah disediakan (O, W)

Semua laporan terkait budaya keselamatan


3 rumah sakit telah di investigasi secara tepat
waktu. (D,W)

Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada


sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
4 melakukan perilaku yang berbahaya telah
dilaksanakan. (D,W)?

Direktur Rumah Sakit telah menggunakan


pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
5 rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
evaluasi tersebut. (D,W)

Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah


proses untuk mencegah kerugian/dampak
6 terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
(D,O,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Direktur rumah sakit dan mereka yang


bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
MFK.1 1 memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)

2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan


2 persyaratan yang berlaku dan peraturan
perundang ? undangan. (D, W)

3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin


sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
3 maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)

4.?????? Direktur rumah sakit memastikan


rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
4 pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar
rumah sakit. (D,W)

Ada program manajemen risiko fasilitas dan


lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
MFK.2 1 tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
maksud dan tujuan (R)

Program tersebut masih berlaku dan sudah


2 diterapkan sepenuhnya (D,W)

Ada bukti peninjauan dan pembaharuan


program-program tersebut bila terjadi
3 perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)

Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam


lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
4 aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menetapkan individu atau
organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
MFK.3 1 program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit mempunyai program pengawasan


terhadap perencanaan dan penerapan
2 manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang


3 ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
risiko rumah sakit. (D,W)

Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang


ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
4 yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
dan tujuan. (D,W)

RS mempunyai regulasi termasuk program


tentang pengelolaan keselamatan dan
MFK.4 1 keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di
maksud dan tujuan.(R)

Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap


2 pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W)

RS telah melakukan identifikasi area-area yang


berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
3 yang berhubungan dengan keselamatan dan
keamanan fasilitas. (D,W)

Regulasi pemberian identitas pada penunggu


pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
4 rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit sudah
dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)

Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan


fasilitas secara berkala, membuat rencana
5 perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
(D,O,W)

Rumah sakit telah memasang monitoring pada


6 area yang berisiko keselamatan dan
keamanannya (O,W)
RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai
7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang


MFK.4.1 1 asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
PPI 7.5) (R)

RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi


(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
2 demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)

RS mengambil tindakan berdasarkan hasil


asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
3 selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
(D,O,W)

RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor


4 dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
(lihat juga MFK 3). (D,O,W )

RS menyediakan anggaran untuk memenuhi


MFK.4.2 1 peraturan perundang-undangan yang terkait
fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)

RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,


memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
2 atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
(D,O,W)

Rumah sakit menyediakan anggaran untuk


3 penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
kontruksi dan pembongkaran (D,W)

RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan


limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
MFK.5 1 perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
AP.6.6 danPKPO.3). (R)
RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap
dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
2 jumlah dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.6) (D,O,W)

Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian


3 B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
MSDS. (D,O,W)

Petugas telah menggunakan APD yang benar


pada waktu menangani (handling) B3 dan
4 limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)

B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-


5 rambu sesuai peraturan dan perundang-
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)

Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,


6 paparan/pajanan (exposure) dan insiden
lainnya. (D,W)

Ada bukti dokumentasi persyaratan yang


7 meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan
lainnya. (D,W)

RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan


pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
MFK.5.1 1 sesuai ketentuan peraturan perundang ?
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
(R)

Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin


2 TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
perundang - undangan.(D,O,W)

Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi


Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
3 masih berlaku sesuai dengan peraturan
perundang - undangan (D,O,W)
4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3
dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
4 sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
undangan (D,O,W)

1.??? RS mempunyai regulasi manajemen


MFK.6 1 disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan
tujuan.(R)

2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan


eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
2 bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
signifikan. (D,W)

3.? Rumah sakit telah melakukan self


assessment kesiapan menghadapi bencana
3 dengan menggunakan hospital safety index dari
WHO. (D,W)

4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai


4 ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)

Seluruh program, atau setidaknya elemen-


elemen kritis program dari c) hingga h) di
MFK.6.1 1 maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
tahun. (D, W)

Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi


2 (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)

Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf


3 rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
tenant/penyewa lahan. (D,W)

Rumah sakit mempunyai program proteksi


kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
MFK.7 1 bahaya api, asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang
ada di maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
2 proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)

Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil


3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini


(smoke detector dan heat detector) dan alarm
4 kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
-undangan (O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif


yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
5 kebakaran sesuai peraturan perundang-
undangan. (O,W)

Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang


6 aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
(O, W)

Semua staf mengikuti pelatihan


penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
MFK.7.1 1 dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
dengan MFK 11.3). (D,W)

Staf dapat memperagakan cara membawa


2 pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)

Sistem dan peralatan pemadam kebakaran


diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
3
dengan peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah


sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
MFK.7.2 1 rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
rokok di lingkungan rumah sakit. (R)

Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi


2 tersebut. (D,O,W)

RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan


medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a)
MFK.8 1 sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk
2 seluruh peralatan medis yang digunakan di
rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)

Ada bukti peralatan medis diperiksa secara


3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)

Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan


4 sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)

Ada program pemeliharaan preventif termasuk


5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)

6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.


(D,W)

RS mempunyai sistem pemantauan dan


bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya,
MFK.8.1 1 recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
(R)

RS membahas pemberitahuan peralatan medis


yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
2 (under recall), laporan insiden, masalah dan
kegagalan pada peralatan medis. (D,W)

RS telah melaporkan seluruh insiden


keselamatan sesuai peraturan perundang-
3 undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
medis. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan


MFK.9 1 sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

RS mempunyai daftar inventaris komponen-


2 komponen sistem utilitasnya dan memetakan
pendistribusiannya. (D,W)

RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,


testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
3 berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,
pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
MFK.9.1 1 ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
dilakukan secara berkala (R)

RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah


2 sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W)

Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi


3 secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun
RS (D,O)

Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur


4 berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
(D,W)

Sistem utilitas dan komponen dipelihara


5 berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
(D,O)
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila
6 diperlukan (D,O)
RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas
MFK.9.2 1 yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud
dan tujuan. (R)
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap
2 hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam
3 seminggu. (O,W)

RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang


berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
4 atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
(D,W)

RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu


5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W)

RS mempunyai sumber listrik dan air bersih


6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)

RS mempunyai regulasi uji coba sumber air


bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
MFK.9.2.1 1 sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air (R)

RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air


2 bersih alternatif tersebut. (D,W)
RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik
3 alternatif tersebut. (D,W)
RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar
4 untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi.
(O,W)

RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya


MFK.9.3 1 meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan (R)

RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai


2 dengan peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi (D,W)

RS telah melakukan pemeriksaan air limbah


3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dan terdokumentasi. (D,W)

RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang


digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
4 kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
(D,W)

RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan


5 mutu air yang bermasalah dan
didokumentasikan. (D, W)

RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data


MFK.10 1 insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
program manajemen risiko fasilitas (R)

Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan


2 dari setiap program manajemen risiko fasilitas
dan sudah dianalisis. (D,W)

Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan


mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
3 teknologi medis, peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)

Seorang atau lebih individu yang ditunjuk


mengawasi pelaksanaan program manajemen
4 risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
MFK 3) (D,W)

RS mempunyai program pelatihan tentang


MFK.11 1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R)
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap
komponen dari program manajemen fasilitas
2 dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)

Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja


3 kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
(D,W)

Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai


peran mereka dalam setiap program manajamen
4 fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
setiap staf didokumentasikan. (D,W)

Staf dapat menjelaskan dan/atau


MFK.11.1 1 memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran. (W,S)

Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan


tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
2 meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau


memperagakan tindakan, kewaspadaan,
3 prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
limbah B3. (W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau


memperagakan prosedur dan peran mereka
4 dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal (community). (W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan


MFK.11.2 1 peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem


2 utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara


3 peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala. (D,W)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem
4 utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala.(D,W,S)

RS telah memberikan label pada tuas-tuas


kontrol sistem utilitas untuk membantu
MFK.9 4 pemadaman darurat secara keseluruhan atau
sebagian. (O,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan


pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
PPI.1 1 tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua


Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
2 ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.
(D,W)

Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI


3 oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
sakit setiap 3 bulan. (D,W).

Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN


(Infection Prevention and Control Nurse) dengan
PPI.2 1 jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi.
(R )

Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan


2 pengawasan serta supervisi semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )

Ada bukti terlaksana pelaporan perawat


3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W)

Rumah sakit menetapkan perawat penghubung


PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
PPI.3 1 Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
dengan peraturan perundang undangan (R )

Ada bukti pelaksanaan tugas perawat


2 penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)

Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang


PPI.4 1 pelaksanaan program PPI. (R)

Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang


2 pelaksanaan program PPI. (O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk


3 mendukung program PPI, khususnya terkait
dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan
referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
4 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
(D,O,W)

Ada program PPI dan kesehatan kerja yang


komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu
PPI.5 1 dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan peraturan perundang-
undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk


2 menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
(D,O,W,S)

Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk


3 menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
KKS 8.4). (D,O,W,S)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang


PPI.6 1 pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai
dengan f), pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari


butir a) sampai dengan f), analisis dan
2 interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian


3 infeksi berdasar atas prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

Ada bukti rumah sakit membandingkan angka


4 kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
rumah sakit lain. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melakukan


investigasi dan analisis risiko infeksi serta
PPI.6.1 1 diintegrasikan dengan program mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang


2 penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
hasil analisis. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan
PPI.6.2 1 asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
sedikit setahun sekali. (D,W)

Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk


2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada


prosedur dan proses asuhan invasif yang
PPI.7 1 berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan
risiko infeksi. (R)

Ada bukti identifikasi prosedur dan proses


2 asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
risiko infeksi. (D,W)

Rumah sakit melaksanakan strategi untuk


menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
3 proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
(D,O,W,S)

Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan


4 pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada


proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
PPI.7.1 1 dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta
strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai
dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk


2 menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
sterilisasi alat. (D,W)

3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk


3 menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
pengelolaan linen/londri. (D,W)

4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk


4 menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
pengelolaan sampah. (D,W)

5.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk


5 menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
penyediaan makanan. (D,W)

6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk


6 menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
(D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
PPI.7.2 1 pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)

Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,


cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
2 medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)

Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan


3 sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
(D,O,W)

Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan


4 disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
(D,O,W)

Ada regulasi tentang penetapan batas


kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
PPI.7.2.1 1 akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir
a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
(R)

Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut


pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
2 medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola


linen/londri yang menyelenggarakan
PPI.7.3 1 penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)

Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai


2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar


rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
3 dan sesuai dengan peraturan perundang
undangan (O, W)

Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai


PPI.7.3.1 1 dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan


linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
2 pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi. (O,W)
Petugas pada unit londri menggunakan alat
3 pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
(O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring


oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
4 sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
(D,O,W)

Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah


sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
PPI.7.4 1 meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)

Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai


2 dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

Penanganan dan pembuangan darah serta


komponen darah sesuai dengan regulasi dan
3 dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
lanjutnya. (D,O,W)

Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.


4 (D,O,W)

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai


5 dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

Ada bukti penanganan (handling) serta


pembuangan darah dan komponen darah sudah
6 dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring


7 terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak


luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
8 dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)

Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai


PPI.7.4.1 1 dengan regulasi. (D,O,W)
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
2 bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan
3 prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang


pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
PPI.7.5 1 menurunkan cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada
pada maksud dan tujuan. (R)

Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,


disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
2 infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
(O,W)

Pengelolaan benda tajam dan jarum


3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)

Bila pengelolaan benda tajam dan jarum


dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
4 berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,O,W)

Ada bukti data dokumen limbah benda tajam


5 dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring


oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
6 dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
(D,O,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang


pelayanan makanan di rumah sakit yang
PPI.7.6 1 meliputi butir a) dan b) pada maksud dan
tujuan. (R )

2
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,
bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
3 sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko
infeksi. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan


4 prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W )

Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian


mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
PPI.7.7 1 control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)

Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai


dengan e) sudah dilakukan pengendalian
2 mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control). (D, O, W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang


penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi,
PPI. 7.1.1 1 kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko


pengendalian infeksi (infection control risk
2 assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
(D,O,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan


pasien dengan penyakit menular dan pasien
PPI.8 1 yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised). (R)

Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien


yang mengalami imunitas rendah
2 (immunocompromised) sesuai dengan peraturan
perundang- undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
3 oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
immunocompromised). (D)

Penempatan dan transfer pasien airborne


diseases sesuai dengan peraturan perundang-
PPI.8.1 1 undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring


oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
2 transfer pasien airborne diseases wsesuai
dengan prinsip PPI. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang


3 tekanan negatif dan penempatan pasien secara
rutin. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan
4 dengan rumah sakit lainnya. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan


pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat
PPI.8.2 1 jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
(R)

Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam


waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
2 kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di
ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring


oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
3 air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang


pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular atau
4 rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
(D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi


PPI.8.3 1 ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
borne. (R)
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
2 (outbreak) sesuai dengan peraturan
perundangan. (O,W)

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang


pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
3 pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
(D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene


yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
PPI.9 1 (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
(R)

Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali


2 pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan. (O)

Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.


3 (S,O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
4 kepada semua pegawai termasuk tenaga
kontrak. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan


alat pelindung diri, tempat yang harus
PPI.9.1 1 menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R)

Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat


2 dan benar. (O,W)
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
3
sesuai dengan regulasi. (O)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan


4 alat pelindung diri kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak. (D,W)

Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi


PPI.10 1 antara data surveilans dan data indikator mutu
(lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)

Ada bukti pertemuan berkala antara Komite


PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
2 Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang
ulang untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk
mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
3 berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
3). (D,W)

Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan


4 rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi program


pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
PPI.11 1 butir a) sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua


staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
2 orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
5.4). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala


bila ada perubahan regulasi, serta praktik
3 program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
staf klinis dan nonklinis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,


4 keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
(D,W)

Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan


data berasal dari kegiatan pengukuran
5 mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
berkala rumah sakit (D)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi


efektif yang meliputi komunikasi dengan
MKE.1 1 masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
antar staf klinis. (R)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif


2 antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
(Lihat juga TKRS.3.2)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif


3 dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif


4 antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
TKRS 3.2 EP 2 )

Terdapat demografi populasi sebagai dasar


MKE.1.1 1 strategi komunikasi dengan komunitas dan
populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).

