General Description

1. Design : review
2. Subject : patients with coronary heart disease
3. Title : interesting, concise and straightforward
4. Authors : clearly written constitution and there are correspondence address
5. Abstract : clear and appropriate rules
6. Introduction : consists of three paragraphs but doesn’t contain purpose of the study

Abstrak
Latar Belakang. Untuk meningkatkan kualitas latihan dalam rehabilitasi jantung pada pasien
dengan penyakit jantung coroner (PJK), pedoman rehabilitasi jantung dari Dutch Royal Society
for Physiotherapists (KNGF) telah diperbarui. Pedoman ini dapat dianggap sebagai tambahan dari
pedoman Dutch Multidisciplinary 2011 karena mencakup beberapa topik baru.
Metode. Pencarian literatur yang sistematis dilakukan untuk merumuskan kesimpulan atas
keberhasilan intervensi dari latihan selama rehabilitasi jantung pada pasien dengan PJK. Hal ini
diberi nilai (1-4) berdasarkan kriteria Dutch evidence-based guideline development (EBRO).
Dalam kasus dimana bukti ilmiah tidak memadai, rekomendasi didasarkan pada pendapat ahli.
Pedoman ini terdiri dari pendekatan terstruktur termasuk penilaian, tatalaksana dan evaluasi.
Hasil. Rekomendasi untuk latihan dalam rehabilitasi jantung dirumuskan dengan mencakup
berbagai topik: fisioterapi pra operasi, mobilisasi selama fase klinis, latihan aerobik, latihan
kekuatan, dan terapi relaksasi selama fase rehabilitasi rawat jalan serta pemantauan gaya hidup
setelah rehabilitasi rawat jalan.
Kesimpulan. Terdapat bukti yang kuat mengenai efektivitas latihan dalam rehabilitasi jantung pada
semua fase rehabilitasi jantung. Pelaksanaan pedoman ini dalam praktek klinis perlu evaluasi lebih
lanjut seperti kebiasaan gaya hidup aktif setelah rehabilitasi.

Fase pra Operasi

Rekomendasi 1. Fisioterapi pra Operasi (PPT)
PPT direkomendasikan untuk pasien dengan peningkatan risiko mengalami komplikasi
paru pasca operasi coronary artery bypass grafting (CABG). PPT menurunkan mortalitas,
morbiditas (lebih sedikit terkena infeksi saluran napas), dan durasi pemasangan ventilasi serta lama
perawatan di rumah sakit.
Apabila seorang pasien dirujuk untuk latihan dalam rehabilitasi jantung sebelum CABG,
informasi yang harus diberikan adalah sebagai berikut: diagnosis, komorbiditas, pengobatan, dan
rentang waktu sebelum operasi. PPT harus terdiri dari latihan otot inspirasi (IMT) menggunakan
alat ambang inspirasi, teknik batuk, berdehem dan pernapasan (untuk merangsang pengosongan
sputum dan menstimulasi ventilasi optimal). Selain itu, latihan aerobik untuk mempertahankan
atau meningkatkan kebugaran fisik harus dipertimbangkan (dikonsultasikan dengan ahli jantung).
Disarankan untuk memulai IMT minimal 2 minggu, dan jika memungkinkan 4 minggu sebelum
operasi, dengan frekuensi 7 hari seminggu selama 20 menit tiap sesi dengan intensitas 30% dari
tekanan inspirasi maksimum (PI max). Resistensi harus disesuaikan seminggu sekali berdasarkan
skala Borg (0-10). Jika skor Borg adalah <5, maka resistensi harus ditingkatkan 5%.
Selama fase ini ada tujuan yang harus dicapai:
- Tidak ada masalah di Paru-paru yang terdeteksi (pasien dapat batuk dan mengeluarkan
sputum)
- Peningkatan PI max (dan waktu tahanan inspirasi) hingga ke tingkat yang paling tinggi,
diukur menggunakan PI max meter.

