Semiología 2018: Anamnesis y examen físico de enfermedades infecciosas

Dra. Carla Concha Fuentes

Anamnesis

Cuando son patologías más frecuentes, consultan por una amigdalitis o por cosas más evidentes
quizás pasar 30 minutos escuchando al paciente no es beneficioso, pero hay situaciones en los
cuales hay muchos detalles de lo que hizo el paciente hace 24 hrs atrás, 1 mes o incluso 6 meses
atrás, así que es súper importante todo.

1. Lo esencial  escuchar motivo de consulta / inicio de síntomas

Motivos de consulta: Fiebre, diarrea, lesiones cutáneas, otros.

 (Familiar, traductor, antecedentes de ficha clínica)

 Nombre, edad, procedencia, ambiente familiar

2. Dirigidamente:

 Antecedentes familiares: Es importante en infectología saber si hay personas que han

estado cursando algunos cuadros infecciosos, sobre todo en los niños.
 Antecedentes personales:
 Viajes, vacunas, mascotas, infecciones previas, uso de antibiótico, prótesis, hospitalizaciones
recientes.

Las mascotas, los gatos poseen ciertos parásitos que solamente con un arañazo puede orientar hacia
ciertas patologías. Las ovejas, si son veterinarios, si han tenido contacto con algunos animales que
han abortado. Ahora desde el punto de vista infectológico no hay una infección que se vaya
traspasando de generación en generación, pero lo que nos importa saber es que, si hay
enfermedades que pueden manifestarse como algo infeccioso como por ejemplo el lupus, esta es
una enfermedad que hace una mímica de muchas cosas. Las hospitalizaciones recientes interesan
(o por lo menos 6 meses atrás, como mucho un año) porque la flora del hospital es muy distinta a
la comunitaria, por lo tanto, este paciente va a quedar como portador de organismos que son
resistentes como, por ejemplo, (alguien dice escherichia coli, pero lo ignora) los enterococcus
resistentes a vancomicina que se identifican con un hisopado rectal y se envía al laboratorio de
algunos pacientes principalmente en la unidad de cuidados intensivos, escherichia coli no tanto
como bacteria sola pero si interesaría saber por ejemplo si tiene betalactamasa espectro extendido
(BLE), si son portadores no solo que tenga esta betalactamasa sino que además tenga
carbapemenasa, también son pacientes que nos van alertar y que nos van a decir si son resistentes
y esto es importante a la hora de elegir lo que voy a usar. El uso de antibióticos lo más frecuentes
son las quinolonas como el ciprofloxacino, además es un antibiótico que si el paciente llega
hospitalizado por una infección urinaria donde lo más frecuente sea una escherichia coli y ya usado
ciprofloxacino antes voy a pensar que sea resistente a este, por lo tanto, tengo que preguntar el uso
de antibióticos, preguntar por la penicilina, macrólidos.

3. Anamnesis próxima

Preguntas dirigidas sobre motivo de consulta.

Si el paciente llega por fiebre preguntar

 Desde cuándo
 Si la objetivó
 Patrones de fiebre: Fiebres de neoplasia en la noche, las fiebres que son constantes,
prolongadas, 38°-39° hablamos de una infección bacteriana probablemente. Las fiebres en peak
nos hacen pensar que hay un absceso en alguna parte, sobre todo en los pacientes post
quirúrgicos como en gastrectomía total los pacientes se ven bien, al examen físico están bien,
pero hacen peaks de fiebre por lo menos 2-3 veces al día.

En la diarrea preguntar cuáles son las características, poder identificar si es alta o baja, si es una
diarrea infecciosa o asociada a otras cosas. Imagínense a un paciente que comienza a hacer un
cuadro de neumonía hospitalizado, se presenta primero con fiebre, comienza con un poco de
expectoración pero no tan clara, está además con alimentación enteral por sonda y comienza
además con diarrea, entonces le empiezan a buscar leucocitos fecales, coprocultivo (que la verdad
desde el punto de vista de laboratorio hospitalizado no sirve), muestras para clostridium y está todo
negativo, sigue con su fiebre, hace esta neumonía pero sigue además con diarrea y en este caso lo
que está asociado a la diarrea de forma característica es el aumento de la velocidad del paso de la
alimentación enteral por lo que le suspenden la alimentación enteral y se le pasa la diarrea.