Demografi sekurang-kurangnya dapat


menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
2 pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
termasuk hambatan dalam berkomunikasi. (D,W)

Rumah sakit menyediakan informasi tentang


jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
3 dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
(D,W)

Rumah sakit menyediakan informasi tentang


4
kualitas pelayanan.(D,W)

Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga


tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
MKE.2 1 oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
brosur. (D,O,W)

Informasi untuk pasien dan keluarga juga


2 menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan informasi alternatif


asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
3 rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
Sesuai dengan demografi komunitas dan
populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
MKE.3 1 keluarga menggunakan format yang praktis dan
mudah dipahami. (D,W)

Materi komunikasi dan edukasi pasien dan


2 keluarga diberikan dalam bahasa yang
dimengerti. (D,O)

Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai


kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
3 penterjemah maka diperlukan adanya kerja
sama dengan pihak terkait. (D,W)

RS menetapkan informasi yang harus


MKE.4 1 disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
seluruh rumah sakit. (R)?

Terdapat bukti proses penyampaian informasi


yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
2 sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )

Terdapat regulasi tentang tata cara


MKE.5 1 berkomunikasi (R)

Informasi kondisi pasien antarstaf klinis


termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
2 sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
(D,O)

Setiap pasien setelah rawat inap dibuat


3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)

Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis


4 kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
(D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)

Informasi yang dikomunikasikan termasuk


ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
5 diberikan pada proses transfer dan rujukan.
(D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)

Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah


6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)

Terdapat penetapan organisasi promosi


kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
MKE.6 1 pemberian edukasi kepada pasien sesuai
peraturan perundang-undangan (R)
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
2 rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
perundang-undangan.(D,W)

Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan


3 pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
(D,O,W)

Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah


MKE.7 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki


2 pengetahuan yang cukup tentang materi yang
diberikan (W)

Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan


belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
MKE.8 1 sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
dicatat di rekam medis.(D,O)

Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk


2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).

Hasil asesmen digunakan untuk membuat


3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)

Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan


tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
MKE.9 1 asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
HPK.2.1)

Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil


asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
2 dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
(Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)

Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di


3 rumah. (D,W)

Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan


persetujuan tindakan kedokteran (informed
4 consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
dapat memberikan persetujuan. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai


hak dan tanggung jawab mereka untuk
5 berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
juga HPK.2.2)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
MKE.10 1 aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat
bebas serta suplemen atau makanan (D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
2 keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
medis (D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
3 diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
PAP.4 EP 7)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


4 terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
PAP.6 ; AP.1.5)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


5 terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
teknik rehabilitasi (D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga


terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
6 cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
SKP.5 dan PPI.9 EP 6)

Profesional pemberi asuhan (PPA) harus


MKE.11 1 menyediakan waktu yang adekuat dalam
memberikan edukasi (W)

Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada


pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
2 oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
(D,W)

Pada proses pemberian edukasi, staf harus


mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
3 dan memberi pendapat agar dapat sebagai
peserta aktif. (W,S)

Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk


4 memastikan pasien dan keluarga dapat
memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
Informasi verbal diperkuat dengan materi
5 tertulis. (D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber


yang ada di komunitas untuk mendukung
MKE.12 1 promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang
berkelanjutan (D)

Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan


edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
2 mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
4.1)

Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada


3 pasien yang rencana pemulangannya
kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien
HPK.1 1 dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan
TKRS 12.2 EP 2) (R)

Pimpinan rumah sakit memahami hak dan


kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
2 ditetapkan dalam peraturan perundang-
undangan. (W)

Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban


3 pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
dalam peraturan perundang-undangan. (W)

Semua staf memperoleh edukasi dan


memahami tentang hak serta kewajiban pasien
4 dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)

Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien


HPK.1.1 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)

Staf memberikan asuhan dengan cara


2 menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)

Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,


termasuk permintaan kompleks terkait
3 dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
(D,W,S)

Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia


HPK.1.2 1 pasien dan menghormati kebutuhan privasi
pasien. (R)

Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala


informasi tentang kesehatan pasien adalah
2 rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)

Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan


3 informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
perundang-undangan. (D,W)

Rumah sakit menghormati kerahasiaan


4 informasi kesehatan pasien. (D,W).
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
5 privasi selama pelayanan dan pengobatan.
(D,O,W)

Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi


6 dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W)

Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik


pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
HPK.1.3 1 miliknya. Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang milik pasien
tersebut. (R)

Pasien menerima informasi tentang tanggung


2 jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
pasien. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melakukan identifikasi populasi pasien yang
HPK 1.4 1 rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat
juga pp.3.1 s/d 3.9)

Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan


2 terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)

Staf rumah sakit memahami peran mereka


3 dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
proses perlindungan. (D,O,W)

Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong


partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
HPK 2 1 melaksanakan second opinion tanpa rasa
khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4
dan MKE.9 EP 5). (R)

Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi


dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
2 keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
pelayanannya. (D,W,S)
Ada regulasi tentang hak pasien untuk
mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
HPK 2.1 1 berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)

Pasien diberi informasi tentang kondisi medis


2 mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga
MKE.9 EP 1)

Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan


dan tindakan yang akan dilakukan dan
3 berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
(D,W)

Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan


tindakan? (informed consent) diperlukan dan
4 bagaimana proses memberikan persetujuan.
(D,W)

Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil


yang diharapkan dari proses asuhan dan
5 pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
PAP.2.4). (D,W)

Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi


6 kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
PAP.2.4 EP 2). (D,W)

Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami


tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
7 keputusan terkait asuhan jika diinginkan
(ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)

Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses


HPK 2.2 1 untuk menjawab pertanyaan informasi
kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R)

Pasien diberi informasi tentang elemen a)


2 sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
rencana tindakan (D,W)

DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus


3 memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
pasien. (W,S)

Rumah sakit memberitahukan pasien dan


keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
HPK 2.3 1 atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
juga ARK.4.4, EP
Rumah sakit memberitahukan pasien dan
2 keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).

Rumah sakit memberitahukan pasien dan


3 keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)

Rumah sakit memberitahukan pasien dan


4 keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan. (D,W)

Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien


menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
HPK 2.4 1 melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan
perundang-undangan, norma agama dan budaya
masyarakat. (R)

Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.