Tabel 1 Tingkat Bukti Ilmiah

Tingkat Bukti Ilmiah Tingkat Kualitas (intervensi dan pencegahan)
Tingkat 1: Studi di tingkat A1 atau paling A1 Tinjauan sistematis dengan paling sedikit
sedikit dua studi tingkat A2 independen dua studi tingkat A2 independen
A2 Uji klinis random, double-blind,
komparatif dengan kualitas yang bagus dan
jumlah sampel yang cukup
Tingkat 2: Satu studi di tingkat A2 atau paling B Studi komparatif yang tidak memenuhi
sedikit dua studi independent tingkat B kriteria yang disebut di A2 (termasuk studi
case control dan kohort)
Tingkat 3: Satu studi di tingkat B atau C C Studi non-komparatif
Tingkat 4: Pendapat ahli D Pendapat para ahli, misalnya anggota dari
tim pengembangan guideline.
Tabel 2 Risiko Komplikasi Paru setelah CABG
Parameter Nilai
Usia > 70 tahun 1
Batu produktif 1
Diabetes mellitus 1
Merokok 1
COPD: FEV1 <75% atau memerlukan obat 1
BMI>27.0 kg/m2 1
Fungsi paru: FEV1<80% dan FEV1/FVC<70% 2
*Risiko rendah apabila total nilai ≤1 dan tinggi apabila total nilai ≥2. COPD chronic obstructive
pulmonary disease; FEV1 forced expiratory volume in 1 s; FVC forced vital capacity.

Program Latihan yang disesuaikan

Berdasarkan tujuan individu, pilihan dan keterbatasan pasien selama prosedur penilaian
dikombinasikan dengan hasil tes maksimum atau latihan gejala terbatas dan kriteria keselamatan,
program latihan yang tepat ditentukan. Kriteria keselamatan ini ditunjukkan pada Tabel 3.
Jika kriteria ini dilanggar atau jika tanda-tanda ketegangan yang berlebihan terjadi selama
latihan, seperti kelelahan berat atau dyspnea, angina, peningkatan mendadak pada laju pernapasan
(>40x/menit), penurunan tekanan darah (≥10 mmHg), penurunan tekanan darah sistolik selama
latihan (>10 mmHg) dan peningkatan aritmia ventrikel atau supraventrikular, sesi latihan akan
dihentikan. Pada tahap awal program latihan, fisioterapis secara sistematis mengukur tekanan
darah dan detak jantung pasien (dan ritme) sebelum, selama dan setelah sesi latihan. Periode ini
diperpanjang jika ada aritmia, iskemia, angina, kelainan tekanan darah atau ektopi supraventrikular
atau ventrikel terjadi selama latihan.
Program latihan yang disesuaikan terdiri atas mempraktekkan kemampuan dan aktivitas
(untuk memungkinkan pasien agar dapat menggunakan ketahanan umum atau kekuatan mereka
dalam aktivitas motorik), pelatihan ketahanan aerobik, pelatihan ketahanan lokal dan kekuatan,
mempraktekkan fungsi/aktivitas, dan/atau pelatihan untuk mengurangi faktor risiko. Dalam kasus
komorbiditas, GDG merekomendasikan untuk memulai program latihan berdasarkan prinsip-
prinsip latihan yang berkaitan dengan patologi atau gangguan yang paling restriksi
Table 3 Kriteria Keselamatan untuk Latihan
 Implantasi defribilator cardioverter (ICD)
- Ahli jantung menginformasikan fisioterapis mengenai rentang denyut jantung yang
aman
- 6-8 minggu pertama setelah implantasi, tidak ada latihan kekuatan untuk ekstremitas
atas*
 Diabetes melitus
- Pemeriksaan luka dan kecacatan sensorik (tes monofilament)
- Pemeriksaan kadar glukosa darah sebelum, selama, dan sesudah sesi latihan. Kadar
glukosa darah ≤5 dan ≥15 mmol/l merupakan kontraindikasi untuk latihan
 Permasalahan paru
- Tidak ada desaturasi; hal ini berarti saturasi O2 (SaO2) harus ≥90% selama latihan (dan
tidak boleh menutun ≥4%)+
*Perpindahan fungsional simetris dengan ambang nyeri (dengan kenyamanan disbanding gerakan
penuh dan control pernapasan) dapat dimulai selama 6 minggu setelah operasi (dapat juga
mencegah terjadinya kekakuan bahu)
+
Fisioterapis harus konsul ke ahli paru atau jantung untuk menentukan kadar saturasi minimum