De las lesiones cutáneas, hace cuanto apareció, si alguien más que la tiene en la casa, hay lesiones
que ya no vemos frecuentemente como el sarampión o rubeola, pero si muchos exantemas virales
que aparecen 2-3 días de alguna infección al contacto con algún virus.

Los síntomas asociados y la temporalidad son súper importante que queden claro.

En infectología nos interesa mucho sobre todo en paciente hospitalizado todo el historial de uso de
antibióticos y de infecciones, van a ver un paciente que va de la uci a medicina por una infección
urinaria, un paciente diabético descompensado, se hizo el estudio, se hizo urocultivo, hemocultivo,
se trató dirigidamente en ese contexto, hizo una neumonía aspirativa, se fue a la uci, respiración
mecánica, catéter, sonda Foley, hizo una bacteremia por otro microorganismo, sacaron el catéter
después hizo una neumonía asociada a ventilación mecánica, otra muestras y otra ronda antibiótica,
vuelven a medicina y ahí lo ven Uds., hace otra infección urinaria y ahora por uso de sonda Foley,
entonces para Uds. dejar un tratamiento empírico en ese momento tienen que conocer todo el
trayecto del paciente y eso es parte no tanto probablemente de la anamnesis porque el paciente no
va a ser capaz de obviamente de decir todos los detalles pero es lo que se tiene que buscar
dirigidamente en la ficha.

Las cosas importantes, además:

 Lenguaje técnico: Para que tengamos nos entendamos

 Mantener confidencialidad: Hay pacientes con VIH que no tienen la ficha ahí y tener cuidado
con la presencia de familiares que no tienen por qué enterarse, preguntar si quiere estar
acompañado o lo dejan solo.
 Secuencia de manifestaciones es mucho más clara en días: hace 4 días empezó con fiebre,
dos días después se agregó diarrea y hace 1 días atrás comenzó con náuseas y vómitos. Lo
mismo para el tema de los antibióticos, vean Uds. cuando vayan a las tablillas de antibióticos
 los días que lleva el paciente, generalmente la dosis de ceftriaxona se puede administrar
una vez al día, si administré el día domingo y hoy es martes para nosotros eso es que hoy
es el 3er día de antibióticos, si administro ciprofloxacino que es 2 veces al día y partió el día
domingo en la noche para mi hoy es el día 2 porque el día lunes completó 1 y el día martes
el segundo día.
 Datos objetivos: Si hay fiebre especificar de cuanto, diarrea como era y con qué frecuencia
porque eso va a permitir cambiar terapia. En los pacientes con clostridium es muy
importante si han seguido con diarrea o no porque hay pacientes que no responden al
metronidazol, vancomicina, tetraciclina y hay que hacer trasplante fecal lo cual no es menor.

Caso clínico

Llamada de cirujano:

Paciente de 22 años estando hospitalizada presenta deposiciones diarreicas. ¿Qué le preguntan al

cirujano?

Estas preguntas las dijo el curso y las respondió la Dra.:

¿Cuánto tiempo lleva hospitalizada? 6 días

¿Cuándo partió la diarrea? El día sábado en la mañana
¿Cómo son las deposiciones? Liquidas, más de 5 veces al día
¿Por qué está hospitalizada? Apendicitis, operada en la madrigada del martes
¿Tiene fiebre? En la noche del sábado se agregó fiebre
¿Uso antibióticos? Sí, para profilaxis para la apendicitis
¿Por cuánto tiempo? 3 dosis
¿Vía de alimentación? Enteral, normal
¿Algún otro síntoma asociado? Náuseas y vómitos
¿Hizo algún viaje? No parece tener relación
¿Mascotas? No parece tener relación
¿Algún familiar presenta algún cuadro como este?

Ahora ya nos vamos a la anamnesis personal porque ahondaron todo lo del momento de
hospitalizado, saben que tiene 22 años es mujer, antecedentes de otras hospitalizaciones, uso de
antibióticos previamente, si es primera cirugía, estamos pensando que sea una complicación de
cirugía anterior más consumo de antibióticos, etc.

Estas preguntas son las que deberíamos haber hecho (PPT Dra.):

- Hospitalizada por qué? Que tipo de cirugía? Cuantos días atrás? Cuantos días después
comenzó con diarrea?
- Antecedentes previos/mórbidos
- Algún otro síntoma asociado? Características de la diarrea? Frecuencia?
- Tratamientos recibido? Uso de antibióticos?