2 (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen
HPK 2.5 1 nyeri. (R)

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak


pasien dengan melakukan asesmen dan
2 manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
EP 1). (D,W)

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,


budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
3 untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
manajemen nyeri secara akurat. (D,W)

Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada


HPK 2.6 1
akhir kehidupan (R)

Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi


2 pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan yang unik. (D,W)

Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang


sedang menghadapi kematian, memiliki
3 kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
EP 2)

Ada regulasi yang mendukung konsistensi


HPK 3 1 pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik
atau beda pendapat. (R)
1.??? Pasien diberitahu tentang proses
2 menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat. (D,W)

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat


3 ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
serta didokumentasikan. (D,W)
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam
4 proses penyelesaian. (D,W)
Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga
HPK 4 1 mendapatkan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien. (R)

Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta


kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
2 pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang
waktu. (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan proses pemberian


3 informasi hak dan kewajiban pasien jika
komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S)

Ada regulasi tentang persetujuan umum dan


pendokumentasiannya dalam rekam medis
HPK 5 1 pasien diluar tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed consent)
tersendiri. (R)

Persetujuan umum (general consent) diminta


2 saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
setiap masuk rawat inap. (D,W)

Pasien dan atau keluarga diminta untuk


3 membaca dan kemudian menandatangani
persetujuan umum (general consent). (D,W)

Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas


HPK 5.1 1 mengenai persetujuan khusus (informed
consent). (R)

DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan


2 diambil dan bila perlu dapat dibantu staf
terlatih. (D,W)

Pasien memahami informasi tentang tindakan


yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) melalui cara dan bahasa yang
3 dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus
(informed consent) tersebut. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan khusus
(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
HPK 5.2 1 anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
lainnya. (R)

Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan


khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
2 anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
lainnya. (D, W)

Rumah sakit menyusun daftar semua


pengobatan / tindakan / prosedur yang
3 memerlukan persetujuan khusus (informed
consent). (D,W)

Identitas DPJP dan orang yang membantu


4 memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)

Ada regulasi sesuai dengan peraturan


perundang-undangan yang menetapkan proses
HPK 5.3 1 dan siapa yang menandatangani persetujuan
khusus (informed consent) bila pasien tidak
kompeten (R)

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan


2 proses, apabila orang lain yang memberi perse

Nama orang yang menggantikan pemberi


persetujuan dalam persetujuan khusus
3 (informed consent) sesuai peraturan perundang-
undangan, tercatat di rekam medik. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan


rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
HPK 6 1 mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber
daya yang layak agar program penelitian
berjalan dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,
mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
2 manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
(lihat juga TKRS.12)

Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang


bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
3 peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)

Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit


bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
HPK 6.1 1 terhadap semua peraturan perundang-
undangan dan persyaratan profesi yang
berkaitan dengan penelitian. (R)

Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki


proses penyusunan anggaran untuk
2 menyediakan sumber daya yang adekuat agar
program penelitian berjalan efektif. (D,W)

Pimpinan rumah sakit menyediakan atau


memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
3 berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
(D,W)

Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan


proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
HPK 6.2 1 diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
pengobatan mereka (R)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
2 diberikan penjelasan tentang manfaat yang
diharapkan. (D,W)

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi


3 diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
nyamanan dan risiko. (D,W)

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi


4 penjelasan tentang altenatif yang dapat
menolong mereka. (D,W)

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,


5 kepadanya diberikan penjelasan tentang
prosedur yang harus diikuti. (D,W)

Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk


berpartisipasi atau pengunduran diri dari
6 partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan


HPK 6.3 1 tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
protokol penelitian. (D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan


2 tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan


3 tentang prosedur rumah sakit untuk
mendapatkan persetujuan. (D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan


4 tentang prosedur rumah sakit untuk
mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)

Ada regulasi tentang persetujuan yang


HPK 6.4 1 didokumentasikan dalam rekam medis pasien
disertai tanda tangan persetujuan. (R)

Persetujuan khusus (informed consent)


penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
2 ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
trial). (D,W)

Keputusan persetujuan khusus (informed


3 consent) penelitian didokumentasikan sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)
Identitas petugas yang memberikan penjelasan
4 untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
rekam medis pasien. (D,W)

Ada komite atau mekanisme lain yang


ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
HPK 7 1 seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
maksud dari pengawasan kegiatan. (R)

Kegiatan pengawasan tersebut mencakup


2 penelaahan prosedur. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
3 prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
yang relatif bagi subyek. (D,W)

Kegiatan pengawasan tersebut mencakup


4 prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
5 penelitian (D,W)

Ada regulasi yang mendukung pasien dan


keluarga untuk memberikan donasi organ atau
HPK 8 1 jaringan lain sesuai peraturan perundang-
undangan. (R)

Rumah sakit memberi informasi kepada pasien


2 dan keluarga tentang proses donasi sesuai
regulasi. (D,W)

Rumah sakit memberi informasi kepada pasien


3 dan keluarga tentang organisasi penyediaan
organ sesuai regulasi. (D,W)

Rumah sakit memastikan terselenggaranya


pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
4 merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
(D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses donasi


organ dan jaringan dan memastikan bahwa
HPK 8.1 1 proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya
setempat (R)

Rumah sakit menetapkan proses untuk


2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
3 terkait donasi organ dan tersedianya
tranplantasi (D,W)

Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit


lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
4 menghargai dan melaksanakan pilihannya
melakukan donasi (D,W)?

Ada regulasi yang menjadi acuan untuk


pengawasan proses dalam mendapatkan dan
HPK 8.2 1 mendonasi organ atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang


3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)

Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor


4 hidup. (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan
SKP.1 1 identifikasi pasien. (R)

Identifikasi pasien dilakukan dengan


menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
2 tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
regulasi rumah sakit. (D,O,W)

Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan


3 tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
(O,W,S)

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,


darah, produk darah, pengambilan spesimen,
4 dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
(O,W,S)

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian


radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
5 pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
koma. (O,W,S)

Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar


SKP.2 1 profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS
3.2). (R)
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
2 profesional pemberi asuhan. (D,W)

Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon


ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
3 pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
(D,W,S)

Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik


secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
4 dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
(D,W,S)

Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis


SKP.2.1 1 hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil
diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus
melaporkan dan siapa yang harus menerima
2 nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2).
(D,W,S)

Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal


dikomunikasikan di antara profesional pemberi
SKP.2.2 1 asuhan pada waktu dilakukan serah terima
pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)

Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk


2 mendukung proses serah terima pasien (hand
over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)

Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan


komunikasi yang terjadi waktu serah terima
3 pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
(D,W)

Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,


SKP.3 1 penataan, penyiapan, dan penggunaan obat
yang perlu di waspadai (R)

Rumah sakit mengimplementasikan regulasi


2 yang telah dibuat (D,W)

Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang


3 perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data
spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)

Tempat penyimpanan, pelabelan, dan


penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
4 termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
(D,O,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
SKP.3.1 1 hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat.
(R)

Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/


2 instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W)

Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan


SKP.4 1 penandaan lokasi operasi atau tindakan invasive
(site marking). (R)
Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda
ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan
2 invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
rumah sakit. (D,O)

Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau


tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
3 staf medis yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,
W)

Ada regulasi untuk prosedur bedah aman


dengan menggunakan ?surgical safety check list.
SKP.4.1 1 ?( surgical safety checklist dari WHO patient
safety 2009 (R)

Sebelum operasi atau tindakan invasif


dilakukan , rumah sakit menyediakan ?check
list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
2 apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah
siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O)

Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out


terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
3 Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)

Rumah sakit menggunakan ketentuan yang


sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
4 Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
operasi. (D,O,W)

Ada regulasi tentang pedoman kebersihan


SKP.5 1 tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
standar WHO terkini. (R)

Rumah sakit melaksanakan program kebersihan


2 tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
sesuai regulasi (D,W)
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
3 sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
(O,W,S)
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
4 tangan. (W,O,S)
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan
5 sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
5 dan EP 6 ).(W,O,S)

Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi


terhadap upaya menurunkan angka infeksi
6 terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
6 ). (D,W)

Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah


SKP.6 1 pasien cedera karena jatuh (R)

