Surat Tugas Rujukan Dan Serah Terima

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
Jln. Lintas Halmahera Desa Batu Raja Kec. Wasile Kode Pos : 97863
Email : pkmsbm188@gmail.com
Nomor : 094 / /PKM-SBM / / 2018

Perihal : Rujukan
Lampiran :-
Kepada
Yth. TS dokter ........................................
RS ...........................................................
Di
Tempat
Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut :
Nama penderita : ............................................................Umur : .........................., L / P
Alamat : ............................................................................................................
Dengan keluhan : ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
Masuk Puskesmas Subaim : Tanggal : .................................................. Jam : ....................... WIT
Pemeriksaan : Keadaan umum : .........................., Kesadaran : ................................
TD : .......... mmHg, Nadi : ......... x/menit, Respirasi : ......... x/menit
Suhu : .............°C,
Kelainan fisik yang menonjol : ..........................................................
............................................................................................................
Diagnosa kerja : ............................................................................................................
Telah diberikan pengobatan : ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
Subaim 2018
Dokter Pemeriksa,
dr. Andy Ali Hamisi

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
No : 094 / -ST / PKM-SBM / / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Noni Syamsuddin, Amd. Keb
NIP : 19730503 199301 2 004
Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Subaim
Dengan ini menugaskan kepada :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk mendampingi pasien rujukan :
Nama :
Umur :
Kelamin :
Alamat :
Jaminan Kesehatan :
RS Tujuan :
Demikian Surat Rujukan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Subaim,……………………….2018
Kepala Puskesmas Perawatan Subaim
Noni Syamsuddin, Amd. Keb

NIP. 19730503 199301 2 004
DINAS KESEHATAN
SURAT SERAH TERIMA PASIEN

NO: 094/ / PKM-SBM / / 2018
Pada hari ini tanggal : 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut pihak I.
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut pihak II.
Bahwa pihak I telah menyerahkan seorang pasien kepada pihak II yang bernama :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Demikian surat keterangan serah terima pasien ini dibuat dengan sebenar-benarya untuk dipergunakan
seperlunya.
Yang menerima Yang Menyerahkan

Pihak II Pihak I
( ………………………………. ) ( ………………………………. )
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
PERSYARATAN DAN PERSIAPAN

PASIEN RUJUK JAMKESDA DAN BPJS
DARI PUSKESMAS KE RS
1. FOTO COPY KTP

2. FOTO COPY KARTU KELUARGA (KK)
3. FOTO COPY JAMINAN KESEHATAN
4. SURAT RUJUKAN DARI DOKTER
PUSKESMAS
5. SURAT TUGAS, SURAT SERAH TERIMA
PASIEN, SPPD
6. SURAT PERNYATAAN PASIEN/KELUARGA
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA
PEJALANAN DARI SOFIFI KE TERNATE /
TIDORE / TOBELO DAN AKAN DIGANTIKAN
BILA KLAIM RUJUKAN SUDAH
DIBAYARKAN OLEH BPJS
DINAS KESEHATAN
Nomor : 094 / /PKM-SBM / / 2018

Perihal : Rujukan
Lampiran :-
Kepada
Yth. TS dokter ........................................
RS ...........................................................
Di
Tempat
Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut :
Nama penderita : ............................................................Umur : .........................., L / P
Alamat : ............................................................................................................
Dengan keluhan : ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
Masuk Puskesmas Subaim : Tanggal : .................................................. Jam : ....................... WIT
Pemeriksaan : Keadaan umum : .........................., Kesadaran : ................................
TD : .......... mmHg, Nadi : ......... x/menit, Respirasi : ......... x/menit
Suhu : .............°C,
Kelainan fisik yang menonjol : ..........................................................
............................................................................................................
Diagnosa kerja : ............................................................................................................
Telah diberikan pengobatan : ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
Subaim 2018
Dokter Pemeriksa,
DINAS KESEHATAN
dr. Andy Ali Hamisi

Surat Tugas Rujukan Dan Serah Terima

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Surat Tugas Rujukan Dan Serah Terima

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

Nomor : 094 / /PKM-SBM / / 2018

dr. Andy Ali Hamisi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Noni Syamsuddin, Amd. Keb

NIP : 19730503 199301 2 004

Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Subaim

Dengan ini menugaskan kepada :

Untuk mendampingi pasien rujukan :

Demikian Surat Rujukan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Perawatan Subaim

Noni Syamsuddin, Amd. Keb

SURAT SERAH TERIMA PASIEN

Pada hari ini tanggal : 2018

Yang menerima Yang Menyerahkan

PERSYARATAN DAN PERSIAPAN

1. FOTO COPY KTP

Nomor : 094 / /PKM-SBM / / 2018

dr. Andy Ali Hamisi

You might also like