Con todo esto, ¿tienen alguna idea de que puede ser?

Es un síndrome diarreico, febril, postquirúrgico, con antecedentes de uso de antibióticos: la
sospecha es por infección por Clostridium difficile. Nosotros mandamos a laboratorio y no nos
arrojaba esto, pero de todas formas se hizo tratamiento por la clínica asociada y la paciente
evolucionó de buena forma. Que un paciente haga diarrea con fiebre asociada con alza de
parámetros inflamatorios se piensa que no solo es inflamatoria, sino que infección y de las
infecciones más que virales, por la característica de la diarrea que era liquida totalmente es
característica del clostridium, no es una diarrea pastosa que iba y venía con deposiciones normales
entre medio. Ahora, ¿qué otra cosa podría ser?, en el momento quirúrgico cuando se hace resección
de una zona, se rompe la barrera de protección y como hay bacterias adentro, éstas igual pudieron
haber trasladado hacia sangre y pudo haber hecho una traslapación bacteriana que fue
momentánea y que se manifestó solamente con diarrea, además se descartó infección urinaria,
también después de las intubaciones pueden haber atelectasias y comenzar también con fiebre y
que se haya manifestado como síntoma intestinal, no hay infecciones como por ejemplo una
gastroenteritis por escherichia coli, a no ser que se haya comido una hamburguesa de afuera lo que
no fue así, son cosas más hospitalarias, por lo tanto también es distinto si esta misma paciente
consulta de forma ambulatoria, ahí puede haber una salmonella, una escherichia coli.

El ejercicio es que aprender lo que tenemos que ir preguntando, lo que no tiene que preguntar por
el tiempo y Uds. se van a hacer la idea. Cuando pregunten por diarrea ahonden un poco,
antecedentes previos y después acaban lo otro de como, por qué, uso de antibióticos y todo lo que
puede estar asociado porque si empiezan a preguntar dirigidamente de las deposiciones diarreicas
sin tener antecedentes de lo otro, Uds. van a ir hacer cualquier otro tipo de diagnóstico.

El Clostridium difficile es una bacteria que a veces somos portadores, un 5% de la población es

portadora, pero aparece asociada a antibiótico, sobre todo por el uso de algunas cefalosporinas
como cefazolina, ciprofloxacino, clindamicina, hacen que aparezca porque el clostridium lo que hace
es dejar esporas entonces uno se contagia por contacto. Entonces siempre que vean a un paciente
con diarrea se visten completo, no importa lo que sea, después hace el diagnóstico y retira el
aislamiento.

Síndromes febriles sin foco

Aunque parezca un poco de libro lo que hay que hacer es sentarse al lado del paciente porque aquí
cada detalle cuenta, donde estuvo, que comió, que agua bebió, donde acampó.

■ Anamnesis en detalle.
– Cada síntoma
– Temporalidad
– Uso de medicamentos
– Viajes
– Mascotas
– Contactos
– Vacunas
– Antecedentes mórbidos
 – Fármacos: hay fármacos que pueden hacer cuadros febriles
– Procedimientos

• Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito

intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
• Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado,
obstrucción bronquial.
• Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema
de extremidades inferiores, dolor precordial.
• Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea,
constipación, melena.
• Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia,
alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
• Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación,
ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
• Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias

Examen físico

 Lavado de manos antes y después del contacto con el paciente

 Precauciones de contacto/gotitas/respiratorias
 En las precauciones de contacto es guantes de látex, pechera idealmente manga larga y en
las de gotitas con mascarilla quirúrgica con pechera y guantes, en respiratorias es mascarilla
N95 que son con presión negativa que se ocupan para tuberculosis, herpes zoster.
 Estado general (enflaquecido/emaciado / secuelas de tratamiento): desde el punto de vista
infeccioso quien llega emaciado (enflaquecido, pérdida de musculatura facial y de miembro
inferior) es el paciente que viene en etapa SIDA, si Uds. ven un paciente en este contexto
también soliciten el examen. Respecto a las secuelas del tratamiento hay pacientes que
llevan mucho tiempo con el diagnóstico y empezaron con los primeros antiretrovirales y
también habrá alteraciones en la cara que son lipoatrofia, enflaquecimiento en zona de las
mejillas, algunos van a hacer acumulación de grasa en abdomen y espalda. En pacientes que
llegan con algún compromiso neurológico motor podemos sospechar desde el punto
infectología que pudo haber tenido una toxoplasmosis cerebral.