Rumah sakit melaksanakan suatu proses


asesmen terhadap semua pasien rawat inap
2 dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
dan prosedur (D,O,W)

Rumah sakit melaksanakan proses asesmen


awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
3 pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)

Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi


4 risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
MIRM.1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)

RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan


2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)

Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan


MIRM.1.1 1 informasi. (R)

Data serta informasi klinik dan manajerial


2 diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan. (D,W)

Proses perencanaan kebutuhan informasi


MIRM.2 1 melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
maksud dan tujuan. (D,W)

Proses perencanaan kebutuhan informasi


2 mengacu pada peraturan perundang-undangan.
(D,W)
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)
Dalam membangun system informasi rumah
MIRM.3 1 sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
(PPA). (D,W)

Dalam membangun system informasi rumah


2 sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
unit pelayanan. (D,W)

Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.


c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
MIRM.4 1 tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)

Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan


oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
2 dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
(lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah


MIRM.5 1 menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
(D,W)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah


2 menjadi informasi mendukung manajemen
rumah sakit. (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
3 menjadi informasi mendukung program
manajemen mutu. (D,W)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah


4 menjadi informasi mendukung pendidikan dan
penelitian. (D,W)
Data dan informasi disampaikan sesuai
MIRM.6 1 kebutuhan pengguna (D,W)
Pengguna menerima data dan informasi dalam
2 format yang sesuai dengan yang dibutuhkan
(D,W)

3 Pengguna menerima data dan informasi tepat


waktu. (D,W)
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data
4 dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
tanggung jawabnya. (W,S)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk


mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
MIRM.7 1 informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk


mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
2 informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk


mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
3 informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung penelitian. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas internet


untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
4 informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung manajemen (D,O,W)

Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis


yang memiliki regulasi dan program untuk
MIRM.8 1 mengelola rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan. (R)

Organisasi pengelola rekam medis dipimpin


tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
2 dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan. (D,
W)
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis
3 yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
rekam medis. (D,O,W)

Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga


MIRM.9 1 kesehatan yang mempunyai hak akses pada
berkas rekam medis. ( R )

Berkas rekam medis tersedia bagi semua


2 profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan
regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)

Terdapat bukti bahwa form rekam medis


3 dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)

Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan


4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)

Terdapat regulasi tentang jangka waktu


penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta
MIRM.10 1 data dan informasi lainnya terkait dengan
pasien. (R)

Dalam rentang waktu penyimpanan berkas


2 rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan
dan kerahasiaan rekam medis (O,W)

Dokumen, data dan informasi dalam bentuk


berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
3 waktu penyimpanan sesuai peraturan
perundangan (D,W)

Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk


MIRM.11 1 mencegah akses penggunaan rekam medis
bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)

Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau


2 elektronik dilindungi dari kehilangan dan
kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)

Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau


3 elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)

Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam


4 medis menjamin perlindungan terhadap akses
dari yang tidak berhak. (O,W)
Ada regulasi tentang Standardisasi kode
diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
MIRM.12 1 digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. ?

Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.


2 (D,W)

Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM


dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem
MIRM.13 1 penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM,
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat dan pemeriksaan penunjang (R)

Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat


2 hasil asesmen, rencana asuhan dan
perkembangan kondisi pasien (D,O)

Ada bukti rekam medis pasien menggunakan


3 satu unit penomoran RM untuk setiap pasien
(D,W,O)

Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan,


4 rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
penunjang (D,O)

5 Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)


(lihat juga AP)

Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas


rekam medis pasien ditentukan oleh rumah
MIRM.13.1 1 sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)

Rekam medis berisi informasi yang memadai


2 untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)

Rekam medis berisi informasi yang memadai


3 untuk mendukung diagnosis. (D,O)

Rekam medis berisi informasi yang memadai


4 untuk memberi justifikasi asuhan dan
pengobatan. (D,O)

Rekam medis berisi informasi yang memadai


5 untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil
pengobatan. (D,O)
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat
6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)
Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat
yang memuat waktu kedatangan dan keluar
MIRM.13.1. 1 pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
(R)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat


2 waktu kedatangan dan keluar dari unit
pelayanan gawat darurat. (D,O)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat


3 ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
pelayanan gawat darurat. (D,O)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat


4 instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)

Terdapat regulasi yang menetapkan individu


MIRM.13.2 1 yang berwenang mengisi rekam medis dan
memahami cara melakukan koreksi (R)

Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya


2 individu yang mendapat otoritas untuk mengisi
rekam medis. (D, O)

Terdapat bukti individu yang berwenang


3 mengisi rekam medis dan memahami cara
melakukan koreksi. (W,O)

Pada setiap pengisian rekam medis dapat


MIRM.13.3 1 diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
(D,O)
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
2 diidentifikasi. (D,O)
Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang
MIRM.13.4 1 melakukan review rekam medis secara berkala.
(R)
Rekam medis pasien direview secara berkala.
2 (D,W)
Review menggunakan sampel yang mewakili.
3 (D,W)
Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
4 keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
(D,W)

Proses review termasuk isi rekam medis harus


5 sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan. (D, W)
Proses review termasuk rekam medis pasien
6 yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang. (D, W)
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
7 Direktur rumah sakit. (D,W)

Terdapat regulasi mengenai privasi dan


kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
MIRM.14 1 hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
peraturan perundang-undangan. (R)

2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)

Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.


3 (D,W)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
MIRM.15 1 pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
(D,W)

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien


2 dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
(D,W)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,
4 termasuk obat setelah pasien keluar rumah
sakit. (D,W)

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan


5 pasien (status present) saat akan pulang rumah
sakit. (D,W)

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak


6 lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh
pasien dan keluarga. (D,W)

RS memiliki proses pendaftaran rawat inap


berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
MIRM.1 3 mengetahui tempat / fasilitas yang masih
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)

Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS


4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam


maupun di luar rumah sakit termasuk
ARK.1 1 pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
pasien diterima atau dirujuk. (R)

Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam


2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang
3 diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
pasien diterima atau dirujuk. (D,W)

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah


4 kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)

Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi


5 pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
dibutuhkan pasien.(D,O,W)

Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau


6 dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
Ada regulasi tentang proses triase berbasis
ARK.1.1 1 bukti. (R)

Ada pelaksanaan penggunaan proses triase


berbasis bukti yang digunakan untuk
2 memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya.(D,W)

Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.


