PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP KASEMEN
Jl. Raya Banten Lama Kp. Sukadiri Kel. Kasunyatan
Kec. Kasemen Kode Pos 42191

BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP INSIDEN KESELMATAN PASIEN

POLI BP

Permasalahan Hasil Faktor yang menjadi Evaluasi

No Tanggal Deskripsi kejadian Kronologis kegiatan Rencana dan solusi
Kesimpulan pencetus
1. Tersandung lantai ruang Pasien terjatuh dan tersandung Beda tinggi lantai Pasien terjatuh dan  Memberi tanda Sudah di
tunggu BP ketika akan memasuki ruang BP tersandung ketika pada lantai berikan
memasuki ruang BP  Mengusulkan tanda pada
saat di panggil petugas kepada kepala lantai yang
memasuki ruang puskesmas beda tinggi.
periksa untuk
perbaikan
lantai

KEPALA PUSKESMAS KASEMEN

Teti Mulyati,S.ST
NIP. 19701014 199603 2 003
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP KASEMEN
Jl. Raya Banten Lama Kp. Sukadiri Kel. Kasunyatan
Kec. Kasemen Kode Pos 42191

BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP INSIDEN KESELMATAN PASIEN

RAWAT INAP

Permasalahan Hasil Faktor yang menjadi Evaluasi

No Tanggal Deskripsi kejadian Kronologis kegiatan Rencana dan solusi
Kesimpulan pencetus
2. Terjatuh dari tempat tidur Pasien terjatuh dari tempat Tempat tidur yang tidak Pasien terjatuh dari 1. Memberikan Sudah diberikan
tidur pada malam hari di ada penghalang tempat tidur pada malam tanda peringatan tanda peringatan
saat pasien sedang tidur hari di saat pasien sedang keselamatan keselamatan
tidur 2. Mengusulkan ke
Kepala Dinas
Kesehatn untuk
mengganti tempat
tidur pasien yang
terpasang handle
sesuai standar.

KEPALA PUSKESMAS KASEMEN

Teti Mulyati,S.ST
NIP. 19701014 199603 2 003