Rekomendasi 4. Latihan Aerobik

Hasil latihan aerobik secara umum mengurangi angka kematian dan morbiditas jantung,
jumlah AMI rekuren yang tidak fatal, dan faktor risiko, serta peningkatan yang signifikan dalam
kapasitas latihan, dan oleh karena itu direkomendasikan. Latihan interval intensitas tinggi (HIT)
akan direkomendasikan karena terlihat lebih efektif daripada pelatihan ketahanan intensitas
sedang. Apabila HIT diterapkan, ahli jantung harus diberi informasi dan kriteria keselamatan harus
dipatuhi dengan seksama.
Kapasitas latihan pasien dapat ditingkatkan dengan cara ketahanan aerobik dan interval
pelatihan, didahului dengan pemanasan dan diikuti dengan pendinginan. Prinsip latihan yang akan
diterapkan tergantung pada tujuan fisioterapi dan kondisi fisik pasien. Jika tujuannya adalah untuk
meningkatkan kapasitas latihan pasien, tingkat pelatihan dapat ditingkatkan secara bertahap
melalui sejumlah sesi dari 50-80% dari cadangan puncak/denyut jantung VO2, 20–30 menit tiap
sesi, ≥2-3 kali seminggu . HIT biasanya terdiri dari empat blok 4 menit, di mana pasien latihan
pada intensitas 80-90% dari cadangan puncak/denyut jantung VO2 mereka, dengan 3 menit
pemulihan aktif selama mereka berolahraga pada 40-50% dari cadangan puncak/denyut jantung
VO2. Pelatihan interval dapat diindikasikan untuk pasien dengan kondisi fisik buruk yang tidak
dapat melakukan latihan dengandurasi panjang; jika pasien dalam kondisi fisik yang cukup baik,
kedua pelatihan ketahanan dan latihan interval dapat digunakan. Dalam kedua kasus, tahap awal
pelatihan 2 minggu dengan cadangan puncak/denyut VO2 40-50% direkomendasikan.
Intensitas latihan harus didasarkan pada hasil tes maksimum atau latihan gejala terbatas.
Zona latihan yang optimal dapat dihitung menggunakan rumus Karvonen, yang dapat menghitung
denyut jantung latihan sebagai persentase dari denyut jantung tambahan ditambah denyut jantung
istirahat. Jika analisis gas pernapasan dilakukan selama tes latihan maksimum atau gejala terbatas
(karena dispnea atau komorbid yang tidak dapat dijelaskan [PPOK]), intensitas latihan sebaiknya
didasarkan pada persentase puncak VO2, cadangan VO2 atau ambang ventilasi atau anaerobik,
dikonversi ke denyut jantung atau watt. Jika pasien menggunakan beta-blocker, latihan harus
didasarkan pada hasil tes latihan maksimum atau gejala terbatas dengan penggunaan beta-blocker.
Jika peningkatan denyut jantung pasien selama tes latihan maksimum atau gejala terbatas sangat
terbatas, intensitas latihan harus didasarkan pada persentase dari kapasitas maksimum yang
dinyatakan dalam watt atau MET, dan/atau skor Borg (6-20)

Rekomendasi 5. Pelatihan Kekuatan submaksimal

Latihan kekuatan direkomendasikan sebagai tambahan untuk latihan aerobik. Latihan

kekuatan dapat meningkatkan kekuatan otot dan kekuatan daya tahan, menurunkan keterbatasan
aktivitas dan meningkatan partisipasi, terutama di antara pasien yang lebih tua (dan rapuh), yang
mengalami keterbatasan karena kurangnya kekuatan otot dan kekuatan daya tahan. Latihan
kekuatan submaksimal tidak disarankan untuk pasien yang menjalani operasi dengan sternotomi
selama 8 minggu pertama. Latihan fungsional simetris dalam batas nyeri dapat dilakukan setelah
6 minggu (untuk mencegah bahu yang kaku).
Kekuatan otot dapat ditingkatkan selama 8-10 latihan dari kelompok otot besar, dengan
frekuensi 2-3 kali seminggu (tergantung pada tujuan) dengan resistensi yang secara bertahap
meningkat dari 50% menjadi 70-80% dari yang satu pengulanagan maksimum (1RM). Latihan
sebaiknya dimulai selama 2 minggu dengan frekuensi 30-40% dari 1RM. Guideline evelopment
group (GDG) merekomendasikan perkiraan kekuatan maksimum yaitu 4-7RM, dan kemudian
beban pelatihan dengan menggunakan diagram piramida (Gbr. 4).

Tabel 4 menunjukkan spesifikasi luas dari variabel pelatihan untuk berbagai prioritas
dalam program latihan.

Program Relaksasi