3 (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan
4 prioritas. (D,W,S)

Ada regulasi tentang skrining pasien masuk


rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
ARK.1.2 1 pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. (R)

Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat


2 inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)

Temuan diproses skrining menentukan


3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait
4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)

Ada regulasi tentang penundaan dan


kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
ARK.1.3 1 rawat inap yang harus disampaikan kepada
pasien. (R)

Pasien diberi tahu alasan penundaan dan


kelambatan pelayanan dan diberi informasi
2 tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
medis. (D,W)

Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien


rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
ARK.2 1 darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit. (R)

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien


2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien


3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)

Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk


4 observasi. (D,W)

Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila


5 tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)

Staf memahami dan melaksanakan semua


6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
7 dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
MIRM 1)
Penjelasan termasuk rencana asuhan
ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien
4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)

Ada regulasi yang mengatur tentang proses


untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
ARK.2.2 1 termasuk elemen a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)

Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk


2 menghindari penumpukan. (D,W)

Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur


3 pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W)

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar


intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
ARK.2.3 1 lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)

Staf yang kompeten dan berwenang dari unit


2 intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
menentukan kriteria. (D,W)

3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)

Catatan medis pasien yang diterima masuk di


atau keluar dari unit intensif atau unit
4 spesialistik memuat bukti bahwa pasien
memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)

Rumah sakit menetapkan proses penyusunan


perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
ARK.3 1 pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam


2 medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
ARK 4)
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan
untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
ARK.3.1 1 sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
(R)

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas


antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
2 individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
dan tujuan. (D,W)

Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan


3 manajemen pelayanan pasien (D,W)

Pasien yang mendapat pelayanan MPP,


pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
4 selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
dengan PPA. (D,W)

Kesinambungan dan koordinasi proses


pelayanan didukung dengan menggunakan
5 perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
lainnya. (D,O,W)

Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan


6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)

Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab


pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
ARK.3.2 1 dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
(R)

Regulasi juga menetapkan proses pengaturan


perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
2 pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP Utama. (R)

DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses


3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
4 DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
(D,W)

Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit


ARK.3.3 1 pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
dengan form transfer pasien. (R)

Form tersebut memuat indikasi pasien masuk


2 dirawat. (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
3 pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
(D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang
4 dibuat. (D)

5 Form tersebut memuat setiap prosedur yang


dilakukan. (D)

Form tersebut memuat obat yang diberikan dan


6 tindakan lain yang dilakukan. (D)

Form tersebut memuat keadaan pasien pada


7 waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)

Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai


kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
ARK.4 1 planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (R)

Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan


2
kriteria pemulangan pasien. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang


3 pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)

Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang


4 diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
ARK.4.1 1 melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W)

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila


diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
2 yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
pelayanan.(D)

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,


ARK.4.2 1 pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
(D)

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien


2 dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
(D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan
4 termasuk obat setelah pasien keluar rumah
sakit. (D)

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan


5 pasien (status present) saat akan pulang dari
rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut


6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)

Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum


ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W)

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien


dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
2 tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)

Satu salinan ringkasan yang lengkap


3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak
4 penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
ARK.4.3 1 kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
rumah sakit. (R)

Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses


2 PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
mudah di-review. (R)

Informasi penting yang dimasukkan ke dalam


3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi


4 kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
serta keselamatan pasien. (D,W)

Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan


dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
ARK.4.4 1 medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan. (R)

Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien


2 tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
belum lengkap. (D,O,W)

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan


3 sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan pasien. (D)

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang


4 memberi asuhan berikutnya dari pasien
diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan


pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
5 keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan. (D)

Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap


ARK.4.4.1 1 dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien


2 menderita penyakit yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
3 membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
(D,W)

Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan


ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R)

Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan


2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)

Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa


3 fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
(D,W)

Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk


4 dengan rumah sakit yang menerima rujukan
yang sering dirujuk. (R)

Ada staf yang bertanggung jawab dalam


pengelolaan rujukan termasuk untuk
ARK.5.1 1 memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten


sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
2 memonitor dan mencatatnya dalam rekam
medis. (D,W)

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan


medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
3 medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
(D,O,W)

Ada proses serah terima pasien antara staf


4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan


5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)

Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas


ARK.5.2 1 pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
orang yang menyetujui menerima pasien. (D)

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,


2 memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)

Ada regulasi untuk proses transportasi pasien


sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
ARK.6 1 medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
pasien. ?

Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi


yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
2 dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)

Bila alat transportasi yang digunakan


terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
3 dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
(D,O,W)

Ada mekanisme untuk menangani keluhan


4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis
asesmen awal pada disiplin medis dan
AP.1 1 keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
maksud dan tujuan (R)

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis


2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis


3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)

Ada bukti keterlibatan keluarga dalam


4 melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
EP1)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


AP.1.1 1 rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


2 rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
3 masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
4 atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu


AP.1.2 1 penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
(R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


2 rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


3 rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
4 masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan


6 dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan


7 dengan penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu


AP.1.3 1 penyelesaian asesmen awal pasien gawat
darurat. (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


2 gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
4 masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


5 gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
(D,W)

Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko


AP.1.4 1 nutrisional yang dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang. (R)

Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai


2 bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
4)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
3 dengan asesmen gizi. (D,W)

RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan


fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
AP.1.4.1 1 bersama staf yang kompeten dan berwenang.
(R)
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)

Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan


3 termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
sesuai ketentuan RS. (D,W)

RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk


AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)

Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada


asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
2 pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)

Asesmen dicatat sedemikian sehingga


memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
3 tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)

RS menetapkan regulasi tentang asesmen


AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)

Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan


2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)

Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,


perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
AP.2 1 pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
PKPO.7) (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis


2 dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh


3 perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)

Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya


4 dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
(D,W)
RS menetapkan pengaturan urutan
penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
AP.2.1 1 dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
di rekam medis. (R)

Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan


2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)

Ada regulasi yang menetapkan PPA yang


kompeten dan berwenang melakukan asesmen
AP.3 1 awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
darurat. (R)

PPA yang kompeten dan berwenang melakukan


2 asesmen (D,W)

Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA


3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)

Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen


AP.4 1 ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
(D,W)
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
2 membuat rencana asuhan. (D,W)

Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan


PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
3 asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
5) (D,W)

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan


AP.5 1 pengaturan pelayanan laboratorium secara
terintegrasi. (R)
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium
2 tersedia 24 jam. (O,W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
3 khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
(W)

Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS


(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
4 pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium


5 keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
laboratorium RS. (D,W)
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga
professional untuk memimpin pelayanan
AP.5.1 1 laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi


2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
3 sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi


6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf


AP.5.2 1 laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W)

Staf laboratorium yang membuat interpretasi,


2 memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
KKS.10 ). (D,W)

Staf laboratorium dan staf lain yang


melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
3 tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
juga KKS.4, EP 1). (D,W)

Ada pelaksanaan supervisi pelayanan


4
laboratorium di RS. (D,W)
Ada program manajemen risiko menangani
AP.5.3 1 potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
(R)

Ada bukti pelaksanaan program manajemen


risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
2 dan program pencegahan dan pengendalian
infeksi (D,W)

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling


3 sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
(D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
4 untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)

Ada bukti unit laboratorium melaksanakan


AP.5.3.1 1 manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
sesuai regulasi di RS (D,W)

Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang


terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
2 dengan regulasi PPI RS dan peraturan
perundang-undangan (D,W)

Ada bukti unit laboratorium menjalankan


3 ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
maksud dan tujuan (D,W)

Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,


dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
4 jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
dan terjadi kecelakaan (D,W)

Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif


tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
AP.5.3.2 1 oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
lanjutnya. (R)

Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam


2 rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
(D,W)

Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil


3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut


terhadap seluruh proses, agar memenuhi
4 ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
(D,W)

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian


AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R)

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu


2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu


3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
AP.5.5 1 peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji


2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan


3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan


4 pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
(D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan


5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan


7 terhadap kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses


8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan


9 tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut (D,W)

RS menetapkan pengelolaan logistik


laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
AP.5.6 1 yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)

Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial


disimpan dan diberi label, serta didistribusi
2 sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
(D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua


3 reagen. (D,W)
Ada regulasi tentang pengambilan,
AP.5.7 1 pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, pembuangan spesimen (R)
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan
2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengambilan,


3 pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
dengan regulasi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengiriman,


4 pembuangan, penyimpanan, pengawetan
spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan penerimaan,


5 penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti pengelolaan pemeriksaan


6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ditetapkan prosedur bila menggunakan


7 laboratorium rujukan. (D)

Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi


AP.5.8 1 rentang nilai normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)

Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi


2 dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
dengan ringkasan klinis. (D,W)

Setiap hasil pemeriksaan laboratorium


3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)

RS menetapkan program mutu laboratorium


AP.5.9 1 klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
(R)
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
5 dan dokumentasinya terhadap masalah yang
timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
AP.5.10 1 rujukan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2 rujukan. (D,W)
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan
3 menindak lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium yang diberikan. (D,W)

Laporan tahunan PME laboratorium rujukan


4 diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan. (D,W)

Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan


darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
AP.5.11 1 sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(R)

Pemberian darah harus mendapatkan


persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
2 tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
(D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)

Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi


pemberian transfusi darah dan produk darah
3 dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
(Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)

Seorang profesional yang kompeten dan


berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
AP.5.11.1 1 untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
PAP.3.3; TKRS.9) (R)

Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan


2 tujuan.(D,W)
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
2 (D,W)

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan


pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
AP.6 1 dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
terintegrasi (R)

Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan


2 Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
(O, W)

Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik


3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
4 diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS


5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)


tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
AP.6.1 1 disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi


2 regulasi. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai


regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR


AP.6.2 1 yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)

Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes


termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
2 tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
KKS 4, EP 1). (D,W)

Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,


3 memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
KKS 4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
4 (D,W )

RS menetapkan program manajemen risiko


menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
AP.6.3 1 Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko yang merupakan bagian dari manajemen
2 risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W )

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling


3 sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
(D,W) (lihat juga MFK 3)

Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan


(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
4 risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)

RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan


pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
AP.6.3.1 1 Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
pasien atau keluarga (R)

RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun


2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).

Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk


3 pemeriksaan imaging (D.W)

Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui


proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
4 untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian


AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
PAB.7)

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan


AP.6.5 1 peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji


2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan


4 pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
(D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan


5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada daftar inventaris peralatan pelayanan


Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
6 Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
2)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan


7 terhadap kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses


8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam


9 Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
dan tindak lanjut ( D,W )

RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang


AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)

Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-


ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
2 kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2)

Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta


didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
3 atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua


4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)

RS menetapkan program mutu pelayanan RIR


AP.6.7 1 meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
(lihat juga TKRS 11 )(R)

2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)


Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
3 imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
4 diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
5 kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
(D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
6 (D,W)

AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)

Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan


2 RIR rujukan. (D,W)

Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan


menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
3 pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
kontrol mutu (D,W)

Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan


4 RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan


unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
PAP.1 1 proses asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(R)

Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan


2 sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
tujuan PAP 1. (D,W)

Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan


PAP.2 1 asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
pelayanan. (R)

Rencana asuhan diintegrasikan dan


2 dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)

Pemberian asuhan diintegrasikan dan


3 dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
pelayanan. (D,O,W)

Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau


4 diskusi lain tentang kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)

Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien


direncanakan oleh dokter penanggung jawab
PAP.2.1 1 pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk rawat inap. (R)

Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan


2 dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
rekam medis pasien. (D,W)

Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat


3 dengan sasaran berdasar atas data asesmen
awal dan kebutuhan pasien. (D,W)

Rencana asuhan dievaluasi secara berkala


sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
4 atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
ulang. (D,W)

Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala


dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
5 dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
DPJP. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara


PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)

Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium


dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
3 klinis apabila meminta hasilnya berupa
interpretasi. (D,W)

Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di


4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)

Ada regulasi tentang tindakan klinis dan


PAP.2.3 1 diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
(R)

Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan


2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan


diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
4 asesmen serta pencatatannya dalam rekam
medis. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang


PAP.2.4 1 hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
2.1.1, EP 1). (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang


2 hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)

Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko


tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
PAP.3 1 tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
(R)

Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada


2 pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
(D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan


3 pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi. (D,O,W)

Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi


4 dimasukkan ke dalam program peningkatan
mutu rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi pelaksanaan early warning system
PAP.3.1 1 (EWS). (R)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
2 (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
3 (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)

Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia


dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
PAP.3.2 1 untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)

Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar


diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
2 dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
(W,S)

3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)

Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah


PAP.3.3 1 meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)

Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai


2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)

Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang


melaksanakan pelayanan darah dan produk
3 darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
(lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)

Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup


PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan


2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma


3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular
PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit


2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).

PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)


Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
3 secara berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan
2 alat penghalang (restraint) sesuai dengan
regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
3 berkala. (D,W)

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien


yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
PAP.3.8 1 ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang


2 lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan


3 anak dengan ketergantungan sesuai dengan
regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap


populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
4 risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien


PAP.3.9 1 yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
yang berisiko tinggi. (R)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang


2 mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi


lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
3 radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
(D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi yang


PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)

Ada bukti proses pemesanan makanan pasien


3 sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)

Makanan disiapkan dan disimpan dengan


4 mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)

Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,


mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
6 pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)

Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain


7 disimpan secara benar untuk mencegah
kontaminasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi
PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R)

Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada


2 pasien risiko nutrisi. (D,W)

Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,


3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)

Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di


4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)

Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan


PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R)

Pasien nyeri menerima pelayanan untuk


2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang


pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
3 latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
4 yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S)

Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan


5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)

Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien


PAP.7 1 dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang


2 diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)

Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen


3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
4 yang diberikan. (D,W)

Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan


5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan


PAP.7.1 1 pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)

Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien


2 dalam tahap terminal. (D,W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal


memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
3 kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
1). (D, W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal


4 memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal


5 memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)

Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan


6 asuhan termasuk keputusan do not
resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
PAB.1 1 yg memenuhi standar profesi, peraturan
perundang-undangan (R)

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam


2 yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
memenuhi kebutuhan pasien (O,W)

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam


3 (termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)

Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan


anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
PAB.2 1 dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
(lihat TKRS 5). (R )

2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan


anestesi mengembangkan, melaksanakan,
2 menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
maksud dan tujuan. (D,W)

Ada bukti penanggung jawab menjalankan


3 program pengendalian mutu. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi


pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
4 dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
(D,W)

RS menetapkan program mutu dan keselamatan


PAB.2.1 1 pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan


2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses


3 monitoring status fisiologis selama anestesi.
(D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses


4 monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang
5 bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
ke general. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan


keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
6 moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian


sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
PAB.3 1 peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
disebut di maksud dan tujuan (R)

Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi


2 yang ditetapkan (D,O,W)
Peralatan emergency tersedia dan digunakan
3 sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
pasien (D,O)

Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam


memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
4 harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan (D,O,W)

PPA yang bertanggung jawab memberikan


PAB.3.1 1 sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)

PPA yang bertanggung jawab melakukan


pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
2
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h)
di maksud dan tujuan (R)