 Conjuntivas
o Palidez: Anemia
o Petequias que nos orientan a una endocarditis bacteriana
o El ojo rojo que puede estar en contexto de algunas infecciones virales o
autoinflamatorias.
Cavidad oral

Amigdalitis Leucoplaquia vellosa

Ulceras Algorra/Candidiasis

 Con las placas purulentas en las amígdalas ya tenemos el diagnostico, pero no por eso vamos a
decir que es bacteriana, también hay cuadros virales que pueden causar esta misma imagen.
 Hay lesiones como dentiformes (¿) que están en el borde de la lengua en lo que llamamos
leucoplaquia vellosa que se ve en los pacientes inmunosuprimidos con infección por VIH.
 Lesiones tipos ulceras que se ven tanto en paladar duro como paladar blando que pueden ser
tipo herpética o en pacientes inmunosuprimidos. Afta que tiene que ver con lesión tipo
herpética.
 Algorra/Candidiasis: En pacientes VIH, diabéticos, pacientes con antibióticos por largo tiempo
se ve lo que llamamos algorra que es una infección que causa la cándida, se le pregunta
dirigidamente al paciente si cuando se cepilla la boca se sale o se queda, si se puede sacar es
porque es una algorra y si con el cepillado queda igual es porque es una leucoplaquia vellosa.

Piel

Tiene que ser completa, cuero cabelludo, brazos, axilas, pliegues, vean plantas de pies y uñas.

Equimosis Meningococcemia
Herpes Zoster
Lesiones como puerta de entrada

Molusco contagioso
Bartonellosis

Omicomicosis

Fístula

Sífilis Hemorragia subungueal

Trombosis venosa profunda Celulitis

 Celulitis

 Hay una paciente que llegó con un púrpura trombocitopénico que había sido derivada de
pitrufquén que se derivó porque comenzó después con gingivorragia, acá se le hizo el
examen de VIH y era positivo. Hay patologías hematológicas que son más frecuentes que se
manifiestan con equimosis.
 Meningococcemia: Cuando el meningococco está en sangre y da esta bacteremia que es
bastante grave podemos ver estas lesiones que son violáceas con flictenas y puede dejar
secuelado al paciente e incluso amputar algunas de las zonas dado a que tiene bastante
mortalidad.
 Herpes zoster: Es un herpes que le gusta reactivarse en ciertas condiciones, quienes hemos
tenido varicela tenemos el riesgo que hacer esto, lo clásico es que se vena vesículas y esté
distribuida en una zona de dermatoma, si tiene más de dos dermatomas ese paciente
debería estar aislado porque tiene un alto riesgo de contagiar a alguien que no ha hecho
varicela.
 Lesiones como puerta de entrada, heridas, para estafilococcus que puede entrar, hacer
bacteremia y localizarse en alguna zona como tejido óseo o vascular.
 Bartonellosis: Esta es una lesión causada por la bacteria Bartonella que se encuentra en las
uñas del gato, que da estas lesiones como solevantadas, violáceas, es una neoplasia
vascular.
 Molusco contagioso: Son lesiones solevantadas, no dolorosas, como una ulcera. Esto se
puede ver más frecuente en los niños porque es por un virus que se contagia por contacto,
pero en adultos es más raro verlo porque se supone que tenemos inmunidad para esto
entonces cuando lo vea en adultos pedir examen de VIH. Hay unas lesiones muy parecidas
a los del molusco contagioso que son las lesiones por criptococo que es un hongo, causa
estas lesiones en cara y manos y se puede diagnosticar porque se hace un raspado, se envía
al laboratorio y se ve la levadura del criptococo.
 En un pie diabético puede haber una fístula y esto nos orienta a que puede haber una
osteomielitis, cuando hay compromiso del hueso tiende a formar esta fistula.
 Lesiones eritematosas, planas no pruriginosas y que están tanto en cuerpo como en palmas
y zonas plantaras es una sífilis cutánea. Esto considérenlo en los diagnósticos y nunca tocarlo
porque también son infectantes.
 Hemorragia subungueal que también están en el contexto de una endocarditis
 En extremidades, a veces ni siquiera son patologías infecciosas, están haciendo fiebre y ni
siquiera han levantado la sábana de la cama y ven al paciente y ven signos de trombosis
venosa.
  Hay dos imágenes de celulitis, una que está más extendida y que son más asociadas a zonas
de flebitis en los pacientes hospitalizados y acá formo una flictena, cuando eso aparece hay
sospecha que puede haber estafilococcus causante de celulitis, zonas de mucho eritema,
calor local y algunos casos grados de inmovilidad

Dispositivos

Vía venosa periférica SNG y tubo ET

Catéter venoso central

Sonda Foley
Línea arterial Marcapasos

 Ver si hay eritema o pus.

