Professional Documents
Culture Documents
SUFYANSORI,
PUSKESMAS AMd.Kep
PICUNG
Nip :
196307051985011001
2/2
PENANGANAN KTD KTC KPC KNC
SUFYANSORI,
PUSKESMAS AMd.Kep
PICUNG
Nip :
196307051985011001
DAFTAR TILIK
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO YA TIDAK
1. Apakah Pemberi pelayanan klinis yang mendapatkan KTD atau resiko
medis melakukan pertolongan dan penanganan awal sesuai kondisi
2. Apakah Pemberi pelayanan klinis yang mengetahui adanya KTD, KPC,
KNC dan resiko klinis melakukan pengamanan berupa isolasi bukti,
laporan dan lingkungan, selanjutnya melaporkan kondisi tersebut kepada
tim mutu dan petugas klinis yang berkompeten
3. Apakah Pemberi pelayanan klinis melakukan tindakan medis dan
observasi sesuai kondisi
4. Apakah Ketua tim mutu melakukan identifikasi dengan mengumpulkan
informasi dan bukti yang menyangkut input, proses dan output
terjadinya KTD, KNC, KPC dan resiko klinis, semua hasil identifikasi
di dokumentasikan dalam lembar manajemen KTD, KNC, KPC dan
resiko medis (formulir pelaporan insiden keselamatan)
5. Apakah Penanggung Jawab Puskesmas dan tim mutu mengadakan
analisis penyebab dan tindak lanjut penanganan
6. Apakah Sosialisasi rencana dan pelaksanaannya pada rapat rutin
Picung,……………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)