You are on page 1of 6

0

LAPORAN PERSALINAN NORMAL


STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Tri Suci Sekar Ningrum, S.Ked


H1AP14038

Pembimbing :
dr. Frita Riningsih, SpOG

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. YUNUS BENGKULU
2018
1

LAPORAN KASUS PERSALINAN NORMAL

I. REKAM MEDIS
A. Anamnesis (Autoanamnesis)
1. Identifikasi
Nama : Ny. ERY
No. MR : 765164
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Serawai
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Padang Serai RT 10/RW 05, Kampung Melayu,
Kota Bengkulu.
MRS : 01 Agustus 2018, Pukul 02.15 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali lamanya 10 tahun sebagai istri sah.

3. Riwayat Reproduksi
Menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lama haid : 4 hari, 3 kali ganti pembalut/hari
HPHT : 03 November 2017
Taksiran persalinan : 10 Agustus 2018
KB : Pil lamanya 1 tahun.

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas


1. 2009, perempuan, aterm, lahir spontan ditolong bidan, BBL 3400 gram,
usia sekarang 9 tahun.
2. 2016, abortus complete
3. 2017, hamil ini
2

5. Riwayat Antenatal care


Pasien memeriksakan kandungannya ke bidan sebanyak 5 kali.

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi


Sedang

7. Riwayat penyakit dahulu


Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat diabetes mellitus : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat Operasi : (-)

B. Anamnesis Khusus
Keluhan utama :
Mau melahirkan dengan anak cukup bulan.
Riwayat perjalanan penyakit:
+ 7 jam SMRS, pasien mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang,
hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat. Riwayat keluar darah
lendir (+), riwayat keluar air-air (-). Pasien langsung datang ke RSUD. Dr.
M. Yunus Kota Bengkulu. Pasien mengaku hamil cukup bulan dengan
gerakan janin masih dirasakan.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 155 cm
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu : 36,6°C
3

2. Status Generalis
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (- /-).
Leher :Tekanan vena jugularis tidak meningkat, pembesaran tiroid
(-).
Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop(-).
Paru : Suara napas vesikuler (+/+),ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (-)
Abdomen : Lihat status obstetri
Ekstremitas : Tidak ada edema pretibia

3. Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 01 Agustus 2018
Pukul 02.15 WIB didapatkan :
a. Pemeriksaan luar :
Tinggi fundus uteri 2 jbpx (32 cm), letak janin memanjang, punggung di
sebelah kanan, bagian terbawah janin kepala, penurunan 2/5, His
3x/10’/40”, denyut jantung janin 145x/menit, taksiran berat janin 3255
gram.

b. Pemeriksaan dalam:

Vagina toucher : Portio lunak, anterior, eff 100%, Ø 8 cm, kepala,


Hodge III+, Ketuban (+), penunjuk UUK kanan depan.

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan
Hemoglobin 11,5 g/dl 12,0 – 16,0 gr/dL
Hematokrit 35% 40 – 54 %
Leukosit 12.400 mm3 4.000 – 10.000 mm3
Trombosit 304.000 sel/mm3 150.000 – 400.000 sel/mm3
HBSAg (-) negatif (-) negatif
HIV (-) non reaktif (-) non reaktif
4

E. Diagnosa kerja
G3P1A1 hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup
presentasi kepala

F. Prognosis
Ibu : Bonam
Janin : Bonam

G. Terapi
- Observasi tanda vital ibu, his, denyut jantung janin
- Evaluasi partograf sesuai modifikasi WHO
- Cek darah rutin dan cross match
- R/ partus pervaginam

H. Laporan Persalinan
Tanggal 1 Agustus 2018
Pukul 03.00 WIB Ibu tampak ingin mengedan kuat
- Portio tak teraba
- Ø Lengkap
- Ketuban (-)
- Pimpin persalinan
03.15 WIB Lahir Neonatus hidup, Laki-laki, BBL 3300 gram, PB 50
cm,LK/LD 33/34 cm A/S 8/9, FTAGA. Dilakukan
manajemen aktif kala III, yaitu :
a. Injeksi Oksitosin 10 IU IM
b. Masase fundus uteri
c. Peregangan Tali Pusat Terkendali
03.30 WIB Plasenta lahir lengkap, BP 540 g, PTP 50 cm, diameter
19x20cm
03.32 WIB Dilakukan eksplorasi jalan lahir dan didapatan laserasi jalan
lahir derajat I.
03.35 WIB Dilakukan hecting laserasi jalan lahir.
03.50 WIB Tindakan selesai.
5

I. Follow Up
2/8/2018 S/ Habis melahirkan, keluhan (-) P/
07.00 WIB O/ Status Present - Obs. TVI, perdarahan
KU : Baik - Cefadroxil 2 x 500mg p.o
Kesadaran : compos mentis - Asam mefenamat 3 x
TD : 120/80mmHg 500mg p.o
Nadi : 80x/mnt - Neurodex tab 1x1 p.o
RR : 20x/mt
Suhu : 36,50 C Keadaan umum pasien baik,
pasien boleh pulang
St. Obstetri
PL = FUT 2 jbpst, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-), lokhia
(+) rubra, vulva dan vagina
tenang.

A/ P2A1 post partus spontan