 La línea arterial es como un catéter que va directamente a arteria y permite medir algunos
parámetros hemodinámicos.
 Si está haciendo flebitis hay que retirar la vía en forma inmediata.
 Marcapasos in situ, a veces la piel que recubre esta infectado, esta con eritema, se palpa y hay
mucho dolor.
 Sonda nasogástrica el riesgo es que puedan hacer una sinusitis, en el tubo endotraqueal el riesgo
es hacer una neumonía.

Adenopatías
Desde el punto de vista infeccioso lo que nos da adenopatías es una mononucleosis infecciosa que
son adenopatías más bien pequeñas de 2 cm, sin eritema, pero dolorosas en la zona cervical.
Adenopatías axilares, la Bartonella, retroauriculares el toxoplasma gondi, adenopatías grandes con
mucho eritema y en algún momento se forma una fistula es en la tuberculosis, Uds. mismos le toman
una muestra y la mandan a baciloscopía.

Signos meníngeos

En el fondo todas estas posiciones son donde se evalúa irritación en las meninges, en el paciente
con una meningitis lo mejor va ser estar un poco curvo, ahora el paciente la mayoría de las veces
cuando son bacterianas llegan con compromiso de conciencia, lo que más van a poder hacer es
rigidez de nuca, en las patologías virales sobretodo el más frecuente es rigidez de nuca, en
meningococo y neumococo es más frecuente de ver los demás signos.

Examen cardiaco

 Ruidos auscultables: Si no hay ruidos puedo sospechar que hay una pericarditis por ruidos
disminuidos.
 Soplos cardiacos (nuevos): Tengo que descartar endocarditis desde el punto de vista
infectológico.

Examen abdominal

Cicatrices de cirugía, ver como fue el procedimiento, cuanto tiempo atrás, algún drenaje.

Organomegalia: Hígado y bazo, a los virus les encanta ir hacia estas zonas por lo tanto en algunos
casos por mononucleosis por ejemplo pudiéramos encontrar un hígado un poco más grande.
Examen pulmonar

Descartar neumonía, derrame, atelectasias que pueden dar crépitos y hacer cuadros febriles. Si bien
no vamos a poder tener el diagnostico de una neumonía v/s una tuberculosis, pero claramente se
pueden identificar crépitos en los distintos espacios pulmonares.

 Percusión
 Presencia de murmullo
 Crépitos
 Sibilancias: Bronquitis, EPOC descompensados

Examen genitourinario

Con guantes

Úlceras penianas Úlceras en labios mayores

Aquí examen porque muchas veces por pudor no van a decir que tiene lesiones, pero revisen porque
hay zonas sobretodo en pacientes inmunosuprimidos que pueden hacer ulceras penianas, ulceras
en labios mayores que generalmente son herpéticas. En el caso del chancro sifilítico es una ulcera
muy similar a la última de arriba pero no duele.

Examen de región anal

Fisura Anal Herpes Úlceras por persión

Hay fisuras anales, este es parte del examen físico habitual de un paciente neutropénicos que está
en quimioterapia, pacientes pueden hacer fisuras anales con mucho dolor y toda esta zona que es
rica en gram negativos anaerobios van a hacer fijo una bacteremia por eso. Las lesiones herpéticas
son zonas ulceradas.
Marcha

La marcha inestable: Listeria hace romboencefalitis, los pacientes que quedan secuelados.

El paciente que viene con un absceso cerebral que es menos frecuente pero igual podría
manifestarse con un déficit motor.

Pacientes con infección por virus JC que hacen leucoencefalopatía multifocal progresiva, una
patología que se da en pacientes inmunocomprometidos claramente se manifiestan por este tipo
de alteraciones motoras.

Transcripción por Camilo Sanhueza Aniñir