Kompetensi semua staf yang terlibat dalam


3 sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
(lihat KKS 5) (D,W)

Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam


rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
PAB.3.2 1 s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)

Seorang yang kompeten melakukan pemantauan


2 pasien selama sedasi dan mencatat hasil
monitor dalam rekam medis (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan
3 didokumentasikan setelah selesai tindakan
sedasi.(D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang


berwenang yang memberikan keputusan
PAB.3.3 1 dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan sedasi. (D,W)

Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg


2 berwenang diberi edukasi tentang pemberian
analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)

Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi


3 dan mendokumentasikannya. (D,W)

Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap


PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)

Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam


2 medis pasien.(D,W)
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap
PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien. (D,W)

Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap


PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)

Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik


2 anestesi didokumentasikan di rekam medis
pasien. (D,W)

Dokter spesialis anestesi dan perawat yang


3 mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
form anestesi (D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg


berwenang yg memberikan keputusan
PAB.5.1 1 dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan anestesi. (D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg


2 berwenang diberi edukasi tentang pemberian
analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)

Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi


3 dan mendokumentasikannya .(R,D)
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring
selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
PAB.6 1 status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
dilakukan.(R)

Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien


2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)

3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)

Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau


PAB.6.1 1 jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )

Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan


2 dari ruang pemulihan dicatat dalam form
anestesi (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)

4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)

Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah


PAB.7 1 direncanakan berdasar informasi dari hasil
asesmen (R)

Diagnosis pra operasi dan rencana operasi


dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
2 penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
operasi dimulai (D,W)

Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan


rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
3 jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
AP 1.3.1) (D,W)

Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan


diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
PAB.7.1 1 dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
rencana operasi. (D,W)

Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan


2 alternatif penggunaan darah dan produk darah
(D,W)
Edukasi oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
3 pemberian informasi dalam form persetujuan
tindakan kedokteran (D,W)

Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi


PAB.7.2 1 sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
dan tujuan (R).

Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit


a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
2 form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
area lain untuk asuhan biasa (D,W)

Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan


3 intensif lanjutan (D,W)

Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca


operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
PAB.7.3 1 pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)

Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca


operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
2 waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
didelegasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca


operasi termasuk rencana asuhan medis,
3 keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
kebutuhan pasien (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca


4 operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
(D,O,W)

Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud


PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)

2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)

Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan


3 kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)

Ada bukti alat implan dimasukkan dalam


4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah
PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R)

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang


pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
2 ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
(O,W)

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang


3 alur masuk barang-barang steril harus terpisah
dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)

Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor


4 steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
dengan koridor kotor. (OW)

Rumah Sakit menetapkan program mutu dan


PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan


2 asesmen pra bedah. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan


3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan


4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan


5 diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
(D,W)

Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan


6 dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
(D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan
PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
PN.1 1 kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah
sakit.

Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di


2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)

Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah


sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
3 obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka


PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
5 evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
bayi (RSSIB). (D,W)

Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi


6 1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
(D,W)
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program
PN.1.1 1 kerjanya. (R)

2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.


3 (D,W)
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong
2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan


3 metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
lahir rendah (BBLR).(D,O,W)

Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan


PN.2 1 penuh manajemen dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (R)

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam


2 menyusun rencana pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS. (D,W)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
3 dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
termasuk pelaporannya. (D,W)

Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS


4 rumah sakit (D,W)
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
5 kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
(D,W)

Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada


6 rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
berlaku. (D)

Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,


7 ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
sesuai dengan kebijakan. (D)

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan


penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
PN.3 1 ada rencana kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
perencanaan rumah sakit. (R)

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam


menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
2 dalam program pelayanan tuberkulosis
termasuk pelaporannya. (D,W)

Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan


3 tentang tuberkulosis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
4
dan pelaporannya. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan


5 tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)

Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program


PN.3.1 1 kerjanya. (R)
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan


4 evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
(D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)

Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang


PN.3.2 1 memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat


inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
2 rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum


3 yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang


4 memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis


PN.3.3 1 tuberkulosis. (R)

Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap


2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)

Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis


3 saat pendaftaran. (D,O,W)
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat
4 pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien
atau specimen. (O,W)

Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan


5 alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
pasien. (O,W)

Ada regulasi dan program tentang pengendalian


PN.4 1 resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan.(R)

Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam


2 menyusun program. (D,W)

Ada bukti dukungan anggaran operasional,


kesekretariatan, sarana prasarana untuk
3 menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
PPRA. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pengendalian
penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
4 pembedahan pada seluruh proses asuhan
pasien. (D,O,W)

Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara


5 berkala kepada KPRA. (D,W)

Ada organisasi yang mengelola kegiatan


pengendalian resistensi antimikroba dan
PN.4.1 1 melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai
dengan d) di maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)


2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)

Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)


3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)

Ada monitoring dan evaluasi terhadap program


pengendalian resistensi antimikroba yang
4 mengacu pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba (D,W)

Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara


5 berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
di maksud dan tujuan. (D,W)

Ada regulasi tentang penyelenggaraan


PN.5 1 pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan
tingkat jenis layanan. (R)

Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu


2 geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)

Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi


3 kegiatan. (D,O,W)
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
4 geriatri di rumah sakit. (D,W)

Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari


Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
PN.5.1 1 Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(HospitalBased Community Geriatric Service).
(R)

Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan


Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
2 Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service). (D,W)
Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,
3 leaflet dll). (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
5 (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian
IPKP.1 1 Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang masih berlaku. (D)

2 Ada kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang sudah
terakreditasi. (D)

3 Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah sakit harus
dicantumkan dalam perjanjian kerjasama. (D)

Ada regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksananaan pendidikan


IPKP.2 1 klinis yang telah disepakati bersama meliputi 1) sampai dengan 3) di maksud dan
tujuan. (R)

2 Ada daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang saat ini
ada di rumah sakit. (D)

3 Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang berisi paling
sedikit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)

Ada perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf yang memberikan


IPKP.3 1 pendidikan klinis untuk seluruh peserta dari setiap program pendidikan profesi
yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D)

Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit per
2 periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk
menjamin mutu dan keselamatan pasien. (D,W)

IPKP.4 1 Ada penetapan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan penetapan
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit. (R)

2 Ada daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap (akademik
dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di RS. (D,W)

3 Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga wewenang untuk setiap staf yang
memberikan pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan KKS 16) (D,W)

4 Ada bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
keprofesian berkelanjutan. (D)

IPKP.5 1 Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di
rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan. (R)

2 Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi


untuk supervisinya. (D,O,W)

Ada format spesifik untuk mendokumentasikan supervisi yang sesuai dengan


3 kebijakan rumah sakit, sasaran program, serta mutu dan keselamatan asuhan
pasien. (D)

4 Ada batasan kewenangan peserta pendidikan yang mempunyai akses dalam


mengisi rekam medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)

Ada program orientasi peserta pendidikan staf klinis dengan materi orientasi yang
IPKP.6 1 meliputi a) sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1).
(R)
2 Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta pendidikan klinis.
(D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik yang diikutsertakan dalam
semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)

Ada pemantauan dan evaluasi bahwa pelaksanaan pendidikan klinis tidak


4 menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-kurangnya
sekali setahun yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien
(lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5 EP 3). (D)

5 Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali setahun. (D,W)

You might also like